Conceptos de Psicopatología

Sergio Reyes Nio 2007
Clases de Psicopatologa del Adulto

Profesor: Rafael Yvenez.
Comentarios introductorios
Las descripciones del CIE y DSM son insuficientes. Es muy importante un diagnstico certero, el ser capaces de distinguir un cuadro psicgeno, endgeno o exgeno; ya que cada uno de ellos genera diagnsticos y por tanto tratamientos distintos. Un cuadro exgeno se caracteriza generalmente por una conciencia confusa y su causa es somtica, por lo cual debe ser manejado mdicamente, pero por un mdico internista. Es distinto de otro paciente, que puede presentar una apariencia similar, pero se ve conciencia clara. En este caso podra derivarse a un psiquiatra. El diagnstico oportuno es clave, no se puede confundir por ejemplo, la esquizofrenia con cuadros psicticos psicgenos (trastorno delirante o paranoia) o con cuadros exgenos que podran estar ocasionados por un tumor cerebral. Nadie se muere por esquizofrenia pero s por un tumor
I. Conceptos de fenomenologa y psicopatologa

Cuando se hace un diagnstico se le da un nombre a algo que se ve en el momento clnico. Hay que ponerle nombre a lo que reporta el paciente. Esto implica un pronstico y un consiguiente tratamiento para l. Por eso es tan importante. Si se llamara depresin a una demencia o a una catatonia esquizofrnica, se podra prescribir una farmacologa antidepresiva en lugar de narcolpticos y por tanto no habra ninguna mejora. Cuando se diagnostica en base a supuestos o asumiendo como cierto lo que dice el paciente, puede ocurrir que el paciente engae por otros intereses. Un diagnstico no puede ser superficial. Cmo se puede hacer un diagnstico certero o lo ms aproximado a la realidad? La fenomenologa pretende hacer un estudio del fenmeno. Entenderemos por tal, cualquier cosa de la cual el individuo tenga conciencia. Por lo tanto, se puede hacer un estudio acabado, metdico y riguroso (que contenga lo justo, completo y sin omisiones ni aditamentos innecesarios) de los fenmenos que se hacen presentes a la conciencia del individuo. La idea es comprender estos fenmenos no desde la superficialidad, sino desde la profundidad.
Marco referencial del anlisis clnico

Psicologa normal Psicologa anormal
Lo que nos interesa son los fenmenos clnicos, no cualquier fenmeno. Si alguien dice que escucha voces no viendo gente (alucinacin = percepcin sin objeto), cmo saber si eso es normal o anormal? (podran ser las voces de algunos vecinos bulliciosos). Primero debo analizarlo desde la psicologa normal y ver si el fenmeno desde el paciente, es o no normal. Cmo se oyen las voces normales? Estas requieren la existencia de una fuente. Si claramente no has hay, entonces se trata de una alucinacin. Recabando ms elementos se podra clasificar esta alucinacin auditiva. Con esto, tenemos el diagnstico referencial. El estudio psicolgico de la anormalidad tiene en la contratapa la psicologa normal. Lo que no cabe en una, va a la otra. En la fenomenologa existe una serie de fenmenos que se dan a la conciencia. Algunos carecen de importancia (se registran perceptualmente pero se ignoran, por no ser relevantes. Sin embargo, s es posible hacerse consciente de ellos) y se denominan mero acontecer psquico. Pero hay otros que poseen una carga afectiva (or la voz de un ser querido, por ejemplo). Estos fenmenos tienen una carga de significacin especial (afectividad) y constituyen vivencias.
Anlisis fenomenolgico
Cuando se hace un diagnstico se estudian principalmente las vivencias. La fenomenologa clnica estudia las vivencias y de ellas obtiene el diagnstico. Cuando se analiza un fenmeno hay que describir y considerar: Lo que el fenmeno es. Lo que NO es. Lo visto dice lo que no se ve. Percepcin intuitiva.
Es necesario hacer este anlisis para no quedarse en la superficialidad. Bajo la apariencia de depresin podramos estar ante una mujer histrica y manipuladora. Al describir lo que vemos, hay que establecer las fronteras entre lo que es y lo que podra aparentar, pero no lo es. La mujer histrica llora, suspira y gimotea, convenciendo de que est deprimida; pero observando un poco ms agudamente, pueden haber detalles diferenciadores: al mismo tiempo la mujer est bastante arreglada, a momentos coquetea, etc. La intuicin se refiere a una percepcin inmediata y ms veloz que la percepcin consciente. No tiene ninguna significacin sobrenatural. La intuicin es entrenable y la experiencia es clave. Aprenderemos si nos hacemos conscientes de nuestras percepciones. Los pacientes pueden en muchas ocasiones mentir. La mentira tiene su propia fenomenologa: en la narrativa encontramos sobreestimaciones, maximizaciones y minimizaciones, escamoteos y contradicciones, etc. Tambin se aprende a reconocerla mediante la experiencia.
La normalidad
Para hablar de la psicologa anormal, partimos de la psicologa normal. Es conveniente considerar que no todo lo anormal es patolgico; no obstante todo lo patolgico es anormal. Cules son los criterios de normalidad/anormalidad? Hasta qu punto todo es considerable normal? Cuando tildamos algo de normal aplicamos un criterio o varios, pero muchas veces no sabemos cules. Eso s, en la psiquiatra no se debe usar nunca el sentido comn como criterio. Ejemplo: las caries; estadsticamente son normales (estn presentes en el 95% de las personas). Pero es una enfermedad y por lo tanto son anormales. Or voces sin una fuente fija es anormal por su causa, pero es normal porque a casi todos les ha ocurrido alguna vez. No es raro que el catalogar algo de normal o anormal ocurra bajo criterios acomodaticios y convenientes para el observador.
Criterios habituales
a) Norma estadstica: es meramente cuantitativa. Depende del nmero de personas. Sera normal aquello que ms se repite. Es un criterio sencillo y bastante operativo pero ojo, no necesariamente la excepcin es anormal y erradamente podra sealarse como patolgica. La mayor frecuencia depende del contexto cultural. b) Norma ideal: sera normal aquello que responde a un ideal o patrn ideal especfico dado por Dios, o por otra entidad. Es as, como la norma ideal prescriptiva indica que as debe ser y opera desde el deber impuesto por alguna autoridad. Ejemplo: ser homosexual es anormal (pecaminoso), de acuerdo a la Biblia. Y por otro lado, la norma ideal natural alude a un orden previo dado en la naturaleza (ya sea comparando a los miembros de una especie o comparando varias especies). De acuerdo a esta norma, todas las enfermedades son anormales.
Relatividad de la norma
Por conveniente se puede usar uno u otro criterio, o varios de ellos mezclados. Lo importante es hacernos conscientes de cul o cules estamos usando. Por otro lado, hay que ser cautelosos con el aspecto cultural. Hay un relativismo tnico. Algo que es normal para una cultura no la hace superior o inferior a otras, donde eso mismo sera anormal. Desde esta perspectiva, no habra un parmetro universal para catalogar algo de normal o anormal. Por lo tanto, el parmetro es endocultural.
Sin embargo, las culturas cambian y deberan cambiar (por evolucin, revolucin o invasin). Por tal motivo, lo endocultural no puede ser el criterio ltimo.
Norma y psiquiatra transcultural

En las distintas culturas hay distintas concepciones frente a la enfermedad mental. En algunas culturas los alucingenos son considerados normales y su uso avalado por la religin; no obstante se trata de un consumo de drogas igual y hay un deterioro de las neuronas en los consumidores, aunque sean stos chamanes. Por tanto, si se asume que es normal slo bajo el criterio endocultural, podra llegar a morir una persona por abuso de ciertas drogas. El concepto de norma puede tambin ser una variante del concepto de lo bueno. Por algo la cultura lo ha aceptado y valorado. Si una costumbre ha logrado permanecer es porque ha resultado favorable y eficiente para esa cultura. Ha llegado a ser algo bueno para ella. La norma estadstica hace una sobrevaloracin del contenido. En el ejemplo del consumo de drogas, stas estn asociadas al chamn como un hombre santo, que gracias a las drogas realiza viajes al mundo de los espritus con fines medicinales. Pero esta sola consideracin obva las innegables alteraciones que las drogas provocan en el sistema nervioso central (dificultad motora, percepcin alterada, etc.). Por este motivo, es importante analizar la estructura de la vivencia. Ello nos da la pauta de lo analizado para no perdernos en la valoracin endocultural de un hecho especfico. Otro ejemplo, los espasmos y hablar en lenguas que una persona puede evidenciar en un culto evanglico. En el contexto de esa comunidad, es un don sobrenatural y prueba de la presencia divina; sin embargo, analizando la estructura de la vivencia se pueden encontrar pautas anormales desde el punto de vista psiquitrico.
Mtodo fenomenolgico
Edmund Husserl (filsofo judo alemn 1859-1938) Se propuso hacer de la filosofa una verdadera madre de las ciencias y del conocimiento; a fin de no slo ser capaz de explicar una parte de la realidad sino sta en su conjunto y totalidad. Quiso hacer de la filosofa no un saber especulativo sino un saber riguroso. Dado que la filosofa quiere explicar qu es la realidad, se pregunt: Qu es la realidad dada al hombre? Lo dado a la conciencia. Lo real es todo lo dado a la conciencia, todo fenmeno que entra en ella; todas las percepciones. Husserl estudi la estructura de la vivencia. En su edad avanzada quiso llegar a captar las esencias de las cosas, pero ello era muy difcil. Su pensamiento alcanz cierta forma de neoplatonismo. Karl Theodor Jaspers (mdico y filsofo alemn 1883-1969) Estudi a Husserl y quiso aplicarlo sobre los enfermos mentales y la psiquiatra. Quiso describir a los pacientes y sus cuadros clnicos. Aport que esta descripcin deba ser rigurosa, sin aditamentos (hay que sacarse los sentimientos personales o las opiniones); se trata de describir antes que explicar, opinar o interpretar. Tampoco hay que usar pre-conceptos. Y no slo hay que registrar lo que se ve, sino lo que el paciente dice y vive (esto se debe registrar entre comillas). Todas las vivencias son elusivas, son difciles de describir. Los sentimientos son difciles de describir y las emociones, aunque son un poco ms fciles de describir, suelen focalizarse ms sobre el correlato somtico que sobre lo que ella es en s misma. Los dilogos con preguntas abiertas pueden ser muy tiles pero no funcionan con todas las personas.
Normalidad como juicio subjetivo

