FACULDADE SETE LAGOAS – FACSETE

Liliane Alvares Gonçalves

CORREÇÃO DA CLASSE II E SOBREMORDIDA PROFUNDA COM

AUXÍLIO DE MINI-IMPLANTES ORTODÔNTICOS: RELATO DE
CASO CLÍNICO

BELO HORIZONTE
2017
 FACULDADE SETE LAGOAS – FACSETE
Liliane Alvares Gonçalves

CORREÇÃO DA CLASSE II E SOBREMORDIDA PROFUNDA COM

AUXÍLIO DE MINI-IMPLANTES ORTODÔNTICOS: RELATO DE
CASO CLÍNICO

Artigo Científico apresentado ao Curso de

Especialização Lato Sensu da Faculdade Sete
Lagoas - FACSETE, como requisito parcial para
a conclusão do curso de Especialização em
Ortodontia.
Área de Concentração: Saúde
Orientador: Rodrigo Romano da Silva
Coorientador: Carina C. MontalvanyAntonucci

BELO HORIZONTE
2017
 ESTAÇÃO ENSINO

Monografia intitulada: Correção de classe II e Sobremordida profunda com auxílio de mini-

implantes ortodônticos: Relato de caso clínico, de autoria da aluna Liliane Alvares
Gonçalves, aprovada pela banca examidora constituída pelos seguintes professores:

Rodrigo Romano – Estação Ensino – Orientador

Soraia Macari – UFMG – Co-orientadora

Carina Cristina Montalvany Antonucci - Estação Ensino

Belo Horizonte , 15 de setembro de 2017

Dedico a minha família e amigos, que sempre estiveram ao meu lado me dando apoio
necessário para a minha formação profissional.
 RESUMO

O tratamento da Classe II pode ser realizado de diversas formas, entre elas podemos
citar os aparelhos de propulsão mandibular, utilização de cursores e elásticos, sliding jigs,
molas abertas, distalização em bloco com ou sem o auxílio de mini-implantes. Todos
apresentam vantagens e limitações, como colaboração de paciente e componentes de força.
Dessa forma esse trabalho teve objetivo de demonstrar a correção da má oclusão de Classe II,
sobremordida profunda, através da distalização do arco superior com auxílio de mini-
implantes. Após 4 anos e 2 meses de tratamento, o resultado esperado foi alcançado, com
obtenção da relação Classe I de molares e correção da sobremordida. Ao final do tratamento
podemos concluir que o uso de mini-implante é um importante aliado do tratamento
ortodôntico, pois fornece ancoragem absoluta e reduz a necessidade de colaboração do
paciente.

Palavras-chave: Mini-implante, ancoragem ortodôntica, distalização com mini-implantes,

aparelhos distalizadores.
 Abstract

Class II treatment can be performed in a variety of ways, including mandibular

propulsion appliances, use of cursors and elastics, sliding jigs, open springs, block
distalization with or without mini-implants. All have advantages and limitations, such as
patient collaboration and strength components. Thus, this study had the objective of
demonstrating the correction of Class II malocclusion, severe overbite, through distalization
of the upper arch with the aid of mini-implants. After 4 years and 2 months of treatment, the
expected result wasachieved, obtaining Class I molar ratio and overbite correction. At the end
of the treatment, we can conclude that the use of mini-implant is an important ally of
orthodontic treatment, as it provides absolute anchorage and reduces the need for patient
collaboration.

Keywords: Mini-implant, orthodontic anchorage, distalization with mini-implants, distalization

devices
 SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO .......................................................................................... 8
2. CASO CLÍNICO......................................................................................... 10
2.1 Relato de caso clínico.................................................................................... 10
2.2 Tratamento .................................................................................................... 14
2.3 Resultados ..................................................................................................... 16

