Oms Ops

Pautas para la Vigilancia de Infecciones de Transmisin Sexual
Grupo de Trabajo sobre Vigilancia Mundial del VIH, el SIDA y las Infecciones de Transmisin Sexual
WHO/CHS/HIS/99.2 WHO/CDS/CSR/EDC/99.3 UNAIDS/99.33 Distribucin: general Original:ingls
ONUSIDA/OMS/OPS
WHO/CHS/HIS/99.2 WHO/CDS/CSR/EDC/99.3 UNAIDS/99.33 Distribucin: general Original: ingls
Pautas Para la Vigilancia de las Infecciones De Transmisin Sexual
Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) Organizacin Mundial de la Salud (OMS) Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/Sida (ONUSIDA)
Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA)
Pan American Health Organization (AMRO/PAHO)
World Health Organization (WHO)
Pautas para la Vigilancia de ITS
La vigilancia de la epidemia mundial del VIH/sida y las infecciones de transmisin sexual (ITS) constituyen una labor conjunta del ONUSIDA y la OMS. La Organizacin Mundial de la Salud y el ONUSIDA agradecen al Dr. William C. Levine, de los Centros para la Prevencin y el Control de Enfermedades (CDC), Atlanta, Georgia, por su colaboracin con el Dr. Antonio Gerbase, del Equipo de Coordinacin de la Iniciativa sobre el VIH/Sida e ITS, que culmin con la preparacin de estas pautas. El contenido conceptual y detallado de este documento fue analizado en Washington, D.C., por el Grupo de Trabajo Tcnico sobre la Vigilancia de las Enfermedades de Transmisin Sexual de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS). Tambin fue discutido por el Grupo Asesor de la OMS y el ONUSIDA sobre Vigilancia del VIH de Segunda Generacin en una reunin realizada en Berln en septiembre de 1997, y durante la reunin sobre el Fortalecimiento de la Vigilancia del VIH/Sida e ITS, realizada en Ginebra en marzo de 1998. La edicin en espaol ha sido elaborada y revisada por el Programa Regional de Sida de la Organizacin Panamericana de la Salud. Organizacin Mundial de la Salud y Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el Sida, 1999 Este documento no es una publicacin formal de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS); la Organizacin se reserva todos los derechos. Sin embargo, el documento puede ser comentado, resumido, reproducido o traducido en parte o en su totalidad, pero no para la venta ni con fines comerciales. Las opiniones cuyos autores se mencionan son de la exclusiva responsabilidad de dichos autores.
CONTENIDO
1. INTRODUCCIN 2. ELEMENTOS DE LA TRANSMISIN SEXUAL VIGILANCIA DE LAS INFECCIONES DE
3. NOTIFICACIN DE CASOS 3.1 Finalidad de la notificacin de casos 3.2 Notificacin de casos segn sndrome 3.3 Notificacin de casos por etiologa 3.4 Notificacin de las infecciones de transmisin sexual adquiridas durante el perodo perinatal 3.5 Datos 3.6 Formularios de notificacin 3.7 Notificacin universal de casos o por sitios centinela 3.8 Notificacin de casos por el sector privado y los laboratorios 3.9 Calidad de los datos 3.10 Carcter confidencial de los datos 3.11 Anlisis e interpretacin de los informes de casos 4. MEDICIN DE LA PREVALENCIA Y MONITOREO 4.1 Objetivos de la medicin de la prevalencia y del monitoreo 4.2 Medicin de la prevalencia de las infecciones de transmisin sexual sintomticas y asintomticas 4.3 Necesidades de laboratorio 4.4 Seleccin de los grupos de poblacin y frecuencia 4.5 Tamao de la muestra 4.6 Tipos de datos y formularios de notificacin 4.7 Positividad o prevalencia 4.8 Medicin de la prevalencia de las infecciones de transmisin sexual de manera no ligada o confidencial y su asociacin con los estudios de seroprevalencia del VIH 4.9 Anlisis e interpretacin de los datos de prevalencia 5. EVALUACIN DE LA ETIOLOGA DE LOS SNDROMES DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 Objetivos de determinar la etiologa de los sndromes de transmisin sexual Necesidades de laboratorio Seleccin de los grupos de poblacin y frecuencia Tamao de la muestra Anlisis e interpretacin de los datos
6. MONITOREO DE LA RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS 6.1 Objetivos del monitoreo de la resistencia de Neisseria gonorrhoeae a los antimicrobianos 6.2 Necesidades de laboratorio 6.3 Seleccin de los aislados de gonococos 6.4 Tamao de la muestra y frecuencia 6.5 Anlisis e interpretacin de los datos 7. ESTUDIOS ESPECIALES COMO PARTE DE LA VIGILANCIA DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL 8. VIGILANCIA BSICA Y AVANZADA DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL Y CLASIFICACIN DE LAS EPIDEMIAS DEL VIH Y EL SIDA 8.1 Vigilancia bsica y avanzada de las infecciones de transmisin sexual 8.2 Clasificacin de las epidemias del VIH y el sida y su repercusin en la vigilancia de las infecciones de transmisin sexual 9. DIFUSIN, COMUNICACIN Y USO DE LOS DATOS DE LA VIGILANCIA DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL 10. EVALUACIN DE LOS SISTEMAS DE INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL APNDICES 1. Formularios de notificacin resumidos Ejemplo 1: Informes de casos de sndromes, por sexo y edad Ejemplo 2: Informes de casos por etiologa, por sexo y edad Ejemplo 3: Informes de casos de infecciones de transmisin sexual adquiridas en el perodo perinatal Ejemplo 4: Determinacin de la prevalencia y monitoreo, por categora y edad 2. Tablas de tamaos de muestra Tabla estadstica 1: Intervalos de confianza de 95% para la prevalencia observada, segn tamao de la muestra, con base en la distribucin binomial Tabla estadstica 2: Tamao de la muestra necesario para determinar si la diferencia (reduccin) entre una proporcin y otra es significativa, con una potencia de 0,8, segn la prevalencia de base y la reduccin proporcional VIGILANCIA DE LAS
RECUADROS 1. 2. 3. 4. 5. Incidencia Definiciones de casos de los sndromes de infecciones de transmisin sexual Definiciones de casos de ciertas etiologas de las infecciones de transmisin sexual Sensibilidad y especificidad Definiciones de casos de ciertas infecciones de transmisin sexual adquiridas durante el perodo perinatal 6. Datos 7. Prevalencia 8. Infecciones de transmisin sexual que mejor se prestan para medir la prevalencia y para el monitoreo 9. Estudios especiales relacionados con la vigilancia de las infecciones de transmisin sexual 10. Clasificacin de las epidemias del VIH y el sida 11. Aspectos clave de la evaluacin de los sistemas de vigilancia de las infecciones de transmisin sexual REFERENCIAS AGRADECIMIENTOS
1.
INTRODUCCIN
Las infecciones de transmisin sexual (ITS) son una de las causas principales de enfermedad aguda, infertilidad, discapacidad a largo plazo y muerte en el mundo y tienen consecuencias mdicas y psicolgicas graves para millones de hombres, mujeres y nios. Las consecuencias de estas enfermedades son an peores si se considera su contribucin potencial a la transmisin de la infeccin por VIH. Estas pautas para mejorar la vigilancia de las ITS tienen por objeto contribuir al esfuerzo mundial que se est realizando para prevenir tales enfermedades. La informacin que surja de la vigilancia de las ITS deber utilizarse activamente para mejorar la calidad y eficacia de los programas de prevencin de las infecciones de transmisin sexual, incluso el VIH y los de salud sexual y reproductiva. La OMS y el ONUSIDA consideran que la vigilancia de las ITS es un componente clave de los sistemas de vigilancia del VIH y el sida de segunda generacin.
Este documento trata principalmente de aquellas afecciones curables y de los agentes patgenos objeto de la vigilancia de los programas de control de las ITS, y de los sndromes causados por ellos, a saber: sfilis, chancroide, gonorrea, infecciones por clamidias y tricomoniasis. Si bien algunas infecciones de origen viral que a menudo se transmiten por la va sexual (incluso las causadas por los virus de la hepatitis, herpes simple y papiloma humano) son tambin de suma importancia, ellas no son objeto de los programas de control de las ITS, y solo se mencionan superficialmente en este documento.
Estas pautas tienen por objeto guiar a los ministerios de salud en la obtencin de datos sobre vigilancia de las ITS para que ellos a su vez sirvan para facilitar la tarea nacional, regional y local relacionada con el control de la enfermedad. Como tal, en el documento se hace hincapi en la recoleccin, anlisis, difusin y uso oportuno de los datos que se pueden obtener de manera corriente sobre la poblacin general y ciertos grupos de poblacin en un pas determinado. Los datos obtenidos por medio de los sistemas corrientes de vigilancia de la salud pblica deben interpretarse teniendo en cuenta sus sesgos y limitaciones, si bien pueden proporcionar informacin valiosa sobre la carga de enfermedad y algunos aspectos programticos de los servicios. El fortalecimiento de los sistemas de vigilancia debe constituir un elemento central de la actividad mundial destinada a reforzar los programas de prevencin de las infecciones de transmisin sexual y el VIH en todos los pases.
2.
ELEMENTOS DE LA VIGILANCIA DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL
Es necesario contar con cinco elementos en la vigilancia de las ITS, si esta ha de servir para lograr programas de control eficaces: Notificacin de casos Medicin de la prevalencia y monitoreo Evaluacin de la etiologa de los sndromes de las infecciones de transmisin sexual Monitoreo de la resistencia a los antimicrobianos Estudios especiales
Todos estos elementos se tratan detalladamente en el presente documento. Constituyen actividades complementarias, y su utilidad vara segn los diversos aspectos relacionados con el control de las ITS. La ejecucin de las actividades, a su vez, tendr variaciones que dependern de la infraestructura disponible para la vigilancia, especialmente la capacidad de los laboratorios de efectuar las pruebas corrientes necesarias para la atencin clnica, y la estructura de los sistemas ya establecidos de notificacin de otras enfermedades transmisibles. Asimismo, la etapa de la epidemia del VIH (de bajo nivel, concentrada o generalizada) en que se encuentre el pas influir en las actividades de la vigilancia de las ITS y la prioridad que se asigne a las acciones (Seccin 8). En realidad, no hay un sistema nico de vigilancia de las ITS que pueda servir de modelo para todos los pases. Sin embargo, los cinco elementos ya mencionados constituyen un marco de referencia para la vigilancia de las infecciones de transmisin sexual que puede adaptarse a la mayora de las situaciones nacionales.
3.
NOTIFICACIN DE CASOS
La notificacin de casos se refiere a la informacin de los casos de enfermedades transmisibles que el personal de salud o los laboratorios proporcionan a las autoridades de salud pblica.
3.1
Finalidad de la notificacin de casos
La notificacin de casos tiene propsitos y usos diversos, a saber: Determinar la carga de enfermedad, ya que proporciona un indicador de la incidencia mnima de las infecciones adquiridas recientemente. Hacer el monitoreo de las tendencias de la incidencia de las infecciones adquiridas recientemente.
Proporcionar informacin necesaria para la atencin de los pacientes y sus parejas sexuales. Proveer informacin sobre qu profesionales del sistema de salud diagnostican y notifican las ITS ms importantes, con el fin de apoyar la planificacin y gerencia de los programas. Obtener otra informacin necesaria para la gerencia de los servicios de salud (por ejemplo, la distribucin de frmacos).
Recuadro 1. Incidencia La incidencia de una enfermedad se define como el nmero de casos nuevos de esa enfermedad que afecta a una poblacin durante un perodo determinado.
Las infecciones de transmisin sexual pueden notificarse segn su etiologa o segn el sndrome que producen. La eleccin depender de la disponibilidad de pruebas de laboratorio que haya en el medio asistencial. En la mayora de los pases en desarrollo no hay ms opcin que la notificacin segn sndrome.
3.2
Notificacin de casos segn sndrome
Este tipo de notificacin no requiere de instalaciones de laboratorio de diagnstico. Las definiciones de caso que figuran a continuacin sirven principalmente para satisfacer las necesidades de la vigilancia; su propsito no es de dar una descripcin completa del caso desde el punto de vista clnico.
Recuadro 2 Definiciones de casos de sndromes de ciertas infecciones de transmisin sexual Sndrome de lcera genital no vesicular lcera en el pene, escroto o recto en los hombres; en las mujeres, lcera en los labios de la vulva, la vagina o el recto, ambas con adenopata inguinal o sin ella. (Este sndrome puede ser causado por sfilis, chancroide, linfogranuloma venreo, granuloma inguinal o casos atpicos de herpes genital.) Sndrome de lcera genital vesicular Vesculas genitales o anales en hombres o mujeres. (Normalmente la causa de este sndrome es la infeccin por virus del herpes simple.) Sndrome de secrecin uretral Secrecin uretral en los hombres, con disuria o sin ella. (Los agentes causales de este sndrome a menudo son Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis; otros agentes infecciosos que tambin pueden causar secrecin uretral son: Trichomonas vaginalis, Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma spp.) Sndrome de secrecin vaginal La secrecin vaginal anormal (que se reconoce por la cantidad, el color y el olor) puede presentarse con dolor abdominal inferior; sntomas especficos o factores de riesgo, o sin ninguno de estos elementos. (Frecuentemente las causas de este sndrome son la vaginosis bacteriana, candidiasis vulvovaginal o tricomoniasis; tambin puede ser causada con menos frecuencia por infeccin gonoccica o por clamidias). Dolor abdominal inferior en las mujeres Este sndrome se presenta con dolor abdominal inferior o coito doloroso; al examinen se observa flujo vaginal, dolor abdominal inferior al palpar o temperatura superior a 38 C . (Este sndrome, que podra sealar la presencia de enfermedad inflamatoria pelviana, puede ser causado por infeccin gonoccica, clamidia o infeccin anaerobia). Desventajas de los informes de casos de los sndromes de infecciones de transmisin sexual: Solo los sndromes de secrecin uretral y de lcera genital (no vesicular) podran, potencialmente, utilizarse para el monitoreo de las tendencias de las infecciones de transmisin sexual. Estos sndromes a menudo representan ITS adquiridas recientemente. Por el contrario, una proporcin alta de los casos de flujo vaginal y una proporcin significativa de los casos de dolor abdominal inferior o de cervicitis clnicamente aparente no son causados por ITS. La lcera vesicular, que seala la presencia de infeccin genital por virus del herpes simple, normalmente es una recurrencia de infecciones por herpes adquiridas aos atrs. Asimismo, muchos casos de verruga genital representan recurrencias sintomticas de infeccin persistente.
Los informes de casos de sndromes no sirven para determinar la carga de enfermedad ni las tendencias de las infecciones entre hombres y mujeres, lo cual se debe a que gran parte de las ITS femeninas no se presentan con sntomas. En las mujeres, la evaluacin de la prevalencia de las ITS y el monitoreo son esenciales, incluso cuando los recursos son escasos (Seccin 4). Estos sndromes no corresponden a ningn agente patgeno especfico. Es necesario realizar peridicamente estudios de la etiologa de los sndromes con el fin de afinar el tratamiento (Seccin 5).