Es ineludible que hay un juicio subjetivo, es bueno saberlo y asumirlo. El juicio implica una carga valorativa. Incluso en el deseo de ayudar al otro se hacen juicios de valor; buscando restablecer el bienestar perdido del otro. Es bueno saber manejarlo. Hay una divisin que resulta til pero es muy artificial: un momento especulativo y otro operativo, donde se realiza la intervencin (teraputica, donde se busca la recuperacin del bienestar del paciente). En la realidad operan simultneamente. Por eso, hay que hacerlo consciente.
Anormalidad, un juicio tico

La enfermedad mental se consideraba un castigo divino o una posesin demonaca, antes de la modernidad. En plena revolucin industrial, se las vea como excusa para el ocio. En estas dos visiones, los enfermos mentales deban ser castigados o encerrados. Freud aconsejaba reprimirlos. La correccin es un acto valorativo y por tanto tico. Una valoracin conlleva un acto y por eso es relevante. Se trata de un ser humano quien tenemos al frente y requiere ayuda; sta es la visin que predomina hoy en la psiquiatra. El juicio valorativo est orientado a un objeto, que es teraputico; lo que es un acto tico. Por eso diagnstico y tratamiento forman una unidad.
Anormalidad y prdida de libertad

Criterio del Dr. Otto Drr (mdico-cirujano y psiquiatra chileno, 1936) Todos somos libres y a la vez no libres. O sea, tenemos libertad dentro de ciertos mrgenes. El hombre es un ser biolgico y por tanto es un ser normado, limitado. Las plantas son mucho ms normadas (ejemplo: si las cambiamos de posicin acta en ellas ineludiblemente el fototropismo). El hombre, sin embargo, adems de ser normado es un ser normativo; puede transformar la naturaleza. Esta capacidad de normar del ser humano, de querer crear o intervenir el medio, parece ser un impulso de su naturaleza. Esta capacidad normativa le permite ser un creador de realidad, la cual se convierte en el sentido de su propia existencia y le otorga una cuota de libertad. Cuando una persona se enfrenta a la enfermedad, cambia una norma por otra (o sea, a nivel de su ser normado no hay gran diferencia); pero s hay una prdida significativa de su capacidad normativa y lo que se ve daado es su proceso creador y por eso hay sufrimiento. Pierde su libertad; aunque no siempre se d cuenta de ello. No se puede crear ni hacer cosas; est ms normado que nunca y menos normativo
Concepto de enfermedad
Sntoma: Se consideraba como enfermedad slo un aspecto de cmo se presentaba sta en el paciente; o sea, como un sntoma. Ejemplos: mitomana, erotomana, monomana, etc. A cada cosa rara se le pona mana y se le consideraba una enfermedad. Esta consideracin ya no se usa en la psiquiatra. Sndrome: se trata de un conjunto de signos y sntomas conjuntos que pueden corresponder a distintas causas. Hoy s se usa esta concepcin. Ejemplo: la esquizofrenia y el sndrome depresivo. Lesin: conjunto de signos y sntomas que corresponden a una lesin especfica. Ejemplo: el mal de Alzheimer o la demencia. Agente etiolgico: conjunto de signos y sntomas causados por un agente especfico (bacterias, virus, etc.). Ejemplo: psicosis exgena aguda (delirium) causada por drogas.
Los tratamientos son sintomticos y no necesariamente etiolgicos. Se puede controlar un sntoma con medicamentos pero no se ha resuelto ni puesto atajo a la causa (es lo que ocurre con la esquizofrenia).
Clasificacin
Observan la realidad clnica porque requiere ser curada. tico en cuanto prctico, el diagnstico tiende al tratamiento. Los objetivos de la clasificacin son: la comunicacin (interdisciplinaria en salud mental); comprensin (de los cuadros clnicos) y control de los mismos. Se pueden agrupar de acuerdo a diversos criterios: si son trastornos cognitivos o afectivos, etc.
Historia de la clasificacin
Philippe Pinel (mdico francs 1745-1826) Reconoce en las personas raras (alienados) personas enfermas. El los liber de las cadenas (elimin esta medida que se acostumbraba con los enfermos mentales) y procur para estas personas enfermas un trato ms humanitario en lugar de puro encierro. Emil Kraepelin (mdico alemn 1856-1926) Clasific de acuerdo a los sntomas, la posible etiologa as como el pronstico que poda esperarse. Describi: Psicosis manaco depresiva. Demencia precoz (esquizofrenia que apareca en la adolescencia y con un mal pronstico). Paranoia. Delirium (distinto de la demencia). Neurosis psicgena. Personalidades psicopticas (stas son las ms complicadas; personas muy desajustadas o excesivamente tmidas. Cerca de lo que hoy se denomina trastornos de personalidad). Kraepelin haca para clasificar una serie de sntomas. Atenda tambin a la morfologa externa. Para l la angustia es slo angustia. Esta postura es considerada psiquiatra clsica, que es la lnea del DSM. Para la fenomenologa es distinto; la angustia no es slo angustia, hay distintos tipos. Los hechos se muestran por s mismos. Hay que dejar hablar al fenmeno. El inters de la psiquiatra clsica es saber si existe o no un fenmeno. En cambio, la fenomenologa se preocupa por la estructura del mismo: la actitud del yo, la conciencia del fenmeno. Hay un inters puesto sobre el sujeto. Se trata de abordar su subjetividad con la mayor objetividad posible. O sea, se focaliza el inters sobre la vivencia. La fenomenologa va ms all de la psiquiatra clsica, al distinguir la vivencia ms que el fenmeno. En la vivencia el yo determina la naturaleza. La vivencia est determinada por la conciencia y es ntima. Por ello hay que inquirir mucho.
Intencionalidad de la vivencia
Este trmino viene de Franz Brentano (filsofo y psiclogo alemn, 1838-1917); quien habl de iningresar a, para describir cmo el objeto ingresa a la conciencia. tendere El ingreso puede ser perceptivo (cuando ingresa a travs de los receptores sensoriales), representativo (cuando pienso o ideo algo, una ocurrencia sin experiencia previa) o mnsico (un recuerdo, que es una forma de representacin en la cual hay una experiencia previa).
Vivencia y juicio de realidad

La vivencia es directa e inmediata. Pero a veces los pacientes tienen vivencias patolgicas. Una vivencia me puede causar perplejidad, pero el juicio corrige y ah la intencionalidad queda armada. Pero cuando el juicio no logra corregir, la intencionalidad queda dislocada (que puede ser el caso de un esquizofrnico). El delirio es prejudicativo. Cuando el paciente queda con una intencionalidad dislocada, el semilogo corrige: le aclara lo que le ocurre: usted tiene una vivencia real, pero anormal. Lo importante es dejar hablar al sntoma. Para esto, las preguntas abiertas (ej: dgame, qu siente) son mejores que hacer preguntas tan precisas que puedan inducir una respuesta (ej: as que usted est triste, llora mucho?).
Conciencia y nocin
Hay que tomar en cuenta que no sern comprendidos como comnmente se entienden, sino que en el lenguaje fenomenolgico se refiere a otra cosa. La nocin incluye el conocimiento objetivo y subjetivo, componente afectivo y conductas coherentes con tales conocimientos. La persona enferma le da trascendencia a su condicin, le toma realmente el peso y har coherentemente con ello, lo que est de su mano para un buen tratamiento. La conciencia es un saber meramente racional sin componente subjetivo, ni carga afectiva. Al no darle el peso a la enfermedad, tampoco se buscar con la misma celeridad la solucin. Los esquizofrnicos y pacientes psicticos en general no tienen nocin de su enfermedad. Incluso estos ltimos a veces tampoco muestran tener conciencia (otras veces s). Ejemplo: si uno descubre un lunar extrao en su cuerpo va inmediatamente al mdico y har todo para que lo antes posible se le extirpe un potencial cancergeno (en este caso habra plena nocin de la enfermedad). No ocurre as con muchos diabticos, que tienen conciencia pero no nocin de su enfermedad; y comen de todo y luego se quejan de que su glicemia est alta, etc.
Conciencia de enfermedad y lenguaje

El paciente que s tiene nocin, con el componente afectivo, le pone todo el esfuerzo para explicar lo que le ocurre, tenga el nivel de inteligencia que tenga. Se esforzar al mximo para que el doctor sepa claramente todo lo que le pasa, es decir, usar un lenguaje notificativo. ste, da cuenta de la nocin. Por otro lado, el lenguaje comunicativo, si bien dice algo, no se empea en que el otro comprenda lo que le digo. El paciente psictico tiene siempre lenguaje comunicativo, mientras que el paciente neurtico tiene lenguaje notificativo. Establecer esta diferencia es fcil para los casos extremos, pero en muchos casos se alternan estos niveles y un paciente puede usar uno pero que parezca ser el otro.
Requerimientos fenomenolgicos para la entrevista clnica