3 DISCUSSÃO ................................................................................................... 20

4 CONCLUSÃO ................................................................................................ 24

REFERÊNCIAS ................................................................................................ 25
 8

1 INTRODUÇÃO

A má-oclusão Classe II de Angle é classificada como uma discrepância ântero-

posterior na qual os dentes superiores estão posicionados a frente em relação aos inferiores
(FREITAS, 2009; MATSUMOTO et al. 2016). A má-oclusão de Classe II de origem dentária
possui um fator multifatorial e a má-oclusão de ordem esquelética, normalmente, possuí um
componente genético (ALMEIDA et al. 2000). Segundo Angle, a Classe II pode ser ainda
classificada em divisão1, onde os incisivos superiores encontram-se vestibularizados
(BARATIERI et al. 2012); ou divisão 2, caracterizada pela retro-inclinação dos incisivos
centrais superiores e incisivos laterais com inclinação correta ou vestibularizados (LOCKS,
2012). Podemos ainda classificar a má-oclusão de Classe II em subdivisão direita ou
esquerda, quando o paciente apresenta relação molar de Classe II apenas em um dos lados
(FERREIRA, 2008).

É característica dos casos de Classe II divisão 2, apresentarem uma sobremordida

exagerada. Essa má oclusão se caracteriza por apresentar um trespasse vertical acentuado
entre os dentes anteriores (JANSON E PITHON, 2008). Apresenta etiologia multifatorial e
necessita de um diagnóstico diferencial para o tratamento. Esta pode ser corrigida por meio de
extrusão dos dentes posteriores, verticalização dos molares, vestibularização dos incisivos e
intrusão dos incisivos (ALMEIDA, ALMEIDA, PEDRIN, 2004).
Algumas modalidades de tratamento são propostas na literatura para correção da
Classe II. Essa correção pode ser realizada através da movimentação distal de molares superiores,
como por exemplo: (1) uso de ancoragem extrabucal para distalização, (2) uso de elásticos
intermaxilares de Classe II, (3) distalização do arco superior com auxílio de ancoragem
esquelética, (4) distalizadores intrabucais (Pêndulo e Pendex). A correção da má-oclusão da
Classe II também pode ser obtida através de exodontias de primeiros pré-molares superiores e
em casos mais complexos, cirurgia ortognática. A correção dessa má-oclusão também pode
ser realizada, como o uso de sliding jig, molas abertas e propulsores (JANSON et al. 2009).
O uso dedistalizadores são uma excelente alternativa, tanto para correção da Classe II
quanto para a eliminação de apinhamento ântero-superiores (LEIROS et al. 2004). A
distalização é muitas vezes o tratamento de escolha para a Classe II por proporcionar
resultados satisfatórios (FURQUIM, 2000). Diversas vantagens e desvantagens dos aparelhos
distalizadores são relatadas na literatura. Porém alguns distalizadores apresentam como
desvantagem a necessidade da cooperação do paciente, dificuldade de higienização, projeção
 9

dos dentes anteriores inferiores, perda de ancoragem (FERREIRA et al. 2012). Atualmente
um dos métodos mais utilizados para distalização do arco superior é com auxílio de mini-
implantes. Esses recursos temporários possuem potencial para fornecer ancoragem absoluta
no movimento dentário (MARASSI, 2005). Dentre as vantagens dos mini-implantes podemos
destacar a necessidade de pouca cooperação do paciente (SANTOS et al. 2006), boa aceitação
por parte dos pacientes e movimentação rápida (VILLELA et al. 2008). Apesar da
versatilidade e eficiência dos mini-implantes, os mesmos podem apresentar falhas ou
insucessos no tratamento através da mobilidade e perda de estabilidade.
Os mini-implantes podem ser posicionados em diversas regiões no rebordo alveolar ou
no palato com o intuito de distalizar os elementos superiores. Geralmente, eles são instalados
entre as raízes do segundo pré-molar e primeiro molar, por se tratar de um sítio com boa
espessura da cortical e ainda, maior espaço entre as raízes (SUNG et al. 2007). Tendo em
vista, as vantagens dessa mecânica, o objetivo deste trabalho foi reportar o tratamento da má-
oclusão de Classe II, divisão 2, com sobremordida profunda, através da distalização dos
dentes superiores auxiliado pelos mini-implantes.
 10

