AVALIAÇAO DO

CORAÇÃO FETAL
NO II TRIMESTRE
DA GESTAÇÃO

Dr. FREDERICO DE BASTOS CAMBRAIA

CAMPO BELO(MG)
CRMMG:34752
RQE 10424
PÓS-GRADUANDO EM MEDICINA FETAL
GENNUS – FCMMG / 2ª TURMA
2020/2021/2022
Coordenação
Dr. MARCOS MURILO DE LIMA FARIA
Dr. HEVERTON PETTERSEN
Este documento constitui uma revisão
e é baseado, sobretudo, nas diretrizes
atuais da ISUOG publicadas para o
rastreamento ultrassonográfico de
malformações cardíacas, no Livro
Ecocardiografia Fetal 1ª edição, da
Dra Lilian Lopes, editora Revinter 2016
e na Diretriz Brasileira de Cardiologia
Fetal – 2019 do Departamento de
Cardiopatias Congênitas e
Cardiologia Pediátrica (DCC-CP) e
da Sociedade Brasileira de
Cardiologia (SBC)
Considerações gerais

A Cardiopatia Congênita é a principal causa

de mortalidade infantil, com uma incidência
estimada de cerca de 4-13 por 1000 nascidos
vivos.

Metade desta incidência é formada por

cardiopatias “menores” sem gravidade,
sendo facilmente corrigíveis por cateterismo
intervencionista ou cirurgia cardíaca

A detecção pré-natal da Cardiopatia

Congênita pode melhorar o prognóstico dos
fetos com tipos específicos de lesões
cardíacas, porém as taxas de diagnóstico pré-
natal variam.

Algumas dessas variações podem ser

atribuídas a diferenças na experiência do
examinador, obesidade materna, resolução
da imagem , presença de cicatrizes
abdominais, idade gestacional, volume de
líquido amniótico e posição fetal.
Um dos grandes objetivos do diagnóstico pré-
natal é a detecção das cardiopatias
congênitas graves, cujo prognóstico depende,
nas maior parte das vezes, do planejamento do
parto em centro de referência especializado.

A maioria dos casos de cardiopatia congênita

ocorre em grupos de baixo risco e não é
detectada pelo rastreamento no momento do
ultrassom obstétrico.

As taxas de detecção prenatal podem

aumentar fazendo-se um exame de triagem
minucioso do coração, reconhecendo que a
visualização das quatro câmaras é muito mais
do que uma simples contagem das câmaras
cardíacas, entendendo que algumas lesões
não são descobertas até mais tarde na
gravidez e estando ciente que algumas
anomalias específicas (por exemplo,
transposição das grandes artérias ou
coarctação de aorta) podem não ser
evidentes quando se visualiza apenas as quatro
câmaras.

Complementar a avaliação do plano das

quatro câmaras com os planos das vias de
saída dos ventrículos no exame de rotina é,
portanto, um passo importante para melhorar a
detecção das Cardiopotia Congênitas.
Fatores Técnicos
Transdutor
As sondas de maior frequência ultrasônica
aumentam a probabilidade de detecção de
defeitos sutis, porém sofrem um efeito maior da
atenuação, dificultando a avaliação de
estruturas distantes da sonda (obesidade,
interposição da placenta). A maior frequência
possível deve ser utilizada em todos os exames,
devendo-se reduzi-la apenas se a qualidade
da imagem estiver deteriorada pela
atenuação. O uso da harmônica pode
melhorar ainda mais a qualidade da imagem
Parâmetros de imagem
Planos transversais usando o modo B são a
base de um exame cardíaco fetal confiável.
As configurações do sistema devem ter como
objetivo a obtenção de imagens com um
maior numero quadros por segundo (frame
rate), contraste e resolução elevados . Baixa
persistência, zona focal única e um campo de
imagem relativamente estreito também
devem ser utilizados.
Zoom e cine-loop
As imagens devem ser ampliadas (zoom) até
que o coração preencha no mínimo entre um
terço e metade da tela. O recurso cine-loop
deve ser utilizado para auxiliar a avaliação em
tempo real das estruturas cardíacas normais,
por exemplo, para confirmar o movimento dos
folhetos valvulares durante todo o ciclo
cardíaco. A ampliação da imagem e o uso de
cine-loop podem ajudar na identificação de
anormalidades.
Fluxograma proposto pela ISUOG
Premissas fundamentais:
É muito importante que tenhamos a informação
da idade gestacional, da história de saúde
materna e paterna, da ocorrência e desfechos
de gravidezes prévias, ter acesso aos exames
prévios realizados pela gestante na gestação
atual e qual a indicação do exame atual (No
nosso caso o exame morfogenético do segundo
trimestre da gestação).