En el momento de la entrevista clnica, al paciente se le pide veracidad y fidelidad. Y al observador, sensibilidad (no en sentido emocional, sino como la sensibilidad de una balanza, grabadora o microscopio). Con estos elementos es probable un diagnstico correcto. La idea es no nominar sino que describir.
Tipos fenomenolgicos
F. ELEMENTALISTA CATEGORAS MUNDO INTERIOR ESTRUCTURA BSICA FILOSOFA EXISTENCIAL CATEGORAS ANTROPOLGICO EXISTENCIALISTAS GESTALT JASPERS MINKOWSKY,GEBSATEL, TELLENBACH, BINSWANGER BINSWANGER MINKOWSKY,GEBSATEL, TELLENBACH CONRAD
F. GENTICO ESTRUCTURAL
F EXISTENCIAL
F. ANTROPOLGICA
F. FORMAL
Para la fenomenologa elementalista no hay cabida para los limtrofes. O es o no es.
Mtodo fenomenolgico dimensional

Toma en cuenta los postulados del psicoanlisis y por tanto parte de la base que existe en las personas un dualismo pulsional, el que ocurre en el inconsciente. La descripcin fenomenolgica es acerca de cmo se resuelve el conflicto. Hay fuerzas intrapsquicas en conflicto: placer dolor (teora de los instintos); yo mundo externo (teora del desarrollo psquico); activo pasivo (perspectiva biolgica). En el inconsciente ocurre una conjugacin de polos opuestos, una resolucin integrativa y/o una coexistencia conflictiva de tales polos.
Diagnstico y consecuencias
Algunas de las consecuencias de un diagnstico: Se definen roles: el mdico que cura y el paciente que es destinatario de la curacin. La relacin no es horizontal. El carcter del mdico puede no hacer tan evidente la verticalidad o no abusar de ella; pero es imposible negarla. Se fijan deberes y derechos: automticamente, es como un contrato implcito. Responder a las solicitudes del restablecimiento de la salud; y por otro lado, contar con la colaboracin y seriedad del paciente. Aparecen nuevos horizontes vitales: que deben ser protegidos, recuperados o rehabilitados. Cuidado con la estigmatizacin: es una educacin que todos debemos procurar. Los diagnsticos psiquitricos se han convertido en verdaderos insultos (histrica, neurtico, idiota, estpido, etc) Por este motivo van cambiando los trminos. Entre los psiquiatras se suele estigmatizar a las personas con trastorno de personalidad como psicpatas.
II. Clasificacin en Psiquiatra

Sus principales objetivos son: COMPRENSIN de los cuadros clnicos CONTROL sobre la evolucin de los cuadros clnicos COMUNICACIN entre los profesionales de la salud y cientficos Para la OMS es necesaria, ya que facilita la prctica mdica y las acciones en salud pblica a travs de la construccin de un lenguaje en comn, consensuado por sus protagonistas. Requisitos de una clasificacin 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Abarcativa: que logre comprender, si no todo, lo mximo posible que pueda. Todas las posibilidades. bien definida: para que no se confundan trastornos similares. consensuada: que sea fruto de observacin no de uno solo, sino de muchos cientficos. atractiva: para los profesionales de la salud. confiable: basada en estudios serios y teoras aceptadas. conservadora: no debe cambiar muy rpido. compatible: relativamente compatible con otras clasificaciones, a fin de facilitar la comunicacin.
Aspectos importantes de la historia 1893 1900 Primera clasificacin, pero de causas de muerte. Nace el CIE. En su 5 revisin en 1938 agrega la morbilidad de las enfermedades y en su categora 38 incluye las enfermedades mentales (deficiencia mental,esquizofrenia,psicosis manaco depresiva,otras enfermedades mentales). Surge el DSM I, creado por la APA. CIE 10; Captulo V: Trastornos mentales y del comportamiento (11 categoras). DSM IV (con su edicin revisada en 2003). Incluye 17 grupos de enfermedades.
1952 1989 1994
Evaluacin multiaxial Es evaluar en torno a distintos ejes. Es importante porque considera al paciente como una realidad biopsico-social. Esta consideracin enriquece el diagnstico, facilita decisiones teraputicas, facilita el trabajo interdisciplinario y permite una adecuada distribucin de los recursos. Esta evaluacin tiene una gran acogida entre los psiclogos. Ejemplo: A un esquizofrnico que vive en la pobreza, Le recetar el mejor narcolptico del mercado, que es caro?; A otro esquizofrnico, quien est bajo tratamiento farmacolgico, se indaga que vive con una madre difcil de soportar y que gatilla sus crisis, no ser mejor internarlo? A otro paciente, se le receta un excelente medicamento pero l sufre problemas hepticos, debera cambiar el frmaco? Sistemtica clnica de Kurt Schneider (psiquiatra alemn, 1887-1967) Ofrece una clasificacin que presenta la ventaja respecto de las otras de ser ms simple y de considerar algunos fenmenos como NO enfermedades. Adems, considera factores evolutivos (curso de la enfermedad a travs de su sintomatologa). Slo dos categoras y 8 conceptos especficos: 1) Variables anormales del ser psquico: no seran enfermedades, pero igual llegan a la consulta. Incluye disposiciones anormales de la inteligencia, un retardo no patolgico; personalidades anormales (personas que sin estar enfermas sufren por su personalidad y hacen sufrir a quienes le rodean); reacciones vivenciales anormales (secuelas psicolgicas de algn evento). 2) Consecuencias de enfermedades (o malformaciones): se trata de las enfermedades propiamente tales. Existe en estos casos alguna lesin corporal, secuela o residuo (coma por TEC, por ejemplo). Pueden tener escasos sntomas o ser asintomticas. La informacin en esta categora es bifronte (en dos columnas); estaramos frente a un sntoma (psquico) producido por un agente etiolgico o una lesin (somtica). Para las causas somticas puede haber una agudizacin de los sntomas o darse la cronicidad de los mismos. Ciclotimia: trastorno afectivo bipolar. Para este trastorno, as como para la esquizofrenia no se conocen las causas. Pero se presupone, por su curso y evolucin, que procedera de alguna de las causas sealadas en la columna izquierda. En todos los casos se da un curso bastante predecible.
III. PSICOPATOLOGA DE LA SENSACIN, PERCEPCIN Y REPRESENTACIN

Definiciones Sensacin: corresponde cuando un estmulo acta sobre los receptores correspondientes. stos se excitan y los estmulos se transforman en seales elctricas (potenciales de membrana). Estimulan el sistema nervioso central y operan bajo la ley del todo o nada. Percepcin: Jaspers dice que es conciencia de objeto. Es el registro consciente de la sensacin. Hay enfermedades neurolgicas donde hay sensacin pero sin percepcin (ejemplo; la visin ciega). En la percepcin, la intencionalidad de la vivencia es variada y adems se da en distintos grados de intensidad. Representacin: surge en la conciencia. Ocurre dentro de la mente. Puede ser algo inventado o conocido (recordado).
Percepcin
Leyes de la percepcin El todo es mayor que la suma de las partes. Percibir un grupo es ms que percibir uno por uno a cada alumno. GESTALTEN: las cosas tienden a organizarse en una percepcin que sea ms fcil de percibir. En la visin del grupo se destaca la figura ms que el fondo. Generalizacin perceptiva: es ms fcil percibir un grupo que individuos.
Constancia: se identifica que es un mismo objeto aunque se hagan distintas pesquisas. Pregnancia: Todo patrn estimular va a tender a percibirse con la forma resultante ms simple de todas. Evolucin de preformas a formas pregnantes diferenciadas.
Diferencias entre percepcin y representacin