2 CASO CLÍNICO

2.1 Relato de caso clínico

Paciente A.C.S.C, 10 anos de idade, leucoderma, gênero feminino, compareceu à

clínica para avaliação ortodôntica, acompanhada dos pais com a seguinte queixa principal:
“Meus dentes são tortos”. Na avaliação extrabucal foi possível observar a presença de padrão
II, simetria facial, projeção malar evidente, selamento labial passivo, sulco nasogeniano
normal, terços proporcionais, perfil convexo, ângulo nasolabial normal e mentolabial aberto
(Figura1.A,B,C). Na avaliação intrabucal, a paciente apresentava má-oclusão Classe II de
Angle, divisão 2, com sobremordida profunda e curva de Spee acentuada, além de arcadas
atrésicas com apinhamento superior anterior moderado e anterior inferior leve (Figura 1.
D,E,F,G,H).
 11

Figura 1: Fotografias extra e intrabucais iniciais. (A) Fotografia frontal; (B) Fotografia frontal de sorriso; (C)
Fotografia de perfil; (D) Fotografia lateral direita; (E) Fotografia frontal intra-oral; (F) Fotografia lateral
esquerda; (G) Fotografia oclusal superior; (H) Fotografia oclusal inferior.
 12

Na radiografia panorâmica inicial, observou-se que a paciente se encontrava em fase

final de dentadura mista. Além disso, foi possível observar a presença de todos os dentes
permanentes e ausência de patologias (Figura 2, C). Já na análise cefalométrica notamos a
presença de perfil convexo devido a retrusão mandibular, biotiopo facial mesocefálico,
incisivos superiores bem posicionados e incisivos inferiores retroposicionados (Figura 2, A e
B). Os dados podem ser verificados na Tabela 1. Após análise dos exames da paciente,
podemos concluir que a paciente apresentava uma má-oclusão de Classe II de Angle, divisão
2,com sobremordida profunda.
 13

Figura 2: A - Telerradiografia de perfi final; B -Traçado cefalométrico inicial e final;C- Radiografia panorâmica
inicial.
 14

3 TRATAMENTO

Inicialmente foi utilizado o aparelho disjuntor tipo Hyrax, na arcada superior e bihélix,
na inferior, para melhora da relação transversal dos arcos. Após 6 meses, iniciou-se o
tratamento corretivo com aparelho fixo convencional, Roth Ligth slot 022”
(Morelli/Sorocaba), em ambos os arcos. Nessa fase também foi instalado um batente
removível de acrílico para auxiliar a correção da sobremordida profunda. A Classe II foi
corrigida com auxílio de ancoragem esquelética através de mini-implantes ortodônticos. Os
mini-implantes foram instalados após o alinhamento x nivelamento, na região entre segundos
pré-molares e primeiros molares superiores. Foi inciada a distalização em grupo do arco
superior realizando ativações por elástico em cadeia, dos mini-implantes á um gancho soldado
no arco retangular de aço seção 0.018” X0.025”, entre pré-molares, de ambos os lados,
exercendo uma força aferida de 250 cN. Após 12 meses de distalização foi obtida a correção
da Classe II. Após essa fase ativa, foi realizada a finalização do caso e instalação de
contenções.
 15

Figura 3: Fotografias do desenvolvimento tratamento. (A) Fotografia oclusal superior utilizando

aparelho disjuntor Hyrax; (B) Fotografia oclusal inferior utilizando barra lingual; (C) Fotografia oclusal superior
utilizando batente; (D) Fotografia lateral direita; (E) Fotografia frontal; (F) Fotografia lateral esquerda; (G)
Fotografia lateral direita oclusal ; (H) Fotografia frontal; (I) Fotografia lateral esquerda; (J) Fotografia lateral
direita utilizando mini-implante; (L) Fotografia frontal; (M) Fotografia lateral esquerda utilizando mini-implante.
 16

4 RESULTADOS

Após 4 anos e 2 meses de tratamento, os objetivos propostos foram alcançados.