La notificacin del flujo vaginal, el dolor abdominal en la mujer, la lcera genital vesicular, la verruga genital y la cervicitis solo sirven cuando se utilizan para la gerencia de los servicios de salud, es decir, cuando proporcionan informacin sobre el nmero de casos atendidos y para la distribucin de frmacos. No son datos en los que se pueda confiar para determinar la tendencia o prevalencia de las ITS ni para medir el impacto de los programas de prevencin de las infecciones de transmisin sexual y el VIH. Si bien todo el personal de salud que atiende casos de ITS debera poder tratar las causas comunes de flujo vaginal, hay dos que no se consideran infecciones de transmisin sexual como las otras afecciones: la vaginosis bacteriana y la candidiasis vulvovaginal. Es ms, no se ha llegado a demostrar que el tratamiento de las parejas sexuales de las mujeres con vaginosis bacteriana prevenga la infeccin de la paciente ndice. El control de estas dos afecciones por lo general no ha recibido mayor atencin de los programas de control de las ITS; tampoco han sido objeto de actividades sistemticas de vigilancia de estas infecciones. Actualmente hay pruebas de que el tratamiento eficaz de la vaginosis bacteriana de las mujeres embarazadas disminuye la posibilidad de parto prematuro y de que esta infeccin pueda contribuir a la transmisin del VIH, por lo cual se est dando cada vez ms atencin a su diagnstico y tratamiento. No obstante, an no se han evaluado las medidas para la vigilancia de esta infeccin. Para que los informes de la notificacin de casos de sndromes de infecciones de transmisin sexual sean tiles para vigilar las tendencias de la incidencia, la estructura y funcionamiento de los servicios de salud debern ser estables y contar con continuidad de sus prcticas a lo largo del tiempo. Aun cuando la deteccin y notificacin no sean completas, si el sistema proporciona informacin sistemtica, las tendencias de la incidencia notificada sern similares a las de la incidencia real. Se podrn llevar a cabo estudios especiales para determinar la proporcin de casos que solicita atencin de los servicios de salud y la proporcin que se notifica, con el fin de estimar la magnitud del subregistro y la subnotificacin.
3.3
Notificacin de casos por etiologa
La notificacin por etiologa requiere que el diagnstico se haga con pruebas de laboratorio y que cuente con sistemas de laboratorios de diagnstico bien montados e incorporados en la atencin clnica cotidiana de los casos de ITS. En el caso de algunas infecciones de transmisin sexual, como la sfilis, la fase de la enfermedad se diagnostica
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por medio del examen clnico y el historial del paciente; la etiologa se diagnostica por medio de pruebas de laboratorio. Las definiciones de caso de ITS por etiologa que pueden utilizarse en la vigilancia se enumeran a continuacin. Segn la muestra clnica sometida a examen y la especificidad de la prueba que se use, los casos pueden ser probables o confirmados, y habr que notificar ambos. De acuerdo con las circunstancias, los criterios establecidos por la vigilancia para notificar un caso pueden ser ms flexibles que los criterios del laboratorio (por ejemplo, infeccin gonoccica masculina con diagnstico por tincin de Gram).
Recuadro 3 Definiciones de casos de ciertas infecciones de transmisin sexual con diagnstico etiolgico Sfilis primaria y secundaria Probable: enfermedad con lceras (primaria) o lesiones mucocutneas (secundaria) y reaccin a la prueba serolgica (con o sin treponemas). Confirmada: confirmacin de Treponema pallidum en los exmenes clnicos por microscopia de campo oscuro, DFA-TP (fluorescencia directa para anticuerpos de Treponema pallidum ) ,prueba de cido nucleico o algn otro mtodo comparable. Sfilis latente Probable: sin signos ni sntomas clnicos de sfilis y 1) paciente con reaccin a pruebas treponmicas y no treponmicas sin diagnstico anterior de sfilis o 2) ttulos en la prueba no treponmica con aumento al cudruple o ms en comparacin con la ltima prueba de este tipo en un paciente con diagnstico anterior de sfilis. La sfilis latente puede clasificarse en ms detalle como sfilis latente precoz cuando existan pruebas de que la infeccin se adquiri durante los 24 (o 12) meses anteriores o como sfilis latente tarda, si se puede probar que la infeccin fue adquirida con anterioridad a ese plazo. Chancroide Probable: enfermedad con lceras genitales o anales y 1) sin confirmacin de infeccin por T. pallidum por examen de campo oscuro de exudado de lcera o por prueba serolgica de sfilis realizada en un plazo de 7 o ms das desde la aparicin de la lcera y 2) prueba negativa de infeccin por herpes simple en el examen del exudado de la lcera. Confirmado: identificacin de Haemophilus ducreyi por cultivo o prueba de cido nucleico en el exudado de la lcera.
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Recuadro 3 (cont) Chlamydia Confirmado: cultivo positivo, prueba directa de anticuerpos fluorescentes, prueba de deteccin de antgeno o de cido nucleico para C. trachomatis. Gonorrea Confirmado: 1) aislamiento de diplococos tpicos, gramnegativos, oxidasa-positivos (diagnstico presunto de Neisseria gonorrhoeae) en espcimen clnico, 2) confirmacin de Neisseria gonorrhoeae en espcimen clnico por prueba de cido nucleico, o 3) observacin de diplococos intracelulares en frotis uretral obtenido de paciente masculino. (Se requiere hacer cultivo para determinar la susceptibilidad a los antimicrobianos; vase la Seccin 6.)
La ventaja de la notificacin de los casos por su etiologa es que la especificidad de los agentes patgenos de las ITS es alta, adems sirve para determinar con bastante certeza la carga mnima de enfermedad y facilitar los servicios de orientacin al paciente, su tratamiento y el de sus parejas sexuales. Las desventajas de la notificacin de casos de infecciones de transmisin sexual por etiologa incluyen: La sfilis primaria y secundaria en ambos sexos y la gonorrea en los hombres asintomticos son los diagnsticos etiolgicos ms tiles para rastrear las tendencias de la incidencia. Muchas de las otras infecciones de transmisin sexual no sirven para este propsito. La sfilis latente recientemente detectada de pacientes de ambos sexos y las infecciones por clamidia, gonorrea y tricomoniasis en las mujeres comnmente son reflejo de infecciones adquiridas en un pasado impreciso. (Por lo general, no se dispone de pruebas diagnsticas de buena calidad para chancroide; de lo contrario, la notificacin de esta afeccin tambin podra servir para el monitoreo de las tendencias de la incidencia.) Por lo general, la notificacin de casos por etiologa es ms til para observar las tendencias de la incidencia de las infecciones de transmisin sexual de los hombres que de las mujeres, debido a que una mayor proporcin de las ITS masculinas se presenta con sntomas. La sensibilidad de las pruebas a menudo es significativamente menor de 100%. La notificacin por etiologa no incluye los sndromes (por ejemplo, las lceras genitales) que dan resultados negativos en las pruebas para agentes infecciosos especficos, aun cuando el paciente pueda estar infectado.
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El hecho de que las pruebas de diagnstico se encuentren disponibles no garantiza su calidad. Los procedimientos de garanta de calidad relacionados con la obtencin del espcimen y el examen propiamente dicho deben estar establecidos para las pruebas de diagnstico si se ha de obtener resultados de calidad uniforme y fidedignos.
Algunos pases no cuentan con una buena estructura de laboratorio para llevar a cabo la notificacin por etiologa de manera cotidiana. En estos casos la notificacin a travs del manejo sindrmico cobra especial importancia. La notificacin etiolgica de casos basndose exclusivamente en la impresin clnica (sin usar el laboratorio) no es exacta. Genera una gran variedad en las prcticas de notificacin y complica la interpretacin de los datos de la vigilancia de las ITS. Por lo tanto, la notificacin de casos por etiologa debe incluir pruebas de laboratorio que confirmen el diagnstico. A falta de confirmacin un laboratorio de diagnstico que pueda hacer corrientemente pruebas de alta calidad, la notificacin de las infecciones de transmisin sexual debe hacerse por sndromes. Hay expertos en la materia que creen que cuando una parte significativa del diagnstico clnico combina los mtodos sindrmico y etiolgico podra usarse dicho sistema combinado siempre y cuando se tenga cuidado de no notificar al mismo paciente por ambos mtodos. En los pases donde se realiza el diagnstico etiolgico, las diversas infecciones que pueda presentar un mismo paciente pueden notificarse separadamente (por ejemplo, gonorrea e infeccin por clamidia).
Recuadro 4 Sensibilidad y especificidad
Sensibilidad: Se define como la proporcin (%) de personas verdaderamente infectadas que son detectadas por medio de una prueba de diagnstico o algoritmo (positivos verdaderos [positivos verdaderos ms negativos falsos]). Especificidad: Se define como la proporcin (%) de personas verdaderamente sin infeccin que son determinadas como tales por una prueba de diagnstico o algoritmo (negativos verdaderos [negativos verdaderos ms positivos falsos]).
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3.4
Notificacin de las infecciones de transmisin sexual adquiridas durante el perodo perinatal
La infeccin perinatal es una consecuencia nefasta de algunas infecciones de transmisin sexual. Como parte de la vigilancia, es importante llevar el recuento de estas infecciones y sus tasas (nmero de infecciones por nacidos vivos). Entre las ITS de transmisin perinatal ms comunes se encuentran la sfilis congnita y la oftalma neonatal. En el Recuadro 5 se dan las definiciones de caso para la vigilancia de ambas infecciones. Recuadro 5 Definiciones de caso para la vigilancia de la sfilis congnita y la oftalma neonatal Sfilis congnita Probable: 1) recin nacido de madre con sfilis que no recibi tratamiento durante el embarazo o cuyo tratamiento no fue adecuado, al margen de los signos presentes en el nio, o 2) recin nacido o nio con reaccin a prueba de treponema y uno o ms de los siguientes factores: evidencia de sfilis congnita durante el examen fsico; radiografa de los huesos largos coherente con sfilis congnita; reaccin a prueba de VDRL-LCR, recuento de clulas o protenas elevado en el lquido cefalorraqudeo (sin otra causa), prueba de anticuerpos FTA-ABS 19S IgM reactiva, prueba de ELISA reactiva a IGM o Western Blot de treponema reactivo a IgM. Confirmada: demostracin de T. pallidum en microscopio de campo oscuro, anticuerpos fluorescentes u otra tincin especfica de especmenes de la lesin, placenta, cordn umbilical o tejido de autopsia. Mortinato: muerte fetal despus de 20 semanas de gestacin o de un feto de menos de 500 g de peso y de madre que no ha recibido tratamiento o cuya sfilis no se trat correctamente en el parto. Oftalma neonatorum Probable: Conjuntivitis de un recin nacido que an no ha recibido profilaxis oftlmica en un plazo de dos semanas a partir del parto Confirmada: Conjuntivitis de un recin nacido ( 30 das de edad), con espcimen ocular que da resultados positivos para Neisseria gonorrhoea o Chlamydia trachomatis.
Todas estas afecciones tienen un diagnstico difcil. El diagnstico de la sfilis congnita es complejo debido a que no todas las madres cuya sfilis no ha sido tratada o ha sido tratada mal transmitirn la infeccin a sus hijos; adems, no se dispone en forma generalizada de las pruebas serolgicas para determinar el estado actual de infeccin del recin nacido. Ms aun, a menudo es difcil determinar si la prueba serolgica reactiva de
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la madre indica que ha tenido una sfilis que no ha sido tratada o ha recibido el tratamiento apropiado. La sfilis materna no puede confirmarse sin una prueba treponmica (MHA-TP o FTA-ABS), la cual no se encuentra corrientemente en los pases en desarrollo. La vigilancia de la oftalma neonatorum puede ser difcil aun en el caso de los recin nacidos por parto hospitalario, debido a que la mayora de las infecciones no surgen hasta despus del alta del hospital. La oftalma gonoccica neonatal por lo general se presenta en la segunda semana de vida. La oftalma por clamidia normalmente surge de 7 a 14 das despus del parto e incluso 30 das despus del nacimiento. Por lo tanto, la identificacin de los casos es especialmente difcil. Adems, la probabilidad de confundir la oftalma por clamidia con las conjuntivitis de otras etiologas aumenta. Hay otras infecciones de transmisin sexual del perodo perinatal que pueden enerar morbilidad significativa en esta etapa de la vida, como son la neumona por clamidia y la infeccin neonatal por VHS. En los pases donde la capacidad diagnstica es adecuada, estos casos podran notificarse tambin a travs del sistema de vigilancia de enfermedades objeto de notificacin. 3.5 Datos Los datos que sean indispensables a la notificacin de un caso debern obtenerse como parte de las actividades habituales de la clnica y anotarse en los registros y formularios de notificacin. En algunos otros sitios se puede obtener informacin adicional sobre algunos datos demogrficos del paciente, sus caractersticas de riesgo y tratamiento. Estos datos adicionales se seleccionarn con base en los objetivos especficos para los cuales se quiere tener la informacin.
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Recuadro 6 Datos Datos fundamentales Diagnstico Sitio que notifica Fecha de la consulta Sexo Grupo de edad, edad o fecha de nacimiento (vase el prrafo que figura a continuacin del recuadro) Otros datos Domicilio Educacin o situacin socioeconmica Sndrome (para la notificacin por etiologa) Localizacin anatmica de la infeccin Fecha de inicio de los sntomas Comportamientos de riesgo (vanse prrafos subsiguientes) Embarazo Antecedentes de infecciones de transmisin sexual Tratamiento
Un obstculo relacionado con la notificacin de las infecciones de transmisin sexual a travs de los sistemas generales de notificacin est dado por la forma en que se presentan los grupos de edad, a menudo, agregados en grandes categoras (por ejemplo, menores de 5 aos y 5 aos o ms de edad). Esta clasificacin no permite determinar cuntos casos de la enfermedad se presentan entre los jvenes y adultos jvenes. Es mejor contar con categoras de edad ms finas, especialmente para los grupos ms jvenes (por ejemplo, 10 a 14 aos, 15 a 19, 20 a 24, 25 a 29, ). Para efecto de la notificacin de las ITS por diagnstico, los datos deberan clasificarse, al menos, en dos grupos de edad: 15 a 24 aos y 25 aos o ms. En los pases donde no sea posible incluir esos grupos de edad en los formularios de notificacin corrientes, podra obtenerse informacin ms detallada sobre la edad de una muestra de pacientes, que luego se usara para calcular la proporcin de todos los casos notificados que se clasificaran en esas categoras. Sin embargo, esta opcin a lo mejor dara ms trabajo que si se incluyeran las categoras de edad necesarias en el sistema de notificacin de casos. Por lo general, la notificacin de los comportamientos de riesgo relacionados con las infecciones de transmisin sexual ha sido menos sistemtica que en relacin con el VIH y el sida. Cuando sea posible, la informacin que se obtenga sobre los comportamientos de
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riesgo de los pacientes con ITS deber ser sistemtica para poderla comparar con la de la notificacin de los casos de VIH y sida o usar preguntas similares a las de las encuestas de vigilancia del comportamiento. Entre tales preguntas podran incluirse las siguientes: cuntas parejas sexuales ha tenido en los ltimos 90 das (o 12 meses)? ha tenido una nueva pareja sexual en los ltimos 90 das? de qu sexo han sido sus parejas sexuales en los ltimos 12 meses (u orientacin sexual)? us condn en la relacin sexual ms reciente? ha usado drogas en los ltimos 12 meses? ha recibido dinero o drogas a cambio de relaciones sexuales en los 12 meses ms recientes? En aquellos pases que tienen departamentos de salud que evalan de rutina el tratamiento de cada paciente, podra obtenerse mayor detalle sobre dicho tratamiento (por ejemplo, frmacos utilizados y fechas del tratamiento). En los casos en los que de la entrevista del paciente se obtenga confidencialmente informacin sobre sus parejas para darles asesoramiento y tratamiento, tambin podrn obtenerse los datos de identificacin personal de las parejas sexuales.