PERCEPCIN Son corpreas. La sensacin va adherida a una corporeidad, a la existencia de un objeto percibido. Se da en un espacio externo objetivo (aun cuando esto se pueda cuestionar desde el constructivismo). Tienen un diseo predeterminado (que va retroalimentando la percepcin y por tanto sta se hace ms definida) Son fcilmente retenidas en la conciencia. Tienen frescura sensorial, que facilita su retencin Son independientes de la voluntad (pasividad). Simplemente llegan los estmulos. REPRESENTACIN Incorpreas; la imaginacin va acompaada de una conciencia de incorporeidad. Se da en el espacio interno subjetivo; o sea, dentro de la mente. Diseo indeterminado (que fcilmente se puede perder, por no tener retroalimentacin desde la percepcin). Fcilmente se descomponen. No tienen frescura sensorial. Al enfocarse sobre un aspecto de ella, los otros aspectos se desdibujan. Dependen de la voluntad. Hay una sensacin de actividad.
Un paciente que dice que escucha voces pero en realidad se trata de un chamullo, en realidad nos estar describiendo una representacin en lugar de una percepcin. En este caso, habra ms un cuento, con ms narrativa (porque debe ir inventando). No describe la situacin con los detalles vvidos de la percepcin. Por eso, si hubiera una descripcin (de or voces sin objeto), estaramos ante un trastorno de la percepcin.
Trastornos de la sensacin
A ausencia de; por lesin orgnica (anosmia, ausencia de olfato; ageusia, ausencia del gusto; etc.) AGNOSIA no reconoce, trastorno mnmico (agnosia visual o auditiva). SINESTESIA evoca otra sensacin. Se encuentra en algunos pacientes epilpticos. Muchos escuchan una determinada palabra y perciben un olor determinado. FUNCIONALES No registra por causas psicgenas. Ejemplo, la hemiparesia (disminucin de la capacidad motriz, en un grado menor que la hemiplejia).
Trastornos de la percepcin
Cuantitativos: hiper o hipo estesia; percibir demasiado o percibir muy poco. Cualitativos: Ilusin: percepcin distorsionada de algo que efectivamente existe. La ilusin puede ser catatmica (generada por un estado afectivo profundo o intenso) o por inatencin (cuando simplemente se vio u oy mal por cansancio o distraccin). Ejemplo catatmico: voy llegando tarde en la noche a un barrio peligroso y aunque no hay nadie, aparece una sombra en la pared. Yo percibo claramente un asaltante hasta con el arma lista para atacarme pero es slo una sombra.; soy catlico y tengo la oportunidad de darle la mano al Papa, en ese momento aparece una luz y yo juro que es la figura de la Virgen Mara pero es slo una luz. Alucinacin: es una percepcin sin objeto, de acuerdo al rgano involucrado (visual, auditiva, etc.) La clasificacin por rgano en las alucinaciones sirve porque hay algunas patologas especficas. Un aspecto que debe quedar muy claro es que los esquizofrnicos no tienen alucinaciones visuales (es extremadamente raro). Estas alucinaciones son propias de otros cuadros (delirio, demencia, epilepsia, etc.) En la esquizofrenia las alucinaciones son auditivas. Por otro lado, las alucinaciones olfativas son comunes en epilpticos de larga evolucin. Suelen sentir olor a caca. Las alucinaciones gustativas estn asociadas a la paranoia (sentir el sabor del veneno porque lo quieren matar). Las alucinaciones tctiles se dan en los delirios y la paranoia. En los esquizofrnicos es raro que se den, pero las de tipo sexual son frecuentes. Y finalmente, las alucinaciones cenestsicas estn referidas a la propiocepcin. Algunos esquizofrnicos la presentan (sienten que le sacan la cabeza o lo desmembran, etc.).
Las alucinaciones se pueden agrupar en: Primarias: No hay una causa que la explique o un motivo que permita comprender por qu se presenta. No puede reducirse a otra causa. Ejemplo: las voces que oyen los esquizofrnicos (las oyen dentro de su cabeza). (secundaria) Catatmicas: se dan a causa de un estado afectivo intenso y el contenido est relacionado con ese estado afectivo. (secundaria) Orgnicas: por consumo de sustancias. Se produce obnubilacin de conciencia, morbilidad y conductas consecuentes con la percepcin. Ejemplo: un drogadicto en estado de abstinencia puede escuchar voces que lo amenazan de muerte. Pero las oye fuera de su cabeza y adems las busca para hacerles frente, en forma agresiva. Jaspers habla del concepto de pseudoalucinacin: son alucinaciones imaginarias y subjetivas. Jaspers consideraba as las voces de los esquizofrnicos porque suelen orlas dentro de la cabeza y no fuera de ella. Por eso es pseudo (no habra un objeto inexistente fuera, que es requisito de la alucinacin). Dislocacin de la vivencia: se expresa como percepcin de algo representativo. En el caso de las voces de los esquizofrnicos se dan las siguientes caractersticas: Internas, pasividad: a la persona simplemente le llegan. No movilizan la afectividad: el orgnico se asusta o alegra, etc. No tiene conductas de comprobacin: el orgnico busca las fuentes sonoras. No hay acento en el contenido. Se focaliza en el hecho ms que en el contenido; en las secundarias, hay mucho acento narrativo en el contenido del hecho. No las comunican (a diferencia de los psicgenos y orgnicos). Algunas veces pueden reportar que la naturaleza de las voces es diferente. Habitualmente estn dentro de la cabeza (lo cual no excluye que las oigan fuera de ella). Son voces annimas, dan instrucciones o hacen comentarios entre ellas.
Pensamiento
Flujo de asociaciones de ideas o smbolos dirigidos a una meta. Se relacionan eficientemente para llegar bien a la idea meta (con mayor o menor rapidez y eficiencia). En el camino pueden darse algunas dificultades o baches, los cuales nos dan pistas para el diagnstico. El pensamiento slo es explorable desde el lenguaje, no existe otro acceso (aunque algunos esquizofrnicos digan que son telpatas). Es en el lenguaje donde estudiamos el pensamiento y podemos estudiarlo desde su: OJO: Normalmente, nunca se diagnostica a partir de un solo fenmeno o sntoma. OJO: Es mejor preguntar y pedir descripciones al paciente, a fin de no inducir respuestas.
Estructura
Nombre Circunloquio Fuga de ideas Tangencial Caractersticas El paciente se va en puras ideas accesorias, aunque en algn momento retorna a la idea meta. Es una cosa frecuente pero anormal. El paciente se va en ideas accesorias pero no regresa a la idea meta. Significa cercano, el paciente da pararrespuestas. Ej: qu edad tiene? R: Tengo dos aos ms que Jess antes de morir. La idea meta no es cogida. El paciente no responde a lo que se le pregunta, es lo que comnmente se denomina sacarle el poto a la jeringa. Los esquizofrnicos suelen escamotear cuando se les pregunta sus sntomas. Se aleja de la idea meta. Presente en estas patologas Epilepsia
Mana aguda Esquizofrenia catatnica
Escamoteo
Esquizofrenia Psicpatas
10
Negativismo
Oposicionismo
Concreto
Perseveracin Condensacin
Neologismo
Asociacin por consonancia Bloqueos Mente en blanco Pensamiento en tropel Pensamiento ambivalente Pensamiento ideofugal Pensamiento laxo
El paciente no quiere responder lo que se le pregunta y escamotea. Se resiste pero en algn momento suelta la respuesta (o a veces lo hace en la siguiente sesin). Se presume que la voluntad del paciente est alterada. El paciente esconde los detalles o se niega a responder y escamotea. A diferencia del negativismo, aqu la voluntad est puesta activa y eficazmente en el escamoteo. Lo que busca el doctor es forzar la voluntad del paciente. El oposicionismo tambin se presenta en nios y adolescentes. Pero a ellos se les puede seducir para que cedan. Hay una disminucin en la capacidad de abstraccin. Ejemplo: qu es esto? (mostrndole un reloj) R: eso pa ver la hora El paciente persevera en el concretismo. Su rendimiento tiende a permanecer en lo ms simple. Hay una contaminacin de lo abstracto por lo concreto. Ej: Cunto es 2+2? R: 4. Cunto es 28+74? R: 4. Unin de dos palabras o ideas. No confundir con neologismo. El paciente usa palabras nuevas (pero que no son producto de una condensacin). Estas palabras no existen en ningn lxico. Y las usa con soltura, como si fuera lo ms normal. El paciente esquizofrnico incluso es capaz de definir los neologismos y hasta de escribirlos, y conservan su significado (no lo olvidan). Utiliza rimas en el habla. Como un conocido personaje que habla usando puras palabras que terminan en simo. En la narrativa de repente rompe la idea y sigue con otra distinta. Hay que estar atentos porque en la pausa entre el corte de una idea y la otra, se puede dar la mente en blanco La persona queda sin ideas por un momento. Incluso algunos esquizofrnicos dicen que les robaron las ideas (robo del pensamiento). La sensacin del paciente de tener muchas ideas juntas en un solo momento. No confundir con tener muchas ideas pero que se presentan una tras otra (esto es tpico de las manas). El paciente da ideas opuestas en un mismo discurso. Ej: La amo y la odio Paso muy rpido de una idea a otra (no pierde idea meta). Se diferencia del circunloquio por el cuadro clnico al que corresponde. Realiza asociaciones con escasa conexin. No confundir con un estado ms grave, que es el pensamiento disgregado. Presenta una serie de ideas sin conexin alguna. Las frases pueden estar bien construidas y las palabras bien pronunciadas, pero no se relacionan en una unidad mayor. Coexiste junto con estereotipias, neologismos, pararrespuestas, etc. Pero bien hecho, vigoroso. Y con eso completan un diagnstico. Adems de la inconexin de ideas, las frases y hasta las palabras estn mal hechas o mal pronunciadas. Es ms apagado y posee una habituacin a la disartria (mala articulacin).
Esquizofrenia
Psicpatas
Trastornos orgnicos (demencia, retardos, etc) Trastorno orgnico
Esquizofrenia
Mana aguda Esquizofrenia catatnica o hebefrnica.
Esquizofrenia
Esquizofrenia
Esquizofrenia Estado manaco en el trastorno afectivo bipolar Esquizofrenia Esquizofrenia
Pensamiento disgregado
Pensamiento incoherente
Delirium Demencia Trastornos orgnicos
Velocidad
Taquipsiquia Excesiva rapidez, pero no necesariamente coincidente con las personas que hablan rpido. Mana
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Bradipsiquia
Excesiva lentitud, pero no necesariamente coincidente con las personas que hablan lento. El paciente piensa poco. Suele presentarse con la bradipsiquia. En un extremo, se produce el estupor (cero actividad). El paciente quieto, inmvil, se denomina estuporoso.
Inhibicin
Trastorno afectivo bipolar Depresin Trastorno orgnico Depresin Esquizofrenia catatnica
Contenido (campo del delirio

Delirio:
orgnico, endgeno, psicgeno)
Jaspers deca que eran ideas apodcticas, incorregibles y absurdas. Con esto ltimo hay que tener cuidado, ya que juzgar eso podra ser subjetivo. La idea delirante es imposible y la idea deliriosa no es imposible pero s improbable (segn DSM). Lo importante es que el paciente lo crea. Criterios para verlo en la esquizofrenia
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Se imponen las ideas, no se comprueban. No fundamenta aquello que afirma. No se plantea bajo las categoras de acierto o error. No plantea posibilidad imposibilidad. No se somete a juicio. No se somete a la intersubjetividad. Baja comunicabilidad (prefieren no contarlo los pacientes, eluden el tema). No trasciende a la conducta (aunque en la prensa se suele decir que los esquizofrnicos cometieron crmenes por obedecer a las voces, eso no es cierto). Todo esto se resume en apodctica son ideas que se imponen sin necesidad de comprobacin.
Tipos de delirio (delirio secundario) Idea deliroide: se puede comprender porque existe un motivo, circunstancia de tipo afectivo. Provocados por estados psicolgicos y subjetivos. (delirio secundario) Idea deliriosa: se puede explicar porque existe una causa. Tiene que ver con lo biolgico (un tumor, por ejemplo). En este caso hay un compromiso de la conciencia, llegando incluso a perderse la nocin de tiempo y espacio. (delirio primario) Idea delirante: tpico de la esquizofrenia, no se puede reducir a otro motivo o causa, como es el caso de los delirios secundarios.
Delirio y percepcin Percepcin delirante: se ve en la esquizofrenia. La percepcin es correcta, pero hay una asociacin errada, una significacin no relacionada bajo ningn aspecto. Y este significado tiene un carcter trascendente. Ejemplo: ve una silla y piensa que su mam va a morir. Percepcin deliroide: se comprende segn Jaspers, por la afectividad, la personalidad y la biografa. Ejemplo: una persona le da la mano al Papa y producto de esa emocin creo que me dijo que yo era la reencarnacin de san pedro. Percepcin deliriosa: hay compromiso de conciencia y s se moviliza la afectividad y la conducta. Hay un juicio posterior. Capponi dice que el juicio corrige durante la percepcin, pero se equivoca, ya que el juicio corrige con posterioridad.
Otros delirios
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Culpa: Depresin. Nihilista: Sndrome Cotard. Nihilismo, anestesia, puede presentar inmovilidad. Referencia: Esquizofrenia. Celos: asociado al alcoholismo crnico.
Existen varios tipos de delirios (delirante, deliroide, deliriosa).
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Humor delirante: aparece en la etapa trema de la esquizofrenia (incipiente) (Conrad). Sistematizado: Esquizofrenia crnica y tambin paranoia. Ya est consumado, armado. Encapsulado: parafrenia, episodios tpicos en la vejez.
Control del pensamiento