Estar familiarizado com o diagnóstico

ultrassonográfico pré-natal de Cardiopatia
Congênita.
 Fluxograma proposto pela ISUOG

1. Determinar a lateralidade fetal. Quais são

os lados esquerdo e direitos do feto.

2. Deternimar o Situs

3. Avaliar anatomicamente e funcionalmente

o plano de Quatro Camâras

4. Avaliar anatomicamente e funcionalmente

a Via de Saída do Ventriculo Esquerdo

5. Avaliar anatomicamente e funcionalmente

a Via de Saída do Ventriculo Direito

6. Avaliar anatomicamente e funcionalmente

o plano dos Três Vasos e Traquéia

7. Utilizar o Doppler Colorido (Opcional)

Observações
Entendemos que fluxograma proposto pela
ISUOG é uma orientação a ser seguida por
todos que relalizam ultrassonografia obstétrica e
não somente nos exames morfológicos.

Devemos sempre avaliar o coração,

anatomicamente e funcionalmente, utilizando-
se de todas as tecnologias ultrassonográficas
disponíveis, Doppler, 4D, Modo-M... em todos os
planos, de forma rotineira, a fim de melhorarmos
a expertise e, por extensão, melhorarmos a
detecção e o diagnóstico das alterações
cardíacas e extra cardíacas e suas repercussões
na vitalidade fetal.

Na sequência, será apresentado o exame do

coração e suas estruturas, dentro dos padrões
da normalidade no segundo trimestre da
gestação, de acordo com o fluxograma
proposto pela ISUOG, com adição da avalição
de outros planos em modo B e de ferramentas
ultrassonográficas pertinentes a avaliação
funcional.
SITUS
SITUS

Primeiramente, precisamos saber o que constitui,

quais estruturas definem o SITUS SOLITUS

SITUS SOLITUS é a apresentação da aorta

localizada à esquerda do abdome e da veia
cava inferior localizada à direita do abdome, no
definidos no corte axial, no nível do estômago ou
da veia umbilical intra-abdominal.

Após determinarmos a lateralidade fetal, ou seja,

quais são os lados esquerdo e direito, constitui
fundamental avaliação o posicionamento e a
relação dos vasos abdominais e órgãos viscerais.

A veia cava, quando presente, SEMPRE se

encontrará em posição anteriorizada em relação
a aorta, independentemente se o Situs for
SOLITUS, INVERSUS OU AMBIGUOS (no caso,
Isomerismo Direito).

No Situs Solitus o estomago se encontra sempre

à esquerda do abdome, assim como se
encontra à direita, imagem em espelho, no situs
inversus. Já nos Situs Ambiguos o estomago pode
se encontrar a qualquer lado do abdome e não
interfere na classificação, se estamos diante de
um isomerismo direito(cava do mesmo
HEMILADO da aorta) ou esquerdo(interrupção
do trajeto intra-hepático da veia cava inferior
com continuação da drenagem por veia ázigos
(esta localizada à direita e posterior à aorta).
SITUS SOLITUS
SITUS
Definido o Situs e a lateralidade, o próximo passo
é determinar a localizaçao e a direção do eixo
do coração.

Em relação a localização do coração no tórax

fetal, podemos ter:
Levocardia, coração localizado no hemitórax
esquerdo. Dextrocardia, coração localizado no
hemitórax direito. Mesocardia, coração
localizado no meio do tórax.

Em relação a direção do eixo do coração,

podemos ter:
Coração com a ponta para a esquerda,
Levoposição. Coração com a ponta para a
direita, dextroposição, ou coração com ponta
mesoposicionada ou em mesoposição.
SITUS
O doppler pode ajudar, mas não é obrigatório na
determinação do Situs

Coração em Levocardiia e com ponta para a

esquerda(Levoposição). Estomago e aorta à
esquerda, veia cava inferior e fígado à
direita(Situs Solitus)
FREQUENCIA CARDÁCA FETAL

O coração fetal funcionalmente normal,

apresenta frequência cardíaca fetal,
habitualmente, entre 120 a 160 batimentos por
minuto e ritmo sinusal.

Bradicardia leve é observada transitoriamente

em fetos normais no segundo trimestre.
Bradicardia fixa, especialmente com frequência
cardíaca que permanece abaixo de 110 bpm,
requer avaliação por um cardiologista fetal
devido a um possível bloqueio cardíaco.
Desacelerações repetidas na frequência
cardíaca durante o terceiro trimestre podem ser
causadas por hipóxia fetal.

A ocorrência ocasional de um ritmo irregular com

frequencia cardiaca normal (extrassistoles ) é
comum e não está associada a um risco
aumentado de cardiopatia fetal estrutural e
resolve espontaneamente. Taquicardia leve (>
160 bpm) pode ocorrer como uma variação
normal, particularmente associada à
movimentação do feto.