3.6 Formularios de notificacin En la mayora de los casos ser suficiente contar con los informes de notificacin tabulados a mano. Si existe la capacidad de ingresar los informes agregados en una base de datos computarizada en el nivel central, se facilitar el anlisis de la informacin por distrito, tipo de sitio que notifica, sexo y edad; asimismo, podra mejorarse el monitoreo de los sitios que notifican regularmente. En el Anexo 1 se presenta un ejemplo de formulario de notificacin. Los listados computarizados de los datos son ms flexibles que los informes con datos agregados; por ello, permiten realizar anlisis ms complejos, ms rpidamente. No obstante, las exigencias relacionadas con el ingreso de datos no estn al alcance ms que de unos pocos programas. Cuando los sistemas computarizados se vuelven demasiado complejos y difciles de manejar debido al grado de capacitacin que requiere el personal encargado de mantenerlos, pierden sus ventajas. Asimismo, cuando el volumen de datos excede la capacidad del equipo o programas computarizados de que se dispone se crean otros obstculos.
3.7 Notificacin universal de casos o por sitios centinela En los pases donde se cuenta con un sistema nacional de notificacin de casos de enfermedades infecciosas, siempre que sea posible, la notificacin de casos de ITS debe incorporarse al sistema nacional de informacin sanitaria, con el aporte del programa de ITS en relacin con la notificacin y el anlisis de sus propios datos. Las ventajas de este enfoque son:
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Si la estructura de los servicios de salud, las conductas de demanda de atencin de la salud y la notificacin son regulares, las tendencias de los sndromes de infecciones de transmisin sexual sujetas a notificacin (secrecin uretral de los hombres y lcera genital de hombres y mujeres) sern un reflejo de las tendencias de la incidencia de las ITS en la poblacin. Los sistemas de notificacin universales pueden dar una estimacin mnima de la incidencia de las ITS en la poblacin para todo el pas.
Los sistemas generales de notificacin de casos tienen la importante funcin de proporcionar informacin sobre la capacidad de los trabajadores de la salud de todo el pas de notificar las infecciones de transmisin sexual. Ser necesario ponerse en contacto con los sitios que no notifican o aquellos en que se observa una disminucin drstica de los casos notificados con el fin de determinar si el descenso se debe a una carencia de medicamentos o de personal adiestrado en el diagnstico de las ITS o a problemas relacionadas con el llenado y envo de los formularios de notificacin. El sistema general de notificacin constituye un instrumento valioso para la gerencia de los programas. Una desventaja significativa de los sistemas generales de notificacin de enfermedades surge cuando se utilizan como mecanismo nico para obtener informacin sobre la carga de enfermedad de las ITS en la poblacin, aun cuando sea necesario contar con otras fuentes de datos para caracterizar la carga de enfermedad (por ejemplo, determinacin de la prevalencia y monitoreo. Vase la seccin 4). Donde no haya un sistema general de notificacin o no sea posible agregar la notificacin de las ITS al sistema nacional de informacin sanitaria, puede establecerse un sistema de notificacin de casos en algunos sitios centinela especialmente designados para ese efecto o en sitios fortalecidos de vigilancia centinela. En estos casos, ser necesario especificar claramente los propsitos de la vigilancia centinela de los casos de ITS, por ejemplo: Determinar qu proporcin de la clientela de la clnica se presenta con ITS en comparacin con otras afecciones (si se dispone de nmero total de consultas por sitio como denominador). Determinar la distribucin de los tipos de pacientes de ITS que constituyen la clientela de la clnica. Determinar las caractersticas de los pacientes con ITS que se atienden en los sitios centinela. Evaluar las tendencias del nmero de casos observados en los sitios centinela como indicador potencial de la tendencia de la carga de enfermedad en la comunidad (aunque aparte de la morbilidad hay muchos factores que influyen en el nmero de casos).
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La oportunidad de obtener datos de mejor calidad que la que proporcionan los sistemas generales de notificacin es la mayor ventaja potencial de la notificacin de casos en sitios centinela, especialmente si el personal de estos ltimos recibe adiestramiento especial y si puede establecerse un sistema de datos para mejorar la calidad y el uso de la informacin. Tambin podra obtenerse informacin ms detallada de los casos que lo que sera posible en un sistema general. A pesar de las ventajas mencionadas, la vigilancia centinela tambin tiene sus limitaciones. Debido a que el personal de los sitios centinela a menudo recibe capacitacin especial y recursos, estas clnicas no pueden considerarse representativas de otros establecimientos similares en el pas. A medida que la calidad de la atencin y la disponibilidad de medicamentos mejoran en los sitios centinela y no as en la mayora de los establecimientos de atencin primaria y salud reproductiva, la integracin de la atencin de las ITS a la atencin primaria se perjudica. Otra desventaja de la notificacin centinela de los casos de ITS, ya sea por sndrome o etiologa, es que resulta imposible generar un mnimo de datos o tasas con base en la poblacin. Otra opcin para obtener datos de calidad puede ser el establecimiento de la notificacin universal de casos en distritos centinela. As, se seleccionaran zonas geogrficas especficas en las cuales todas las clnicas notifican de manera estandarizada. Con tal sistema tal vez sera posible generar un mnimo de tasas con base en la poblacin de las zonas bajo vigilancia. Podra optarse en un pas por establecer la notificacin de casos por sitios centinela (o la notificacin universal en zonas geogrficas centinela) para dar inicio a un sistema cuya cobertura se seguira ampliando por etapas. En caso que se decida establecer la notificacin por sitios centinela, la seleccin de los sitios debe tener su base en la estructura de los servicios de salud, el grado en que la atencin de las ITS est integrada en los servicios de atencin primaria y los objetivos especficos del sistema de notificacin. En los lugares en que la atencin de las infecciones de transmisin sexual se da en su mayora en clnicas de atencin primaria, los sitios centinela debern corresponder a tales clnicas, ms que a las clnicas exclusivamente dedicadas a la atencin de las ITS. Como mnimo, deber haber un sitio que notifique por cada unidad administrativa de salud pblica (por ejemplo, distrito sanitario). No debe confundirse la notificacin por sitios centinela con otras actividades de vigilancia de las ITS que pueden llevarse a cabo en los sitios centinela, sitios centinela fortalecidos, clnicas de ITS especializadas o entre poblaciones centinela. Entre tales actividades se encuentran la medicin de la prevalencia de las ITS y sndromes etiolgicos, monitoreo de la resistencia antimicrobiana y estudios especiales. La expresin vigilancia centinela a menudo se ha utilizado en relacin con muchas de las actividades mencionadas, sin indicar exactamente los objetivos y mtodos de cada una.
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3.8 Notificacin de casos por el sector privado y los laboratorios Entre los obstculos ms difciles de salvar que enfrenta cualquier sistema de vigilancia de las ITS se encuentra el estmulo a la notificacin del sector privado. La importancia de este elemento depender, en gran parte, de la estructura de los servicios de salud y de la proporcin de la atencin que est a cargo del sector privado. En los pases en que los laboratorios realicen corrientemente las pruebas de diagnstico de las ITS, podra ser ms fcil estimular a esos establecimientos a notificar los resultados que a los clnicos. En los pases en que el sector privado constituya una prioridad para la notificacin, el programa de ITS deber contar con un plan escrito y detallado de las responsabilidades del personal de atencin de la salud (y de los laboratorios, si corresponde) con respecto a la notificacin. Asimismo, el plan deber incluir los procedimientos que utilizar el programa de ITS para trabajar con el sector. Deber mantenerse un registro de proveedores y laboratorios que se actualizar peridicamente. Las visitas a los servicios, los cursos de capacitacin y la distribucin de materiales con informacin actualizada sobre el diagnstico y tratamiento de las ITS son algunas formas de estimular la notificacin. La relacin con proveedores y laboratorios deber consistir principalmente en proporcionarles informacin til; la notificacin de los casos se presentar en ese marco y como un aspecto de la buena atencin de las ITS. La divulgacin de los datos de la vigilancia de las infecciones de transmisin sexual a las personas a cargo de la notificacin tambin sirve para estimular esta actividad (seccin 10). El mejoramiento de la deteccin y notificacin de casos de ITS deber afectar, adems de a los proveedores de salud que tratan habitualmente a los pacientes con infecciones sintomticas, a los clnicos del sector privado y pblico que dan servicios de planificacin familiar y atencin ginecolgica, a quienes se deber estimular para que notifiquen estas infecciones. En los pases que cuenten con servicios de laboratorio accesibles, los clnicos posible y rutinariamente pueden detectar casos asintomticos con pruebas diagnsticos. La seleccin y aplicacin de pruebas de deteccin dependern de la prevalencia local de las enfermedades y del costo de la prueba de diagnstico. En muchos lugares los pacientes con ITS tratarn de obtener medicamentos directamente de las farmacias, sin antes consultar al personal de salud. La magnitud de la subnotificacin generada de esta manera y por otras razones puede determinarse por medio de estudios especiales (seccin 7).
3.9 Calidad de los datos Los programas de vigilancia de las infecciones de transmisin sexual deben tener normas que rijan la calidad de los datos de los casos notificados. La calidad de los datos tiene tres componentes esenciales, que son su carcter integral (la proporcin de los casos
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notificados con toda su informacin completa), su validez (la proporcin de todos los casos notificados en los que cada dato se notifica correctamente) y su oportunidad (los intervalos de tiempo que transcurren entre paso y paso de la vigilancia). Estos factores relacionados con la calidad de los datos no se refieren a los aspectos de sensibilidad o representatividad del sistema de vigilancia, ni a la exactitud con que los individuos informan sus datos demogrficos o del comportamiento. Estos elementos se evalan por medio de estudios especiales (seccin 7). La calidad de los datos puede mejorarse con el uso de sistemas computarizados que cuentan con mecanismos para sealar errores y que pueden generar informes que indiquen dnde faltan datos y la distribucin de la frecuencia. No obstante, an sin estos sistemas, la calidad de la informacin debe determinarse por medio de anlisis peridicos de los formularios de notificacin y de visitas de terreno durante las cuales se revisen los registros de las clnicas y se comparen con los datos notificados.
3.10
Carcter confidencial de los datos de la vigilancia de las ITS
Todos los programas de vigilancia de las infecciones de transmisin sexual deberan tener normas que contemplen la proteccin de la informacin privada del paciente y la confidencialidad de los datos del control de las enfermedades; que garanticen la integridad de los datos (que no se puedan modificar sin autorizacin), y que solo den acceso a la informacin a personas autorizadas y con el fin de trabajar en el control de las enfermedades. Si se llega a divulgar sin autorizacin informacin personal de un paciente con ITS u otra enfermedad bajo vigilancia de salud pblica, las repercusiones para el individuo pueden ser muy graves. Adems, se lograr perder la confianza en los sistemas bsicos de control de enfermedades y se arriesgar el xito de las actividades de control. En la mayora de los pases los datos de identificacin personal se mantienen en el sitio que notifica o en la jurisdiccin local, bajo restricciones estrictas. No es necesario traspasar a la instancia nacional la informacin personal sobre los pacientes, y por lo general no se hace.
3.11
Anlisis e interpretacin de los informes de casos
El anlisis de los datos de la notificacin de casos de ITS deber hacerse trimestral y anualmente. El anlisis trimestral puede incluir lo siguiente: Comparacin del nmero ms reciente de informes de casos recibidos con los del trimestre anterior. Anlisis de las tendencias trimestrales del nmero notificado de casos y la prevalencia correspondiente al ao anterior o a los dos aos ms recientes. Este anlisis deber ser global y segn las categoras siguientes: Zona geogrfica Sexo
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Grupo de edad Tipo de servicio (atencin primaria, planificacin familiar, clnica de ITS) Sitio de notificacin Los anlisis anuales podrn incluir adems: Informes anuales de casos, clasificados en las categoras del prrafo anterior Tendencias anuales de las tasas de casos notificados con base en la poblacin. Se usarn datos del censo o estimaciones de poblacin y se clasificarn las tasas por categoras demogrficas bsicas (zona geogrfica, sexo y grupo de edad), segn se disponga de datos demogrficos (como denominadores). Cuando la notificacin de las ITS, ya sea por sndrome o por etiologa, se lleve a cabo por medio del sistema universal de notificacin de casos a menudo podr parecer que la recoleccin de la informacin no es pareja ni oportuna y que las categoras de que se dispone para el anlisis (especialmente con respecto a la edad) no son adecuadas. No obstante, puede mejorarse significativamente la interpretacin de esta informacin si se establecen claramente los objetivos del anlisis y si se comparan los datos de la notificacin de casos con otras fuentes de informacin (por ejemplo, las de determinacin de las prevalencias). En todo tipo de notificacin cabe esperar que, a medida que el sistema mejora, el nmero de casos aumente. As se demuestra el efecto del programa en el mejoramiento de las actividades de deteccin y notificacin de casos y, a menudo, tambin representa un perfeccionamiento del diagnstico y tratamiento otorgado por el proveedor de salud. A medida que se estabiliza el sistema, las tendencias del nmero de casos notificados irn reflejando las tendencias de la incidencia. Si el programa de control de las ITS es eficaz, el nmero de casos se reducir y la reduccin ser representativa de un verdadero descenso de la incidencia. Aun as, las tendencias del nmero de casos notificados no deben interpretarse fuera del marco de los cambios que experimentan los programas de ITS o el sistema de atencin de la salud. Los descensos de las notificaciones en sitios especficos pueden deberse a, por ejemplo, a la falta de personas en busca de atencin (cuando se interrumpe la distribucin de medicamentos) o a fallas en los mecanismos de notificacin. Los descensos o aumentos extraordinarios del nmero de casos notificados debe investigarse para determinar su causa probable. En consecuencia, las variaciones de la notificacin de casos no deben interpretarse como flaquezas del sistema de vigilancia, sino como una manera de obtener informacin sobre el funcionamiento del sistema de atencin y notificacin de las ITS. Para mejorar el monitoreo de las tendencias de la incidencia de las ITS en un sistema de notificacin universal de casos, podra hacerse un anlisis selectivo de los datos de los sitios que notifican regular y oportunamente datos de buena calidad. Esos datos pueden compararse con las notificaciones de otras afecciones pero de los mismos sitios, con el