Obsesiones: En la esquizofrenia a veces se acusa imposicin externa de las ideas obsesivas. Pero en los otros cuadros clnicos las ideas son propias. Le resultan absurdas pero no por su contenido sino por el hecho de tenerlas. No logra controlarlas. Son repetitivas, uniformes y desagradables para el yo (egodistnicas). Tambin se presentan en el trastorno obsesivo compulsivo. Compulsiones: se repite el mismo patrn pero a nivel de actos concretos. Ritos: consiste en actos que buscan hacer lo contrario de la obsesin. Es como un remedio para controlarlas o contradecirlas.
Lenguaje
Afasias: Se deben a alteraciones orgnicas. Si es fonmica se da una palabra parecida pero no exacta. Y si es semntica se da una palabra distinta y con otro significado. Comprometen la fluidez, comprensin y la repeticin en el lenguaje. Alexia / Agrafia: incapacidad para leer o escribir, se da en la demencia. Compromete lo que ya se haba aprendido (prdida de lo adquirido). Parafasias: palabra equivocada (fonmica, semntica o neologismo). Claro que este ltimo no puede considerarse slo una parafasia.
Afectividad
Schneider dijo que estaban relacionadas con el grado de satisfaccin de las necesidades de las personas y sus impulsos. Los estados afectivos positivos son placenteros (satisfacen) y los negativos son displacenteros o insatisfactorios. Este mismo autor divide los estados afectivos en: Corporales (vitales): muy vinculados al cuerpo. En el trastorno afectivo bipolar es notoria la conexin, al ver el modo de moverse, el cuidado corporal, etc. Psquicos: dirigidos hacia s mismos (propios) o hacia otras personas (ajenos). Pero sin un vnculo con el cuerpo.
Humor bsico o Temperamento Se trata de lo psquicamente heredado, bsico y menos elaborado. Aquello que se mantendr ms o menos estable a lo largo de toda la vida del paciente. Caracteriza el modo de ser. Emocin Es breve, necesariamente vinculada a una manifestacin neurovegetativa. Reaccin inmediata a un estmulo. Sentimiento Superior (en su complejidad). Est ms desvinculado de lo corporal, no requiere estmulo y es ms prolongado.
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Trastornos sentimientos corporales

Ansiedad Todo se percibe como amenazante, no obstante no llega a haber una certeza absoluta, ya que ah entraramos en una depresin. No est dirigido a un objeto especfico. Marcada por la expectacin. La vivencia como angustia. nimo muy alto que trasunta al cuerpo y logra contagiar a los dems. Bienestar psquico, pero no motivado ni adecuado. No contagia como lo hace el maniaco del trastorno afectivo bipolar. Es un payaseo en el sentido de que ejecuta una rutina pero est infeliz. Se da en la esquizofrenia hebefrnica. Sin resonancia afectiva. Slo algunos esquizofrnicos la presentan y no es como dicen los libros actuales, que se trata de un tipo de esquizofrenia. Ocurre una disonancia con la idea, incongruencia con la vivencia. Pero esto tiene que ver con una disociacin; mientras que en la esquizofrenia no hay disociacin, slo discordancia. Se ve en algunas demencias. Se trata de la falta de capacidad de resonancia. Incapacidad para sentir placer o disfrute. Tpica en la depresin. Poco definido. Sentimientos mezclados (positivos y negativos). Cambiante. Algunas mujeres lo experimentan en lo que se denomina sndrome disfrico premenstrual. Tinte depresivo poco definido. Se presenta en algunos epilpticos. A diferencia de la ansiedad, tiene un objeto especfico. Se experimenta como temor o pavor. Conciencia desconcertada. El juicio intenta corregir. Se da en la trema (esquizofrenia). Cambios constantes. Los motivos no alcanzan a justificarlos. Se presentan en pacientes con dao orgnico cerebral. Falta de control de la reaccin. Se presenta en pacientes con dao orgnico cerebral.
Alegra vital Euforia Afecto heboide Aplanamiento Paratimia Apata Anhedonia Disforia Distimia Miedo Perplejidad Labilidad afectiva Incontinencia afectiva
Trastornos sentimientos de valor

Sobrevaloracin Desamparo Sentimiento de falta de sentimiento Suspicacia Hostilidad Reticencia Un objeto cobra preeminencia y se postergan los otros. Determinados objetos guan el pensamiento y la conducta. Presente en la paranoia. Personas dejadas a su suerte. Incluso se abandonan a s mismos. Se da en la depresin. Se da en la depresin grave o en la esquizofrenia. Interpreta conductas y actitudes de otros. Est muy atento y perceptivo. Presente en la paranoia. Se defiende frente a la amenaza. Se da en la paranoia. Desconfianza y respuesta con reserva. Se da en la paranoia.
Psicomotilidad
Actos instintivos: no son aprendidos ni son voluntarios. Ejemplo: retirar la mano de una llama. Actos habituales: aprendidos, de modo que llegan a ser automticos. Ejemplo: andar en bicicleta. Actos voluntarios: voluntarios y conscientes. Decididos, queridos y ejecutados.
Trastornos de la psicomotilidad
Inhibicin Latencia Estupor Agitacin Actividad facilitada Fatiga Impulso Escasez de movimientos. Se da en la depresin y la esquizofrenia. El DSM dice que en la depresin se da lentitud de movimientos, pero es un error. No se mueven lento sino poco. Hay demora en el inicio del movimiento o de la respuesta. Se da en depresin y esquizofrenia. Ausencia absoluta de movimientos. Se da en depresin y catatonia (esquizofrenia). Aumento de movimientos con descoordinacin. Se da en algunas esquizofrenias. Movimiento coordinado y adecuado, obtencin fcil de respuesta. Tpico de la mana. Responde bien pero luego disminuye respuestas por agotamiento. Se da en dao orgnico. Acto directo que no se alcanza a controlar. Se da en esquizofrenia catatnica.
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Perseveracin Ambitendencia Facilitacin contacto Adhesividad Pseudocontacto Negativismo Oposicionismo Obediencia automtica Ecopraxia Ecomimia Ecolalia Flexibilidad crea Pseudoflexibilidad crea Automatismos Estereotipias Amaneramientos
Contaminacin de un acto nuevo por uno antiguo ms simple. Se da en dao orgnico cerebral. Hacer y no hacer un acto, o hacer uno y otro simultneamente. Ej: quedarse a medio camino entre pararse y sentarse, pero no hacer ni lo uno ni lo otro. Confianza que tiende a perder la distancia social. Se da en las manas, la histeria, la hebefrenia y trastornos de personalidad. Quedan pegados en la expresin de afectos o permanecen en lo que estn. Viscosos (como calugosos). Se ve en algunos cuadros epilpticos. Buen aspecto externo, pero en lo profundo falla la afectividad. Se da en esquizofrenia hebefrnica. No realiza lo solicitado, no se observa una ley que lo conduzca. La voluntad est alterada. Se da en la esquizofrenia. No dan lo solicitado, pero se observa una ley conductora. Est puesta la voluntad. En el caso de los nios y adolescentes se pueden seducir. Ejecutan mandatos simples de inmediato. Se caracteriza por ejecuciones de corto plazo. Se da en la esquizofrenia catatnica. Copia no voluntaria de los movimientos. Esquizofrenia catatnica. Copia no voluntaria de los gestos de otra persona. Copia no voluntaria de las palabras. Esquizofrenia. Son flexibles, como estatuas de cera. Son maleables y se quedan en la posicin impuesta. Se da en casos de encefalitis crnica y algunas esquizofrenias catatnicas. Breve. Signo de Bleuler o signo del imn (Ej: sigue la mano de otra persona como si fuera un imn). Actos de aspecto normal, pero impresionan y son involuntarios. Conductas repetitivas, sin sentido observable, con el tiempo se simplifican. Puede hacer de movimiento, verbales, de lugar, postural. Se da en la esquizofrenia. Estructura rebuscada, ms complicada. Pueden ser repetitivos. Pueden presentarse tambin en el lenguaje. Se da en la esquizofrenia pero es tpico en la histeria.
Conciencia
La conciencia nos da cuenta de lo que sucede en la realidad, y la realidad son cosas externas a la conciencia. Entre sus funciones tenemos: ALERTA (estar atento o la posibilidad de percibir estmulos internos o externos) INTERIORIDAD (me da cuenta de aquello que es propio y lo que no es propio de la conciencia) REFLEXIBILIDAD (me da la capacidad de volcarme a mi misma conciencia, tener conciencia de que soy consciente) COORDINACIN (poner en funcionamiento las distintas capacidades anteriores)
La conciencia puede estar comprometida desde el punto de vista cuantitativo y cualitativo.
Trastornos cuantitativos de la conciencia