Obteve um perfil mais equilibrado e mais agradável.Com o tratamento a paciente obteve
relação de Classe I de molares e caninos, corrigiu-se a sobremordida e a sobressaliência.
Ocorreu uma melhora do corredor bucal devido a expansão que foi realizada. A análise facial
frontal e lateral apresentam poucas alterações ocorridas do início ao fim do tratamento. Os
lábios inferiores foram posicionados mais anteriormente devido à projeção dos incisivos
inferiores. As figura 6 A,B, C, demonstram os resultados obtidos após o tratamento. As
fotografias intrabucais mostram a correção da sobremordida ( Fig 6, D, E, F). Observou-se
uma retrusão da maxila em relação à base do crânio (SNA = 82,90) em comparação ao seu
posicionamento inicial (SNA = 84,38). Em relação ao componente mandibular, a mandíbula
adquiriu um posicionamento mais anterior em relação à base do crânio (SNB = 78,73) quando
comparado ao início do tratamento (SNB =77,99), equilibrando assim a relação sagital
maxilo-mandibular. Os incisivos superiores apresentavam-se levemente retro-inclinados
(1.NA=19º) e bem posicionados (1-NA=3,0 mm) ao início do tratamento. Ao final do
tratamento os incisivos superiores se mantiveram com boa inclinação (1.NA=20º) e bem
posicionados (1-NA=2,5 mm), apesar de leve variação. Os incisivos inferiores apresentavam-
se bem posicionados (1-NB=5,0 mm) com boa inclinação ao início do tratamento (1.NB=28º).
Após a distalização, eles se mantiveram bem posicionados, porém ficaram vestibularizados
(1.NB=34º). Esses dados podem ser verificados na tabela 1.
 17

Figura 4: A - Telerradiografia de perfi final; B – Sobreposição dos traçados inicial e final; C - Radiografia
panorâmica final.
 18

Figura 5: A e B – Sobreposições dos traçados parciais de maxilainicial e final

Variável analisada NORMA VALORES VALORES

INICIAIS FINAIS
SNA 82,00 84,38 82,90
SNB 80,00 77,99 78,73
ANB 3,00 6,39 4,16
SNGoGn 32 36,66 32,98
1-NA 4,00 3,00 2,5
1.NA 22º 19º 20º
1-NB 4,00 5,0 5,0
1.NB 25º 28º 34º
Posição molar superior 18,67 16,36 15,54

Tabela 1: Medidas cefalométricas iniciais e finais.

 19

Figura 6: Fotografias extra e intrabucais finais. (A) Fotografia frontal; (B) Fotografia frontal de sorriso;
(C) Fotografia de perfil; (D) Fotografia lateral direita; (E) Fotografia frontal intra-oral; (F) Fotografia lateral
esquerda; (G) Fotografia oclusal superior; (H) Fotografia oclusal inferior.
 20

5 DISCUSSÃO

Segundo LOCKS (2012), a má-oclusão de Classe II divisão 2 de Angle é caracterizada

pela relação molar de Classe II associada a um posicionamento vertical ou uma
retroinclinação dos incisivos centrais superiores e, geralmente, a uma sobremordida
exagerada.A sobremordida exagerada se caracteriza por apresentar um trespasse vertical
acentuado entre os dentes anteriores. Para a correção da sobremordida exagerada podemos
optar pela extrusão dos dentes posteriores, verticalização dos molares, vestibularização dos
incisivos e intrusão dos incisivos (HENRIQUES et al. 1997). Para optarmos por qual
tratamento seguir, devemos ter conhecimento sobre o diagnóstico facial do paciente, como a
quantidade de gengiva exposta ao sorrir e a relação incisivos superiores com os lábios
(BRITO; LEITE; MACHADO, 2009). Em pacientes com sobremordida, que possuem um
padrão de crescimento equilibrado, o correto seria optar por uma extrusão dos dentes
posteriores; em pacientes com um padrão de crescimento vertical opta-se pela intrusão dos
incisivos para evitar a rotação da mandíbula em sentido horário (ALMEIDA; ALMEIDA;
PEDRIN, 2004). No presente caso, o diagnóstico facial foi imprescindível para que
determinássemos o plano de tratamento para a paciente, pois observamos que não havia
exposição de gengiva ao sorrir, assim optamos por extrusão dos dentes posteriores, utilizando
batente anterior removível. JANSON e PITHON (2008), citam em seu artigo o uso do JANPI
(batentes de resina acrílica confeccionados pelo próprio profissional) para facilitar a colagem
precoce dos bráquetes inferiores, ajudar também a diminuir as visitas de urgências nos
consultórios por quebra de acessórios. No caso clínico apresentado neste artigo, foi utilizado
um batente removível em acrílico, confeccionado em laboratório, que ajudou a corrigir a
sobremordida e possibilitou a colagem inferior, entretanto necessitando da colaboração da
paciente em utiliza-lo em tempo integral. Após a correção da sobremordida, alinhamento e
nivelamento iniciou-se a correção da Classe II.