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fin de obtener una estimacin de la morbilidad proporcional causada por las ITS en relacin con otras causas de enfermedad a lo largo del tiempo.
4.
DETERMINACIN Y MONITOREO DE LA PREVALENCIA
Un segundo elemento importante de la vigilancia de las ITS es la determinacin y el monitoreo de su prevalencia.
Recuadro 7 Prevalencia La prevalencia de una enfermedad o infeccin es la proporcin de personas de una poblacin que tiene esa enfermedad o infeccin en un momento dado. La determinacin de la prevalencia se hace por medio de la deteccin de las personas con la infeccin en una poblacin determinada. El monitoreo de la prevalencia consiste en su observacin a lo largo del tiempo.
4.1
Objetivos de la determinacin y el monitoreo de la prevalencia Los propsitos de determinar y llevar a cabo el monitoreo de la prevalencia son: Identificar los subgrupos de poblacin que tienen alta prevalencia de ITS Llevar a cabo el monitoreo de las tendencias de la prevelencia de las ITS en grupos especficos de poblacin.
En muchos casos el monitoreo de la prevalencia de las infecciones de transmisin sexual se restringe a grupos especficos de la poblacin que regularmente se someten a exmenes de deteccin; por ejemplo, a las mujeres se les hacen pruebas de deteccin de sfilis como parte de la atencin prenatal o durante el parto. As, el objetivo principal de la prueba es detectar y tratar la infeccin, y no necesariamente medir la prevalencia. No obstante, tambin es posible determinar la prevalencia como parte de estudios diseados especficamente con ese objeto con el fin de utilizar la informacin para planificar programas. Los datos de prevalencia son muy tiles para planificar, dirigir y evaluar los programas de ITS porque: Pueden identificar subgrupos con comportamientos de alto riesgo en relacin con el VIH (as lo demuestran las altas tasas de ITS). Sirven para guiar la distribucin de los recursos a los programas de prevencin de las ITS y el VIH.
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Contribuyen al monitoreo de la eficacia de los programas de prevencin de las ITS y el VIH. Sirven para elaborar estimaciones nacionales de los casos de ITS. Una restriccin importante de los datos de prevalencia de las ITS es que no sirven para la atencin individual del paciente o sus parejas sexuales. Para ello es necesario utilizar los informes de casos.
4.2
Determinacin de la prevalencia de las infecciones de transmisin sexual sintomticas y asintomticas
La prevalencia de las infecciones de transmisin sexual que por lo general son asintomticas (como clamidia y gonorrea en las mujeres y sfilis detectada por examen de serologa), puede ayudar a vislumbrar la carga de enfermedad de estas infecciones entre la poblacin a la cual pertenecen los clientes del servicio. Los pacientes asintomticos a menudo demandan atencin por razones ajenas a las ITS, como son los servicios de planificacin familiar y de atencin prenatal. Por el contrario, la prevalencia de las afecciones sintomticas (sndromes de ITS) en el mbito clnico tendrn un sesgo grande en comparacin con las tasas correspondientes a la comunidad, dado que estos pacientes vienen en demanda de atencin por su infeccin de transmisin sexual. En situaciones en que todos los pacientes pasan por un examen de deteccin al margen de sus sntomas (por ejemplo, detencin en crceles, reclutamiento de militares, exmenes peridicos de trabajadores sexuales), los sndromes de ITS pueden ser tiles como indicadores de la prevalencia, ya que el sesgo que se introduce es menor que el que en circunstancias en que los pacientes solicitan atencin. En estos casos, posiblemente la lcera genital y la secrecin uretral contribuyan a la estimacin de la prevalencia, especialmente en lugares con alta incidencia de estas afecciones. Sin embargo, cabe tener presente que incluso estas medidas de carga de enfermedad son considerablemente ms bajas que la carga real. Algunos datos recientes con base en pruebas de amplificacin de cido nucleico que son sumamente sensibles sealan que el nmero de casos asintomticos de infecciones gonoccicas y por clamidia entre los hombres es mucho mayor que lo que se supona anteriormente. Las pruebas que no necesitan de un examen ginecolgico o genital son ms tiles para la deteccin (y la determinacin de la prevalencia) fuera del mbito clnico. Se puede usar los exmenes de orina para gonorrea y clamidia con mtodos de amplificacin del cido nucleico con este fin, aunque sus costos podran restringir disponibilidad. La prueba de estearasa de leucocitos puede usarse para detectar la uretritis masculina, pero la sensibilidad y especificidad de esta prueba vara significativamente segn la poblacin sometida al examen y la capacidad de los individuos que la realizan.
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Recuadro 8 Infecciones de transmisin sexual ms apropiadas para determinar y llevar a cabo el monitoreo de la prevalencia* Circunstancias en que se ve a los pacientes Todas Sfilis (hombres y mujeres) Gonorrea (mujeres) Clamidia (mujeres) Tricomoniasis (mujeres) Al margen de los sntomas Sfilis (hombres y mujeres) Gonorrea (hombres y mujeres) Tricomoniasis (mujeres) lcera genital (hombres y mujeres) Flujo uretral (mujeres)
*Este cuadro se refiere a las ITS curables ms importantes y que pueden diagnosticarse por mtodos corrientes o por medio del examen mdico. Las pruebas serolgicas para detectar infecciones vricas (como la de HSV-2 y hepatitis) tambin pueden usarse para medir la prevalencia en toda circunstancia. Las pruebas serolgicas para chancroide se encuentra disponible en algunos laboratorios especializados. Algunos ejemplos son: crceles u otros centros de detencin; reclutamiento de militares; exmenes peridicos de trabajadores sexuales y mujeres en parto.
4.3
Necesidades de laboratorio
Dado que la estimacin de la determinacin de la prevalencia debe hacerse en la mayora de los casos con base en enfermedades asintomticas y persistentes, es necesario contar con un sistema de notificacin de la prevalencia basado en el laboratorio. Por lo tanto, habr que hacer serologa de sfilis y prueba de deteccin de infeccin genital por clamidia e infeccin gonoccica. Las pruebas de diagnstico son ms tiles para determinar la prevalencia cuando los resultados de los exmenes especficamente sealan infeccin activa. Por ejemplo, si bien las pruebas de gonococo cervical y clamidia son especficas para infeccin activa, la serologa de sfilis no treponmica no lo es, a no ser que los ttulos se examinen en relacin con los antecedentes de tratamiento del paciente y que estos sean de confianza (en la mayora de los pases en desarrollo no se dispone de esta informacin). Las pruebas treponmicas por s solas no sirven para distinguir una sfilis bien tratada de una infeccin sifiltica activa. El uso de un umbral de ttulos para la prueba no treponmica (por ejemplo, 1:4 1:8) puede servir para el monitoreo de las tendencias de la prevalencia de la infeccin sifiltica activa. Los estudios de prevalencia solo se infraestructura de laboratorio o cuando con uno que s cuenta con ese recurso. nunca debe tomarse por hecho que la pueden llevar a cabo si se cuenta con una el sitio que no dispone de laboratorio colabora El control de calidad es un aspecto importante; calidad de la obtencin de las muestras y las
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pruebas que se realizan localmente son buenas. A menudo la calidad de los procedimientos para obtener la muestra y realizar las pruebas mejoran con la experiencia y, por lo tanto, es importante que no se confunda el perfeccionamiento de las pruebas con el aumento de la prevalencia de la enfermedad. Siempre que sea posible, habr que monitorear peridicamente la calidad de los especmenes. Tambin es indispensable establecer una evaluacin independiente de la calidad de las pruebas de laboratorio por medio de un programa de control del desempeo que lleve a cabo un laboratorio de referencia.
4.4 Seleccin de las poblaciones y frecuencia Es indispensable, en todos los pases, medir la prevalencia entre las personas que podran tener altas tasas de enfermedad debido a su comportamiento de riesgo (por ejemplo, trabajadores sexuales). La posibilidad de lograrlo depender en gran medida de que estos grupos de poblacin se puedan identificar y estn accesibles. Quizs sea necesario empezar por un perodo de evaluacin formativa del comportamiento para aprender la forma de llegar a estas personas con el fin de monitorear la carga de enfermedad y, ms aun, de dar atencin a las ITS y servicios de prevencin de la infeccin por VIH. Como mnimo, deber determinarse la prevencin de las ITS entre las personas con alto riesgo de infeccin en las grandes ciudades. A continuacin, las actividades podrn ampliarse a ciudades ms pequeas donde podra identificarse a los grupos de personas con comportamientos de riesgo. La prevalencia de las ITS deber determinarse entre las mujeres con alto riesgo en relacin con las siguientes infecciones: sfilis, gonorrea, clamidia y lcera genital (por examen). Segn las tasas de enfermedad encontradas, los datos debern servir para guiar la elaboracin de intervenciones programticas. Asimismo, la prevalencia deber medirse por lo menos una vez al ao cuando haya sido alta la evaluacin inicial. En algunos pases podra incluirse un programa de deteccin como parte de las intervenciones. Por ejemplo, si se cuenta con la infraestructura apropiada, podra hacerse peridicamente (p. ej. , cada tres meses) un examen de deteccin a cada cliente, y tratarlo en caso de ser positivo. Al mismo tiempo se registrara y notificara la prevalencia encontrada por medio del programa de deteccin. Aun en los casos donde no se dispone de pruebas de laboratorio para realizar la deteccin peridica, podra hacerse el monitoreo de la lcera genital para determinar los resultados de las intervenciones programticas. No obstante, las tendencias de la prevalencia de la lcera genital deben interpretarse cautelosamente entre las poblaciones con tasas altas de infeccin por VIH. Las personas inmunocomprometidas pueden presentar infeccin grave por virus del herpes simple de manera frecuente; estas son atpicas y fcilmente se pueden confundir con las lceras genitales de origen bacteriano.
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Los datos de ITS obtenidos de clnicas que dan servicios a la poblacin general tambin pueden servir para establecer las prioridades de los programas de prevencin y control de estas enfermedades; para determinar la necesidad de tener servicios permanentes, y para dirigir las intervenciones de prevencin de la infeccin por VIH. Como mnimo, en los pases debera haber un programa para determinar la prevalencia de sfilis por reaccin serolgica entre las embarazadas que reciben atencin prenatal o durante el parto; esto tendra que hacerse en uno o ms establecimientos grandes por lo menos cada dos aos. Otra fuente de informacin sobre la seroprevalencia de sfilis que se usa en muchos pases es la que corresponde a donantes de sangre. Estos datos a menudo estn disponibles, pero los programas de ITS no los reciben, no los organizan ni los notifican. Si bien la informacin tiene sus limitaciones, pueden ser muy tiles en los pases en que se ha obtenido y notificado escasos datos sobre la prevalencia de las ITS. En circunstancias en que por lo general no se dispone de datos de prevalencia ni siguiera de serologa de sfilis entre mujeres embarazas o parturientas, podra ser til establecer algunos sitios centinela para iniciar la recoleccin y notificacin de datos de prevalencia. No obstante y en lo posible, el monitoreo de la prevalencia debe integrarse a las actividades regulares de los establecimientos ms grandes que ya estn haciendo pruebas a sus clientes. Si los datos as obtenidos son de buena calidad, pueden notificarse a los programas de ITS.
4.5 Tamao de la muestra El tamao mnimo de la muestra para determinar la prevalencia depender principalmente de la prevalencia supuesta de la afeccin en la poblacin. Tambin habr que tener en cuenta si los datos se utilizarn para el monitoreo de las tendencias a lo largo del tiempo, en cuyo caso la muestra deber ser significativamente ms grande. Los requisitos se describen en el anexo 2.
4.6 Tipos de datos y formularios de notificacin Los datos necesarios para llevar a cabo el monitoreo de las tendencias son los mismos que los sealados para los informes de casos agregados, con la nica diferencia de que tambin hay que registrar los denominadores. Tambin es factible utilizar los elementos adicionales si los datos listados sobre las personas positivas y negativas se ingresan en un sistema de computacin. Para el monitoreo de las prevalencias, posiblemente haya que calcular a mano los numeradores y denominadores para sacar datos agregados por sexo, por ejemplo. En algunos sitios tambin puede darse la oportunidad de notificar la prevalencia por categoras de edad (vase el anexo 1, ejemplo 4). Las exigencias relacionadas con la recoleccin y manejo de los datos de prevalencia son ms altas que las correspondientes a la notificacin de casos, debido a que es necesario
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documentar tanto denominadores como numeradores para cada categora. Es ms, los denominadores incluirn muchos clientes sanos. La obtencin de listados lineales de datos sobre los positivos y negativos de un nmero relativamente pequeo de sitios de vigilancia fortalecidos permite realizar anlisis ms detallados, incluso algunos que pueden servir para identificar subgrupos con alta prevalencia de la enfermedad y hacer anlisis de los criterios de deteccin (mencionados en la seccin 7). En los casos en que tambin se obtenga informacin sobre sntomas, los datos resultantes podran utilizarse para examinar los sndromes por etiologa y evaluar as los algoritmos de manejo sindrmico.
4.7 Positividad y prevalencia La prevalencia de la infeccin se calcula con base en un resultado nico de una prueba a la cual se someten los individuos en un momento determinado (por ejemplo, embarazadas en su primer control prenatal o durante el parto; militares durante el reclutamiento). Sin embargo, la positividad se define como el nmero de pruebas positivas dividido por el nmero de resultados vlidos de las pruebas realizadas durante un perodo determinado. La diferencia entre estos dos indicadores es ms importante en relacin con una poblacin sometida repetidamente a deteccin, como son los trabajadores sexuales que deben hacerse pruebas de sfilis cada tres meses. La distincin es menos importante en circunstancias en que los pacientes no se someten a la prueba ms de una vez al ao (embarazadas y reclutas). En muchos casos, especialmente cuando la repeticin de las pruebas es mnima, la positividad puede ser substituto de la prevalencia. En circunstancias en que los pacientes se someten repetidamente a la deteccin, una opcin es acortar los perodos utilizados para el clculo de la positividad, reduciendo as al mnimo los resultados repetidos de las pruebas realizadas en el perodo. Existe otra opcin, para la cual es necesario disponer de identificadores nicos para cada paciente. En esos casos, la prevalencia puede definirse como la proporcin de pruebas positivas entre las personas que se someten a la prueba por primera vez (y que tienen resultados de pruebas vlidos) en un perodo dado.