OBNUBILACIN (ALERTA), distintas intensidades Embotamiento Somnolencia Sopor Coma Tambin llamada obnubilacin simple. Si se le hace alguna pregunta al paciente, ste se encuentra desorientado en el tiempo y espacio. El paciente est demasiado tranquilo, como a punto de quedarse dormido. El paciente se queda dormido con mucha facilidad. Si se le da un estmulo importante, despierta y luego se duerme nuevamente. El paciente no despierta. Hay estudios que hacen una gradacin del coma, pero esto es tema de la neurologa.
Es normal que el compromiso de conciencia flucte. Por otro lado, estos trastornos cuantitativos son requisitos para la aparicin de los trastornos cualitativos de la conciencia.
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Trastornos cualitativos de la conciencia

Existen estados de conciencia que son cualitativamente distintos, no slo un menor o mayor estado de alerta. Estos trastornos tambin se denominan psicosis exgenas agudas (ejemplo: trastornos metablicos, fiebre, hemorragias, etc.) Cuando aparecen estas causas se establece un compromiso cuantitativo de conciencia y aparecen sntomas psicticos; generalmente se da embotamiento y somnolencia. Las psicosis exgenas tienen una evolucin horaria. Usualmente aparece o se acenta en la tarde y en la noche. No ocurre como dice Capponi, que el juicio corrige simultneamente estos estados psicticos, sino que lo corrige en la maana o a medioda, donde el paciente recuerda y reconoce al menos que algo raro le ocurri en la tarde o noche anterior. De acuerdo a los sntomas tenemos varios trastornos. El DSM IV los resume todos bajo delirium. Sin embargo, distinguirlos puede tener una gran utilidad psicodiagnstica: Se da en alcoholismo, sobre todo frente al sndrome de abstinencia (delirium tremens). Puede estar comprometida la funcin de alerta e interioridad. Hay afectividad y conducta concordante. Percepcin con mucho detalle y circunstanciada, con un tinte onrico y caleidoscpica. El paciente no logra distinguir entre el dentro y fuera de su yo, vuelca su contenido psquico hacia el espacio externo (mezcla la fantasa propia con la realidad). Acta como si estuviera en una fiesta o en el trabajo. Se suele dar en la intoxicacin por sustancias (o alcohol) y psicosis exgena aguda. Alteracin en la funcin de interioridad. Las alucinaciones son ms bien auditivas (ntidas); las visuales son borrosas (ve bultos o sombras que quieren perseguirlo). Hay afectividad (el paciente se asusta mucho) y conducta concordantes. Percibe la situacin como amenazante. A veces integra elementos del ambiente. Se suele dar en cuadros epilpticos y estados psicgenos (resultado de emociones muy intensas). Alteracin de la funcin de reflexibilidad. El paciente no logra reflexionar acerca de la anormalidad. Se produce una tubularizacin de la conciencia. La realidad se observa como por un tubo, dejando de ver todo lo que hay alrededor. Pueden presentarse tambin ilusiones. Ejemplo: una persona entra en este estado y se dirige a la estacin de trenes y viaja a otra ciudad (su conducta aparentemente es normal). Cuando llega all vuelve a su estado norma de conciencia y se pregunta qu hace all y cmo lleg. Se produce un mejor aspecto en el pequeo campo (funciona bien en un marco acotado, pero no integrado al resto de su realidad). Se pueden presentar alucinaciones visuales y auditivas, y delirio relacionado con ellas. Hay un tema fundamental. Suele presentarse en ciclos circadianos. Se presenta en trastornos que comprometen difusamente al SNC. Alteracin de la funcin de coordinacin. La persona presenta una incoherencia en su lenguaje y psicomotilidad. Presenta un mal aspecto externo. Todo est desarticulado, incluso algunas funciones autonmicas (sufre taquicardia o bradicardia, no respira bien, etc.) Tampoco logra integrar elementos externos. En algunos casos no reconocen partes de su cuerpo. Se dan alucinaciones predominantemente visuales. Y vivencias oniroides. Hay un pobre enlace entre vivencias y actos.
Delirio agudo
Alucinosis
Estado crepuscular
Amencia
Inteligencia
Es la facultad compuesta o global de individuo, de actuar adecuadamente, pensar razonablemente y relacionarse efectivamente con su mundo circundante (Wechsler). Si bien existen una serie de tests psicomtricos con una confiabilidad probada, tambin hay aspectos que pueden ser evaluados desde la entrevista, los cuales vale la pena tener en cuenta: Calidad del lenguaje: un gran dominio revela inteligencia. Pero no hay que confundir el uso de trminos rebuscados con dominio, porque ya hemos visto que puede haber amaneramiento (que revele histeria, por ejemplo). El lenguaje debe ser eficiente.
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Manejo de informacin Capacidad de juicio Memoria asociativa: el individuo es capaz de relacionar cosas que ya ha dicho y que est diciendo. Razonamiento lgico Abstraccin: su escasez revela retardos en la inteligencia.
Retardo mental
Se trata de un pobre desarrollo de la inteligencia. Mnimo Leve Moderado Severo Profundo 85-71 70-50 49-35 34-20 20 hacia abajo Pobre abstraccin Sin abstraccin Slo concreto Poco control de esfnteres, pocas palabras Vida vegetativa
Deterioro
Se trata de una prdida de inteligencia. Es un proceso normal, pero es catalogable de patolgico cuando compromete sobre el 20% de acuerdo a la edad del sujeto. Est asociado a dao orgnico cerebral (prdida de capacidades intelectuales).
Demencia
Prdida progresiva e inexorable (compromiso difuso crnico progresivo) de la memoria y habilidades adquiridas. Se suele presentar con ms frecuencia en Alzheimer y enfermedad vascular. Hay algunas que son reversibles y otras no.
Pseudodeterioro y pseudodemencia
Se parecen a esos trastornos pero no lo son. Se presentan generalmente en cuadros depresivos y/o en personas mayores. A veces la depresin es intensa, al punto de que las capacidades cognitivas se ven alteradas o deterioradas.
Atencin y concentracin
Atencin Orientacin de la actividad psquica hacia algo que se experimenta. Es indiscriminada, pasiva y puede ser espontnea o voluntaria. Algunos trastornos que se dan son: Aprosexia Hipoprosexia Hiperprosexia Falta total de atencin. Se presenta en estado de coma. Disminucin de la atencin, tendencia a la distraccin. Hay un registro pobre. Se presenta en la depresin y cuadros exgenos. Aumento de la atencin con disminucin de la voluntad. Se presenta en la mana pero tambin en la ansiedad aguda, que impide a la persona concentrarse. Concentracin Orientacin persistente hacia algo especfico. Es voluntaria y destaca un objeto especialmente sobre otros.
Memoria
Permite la retencin de datos, su posterior evocacin y la construccin del tiempo. O sea, sus funciones son fijacin, conservacin, evocacin y reconocimiento.
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Fijacin
Conservacin
Evocacin
Reconocimiento
La informacin se registra en el SNC. Inmediata: permite la repeticin. Es la que permite la toma de apuntes, por ejemplo. Se puede medir haciendo repetir al paciente una lista de palabras. Reciente: elabora el recuerdo reciente (minutos). Su patologa es lo que se en pelculas como Memento o Doris de Buscando a Nemo. Almacena lo seleccionado. Se sirve del olvido. Permite la evocacin. Las experiencias previas son facilitadoras. Actualiza la informacin conservada. Enlaza presente y pasado. Puede ser: Consciente y voluntaria (es la que usamos para contestar una prueba). Consciente espontnea. Automtica inconsciente (como cuando se maneja un auto o se anda en bicicleta) Da el carcter de familiaridad (yo s que lo s, que lo he aprendido). Permite la ubicacin temporal. Identifica hechos, los cuales ubica en el tiempo y el espacio. Reconoce hechos como pasado y da el carcter de recuerdo.
Orientacin
Permite la comprensin de trama y relaciones en: tiempo, espacio, situacin y s mismo. Frente al paciente, en la entrevista, conviene sondear su grado de orientacin con preguntas como: dnde est, cmo lleg, cundo es ahora, qu le sucede, etc. Los problemas de situacin se observan en pacientes con conformismo alegre y algunos casos de TEC, o bien en pacientes con apremio por el alta mdica. Sin embargo, los problemas ms graves son cuando hay desorientacin temporal. La desorientacin del yo (de s mismo) refleja un gran compromiso de conciencia. Tipos de orientacin: Alopsquica Alopsquica Autopsquica Temporal: presente, pasado y futuro. Espacial: mundo externo, relaciones entorno y propia persona. Continuidad de los actos propios y percepcin de uno mismo.
Las preguntas claves son: cundo, dnde y quin.
IV. ESQUIZOFRENIA
Es una enfermedad con un sustrato biolgico, el que no est demostrado pero s presumido por muchos motivos: su curso, pronstico y evolucin, as como los sntomas son siempre los mismos. Adems, la terapia farmacolgica produce resultados. Se considera una enfermedad endgena porque no rene las caractersticas de una exgena, a pesar de ser biolgica. Parece responder en algunos casos con disposiciones personales.
Psicosis
Es la prdida del juicio de la realidad. Hay algunas lcidas, mientras que otras son confusas (cuando hay compromiso de conciencia). Hay de tipo: Endgenas Psicgenas Exgenas Esquizofrenia y trastorno afectivo bipolar. Suelen ser lcidas y crnicas. Desarrollo sensitivo paranoide y psicosis reactiva. Psicosis exgena aguda, con compromiso de conciencia (alcoholismo, por ejemplo). stas fueron descritas por Von Hoffer como psicosis sintomtica. La psicosis exgena crnica es la demencia.
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Descripcin histrica de la Esquizofrenia