O tratamento da Classe II pode ser realizado de diversas formas e para se obter

excelência no tratamento ortodôntico, o diagnóstico deve ser bem realizado. Para correção
dessa condição podemos citar o uso de elásticos intermaxilares, propulsores, molas abertas de
nitinol, exodontias, aparelhos distalizadores (AEB, sliding jig, Jones Jig, Distal Jet, pendex) e
mecânicas apoiadas em mini-implantes (JANSON, 2009). Em casos onde a extração de pré-
 21

molares não é indicada, a distalização dos molares é eleita como forma de tratamento
(MANHÃES et al. 2009).

De acordo com SILVEIRA e ETO (2004), o AEB apresenta uma enorme resistência
por parte do paciente por ser aparelho que se localiza fora da cavidade bucal. A cooperação do
paciente é um fator determinante para que se possa alcançar um resultado satisfatório ao final
do tratamento. LUCATO et al. (2004) confirma que o uso de sliding jig e elásticos
intermaxilares necessita da colaboração intensa do paciente para obter resultados satisfatórios.
Já SANTOS et al. (2006), citam em seu artigo que o Jones Jig, Distal Jet e o pendex
apresenta boa aceitação por parte do paciente por ser um dispositivo intrabucal quando
comparado com dispositivos extrabucais. Para PATEL et al. (2009), o distalizador Jones jig,
provoca uma perda de ancoragem causada pela mesialização dos pré-molares, protrusão dos
incisivos, aumento do overbite e overjet. O aparelho Distal Jet, é um distalizador intrabucal
que utiliza uma ancoragem dento-muco suportada capaz de distalizar os molares de corpo
(CARANO e TESTA, 1996). Porém para SILVEIRA e ETO (2004), o aparelho promove
perda de ancoragem e inclinação labial dos incisivos, porém para BOLLA et al. (2002), o
Distal Jet, apresenta como vantagem ser estético, confortável, simples instalação e ativação.
Para LEIROS e PINTO (2004), o pendex se mostrou bastante eficiente na correção da má
oclusão de Classe II, não necessitando de nenhuma colaboração do paciente. Porém apresenta
dificuldade de higienização, riscos de fraturas do aparelho e efeito colateral de
vestibularização dos dentes anteriores.

Os aparelhos distalizadores são meios muito utilizados para correção da má-oclusão de

Classe II, principalmente por não dependerem da colaboração dos pacientes. Isso faz com
que o tratamento se torne mais previsível e que se tenha maior controle da mecânica
ortodôntica. Porém esses dispositivos se utilizam de ancoragem dento- muco suportada, o que
não impede à perda de ancoragem. Para que se tenha uma ancoragem estável e absoluta
podemos destacar o uso de mini-implantes, por possuírem diversas utilidades. A ancoragem
esquelética muitas vezes apresenta movimentos ortodônticos mais previsíveis e menos efeitos
colaterais (MIYAHIRA et al. 2007). Para MARASSI e MARASSI (2008), os mini-implantes
podem tornar os tratamentos mais previsíveis e mais eficientes comparando com métodos
tradicionais de ancoragem.No presente caso a forma de tratamento escolhida para a
distalização e correção da Classe II, foi a utilização de mini-implantepor apresentar inúmeras
vantagens em relação a outros métodos de distalização, dentre eles, o baixo custo, fácil
 22

instalação, remoção e redução do tempo de tratamento também contribuíram para a escolha

do mini-implante.