4.8 Determinacin de la prevalencia de las ITS de manera no ligada o confidencial y su asociacin con las encuestas de seroprevalencia del VIH A diferencia de los estudios de seroprevalencia del VIH, en los que las pruebas a menudo se realizan de manera no ligada a la identificacin del paciente, las pruebas de deteccin de las ITS por lo general son confidenciales, de manera que los resultados puedan utilizarse para tratar y aconsejar a los pacientes. Al interpretar los datos sobre la prevalencia de las ITS, en los casos en que muchos pacientes rehusan someterse a la prueba, los sesgos pueden ser significativos. No obstante, si las circunstancias y el entorno son apropiados y se cuenta con educacin y orientacin para los pacientes (por ejemplo, en clnicas de planificacin familiar, prenatales o de ITS) y los costos no son
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prohibitivos, muchos clientes aceptarn someterse a los exmenes. Deber poder ofrecerse tratamiento adecuado a las personas infectadas. En los lugares donde quiera obtenerse informacin para la vigilancia de la seroprevalencia del VIH, podrn realizarse pruebas de deteccin del VIH en el suero que sobre despus de realizar el examen serolgico para sfilis. (Los protocolos y procedimientos para realizar las pruebas no ligadas del VIH escapan el alcance de este documento.) Cuando el suero restante se usa con ese fin, deber registrarse y notificarse la seroprevalencia de sfilis. En el pasado esta fuente de datos, potencialmente importante, ha sido subutilizada.
4.9 Anlisis e interpretacin de los datos de prevalencia El anlisis de los datos de prevalencia obtenidos de manera rutinaria (por ejemplo, los de la deteccin entre las mujeres en atencin prenatal) puede hacerse siguiendo el mismo esquema utilizado para el anlisis de la informacin de los casos notificados descrito en la seccin 3.9. Ser necesario analizar las tendencias trimestrales y anuales de la prevalencia como un todo y tambin los datos clasificados en categoras bsicas: zona geogrfica, grupo de edad, tipo de proveedor de la atencin y lugar del servicio o laboratorio. Las tendencias de la prevalencia pueden cambiar drsticamente como resultado de cambios en la poblacin sometida a la deteccin. A su vez los cambios en la poblacin pueden deberse a variaciones en las caractersticas de la clnica, los patrones de demanda de atencin o de los criterios utilizados para seleccionar a las personas para la deteccin. Habr que registrar todos estos cambios y tenerlos en cuenta al interpretar las tendencias. Los cambios relacionados con las pruebas de diagnstico (que a menudo varan en cuanto a su sensibilidad y especificidad), las pruebas de confirmacin y el tipo de muestra obtenido (como hisopado endocervical en vez de orina) tambin deben registrarse y tener en consideracin durante la interpretacin de los datos.
5.
EVALUACION DE LA ETIOLOGA DE LOS SNDROMES
Un componente fundamental de las actividades de vigilancia de las ITS debe ser el determinar peridicamente la etiologa de los sndromes de transmisin sexual (por ejemplo, la secrecin uretral, la lcera genital y el flujo vaginal). Esto es especialmente vlido en los pases donde cotidianamente se lleva a cabo el manejo y la notificacin sindrmica de los casos de ITS.
5.1
Objetivo de determinar la etiologa de los sndromes
Como propsitos principales de determinar la etiologa de los sndromes figuran:
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Obtener datos para guiar el tratamiento sindrmico de las ITS y Contribuir a la interpretacin de los informes de casos notificados y a la evaluacin de la caga de enfermedad generada por agentes patgenos especficos. Los datos tambin sirven para evaluar los algoritmos de manejo sindrmico en el caso de la secrecin uretral y las lceras genitales. No obstante, para determinar la sensibilidad y el valor predictivo positivo de los algoritmos de flujo vaginal por clamidia y gonorrea, tambin es necesario someter a las pruebas a las mujeres sin sntomas que se atienden en la misma institucin.
5.2
Requisitos de laboratorio
Ser necesario elaborar protocolos para determinar la etiologa de los sndromes. Esto se har en consulta con un microbilogo con experiencia en el diagnstico de las ITS. Los detalles de las pruebas de diagnstico escapan el contenido de este documento. Existe una gran variedad de pruebas de diagnstico que se puede utilizar; asimismo, se estn elaborando nuevas pruebas y la seleccin de la ms apropiada depender de la disponibilidad y los recursos locales. En general, los tipos de prueba que pueden usarse para determinar la etiologa de los sndromes son: Secrecin uretral Microscopia (tincin de Gram de exudado uretral para identificar diplococos gramnegativos) Prueba de gonorrea y clamidia, de la cual se dispone en algunas partes, incluyen cultivo de N. gonorrhoeae, DFA para Chlamydia trachomatis e EIA, y pruebas con base en la amplificacin y no amplificacin del cido nucleico para ambos agentes infecciosos. lcera genital Prueba de serologa de sfilis (treponmica y no treponmica) Microscopia de campo oscuro, prueba de anticuerpos de fluorescencia directa, cultivo de Haemophilus ducreyi, Cultivo de virus de herpes simple o prueba de deteccin de antgeno y reaccin en cadena de polimerasa para T. pallidum, H. ducreyi y virus de herpes simple, que se encuentra disponible en algunos sitios. Sndrome de flujo vaginal Microscopia con examen en fresco (wet mount) (T. vaginalis, clue cells, levadura). Cultivo de T. vaginalis y Candida sp., qumica seca para vaginosis bacteriana y pruebas de clamidia y gonorrea, disponibles en algunos sitios.
30
5.3
Seleccin de poblaciones y frecuencia
La seleccin de las poblaciones para determinar la etiologa de los sndromes depende del nmero de casos que sea posible examinar en un solo sitio. Idealmente, debera determinarse la etiologa de los sndromes en diversos tipos de poblacin, con tasas altas y bajas de enfermedad y dispersas geogrficamente . Por razones prcticas, en los pases que cuenten con una estructura nfima, ser mejor en un principio determinar la etiologa de la secrecin uretral y la lcera genital en una sola clnica especializada en ITS que pueda hacer microscopia con tincin de Gram y serologa de sfilis de buena calidad. En muchos pases no se dispone de la capacidad de hacer bien la microscopia de campo oscuro. La colaboracin con un laboratorio bien equipado puede ayudar a determinar mejor qu proporcin de la secrecin uretral corresponde a infeccin por clamidia y cunto contribuyen el herpes y el chancroide a la enfermedad de lcera genital. La serologa de sfilis por si sola da una idea incompleta de la etiologa de la lcera genital, porque muchos pacientes con lcera debida a chancroide y a virus del herpes simple pueden tener pruebas reactivas a sfilis debidas a tratamiento anterior o a infecciones latentes que no han recibido tratamiento y una parte significativa (de 10%a 30%) de los pacientes con sfilis primaria podra no haber desarrollado an una respuesta serolgica a la infeccin. En los pases donde los pacientes reciben tratamiento sindrmico y la notificacin tambin se hace de acuerdo a los sndromes, ser necesario reevaluar la etiologa de las infecciones cada dos o tres aos o ms seguido si fuese necesario (por ejemplo, si se presentara un brote de lcera genital).
5.4
Tamao de la muestra
El tamao de la muestra depender de la etiologa especfica y de la prevalencia esperada del agente patgeno en cuestin. En la mayora de los casos una muestra de un mnimo de 50 a 100 especmenes de pacientes consecutivos con el sndrome especfico (u otro tipo de muestra sistemtica) podra proporcionar la informacin que se requiere para un anlisis apropiado.
5.5
Anlisis e interpretacin de los datos
La interpretacin de los resultados de los exmenes de diagnstico deber hacerse conjuntamente con microbilogos que conozcan la sensibilidad y especificidad de cada prueba. Los datos de la etiologa de los sndromes son importantes para interpretar lainformacin sobre los casos notificados por sndrome y, en especial, para determinar la carga de
31
enfermedad por agente patgeno especfico. Los datos generados por la evaluacin de la etiologa de los sndromes debern notificarse junto con los de la notificacin de casos de modo que sirvan para dar apoyo continuo a los algoritmos de manejo sindrmico. Esta informacin puede ser especialmente til para reforzar las recomendaciones de tratamiento relacionadas con la secrecin uretral causada por gonorrea y clamidia y lcera genital por sfilis y chancroide y para dar orientacin a los pacientes que pudiesen tener herpes genital.
6.
EL MONITOREO DE LA RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS
Dado que en el tratamiento de las infecciones gonoccicas el uso de medicamentos es significativo y que las tasas de resistencia a los frmacos han visto un aumento en el mundo, es importante que en todos los pases se lleve a cabo el monitoreo de la resistencia de Neisseria gonorrhoea como parte de la vigilancia de las infecciones de transmisin sexual. El tratamiento adecuado de la infeccin gonoccica es necesario para lograr la cura microbiolgica, aliviar los signos y los sntomas de infeccin, interrumpir la transmisin y prevenir las complicaciones (como la enfermedad inflamatoria de la pelvis, el dolor pelviano crnico y la infertilidad femenina). Entre los hombres con infeccin por VIH, el tratamiento de la infeccin gonoccica reduce significativamente la presencia de VIH en el semen y sirve como mecanismo para reducir la transmisin del virus. Las pruebas de la susceptibilidad de Haemophilus ducreyi a los antimicrobianos son ms difciles que las de N. gonorrhoeae. No obstante, en los pases donde las tasas de chancroide son altas, ser posible realizar las pruebas de resistencia de H. ducreyi con la ayuda de un laboratorio de referencia especializado (el tema de las pruebas de susceptibilidad de H. ducreyi escapa el alcance de este documento).
6.1
Objetivos del monitoreo de la resistencia antimicrobiana de Neisseria gonorrhoea
El objetivo principal de la vigilancia de la resistencia de este agente infeccioso es obtener informacin que sirva para elaborar pautas de tratamiento. Otro objetivo es detectar la resistencia a medida que surja. La informacin demogrfica y de riesgo que se obtenga por medio de un sistema de vigilancia centinela de la resistencia de las cepas de N. gonorrhoeae puede servir tambin para caracterizar los factores de riesgo en relacin con la resistencia y la epidemiologa local de la enfermedad.
32
6.2
Requisitos de laboratorio
En circunstancias ptimas, los laboratorios que realizan las pruebas de susceptibilidad de las cepas de N. gonorrhoeae deberan poder cultivar el microorganismo, llevar a cabo las pruebas bioqumicas y serolgicas de confirmacin y las de dilucin en agar para determinar la concentracin inhibitoria mnima (CIM) de los productos antimicrobianos. Cuando el laboratorio nacional de referencia no tenga esa capacidad, los aislamientos podran enviarse a un laboratorio regional situado en otro pas que pueda hacer las pruebas. Otra opcin que puede usarse mientras se establece la capacidad de hacer pruebas de CIM es la de aplicar las pruebas de difusin en disco o la E-test; esta ltima ha dado resultados favorables en comparacin con la de dilucin en agar para CIM. Todos los laboratorios que pueden cultivar N. gonorrhoeae tienen la capacidad de llevar a cabo pruebas de resistencia a penicilina mediada por plsmidos por medio de discos impregnados en nitrocefina. Es importante conocer esta opcin en los pases donde an se utiliza ampliamente la penicilina para tratar las infecciones gonoccicas. Cuando se seleccionen frmacos para pruebas de susceptibilidad, debe darse prioridad a los que se usan en el tratamiento corriente de las infecciones gonoccicas. Se han establecido redes regionales para vigilar la susceptibilidad de N. gonorrhoeae a los antimicrobianos; estas cuentan con el apoyo de los centros colaboradores de la OMS en varias regiones. La OMS y el ONUSIDA promueven la participacin de los laboratorios nacionales de referencia en los programas de control de calidad de esos centros.
6.3
Seleccin de aislamientos gonoccicos
El sistema de sitios centinela para obtener aislamientos gonoccicos deber tener una cobertura que abarque las regiones ms importantes del pas; por lo general se seleccionan para esta funcin clnicas urbanas que tengan la capacidad de realizar cultivos. Los aislamientos pueden obtenerse como parte de una muestra sistemtica entre los pacientes de una clnica, siempre que all se pueda realizar el cultivo. Por lo general, tambin es recomendable que se obtengan especmenes de hombres y de mujeres. Es necesario realizar cultivo de las muestras obtenidas de mujeres para detectar y tratar las infecciones asintomticas y hacer el monitoreo de la prevalencia (Vase la seccin 4). En aquellos lugares en que la prevalencia sea alta, probablemente se pueda obtener un nmero adecuado de aislamientos para determinar la susceptibilidad a los frmacos antimicrobianos. Por otra parte, all donde el tratamiento de la secrecin uretral es de carcter sindrmico, no es necesario hacer el cultivo para la atencin clnica. No obstante, s puede hacerse el cultivo de aislamientos para determinar la susceptibilidad a los
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frmacos antimicrobianos con los especmenes de secrecin uretral que ante la tincin de Gram presentan diplococos gramnegativos. Debido al alto nmero de cultivos que se puede obtener as, este mtodo para seleccionar la muestra es una buena opcin para aquellos lugares con escasos recursos de laboratorio.
6.4
Tamao de la muestra y frecuencia
Por lo general, basta con una muestra de alrededor de 100 aislamientos por sitio centinela durante un perodo determinado (por ejemplo, un trimestre o un ao) para obtener una caracterizacin aproximada de la resistencia en ese intervalo de tiempo. Si no se encuentra ninguna cepa resistente de un total de 100 aislamientos examinados, en promedio existira una probabilidad de 0,95 de que la verdadera proporcin de aislamientos resistentes fuera de menos de 5% (si los especmenes son obtenidos aleatoriamente). Por lo general es difcil obtener una muestra aleatoria en el mbito clnico, una muestra sistemtica tambin puede ser suficientemente representativa. Si se utiliza una muestra de 200 o ms aislamientos obtenidos en un plazo determinado, ser posible realizar un anlisis ms detallado, incluso se podr examinar con mayor atencin los factores de riesgo relacionados con la resistencia y la epidemiologa local de la infeccin gonoccica. En la Tabla Estadstica 1 del Anexo 2, figuran los lmites de confianza correspondientes a este y otros tamaos de muestra. La farmacorresistencia deber determinarse por lo menos una vez al ao. Dentro de lo posible, vale la pena tomar muestras de aislamientos constantemente, ms que durante solo un mes o trimestre del ao (por ejemplo, se podra examinar una muestra de 20 aislamientos mensuales en cada sitio centinela a lo largo de todo el ao). Esta opcin ayuda a detectar oportunamente nuevos tipos de resistencia que puedan surgir o grandes cambios en los patrones de la misma. Para detectar con confianza las tendencias de la sensibilidad a los frmacos a lo largo del tiempo, habr que reducir al mnimo posible las variaciones entre sitios centinela y mtodos de muestreo.
6.5
Anlisis e interpretacin de los datos
Es bueno revisar los resultados de las pruebas de susceptibilidad todos los trimestres, aun cuando el tamao de la muestra correspondiente sea reducido. Este anlisis tiene por objeto ver la integridad de la informacin y determinar si los patrones de resistencia son ms o menos constantes de un trimestre a otro. Habr que investigar cualquier cambio grande que se observe en el anlisis trimestral con el fin de determinar si responde a un cambio real de los patrones de resistencia o a problemas del laboratorio. Cuando se observe este tipo de cambio, se recomienda aumentar el tamao de la muestra en relacin con el indicado en la seccin 6.4.