Kahlbaum Hecker Defini los sntomas catatnicos. Con especial nfasis en los sntomas corporales motores. Describi la hebefrenia, la que se caracteriza por comenzar a temprana edad y dejar a los pacientes bajo un estado de estupidez terminal. Tienen el sntoma del payaseo. Es como quedar toda la vida en la edad del pavo. Es necesario distinguirla de la mana. En este caso hay enganche y se produce contacto. Mientras que en la hebefrenia no hay contacto sino distancia. Realiz las primeras sistematizaciones clnicas, prestando atencn a los sntomas, evolucin y etiologa. Diferenci la demencia precoz de la psicosis manaco depresiva (en su fase intensa puede ser descrito como esquizofrnico pero su evolucin es distinta). En el esquizofrnico no hay estados alternos de psicosis y sanidad mental. Acu el trmino demencia precoz, ajustando a la esquizofrenia en dos sentidos: por una parte, es un trastorno que lleva al paciente a un estado deteriorado de demencia, pero comenzando en la adolescencia (precoz). Acu el trmino esquizofrenia (mente escindida). Afirma que el paciente no ha perdido sus capacidades (no siempre sera demencia, ni siempre es precoz) sino que stas no funcionan adecuada ni coordinadamente. Analoga: es como lanzar un libro sin compaginar al aire; estn todas las pginas, pero en total desorden. Describi una serie de sntomas, que facilit el diagnstico, separndolos en fundamentales y accesorios. Describi y organiz los sntomas en primer y segundo orden (con la idea de rango).
Kraepelin
Bleuler
Schneider
Epidemiologa de la esquizofrenia
Afecta siempre al 1% de la poblacin, en todas partes y pocas. Y el factor de riesgo aumenta frente al parentesco gentico. Esto hace pensar en un factor gentico o hereditario. Es una enfermedad que tpicamente comienza en la adolescencia y una vez esquizofrnico, siempre se es esquizofrnico. Tiene evolucin crnica. Hay algunos pocos autores que dicen que probablemente algunos pacientes pueden curarse. El profesor dice que no. Es una enfermedad que tiene un factor de herencia. La herencia en esta enfermedad no lo es todo, sin embargo, es importante. Esta es una tpica enfermedad multifactorial, hay factores biolgicos, sociolgicos, psicolgicos, pero ninguno de ellos muy bien entendidos. Se puede decir que puede tener todos estos factores, pero no est muy claramente establecido. Todava se discute si es la esquizofrenia con distintas presentaciones o las esquizofrenias, como distintas enfermedades que se parecen entre s. Hay algunos ambientes que se asocian a una distinta evolucin de la enfermedad. En cierta poca se afirm que exista la madre esquizofrengena (causante de la enfermedad). Esto no existe, pero s puede ser decisiva la familia en la evolucin de sta. Un paciente esquizofrnico con una familia amorosa, tolerante, con buen manejo de circunstancias, va a evolucionar mucho mejor (dentro de su condicin) que otro paciente de una familia desestructurada, que pelea por todo, con reacciones desmesuradas. Las descompensaciones e internaciones tendrn mayor presencia en este caso. En la mejora ambiental de un paciente esquizofrnico el psiclogo puede hacer mucho.
Prevalencia en distintas poblaciones

Poblacin Poblacin general Un familiar esquizofrnico Un padre esquizofrnico Un gemelo dicigoto esquizofrnico Ambos padres esquizofrnicos Gemelo monocigoto esquizofrnico Prevalencia (%) 1 8 12 12 40 47
En qu medida se hereda y en qu medida hay otras causas detrs de esta enfermedad? La vulnerabilidad de sufrir esquizofrenia puede estar dada por las condiciones ambientales, pero estara predispuesto biolgicamente que va a aparecer, pero no es una fatalidad de que va a aparecer la enfermedad.
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BLEULER
Bleuler vio sntomas que se vean en todos los esquizofrnicos y en todo momento en que l evaluara al esquizofrnico. Tambin detect que esos sntomas eran propios de esa enfermedad que no se vean en otra. Son permanentes y de difcil deteccin; los denomin fundamentales. Mientras que observ otros sntomas que eran bastante vistosos, llamativos, chillones y que le daban el aspecto externo del cuadro. Llamaban mucho la atencin. Eran de fcil deteccin, pero no lo tienen todos los esquizofrnicos, ni en todo momento. Adems esos sntomas pueden ser vistos en otros cuadros clnicos. Son ms inespecficos, no son permanentes. A estos los llam accesorios.
Los sntomas fundamentales: las 4 A de Bleuler

Hay una alteracin en el curso asociativo de ideas. Se debe detectar a travs del lenguaje observado. Pero es tpico el robo del pensamiento, el cual no se observa pero es descrito por el paciente. El lenguaje disgregado revela un profundo dao. 1) Fuga de ideas: hay asociaciones pero con prdida de la idea meta y del hilo conductor (no confundir con circunloquio). 2) Bloqueo del pensar: salto brusco de una idea a otra o prdida. Mente en blanco; se corta y vuelve a hablar pero una idea diferente (sin asociacin). 3) Robo del pensar: vivencia de que otro(s) le roban el pensamiento. Prdida de la idea meta. 4) Ecopensar: pensamiento resuena dentro de la cabeza. 5) Pensamiento sonoro: el pensamiento produce ruido (en la medida que piensa, oye el ruido). El paciente lo describe de esta forma. 6) Adivinacin: otros adivinan lo que piensa o l logra adivinar lo que piensan otros. 7) Amaneramiento: uso de vocablos solemnes o rebuscados. Trminos lingsticamente correctos pero ajenos al contexto. 8) Neologismos: palabras con nuevo significado (no por condensacin). 9) Lenguaje disgregado: hay coexistencia de ideas pero sin conexin (no hay idea meta). No confundir con incoherente (donde no hay coexistencia de ideas). Es un lenguaje vigoroso, y se presenta con neologismos, amaneramientos, estereotipias y pararrespuestas. De acuerdo a la literatura norteamericana, los esquizofrnicos tienen afectividad aplanada. Esto es incorrecto, ya que presentan ms bien afectividad discordante (lo que no excluye que a veces se presente aplanada), es decir, una paratimia. Inicialmente hipersensibilidad: se tienden a aislar. Luego poco reactivos: se ven fros. Puede verse franca discordancia: entre lo que hace y la vivencia. La afectividad est en cualquier lado; a veces arriba, a veces abajo; pero no concordante con la realidad. Se da un ndice positivo y negativo simultneo a los contenidos psquicos (te quiero te odio; se sienta y se para a la vez, quedando a medio camino; como que dice pero no dice, etc.) Se presenta en los planos afectivo, de tendencia mmica y en el lenguaje (pensamiento). Desapego de la realidad y predominancia de la vida interior (Bleuler). Se descuelgan de la vida social y de la intersubjetividad, incluso tambin de lo que les sucede a ellos mismos. Sirve ms lo que dice Minkowsky: prdida de contacto vital con la realidad (porque abarca a ms pacientes). Por esto, los esquizofrnicos no se ven preocupados de s mismos, ni de su evolucin, ni tratamiento, ni aseo. No tienen un proyecto vital estructurado. Utilizan para hablar de su problema el lenguaje comunicativo y hablan de s mismos como si se tratara de un tercero, y bastante distante.
Perturbacin de la Asociacin
Trastorno de la Afectividad
Ambivalencia
Autismo
Los sntomas accesorios: A S I

Son varios: ALUCINACIONES, IDEAS DELIRANTES, PERTURBACIONES ACCESORIAS MEMORIA, PERSONA Y SUS LMITES, LENGUAJE Y ESCRITURA, SNTOMAS SOMTICOS, SNTOMAS CATATNICOS, SNDROMES AGUDOS.
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Pero los ms importantes se resumen en la sigla ASI: Las alucinaciones esquizofrnicas suelen ser auditivas (pero tambin hay corporales). Cumplen con las siguientes caractersticas (Jaspers): Corpreas. Con carcter de objetividad. Con diseo determinado. Frescura sensorial Constancia. Fcilmente retenidas. Sujeto pasivo. El paciente no enjuicia, no se sorprende, no verifica ni comunica. Y si llega a comunicar, pone el acento en el fenmeno pero no en el contenido. Tampoco trascienden a la conducta. Las alucinaciones del gusto, olfato, tctiles o visuales corresponden a otros cuadros. Tipos de alucinaciones: 1) Auditivas: voces dentro de la cabeza (lo ms frecuente) o cualquier otro tipo de sonido. Si se oyen voces dentro de la cabeza son pseudoalucinaciones y si se oyen fuera de ella, alucinaciones. Las voces pueden ser: Una o varias. Annimas. Suelen dar rdenes (simples; que el paciente suele ignorar). Insultan, halagan, critican. Comentan entre s lo que hace el paciente o dialogan entre s. 2) Corporales: de muchos tipos, particularmente sexuales. Sensacin de que les hacen cosas. Sensacin de que le suceden cosas. TONUS (motor) CATA (conducto); alteracin del tono que viene de lo profundo. Se presenta en las esferas motora, lenguaje, afectividad, posiciones, deseos, pensamientos. 1) Catalepsia: rgida (la persona queda en posicin estatua); o flexible (se pueden mover partes del cuerpo y quedan en la posicin dada, como en el signo de Bleuler y signo de imn). 2) Estupor: ausencia completa de movimiento. Puede ser por esquizofrenia (catatnica) o por depresin. Es como un coma, pero con los ojos abiertos. 3) Hiperkinesia: movimientos normales pero casi sin parar y sin objetivo claro. Puede confundirse con la mana aguda. 4) Estereotipias: movimiento repetitivo sin finalidad, mantenido en el tiempo y que tiende a descomponerse. 5) Amaneramientos: modos rebuscados y solemnes en distintas esferas. 6) Negativismo: no entrega rendimiento solicitado; no se ve una ley que rija; voluntad alterada; presentacin fluctuante. Se da en psicomotilidad y lenguaje. 7) Obediencia automtica y ecopraxia: responde de inmediato a lo solicitado. Se impone la voluntad del examinador (en actos simples y de corto plazo). Copia un acto que se ve. Se observan tambin fenmenos en eco: ecolalia (repetir palabras), ecomimias (copia gestos). 8) Automatismo: acto normal en su forma pero que el paciente hace de forma automtica, con la vivencia de que le ha sido impuesto y no le pertenece. Puede verse en acto, lenguaje y pensamiento. 9) Impulsividad: el paciente reconoce el acto como propio, pero incontrolable. Actos de aparicin brusca que no se alcanzan a controlar. Para Bleuler era lo fundamental del concepto de esquizofrenia. Es un fenmeno del pensamiento; que funciona con ideas apodcticas: La experiencia personal es autosuficiente; la idea se impone, no se comprueba. Rompe con la interpersonalidad. No se plantea el criterio de acierto o error. No se plantea el criterio de posibilidad o imposibilidad. La conciencia delirante es ambigua (para otros contenidos pueden ser sensatos).
Alucinacin
Sntomas catatnicos
Ideas delirantes
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En resumen, para Bleuler los criterios diagnsticos son: 4A +/- ASI (los ASI pueden estar o no estar, porque son sntomas transitorios).
SCHNEIDER
Schneider ordena los sntomas con otro propsito, segn la utilidad para el diagnstico, ordena los sntomas en rangos: primer orden y segundo orden. Los de segundo rango se parecen a los sntomas accesorios, pero no son lo mismo.
Sntomas de primer orden