Taquicardia persistente (≥ 180 bpm), no entanto,

deve ser melhor avaliada para se excluir possível
hipóxia ou taquiarritmias graves, no caso a
taquiarritmia supraventricular >200 bpm e o
fluttter atrial >400 bpm. Alguns autores
consideram como taquicardia sinusal o coração
que apresenta ritmo regular entre 180 e 200 bpm.
 QUATRO
CÂMARAS
QUATRO CÂMARAS

Sem dúvidas um dos planos mais importantes

para avaliação do coração fetal, o qual envolve
uma cuidadosa avaliação de critérios específicos
e não deve ser confundido com uma simples
contagem de câmaras.

Um coração normal ocupa um espaço não

superior a um terço da área do tórax, encontra-
se situado do lado esquerdo do tórax fetal, em
um eixo aproximado de 45° +/_ 20° (2DP).

O eixo anormal aumenta o risco de uma

malformação cardíaca, particularmente das vias
de saída. Este achado também pode ser
associado à anomalia cromossômica.

O deslocamento do coração de sua posição

habitual pode ser causado também por uma
hérnia diafragmática ou lesão que ocupa
espaço no tórax , tal como malformação
congênita de vias aéreas.
Anomalias de posição podem ainda ser
secundárias a hipoplasia ou agenesia pulmonar
fetal.
A mudança do eixo para a esquerda pode
ocorrer na gastrosquise e onfalocele
QUATRO CÂMARAS
Bases da avaliação da normalidade cardíaca no
plano das quatro câmaras, segundo a ISUOG:

Primeiramente, é necessário determinar a

lateralidade fetal, identificar os lados direito e
esquerdo do feto. Conferior o situs abdominal
estomago à esquerda e a localização
docoração a esquerda

Coração em levocadia e levoposição ou com

ponta para a esquerda, ocupando no máximo
1/3 da área torácica

Presença de quatro câmaras simétricas e duas

valvas atrioventriculares.

Banda moderadora no ápice do ventriculo

direito. Valva tricúspide inserida no septo
inerventricular mais próxima do ápice cardíaco
em relação a valva mitral.

Membrana do forame oval sempre direcionada

para o átrio esquerdo.

Presença de septo primum atrial.

Veias pulmonares drenando no átrio esquerdo

Septo interventricular avaliado no plano

horizontal e com doppler da via de entrada a
vias de saída.
QUATRO CÂMARAS
QUATRO CÂMARAS
QUATRO CÂMARAS
EIXO CARDIACO
QUATRO CÂMARAS
VIA DE SAÍDA
DO VE –
CORTE 5C
VIA DE SAIDA DO VE OU
CORTE CINCO CÂMARAS

Confirmar a saída da aorta do ve, com

visualização da valva aórtica e medida do
diâmetro da aorta ao nível da valva.

Identificar neste plano, também chamado de

cinco câmaras, o Ventrículo direito, o átrio direito
e o átrio esquerdo.

Identificar o septo ventricular, suas porções

membranosa e muscular íntregras ao doppler,
bem como identificar o enchimento do ve e da
aorta com fluxos opostos
VIA DE SAIDA DO VE OU
CINCO CÂMARAS
VIA DE SAÍDA
DO VD
VIA DE SAÍDA DO VD

Neste corte identificamos a saída do tronco

pulmonar, a valva pulmonar, e será o local onde
deveremos realizar a medida do diâmetro valvar.

Identificamos a bifurcação em artérias

pulmonares direita e esquerda, com visualização
do trajeto do ducto arterioso em direção à aorta
descendente.

Abaixo da saída do tronco da pulmonar

visualizamos o ventrículo direito e também a
valva tricúspide.

No centro temos um corte transverso da aorta,

podendo ser avaliadas as cúspides aórticas, e a
emergencia das respectivas coronárias,
esquerda e direita.

Entre o ducto arterioso e a artéria pulmonar

direita, habitualmente encontramos os bronquios
fonte esquerdo e direito.

A coluna vertebral é visualizada posteriormente.

VIA DE SAÍDA DO VD
3VT
CORTE DOS TRÊS VASOS E
TRAQUÉIA (3VT)

Identificamos da direita para a esquerda, a veia

cava superior, a aorta e a artéria pulmonar.

A traqueia que se encontra à direita da aorta e

da artéria pulmonar.

Posteriomente localizamos a coluna vertebral.

O doppler demonstra o sentido e cor idêntico e

confluentes do istmo aórtico e ducto arterioso.

Relativamente acima do 3vt, com uso do

doppler, identificamos a artéria subclávia direita,
a qual, quando tópica passa anteriormente à
traqueia.