34
Los datos sobre la resistencia del gonococo debern diseminarse a todo el pas por lo menos una vez al ao. En los informes habr que resumir la resistencia global a cada antibitico y la observada en cada sitio centinela. Tambin se habr de mencionar el sexo de los pacientes, el tipo de establecimiento donde se hizo la prueba (atencin prenatal, clnica de ITS o clnica para trabajadoras sexuales) y cualquier cambio significativo que se haya dado en los sitios centinela durante el perodo. Esta informacin puede servir para interpretar los resultados de los exmenes, especialmente en los casos en que alguno de los sitios atienda una clientela cuyo tratamiento anterior haya fracasado, y, por lo tanto, tenga una probabilidad mayor de presentar cepas resistentes. En los casos en que sea posible obtener datos demogrficos y del comportamiento de los clientes de manera sistemtica, podra llegarse a una descripcin detallada de las caractersticas de los pacientes infectados. Los datos de la resistencia debern analizarse cuidadosamente antes de elaborar pautas de tratamiento y de actualizar la lista nacional de medicamentos esenciales. Cuando surjan nuevas cepas resistentes, deber informarse al Centro Colaborador de la OMS, que puede colaborar en la confirmacin del resultado. Podra justificarse una investigacin de la nueva resistencia con la colaboracin de la OMS y otras instituciones de salud pblica.
7.
ESTUDIOS ESPECIALES COMO COMPONENTES DE LA VIGILANCIA DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL
Tanto funcionarios de salud pblica como colaboradores del mbito universitario podrn realizar de tanto en tanto estudios sobre algunos aspectos especiales de la vigilancia de las infecciones de transmisin sexual que no sean parte de la notificacin corriente de casos o de los estudios de prevalencia. A continuacin, en el Recuadro 9, se presenta una lista de estudios relacionados con la vigilancia que han mostrado ser tiles en muchos pases. La necesidad de realizar estos estudios y su frecuencia varan. En algunos pases podran ser un componente esencial de un programa completo de vigilancia de las ITS; en otros, el costo y la complejidad de actividades como esta son prohibitivos y, por lo tanto, se hace hincapi en reforzar la vigilancia de rutina. En otros pases, donde los recursos sean escasos, habr que contar con la colaboracin de laboratorios especializados.
35
Recuadro 9 Estudios especiales Investigacin de brotes Evaluacin de los algoritmos de manejo sindrmico de las infecciones de transmisin sexual Determinacin rpida de la prevalencia de las ITS en poblaciones determinadas por medio de nuevas pruebas de diagnstico (PCR de orina y reaccin en cadena de ligasa [LCR] para clamidia y gonorrea; PCR para especmenes de lcera genital de chancroide, sfilis y herpes) Estudio de probabilidad con muestra aleatoria de la prevalencia de las ITS con base en serologas de sfilis (y otras ITS) y pruebas de orina para clamidia y gonorrea Determinacin de la resistencia antimicrobiana de aislamientos de Haemophilus ducreyi Incidencia y prevalencia de complicaciones relacionadas con las ITS: Enfermedad inflamatoria de la pelvis Embarazo ectpico Cncer cervicouterino Prevalencia de las infecciones de transmisin sexual de origen viral (virus del herpes simple-2, de papiloma humano y de hepatitis) Prevalencia de la vaginosis bacteriana y sus secuelas en poblaciones determinadas Determinacin de la prevalencia e incidencia de las ITS entre personas infectadas por el VIH y de la prevalencia de este ltimo virus entre los individuos con infecciones de transmisin sexual Establecimiento y evaluacin de los criterios de deteccin de las ITS Evaluacin de los comportamientos relacionados con la demanda de atencin de salud y su relacin con la subdeteccin y subnotificacin de las infecciones de transmisin sexual Prcticas de deteccin y notificacin de las ITS por los sectores privado y pblico Estimaciones nacionales de la incidencia y prevalencia de las ITS Estimacin de los costos econmicos de las ITS
36
8.
TRANSMISIN SEXUAL Y CLASIFICACIN DE LAS EPIDEMIAS DE VIGILANCIA ELEMENTAL Y AVANZADA DE LAS INFECCIONES DE VIH Y SIDA
El sistema de vigilancia de las infecciones de transmisin sexual deber disearse con base en los sistemas de atencin existentes, y contemplar la disponibilidad de pruebas de diagnstico. La etapa en que se encuentre la epidemia del VIH tambin influir en las prioridades de la vigilancia de las ITS y en la elaboracin de los programas correspondientes. A continuacin se resumen las opciones con respecto a la vigilancia de las ITS, segn la etapa de la epidemia.
8.1
Actividades elementales y avanzadas de vigilancia
En los pases con recursos nfimos, las actividades de vigilancia sern bsicas, y debern incluir lo siguiente: Notificacin de casos Notificacin sindrmica de secrecin uretral (hombres) y lcera genital (hombres y mujeres) con base en sitios centinela o un sistema universal de notificacin, con un conjunto de datos bsicos. Notificacin universal de casos de sfilis congnita. (La posibilidad de notificar la conjuntivitis neonatal u oftalma neonatorum y su utilidad no han sido evaluadas en su totalidad). Determinacin de la prevalencia de las ITS y monitoreo Determinacin peridica de la prevalencia entre poblaciones vulnerables (trabajadoras sexuales) por medio de la serologa de sfilis, pruebas de gonorrea y clamidia y examen para determinar la presencia de lcera genital; reaccin al examen de sfilis entre las mujeres en atencin prenatal o trabajo de parto. Monitoreo de la resistencia a los antimicrobianos Neisseria gonorrhoeae anualmente. Determinacin de la etiologa de los sndromes Enfermedad de lcera genital, secrecin uretral y flujo vaginal, ms o menos cada tres aos. Estudios especiales Evaluacin de los algoritmos de manejo sindrmico de las ITS cada tres aos, aproximadamente. Las actividades avanzadas de vigilancia de las ITS podrn llevarse a cabo en los pases de mayor capacidad y con sistemas de laboratorio clnico bien establecidos. Algunas actividades sern ms apropiadas en algunos pases que en otros. Notificacin de casos Notificacin sindrmica de casos de sfilis (por estadio), gonorrea, clamidia y sfilis congnita
37
Determinacin y monitoreo de la prevalencia Determinacin peridica o continua de la prevalencia entre poblaciones vulnerables (trabajadoras sexuales) y la poblacin general (clientes de servicios de planificacin familiar, embarazadas y parturientas, reclutas militares) con pruebas serolgicas de sfilis, pruebas de gonorrea, clamidia y tricomonas, y examen para detectar lcera genital en ciertos grupos de poblacin. Monitoreo de la resistencia antimicrobiana N. gonorrhoeae Determinacin de la etiologa de los sndromes Enfermedad de lcera genital, por lo menos cada tres aos (la secrecin uretral y el flujo vaginal normalmente se evalan correctamente por medio de pruebas de laboratorio; por el contrario, debido a dificultades relacionadas con el diagnstico preciso en el laboratorio, la lcera genital frecuentemente se diagnstica mal y su notificacin es incompleta). Estudios especiales En el Recuadro 10 se presenta una lista de los estudios especiales relacionados con la vigilancia de las infecciones de transmisin sexual. Se destaca la importancia de la investigacin de los brotes en los pases de baja incidencia (sfilis y chancroide en los pases ms industrializados). Los datos de seroprevalencia del virus del herpes simple-2 obtenidos por medio de una encuesta serolgica de la poblacin general o de grupos determinados pueden ser especialmente tiles en los pases que estn considerando instaurar programas de prevencin de la infeccin por ese virus. Tambin pueden ser de inters los estudios de prevalencia del virus de papiloma humano en poblaciones determinadas, en particular de los subtipos asociados con el cncer de cuello uterino. La informacin de la prevalencia de la vaginosis bacteriana entre ciertos grupos de embarazadas puede servir para recomendar la deteccin de esta afeccin entre las mujeres con riesgo de parto prematuro.
8.2
La clasificacin de las epidemias del VIH y el sida y su repercusin en la vigilancia de las infecciones de transmisin sexual
El ONUSIDA y la OMS han elaborado una clasificacin de los estados epidmicos del VIH y el sida similar a la que desarrollara anteriormente el Banco Mundial (Recuadro 10). En general, las actividades de vigilancia recomendadas en los prrafos precedentes son vlidas para todos los estadios de la epidemia del VIH. No obstante, la clasificacin de los estadios epidmicos afecta las actividades bsicas de vigilancia de las ITS en dos sentidos: En los pases con epidemias generalizadas, la determinacin y el monitoreo de la prevalencia entre la poblacin general (mujeres en atencin prenatal y en trabajo de parto, clientes de servicios de planificacin familiar) debern incluir tambin clamidia y gonorrea. Si bien en los pases con epidemias de bajo nivel las actividades bsicas de vigilancia podran concentrarse, por lo menos en un inicio, en las zonas
38
urbanas, en los pases con epidemias concentradas o generalizadas dichas actividades debern ampliarse lo antes posible al resto de la poblacin. Estas recomendaciones significan ampliar las actividades dirigidas a determinar y monitorear la prevalencia en los pases con altas tasas de infeccin por VIH, con el fin de incluir un mayor nmero de ITS y lograr una cobertura geogrfica ms extensa que la propuesta en prrafos anteriores. En tales pases (aun los de escasos recursos), estos datos se necesitan para establecer las prioridades de los programas y, en consecuencia, mejorar el enfoque y evaluacin del trabajo relacionado con el control y la prevencin del VIH y las infecciones de transmisin sexual.
Recuadro 10 Clasificacin de las epidemias del VIH y sida De bajo nivel Principio: Si bien la epidemia del VIH lleva muchos aos, nunca ha alcanzado un grado significativo de infeccin en ningn subgrupo de poblacin. La infeccin registrada se concentra mayormente entre individuos con comportamiento de ms riesgo, por ejemplo, trabajadores sexuales, usuarios de drogas inyectables y hombres que tienen relaciones homosexuales. Una epidemia en este estadio indicara que las redes de riesgo son ms bien difusas (con poco intercambio de parejas y de uso compartido de equipo de inyeccin de drogas) o que el virus se introdujo muy recientemente. Sustituto numrico: La prevalencia del VIH no ha superado el 5% en ningn subgrupo de poblacin definido. Epidemia concentrada Principio: El VIH se ha difundido rpidamente en un subgrupo de poblacin determinado, pero no as entre la poblacin general. Este estadio de la epidemia seala la presencia de redes activas de riesgo entre uno o ms de los subgrupos de poblacin afectados. La trayectoria de la epidemia estar determinada por la frecuencia y naturaleza de las relaciones entre los subgrupos de poblacin con alto grado de infeccin y la poblacin general. Sustituto numrico: La prevalencia del VIH se ha mantenido constante, por encima del 5%, en por lo menos un subgrupo de poblacin. La prevalencia del virus es de menos de 1% entre las mujeres embarazadas de las zonas urbanas. Epidemia generalizada Principio: En este tipo de epidemia, el VIH se encuentra bien establecido entre la poblacin general. Si bien es posible que los subgrupos de poblacin an promuevan la difusin del VIH de manera desproporcionada, las redes sexuales que existen entre la poblacin general son suficientes para mantener una epidemia independiente de las de los subgrupos de poblacin de ms alto riesgo. Sustituto numrico: La prevalencia del VIH se encuentra constantemente por encima del 1% entre las mujeres embarazadas.
39
9.
DISEMINACIN, COMUNICACIN Y USO DE LOS DATOS DE LA VIGILANCIA DE LAS ITS
La diseminacin de los datos de la vigilancia de las infecciones de transmisin sexual a los centros de salud, personal de atencin de la salud y laboratorios que notifican datos sirve para mejorar la oportunidad, validez e integridad de la informacin. Los gerentes de programas nacionales de ITS deberan, a su vez, utilizar los datos para dirigir y evaluar los programas nacionales de prevencin de esas afecciones y el VIH y para mostrar lo necesario que es tener programas de esa naturaleza. Los programas nacionales de ITS debern elaborar y poner en prctica un plan de anlisis e interpretacin de sus datos de vigilancia que incluya una forma eficaz de comunicar dicha informacin a los directores de programas nacionales de sida, funcionarios de salud de los distritos, proveedores de atencin de la salud, organizaciones no gubernamentales, organismos donantes de recursos y otras instituciones de salud pblica. Dentro de lo posible, deber contarse con el asesoramiento de individuos con experiencia en comunicacin para la salud para disear materiales en los cuales se resuma de manera concisa y eficaz la informacin que se desea transmitir a cada uno de los grupos mencionados anteriormente. Se recomiendan los siguientes tipos de informes para comunicar los datos de vigilancia de las infecciones de transmisin sexual Informe anual que incluya el nmero de casos, tasas y tendencias por zona geogrfica y variables demogrficas, adems de los datos de prevalencia por grupo de poblacin. Pginas sueltas con cuadros y grficos que puedan ponerse en exposicin en las oficinas de los departamentos de salud y clnicas y distribuirse a quien las solicite. Boletines informativos para personal clnico, de laboratorio y otro. En estos se incluirn informes breves de los datos de la vigilancia junto con informacin actualizada sobre la atencin y el tratamiento de los pacientes. Comunicados de prensa que destaquen la carga de enfermedad y las tendencias, y que puedan utilizarse en las campaas de informacin pblica.
10.
EVALUACIN DE LOS SISTEMAS DE INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL
VIGILANICA
DE
LAS
Cada dos aos deber hacerse una evaluacin de los sistemas de vigilancia de las ITS siguiendo el marco general del Protocolo de la OMS para la Evaluacin de los Sistemas de Vigilancia Epidemiolgica. Tales evaluaciones tienen algunos aspectos especficos pertinentes a los sistemas de vigilancia de las ITS que es necesario tener en cuenta y se indican en el recuadro siguiente.
40
Recuadro 11 Puntos claves de la evaluacin de los sistemas de vigilancia de las infecciones de transmisin sexual Al inicio de la evaluacin habr que determinar cules son todas las actividades de vigilancia que se realizan y clasificarlas segn sus componentes (por ejemplo, notificacin de caso, evaluacin de la prevalencia y monitoreo, evaluacin de la etiologa de los sndromes, monitoreo de la resistencia antimicrobiana, estudios especiales) y segn sndrome o enfermedad. En un principio, cada componente se evaluar por separado; adems, dentro de cada componente se dar atencin individual a cada sndrome o enfermedad. Una vez evaluados todos los componentes, se har una evaluacin global para determinar qu componentes requieren fortalecimiento, los vacos de informacin, elementos duplicados y actividades innecesarias que se puedan eliminar.
Una vez concluida la evaluacin, se elaborar un plan para perfeccionar la vigilancia de las infecciones de transmisin sexual. Dicho documento deber incluir prioridades en el marco del plan general de prevencin de las ITS y el VIH.
41
ANEXOS Anexo 1: Formularios resmenes de notificacin Ejemplo 1: Informe de notificacin de casos por sexo y edad Fecha: Sitio (o jurisdiccin) que notifica: Mes/ao: /
Edad (aos) 15 a 24 25 Otra o desconocida Total

