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PERMISSÃO DE TRABALHO Nº

EMPRESA CONTRATADA: ÁREA: ANALISE DE VIBRAÇÃO


RESPONSÁVEL CONTRATADA: TEL:
RESPONSÁVEL CONTRATANTE: RAMAL:
SERVIÇO A EXECUTAR: ANALISE DE VIBRAÇÃO LOCAL: PREDIO I E II
TIPO DE SERVIÇO:
ESCAVAÇÕES CORTE, SOLDA OU OUTRA FONTE DE CALOR
EM REDES ELÉTRICAS ABERTURA DE TUBULAÇÕES E EQUIPAMENTOS
SERVIÇOS EM TELHADOS/FORROS SERVIÇOS DE MANUTENÇÃO/ENGª CIVIL
DRENAGEM DE PRODUTOS QUÍMICOS ENTRADA EM AMBIENTE CONFINADO
EM ALTURA SUPERIOR A DOIS METROS SERVIÇOS EM EQUIP. COM PARTES ROTATIVAS
CONSTRUÇÃO/REFORMA OUTROS(VER OBSE./RECOMENDAÇÕES NO VERSO
RISCOS IDENTIFICADOS
QUEIMADURA QUÍMICA INCÊNDIO
QUEIMADURA TÉRMICA INTOXICAÇÃO
PROJEÇÃO DE PARTÍCULAS SÓLIDAS SOTERRAMENTO
TEMPERATURAS EXTREMAS ELETRICIDADE ESTÁTICA
EXPLOSÃO EQUIP. OU LINHA PRESSURIZADA
QUEDA DE ALTURA RUÍDO EXCESSIVOS/AEORDISPP.
MANUSEIO DE OBJETOS E CARGAS ATMOSFERA/FALTA DE OXIGÊNIO
QUEDA DE OBJETOS E CARGAS OUTROS( VER OBS/RECOMENDAÇÕES NO VERSO)
CHOQUE ELÉTRICO
PRODUTO QUÍMICO PERIGOSO NO LOCAL:

PREPARAÇÃO E PRECAUÇÕES MEDIR EXPLOSIVIDADE %


MARQUE COM UM X MEDIR TEOR DE OXIGÊNIO %
PARAR E DRENAR O EQUIPAMENTO CONCENTRAÇÃO DE GASES TÓXICOS %
AVISAR A E.T.E ANTECIPADAMENTE MOLHAR A ÁREA
DESCONECTAR ENTRADAS E SAÍDAS AFASTAR /RETIRAR INFLAMÁVEIS
BLOQUEAR MANOBRAS E SINALIZAR ISOLAR E SINALIZAR A ÁREA DO SERVIÇO
SINALIZAR VÁLVULAS E EQUIPAMENTOS ARMAR ISOLAMENTO/PROTEÇÃO LOCALIZADA
EFETUAR POWER LOC-OUT TAMPAR BURACOS ,FRESTAS, POÇOS ETC
CADEADO DE SEGURANÇA Nº CHECAR EQUIPAMENTOS DE RESGATE
DESCONTAMINAR LINHAS/EQUIP ATERRAR SISTEMA E EQUIPAMENTOS
RESFRIAR EQUIP TESTE DE DESERGINIZAÇÃO
RETIRAR CORREIAS DE TRANSMISSÃO INSTALAR VENTILAÇÃO OU EXAUSTÃO FORÇADA
ARMAR ANDAIME APROPRIADO ILUMINAÇÃO DE 24 VOLTS
CHECAR FERRAMENTAS REFORÇAR EXTINTORES E MANGUEIRAS
CHECAR EQUIPAMENTOS DE ELEVAÇÃO MANTER OBSERVADOR PERMANENTE
ELIMINAR FONTES DE CALOR ORIENTAÇÃO DE SEGURANÇA EXECUTANTES
COMPROVAR DESCONTAMINAÇÃO FERRAMENTA ANTI-FAISCAS /PENEUMÁTICAS
AVISAR PESSOAL DE OUTRAS ÁREAS OUTROS (VER OBS./RECOMENDAÇÕES NO VERSO)

EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL A SER UTILIZADO


CALÇADO DE SEGURANÇA AVENTAL CINTO DE SEGURANÇA
BOTA DE PVC MÁSCARA DE SOLDA PROTEÇÃO RESPIRATÓRIA
UNIFORME MANGOTE LUVAS
ÓCULOS DE SEGURANÇA PROTETOR AURICULAR OUTROS(VER
PROTETOR FACIAL CAPACETE OBS./RECOMENDAÇÕES NO VERSO
EM CASO DE DÚVIDA NA LIBERAÇÃO E OU EXECUÇÃO DO SERVIÇO ACIONAR A SEGURANÇA INDUSTRIAL
NOME DO RESPONSÁVEL PELA LIBERAÇÃO:
DATA DA LIBERAÇÃO:
RECEBI O SERVIÇO CONCLUÍDO: VISTO DO RESPONSÁVEL PELA CONTRATAÇÃO:
,
OBSERVAÇÕES E RECOMENDAÇÕES

DECLARAÇÃO:
DECLARO TER RECEBIDO AS INSTRUÇÕES CONSTANTES NO ANVERSO DESTA FICHA E
NO MANUAL DE SEGURANÇA DO TRABALHO(MST - 001), FICANDO RESPONSÁVEL PELO
SEU COMPLETO CUMPRIMENTO. ASSIM SENDO, VISTO O PRESENTE:

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