* A identificação de um artéria subclávia direita

aberrante, a qual emerge do arco aórtico e
passa por trás da traquéia, é considerada
marcador de cromossopatias e sindromes que
envolvem deleçoes do 22q11.2 como a sindrome
de DiGeorge.
CORTE DOS TRÊS VASOS E
TRAQUÉIA (3VT)

A direção dos fluxos do istmo e do ducto

Arterioso são concordantes e convergem para a
aorta descendente, imediatamente após a saída
da artéria subclávia esquerda, ultimo ramo do
arco aortico.

Nesta foto estão presentes duas veias, a cava

superior e cava superior esquerda persistente, a
qual desemboca no seio coronário.
CORTE DOS TRÊS VASOS E
TRAQUÉIA (3VT)
CORTE DOS TRÊS VASOS E TRAQUÉIA (3VT)

ARTÉRIA SUBCLÁVIA DIREITA

ARTÉRIA SUBCLÁVIA DIREITA ABERRANTE

CORTES ADICIONAIS

Cortes sagitais e coronais , embora não sejam

obrigatórios e não façam parte do roteiro de
fluxograma sugerido pela isuog, podem trazer
contribuições importantes da anatomia da
chegadas das cavas junto ao átrio direito e da
anatomia dos arcos ductal e aórtico, bem como
da normalidade funcional. Nestes cortes também
aproveitamos para avaliar a integridade dos
pulmões e diafragmas.

Mais comumente, são evidenciados três ramos

que emergem do arco aórtico: primeiro, o tronco
braquiocefálico que dá origem à artéria
subclávia direita e carotida direita; segundo, a
artéria carótida esquerda e por último a artéria
subclávia esquerda.

Algumas variações anatômicas da emergência

dos ramos do arco aórtico, podem ocorrer como
variação da normalidade e devem ser
reconhecidas como variante do normal sem
significado patológico.
CORTES ADICIONAIS
CORTES ADICIONAIS
VARIAÇÕES DOS RAMOS D0 ARCO
CORTES ADICIONAIS
BIOMETRIA CARDÍACA E
PARÂMETROS FUNCIONAIS

Avalições adicionais como medidas das

cavidades cardíacas e notadamente,
das valvas atrioventriculares (mitral e
triicúspide) e semilunares (aórtica e
pulmonar), bem como do diâmetro do
istmo e ducto no plano de encontro com
a aorta descendente, são fundamentais
quando suspeitamos de hipoplasia de
anéis valvares e hipoplasia de arcos e
coarctação da aorta.

Existem parametros de z-score com

desvios padrões específicos para cada
estrutura avaliada de acordo com a
idade gestacional . abaixo seguem
listagem dos principais sites de referência
para consulta.

https://www.fetalecho.com/zscore/

https://www.perinatology.com/calculator
s/Fetal%20Echocardiogram%20Z%20Score
%20Calculator.html

http://parameterz.blogspot.com/2008/09
/fetal-echo-z-scores.html
BIOMETRIA VALVAR
BIOMETRIA VALVAR
BIOMETRIA VALVAR E 3VT
BIOMETRIA FORAME OVAL

O forame oval habitualmente mantém um

diâmetro semelhante a valva aórtica até o final
da gestação.

Um forame oval amplo, em torno de 9,0mm no

terceiro trimestre/termino da gestação, deve
alertar ao neonatologista ou cardiologista
pediátrico quanto a possibilidade do não
fechamento após o nascimento, podendo
permanecer patente e regredir nos primeiros três
meses de vida, necessitando de
acompanhamento com ecocardiografia pós-
natal.
fetalecho.com/zscore
fetalecho.com/zscore
BIOMETRIA CARDÍACA E
PARÂMETROS FUNCIONAIS

Avaliações pelo doppler pulsado, doppler color,

power doppler, radiant-flow (ge), smi (canon) e
modo –m, contribuem para verificar a integridade
dos septos interventricular e atrial, normalidade
de funcionamento do forame oval, dos aparelhos
valvares, bem como estimar as velocidades em
cada segmento valvar, se estão competentes ou
com suspeita de estenoses.

Verificarmos se o ritmo está sinusal, a frequência

ventricular e certificarmos que os ventriculos tem
contratilidade preservada, pela avaliação do
indice de encurtamento ventricular, normal >28.
BIOMETRIA CARDÍACA E
PARÂMETROS FUNCIONAIS
BIOMETRIA CARDÍACA E
PARÂMETROS FUNCIONAIS
PARAMETROS DE VELOCIDADES
VALVARES E DUCTAL

200 cm/s
150 cm/s

100 cm/s

50 cm/s
50 cm/s
BIOMETRIA CARDÍACA E
PARÂMETROS FUNCIONAIS
ESTIMATIVA DAS FREQUENCIAS ATRIAL E VENTRICULAR
E INDICE DE ENCURTAMENTO PELO MODO M