1
lcera genital Hombres
Mujeres
Secrecin uretral Hombres
Otra opcin consiste en clasificar y codificar por grupos de 5 aos de edad, a saber: 10 a 14, 15 a 19, 20 a 24, 25 aos (o 25 a 29, etc.).
42
Ejemplo 2: Informes de notificacin de casos por etiologa, por sexo y edad Sitio o jurisdiccin que notifica: Mes/ao: Edad1 Sfilis primaria o Sfilis latente (aos) secundaria 2 10 - 14 15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 64 65 y ms Desconocida Total
1 2
Gonorrea
Clamidia
Chancroide
Los grupos de edad debern, por lo menos, incluir el de 15-24 aos y de 25 aos y ms. La sfilis se puede desglosar an ms en primaria, secundaria, latente precoz, latente tarda y latente de duracin desconocida. La sfilis congnita no se incluye en este ejemplo.
43
Ejemplo 3. Informes de casos de infecciones de transmisin sexual* adquiridas durante el perodo perinatal
Fecha:
Sitio o jurisdiccin que notifica: Mes/ao: /
Sfilis congnita Probable
Confirmada
Mortinato
Oftalma neotatorum Probable Confirmada
*La definicin de caso para la vigilancia de estas afecciones se encuentra en la Seccin 3.4.
44
Ejemplo 4: Evaluacin de la prevalencia/monitoreo por categora1 Sitio o jurisdiccin que notifica: Mes/ao: / Sfilis (RPR o VDRL) Positivo Negativo Gonorrea Positivo Clamidia Positivo Negativo
Negativ o
Prenatal Parto Trabajadoras sexuales Otras mujeres2 Hombres3 1 Se puede desglosar por edad (por ejemplo, <25 aos y 25 aos) 2 Se puede desglosar por servicio que hizo el examen o por tipo de poblacin (por ejemplo, donantes de sangre, clientes de planificacin familiar, servicio de ITS, otro). 3 Se puede desglosar por servicio que hizo el examen o por tipo de poblacin (por ejemplo, donantes de sangre, clnicas de ITS). La deteccin de gonorrea e infeccin por clamidia entre hombres asintomticos se puede hacer con pruebas de orina (LCR o PCR). Sin embargo, estos exmenes no se encuentran corrientemente en muchos pases.
45
Anexo 2: Tablas estadsticas Tabla estadstica 1: 95% Intervalos de confianza para la prevalencia observada por tamao de la muestra, con base en la distribucin binomial Tamao de la muestra
Prevalencia % 0 2 10 20 30 40 50
50 0-7 0-11 3-22 10-34 18-44 27-55 36-64
100 0-4 0-7 5-18 13-29 21-40 30-50 40-60
250 0-2 1-5 7-14 15-26 24-36 34-46 44-56
500 0-1 1-4 8-13 16-24 26-34 36-44 46-54
1000 0-0 1-3 8-12 18-23 27-33 37-43 47-53
Fuente: Fleiss JL. Statistical Methods for Rates and Proportions, 2nd edition. New York: John Wiley & Sons, 1981; y Snedecor GW, Cochran WG. Statistical Methods. Ames, Iowa: Iowa State University Press, 1967.
46
Tabla estadstica 2: Tamao de la muestra que se necesita para determinar una disminucin significativa (p< 0,05) entre dos proporciones, con una potencia de 0,8, segn base en la prevalencia de base y un descenso proporcional. Descenso proporcional en relacin con la prevalencia de base (%)
Prevalenc ia de base (%) 1 5 10 15 20 25
10
20
30
40
50
60
70
80
90
145,800 28,000 13,300 8,500 6,000 4,000
34,000 6,550 3,200 2,030 1,425 1,090
14,000 2,800 1,350 850 612 463
7,290 1,500 718 457 326 247
4,280 903 432 275 197 149
3,000 585 280 178 128 97
2,070 400 190 122 87 66
1,459 282 135 86 61 46
1,060 204 97 62 44 33
Nota: El tamao de muestra que se necesita para determinar la significacin estadstica de las tendencias con base en ms de dos observaciones puede ser ms grande o ms pequeo, segn los valores de las proporciones intermedias. Fuente: Snedecor GW, Cochran WG. Statistical Methods. Ames, Iowa: Iowa State University Press, 1967.
47
Referencias bibliogrficas 1. Centers for Disease Control and Prevention. Case definitions for infectious conditions under public health surveillance. MMWR 1997; 46(No. RR-10):1-55. 2. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for public health surveillance of Chlamidia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae infections (MMWR, in press. 3. Holmes K.K. World Health Organization Working Paper 5. Priority areas for national STI surveillance: issues concerning co-ordination of surveillance of HIV and other STI. Geneva: World Health Organization, 1990. 4. Levine WC. Improving measurement of STI incidence and prevalence in the Americas. Working paper for Informal Technical Working Group Meeting on STI Surveillance in the Americas. Washington, D.C., Pan American Health Organization, 1995. 5. Organizacin Panamericana de la Salud. Informe anual de vigilancia del sida, VIH y ETS para la Regin de las Amricas, 1992. Washington, DC.: Organizacin Panamericana de la Salud. 6. Schwrtlander B, Van den Hoek a, Gerbase A. Chapter 15: Surveillance. In: Dallabetta G, Laga M Lamptey P. (eds). Control of sexually transmitted diseases: a manual for the design and management of programmes. Arlington, VA: AIDSCAP/Family Health International, 1997. 7. World Bank. Confronting AIDS: public priorities in a global epidemic. A World Bank Policy Research Report. New York: Oxford University Press, 1997. 8. World Health Organization. Control of sexually transmitted diseases. Geneva: World Health Organization, 1985. 9. World Health Organization. Practical guide for the development of surveillance systems for sexually transmitted diseases. WHO/VDT/90.541 (Version 6.3.91). Geneva: World Health Organization, 1991. 10. World Health Organization. Protocol for the evaluation of epidemiological surveillance systems. WHO/EMC/DIS/97.2. Geneva: World Health Organization, 1997.
48
Agradecimiento Se obtuvo la colaboracin del Dr. Akbar Zaidi, Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos, en los temas de estadsticas tratados en este documento. Tambin contribuyeron con su revisin y comentarios al documento las siguientes personas: Stephen Morse, Joan Knapp, Victoria Pope, Caroline Ryan y Michael St. Louis, de los CDC; Jo-Anne Dillon, de la Universidad de Ottawa, Ottawa, Canad, y John Tapsall, del hospital Prince of Wales, Sidney, Australia.
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Pautas para la Vigilancia de Infecciones de Transmisin Sexual