Para a realização da distalização, é indicado que o mini-implante seja instalado entre

as raízes do segundo pré-molar e primeiro molar, região que possui um bom espaço entre as
raízes. Em casos onde não há necessidade de fazer a distalização prévia, pode-se alinhar e
nivelar primeiramente o arco, até atingir o fio 019x025 de aço e depois realizar a instalação do
mini-implante. A força de retração é aplicada diretamente no mini-implante para o gancho
que está soldado no arco. Podem ser utilizados molas de Nitinol ou módulos elásticos com
uma força de 250 cN, aproximadamente 250 g de cada lado. É necessário também que se
posicione o mini-implante de acordo com o movimento desejado dos incisivos superiores.
Uma instalação mais alta, mais próxima à linha muco-gengival, está indicada nos casos onde
se pretende um movimento de retração, associado à intrusão dos incisivos. Pode-se controlar a
linha de ação de força durante a retração através da modificação da altura do gancho da região
anterior. Segundo relatos, com o auxílio do mini-implante pode ocorrer uma distalização de
até 4mm (MARASSI, 2006).

Os mini-implantes apresentam diferentes formas, diâmetros e medidas. Possuem

tamanho que variam de 4 a 12 mm de comprimento e diâmetros de 1,2 a 2 mm. Pode ser
dividido em três partes distintas: cabeça, perfil transmucoso e ponta ativa (NASCIMENTO,
2006). Os mini-implantes podem ser usados nos diversos diâmetros, desde que o local de
eleição apresente espaço suficiente para sua inserção. A cabeça do implante é a parte que
ficará exposta clinicamente e será a área de acoplamento dos dispositivos ortodônticos, como
elásticos, molas ou fios de amarrilho (ARAÚJO et al. 2006). A força de torque de inserção
deverá ser de 5 a 10N/cm2, podendo chegar a 15N/cm2 (SQUEFF et al. 2008). A força pode
ser imediata ou mediata, pois a estabilidade dos implantes se dá por retenção mecânica e não
por osseointegração. É recomendado uma força máxima de aproximadamente 450 cN sobre os
mini-implantes de 1,5mm, e até 300 cN de força sobre os de 1,3 mm de diâmetro (MARASSI
et al. 2005). No tratamento do presente caso foi utilizado uma força de 250CN, onde logo
após a instalação do mini-implante foi colocado uma carga imediata sobre o mesmo.

Para obtermos sucesso na utilização dos mini-implantes é importante que tenhamos

um planejamento e cuidados adequados na hora da instalação para que não ocorra perdas do
mesmo. É importante que se evite proximidade com o ligamento periodontal, volume e
quantidade de osso inadequado, instalação em gengiva livre e pressão excessiva durante a
 23

instalação (CONSOLARO e ROMANO, 2014). No caso clínico descrito a instalação foi

realizada entre o segundo pré-molar e primeiro molar, por se ter um espaço favorável, a uma
altura de aproximadamente 8 mm acima da crista alveolar, dentro da faixa de gengiva
inserida.

Atualmente temos uma enorme variabilidade de técnicas utilizadas para a distalização

de molares superiores. Diferentes tipos de dispositivos, que resultam em uma magnitude de
distalização bastante variável. A utilização do mini-implante está cada vez mais rotineiro na
área ortodôntica, com uma taxa de sucesso de 90% (PARK, 2005). Apesar de ainda existir
perdas, principalmente quando instalados na região do túber na maxila, esses dispositivos
quando bem planejado apresentam grandes vantagens comparado com métodos de ancoragem
convencional.
 24

6 CONCLUSÃO

Concluímos que a mecânica utilizada no caso descrito foi eficiente na distalização dos
molares e correção da Classe II e sobremordida profunda, sem impacto negativo na face. Os
mini-implantes mostraram-se uma alternativa viável como ancoragem sem a necessidade de
colaboração do paciente.
 25

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