WHO/CHS/HIS/99.2 WHO/CDS/CSR/EDC/99.3 UNAIDS/99.33 Distribucin: general Original:ingls

WHO/CHS/HIS/99.2 WHO/CDS/CSR/EDC/99.3 UNAIDS/99.33 Distribucin: general Original: ingls

Pautas Para la Vigilancia de las Infecciones De Transmisin Sexual

Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA)

Pan American Health Organization (AMRO/PAHO)

World Health Organization (WHO)

Pautas para la Vigilancia de ITS

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1. INTRODUCCIN 2. ELEMENTOS DE LA TRANSMISIN SEXUAL VIGILANCIA DE LAS INFECCIONES DE

Pautas para la Vigilancia de ITS

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ELEMENTOS DE LA VIGILANCIA DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

Finalidad de la notificacin de casos

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Notificacin de casos segn sndrome

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Notificacin de casos por etiologa

Pautas para la Vigilancia de ITS

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Recuadro 4 Sensibilidad y especificidad

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Notificacin de las infecciones de transmisin sexual adquiridas durante el perodo perinatal

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Carcter confidencial de los datos de la vigilancia de las ITS

Anlisis e interpretacin de los informes de casos

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DETERMINACIN Y MONITOREO DE LA PREVALENCIA

Un segundo elemento importante de la vigilancia de las ITS es la determinacin y el monitoreo de su prevalencia.

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Determinacin de la prevalencia de las infecciones de transmisin sexual sintomticas y asintomticas

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EVALUACION DE LA ETIOLOGA DE LOS SNDROMES

Objetivo de determinar la etiologa de los sndromes

Como propsitos principales de determinar la etiologa de los sndromes figuran:

Pautas para la Vigilancia de ITS

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Seleccin de poblaciones y frecuencia

Anlisis e interpretacin de los datos

Pautas para la Vigilancia de ITS

EL MONITOREO DE LA RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS

Objetivos del monitoreo de la resistencia antimicrobiana de Neisseria gonorrhoea

Pautas para la Vigilancia de ITS

Seleccin de aislamientos gonoccicos

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Tamao de la muestra y frecuencia

Anlisis e interpretacin de los datos

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