1.- PENSAMIENTO SONORO 2.- VOCES QUE DIALOGAN 3.- VOCES QUE COMENTAN ACTOS DEL PACIENTE 4.- ROBO Y OTRAS INFLUENCIAS DEL PENSAMIENTO 5.- DIFUSIN DEL PENSAMIENTO 6.- PERCEPCIN DELIRANTE (percepcin normal, la significacin est alterada, trascendental). Es un fenmeno bimembrado. 7.- OTROS LO INFLUYEN EN EL CUERPO, SENTIMIENTO TENDENCIAS Y VOLUNTAD, O BIEN SON HECHOS POR OTRO
Sntomas de segundo orden

1.- RESTANTES ERRORES SENSORIALES 2.- OCURRENCIAS DELIRANTES (delirio). El delirio puro es una idea delirante. Sin elemento perceptivo, puramente ideativo, fenmeno unimembrado. 3.- PERPLEJIDAD: absorto frente a lo inefable, el juicio no logra corregir. 4.- DISTIMIAS DEPRESIVAS Y ALEGRES: cambios de humor y motivos slo aparentes. 5.- VIVENCIAS DE EMPOBRECIMIENTO AFECTIVO (sentimiento de falta de sentimiento, aplanamiento, ms frecuente la falta de adecuacin y discordancia)
ANLISIS FIGURAL DE CONRAD

Comienza a transformarse la realidad del paciente y eso le provoca miedo, porque no puede explicar el por qu. Es como la sensacin de pnico escnico. Se da una tensin angustioso-depresiva. Tambin perplejidad. Si se logra diagnosticar (cosa difcil, porque no es el momento de consulta); puede ser muy bien tratada. El esquizofrnico agudo est en trema; luego la enfermedad se hace crnica. El paciente saca conclusiones de las alteraciones de su realidad y les da significaciones. Aparecen los delirios y las alucinaciones. Se despierta la conciencia de significacin anormal. La apofana es la revelacin de cmo se ha ido transformando la realidad. Hay una apofana interna y otra externa (se transforma el mundo externo pero tambin el interno). Se revela la realidad psictica. Hay una vivencia extrema e intensa. Las vivencias psicticas arrasan. Vivencias catatnicas como modelo: el paciente est atrapado, subsumido, arrasado. Toda la experiencia vital del paciente est desorganizada. Paulatina desaparicin apofana. Lo que, al igual que una herida en la piel, deja cicatrices (estado residual). El paciente queda con un residuo, un defecto esquizofrnico. Tal vez no se presentan delirios, ni voces, ni alucinaciones, pero ya se ha producido una alteracin del paciente de cara a cmo enfrenta su diario vivir y sus relaciones. Puede haber brotes de las otras etapas (o crisis), pero nunca volver a la trema. El curso es indeterminado.
Trema
Apofnica
Apocalptica
Consolidacin
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Clasificacin de Crow
Hallazgo Sntomas caractersticos Respuesta a neurolpticos Mejora Trastorno intelectual Proceso patolgico propuesto Tipo I Delirio. Alucinaciones Sntomas positivos No tan afectada la funcin cognitiva. Buena Potencialmente reversible Ausente Aumento de los receptores dopaminrgicos D2. Tipo II Aplanamiento afectivo. Pobreza discurso. Sntomas negativos Muy afectada la funcin cognitiva. Pobre Irreversible? A veces presente Trastorno estructural del cerebro.
Crow dice que es posible que un paciente transite desde el tipo I al II pero no viceversa.
DSM IV
Propone los siguientes criterios diagnsticos: A gran parte del mes con 2 ms 1 ideas delirantes 2 alucinaciones 3 lenguaje desorganizado 4 comportamiento catatnico o gravemente desorganizado 5 aplanamiento afectivo disfuncin social laboral signos continuos alteracin 6 meses exclusin esquizoafectivo y trastornos del nimo exclusin de sustancias y enfermedad mdica relacin con trastorno generalizado del desarrollo
B C D E F
Propone los siguientes subtipos, en los que hay un sntoma predominante: 1) Paranoide: delirio, alucinaciones. Siente que lo persiguen, que lo pelan, pero no hace nada, tiene baja comunicabilidad. 2) Desorganizado: antiguo hebefrnico; ausencia sntomas catatnicos. 3) Catatnico: sntomas catatnicos. 4) Indiferenciado: no encaja en otro tipo. 5) Residual: permanece alteracin (social, laboral) pero sin sntomas suficientes para algn otro tipo. En el DSM la conducta desorganizada es considerada catatnica, pero fenomenolgicamente, hiperkinesia es distinto a catatnico. El DSM no hace estos distingos.
Tipos segn profesor Yvenez

1) 2) 3) 4) 5) 6) Paranoide: marcada por delirios y alucinaciones. Catatonia: sntomas catatnicos. Hebefrnica: payaseo (festinar fatuo), de muy temprana aparicin. Simple: las 4 A de Bleuler. Parafrenia: similar a la esquizofrenia; aparece a edad avanzada. Tienen delirios encapsulados. Esquizofrenia pseudopsicoptica: hay un aspecto de psicpata (trastorno de personalidad). Presenta una personalidad muy insoportable pero en un anlisis ms profundo, aparecen otros sntomas de eqz. Esquizofrenia pseudoneurtica: tiene apariencia de neurosis (fobias, trastornos ansiosos, o depresivos; en oposicin a la psicosis). Tienen ideas pseudobsesivas que a veces estn y a veces no.
7)
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V. Otras psicosis
Hay una serie de cuadros que presentan psicosis (prdida del juicio de realidad) que se parecen a la esquizofrenia pero se diferencian en su gnesis, en su evolucin y en sus sntomas; por ello reciben otros nombres. La literatura moderna ha recogido esto bajo los criterios DSM pero se sabe de estos trastornos desde muy antiguo. Como criterio de la psiquiatra moderna norteamericana (DSM), bastante pobre, la razn por la que se considera psictico un cuadro, es porque presenta delirios y alucinaciones; ms que en el rico concepto fenomenolgico de prdida de juicio de la realidad.
Trastorno delirante [DSM]

Criterios A Descripcin Presencia de delirios no extraos al menos 1 mes. La literatura norteamericana distingue entre las ideas improbables y las ideas imposibles. En este caso, se tratara de ideas improbables (mientras que en la esquizofrenia son ideas imposibles). No cumple nunca criterio A de ezquizofrenia (delirios, alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento catatnico, aplanamiento afectivo). O sea, no aparecen los deterioros propios de la esquizofrenia. A pesar de que podran presentarse alucinaciones tctiles u olfatorias, pero relacionados con el delirio (ejemplo: sentir olor a veneno, si hay delirio de que lo quieren matar). stas tienen que ver con temas importantes para el individuo (vergenza, honor, orgullo, etc.) Hay actividad psicosocial sin deterioro significativo y comportamiento no raro, salvo en lo relativo al delirio. El paciente suele ser reservado con su delirio, slo cuando ste asoma se pueden observar conductas anmalas. Si hay episodios afectivos simultneos son breves, fugaces y relativos al delirio. Ejemplo: mana. No se debe a sustancia (droga o medicamento) o enfermedad mdica.
C D E
Adems, se debe especificar el tipo de trastorno delirante: erotomanaco (la persona cree que alguien usualmente inalcanzable, est enamorado de ella), de grandiosidad (creen que han hecho un gran aporte), celotpico (delirios ligados a los celos, tpico en Chile, sobre todo en alcohlicos crnicos a pesar que no estn bebidos), persecutorio, somtico, mixto y no especificado.
Trastorno esquizofreniforme [DSM]

Criterios A Descripcin La persona presenta sntomas de esquizofrenia pero stos desaparecen al tiempo. O sea, cumple los criterios A, D y E (que excluyen los cuadros esquizoafectivos y de sustancias). No tiene cronicidad; una vez desaparecidos los sntomas, la persona vuelve totalmente a su estado previo. El episodio puede durar de 1 a 6 meses (el criterio fundamental es temporal para el DSM). Cuando aparece el episodio se denomina prdromo (la primera alteracin personal y social del individuo) y cuando cesa de denomina residuo (en este lapso no deberan pasar ms de 6 meses).
Slo se puede hablar con toda propiedad de este trastorno despus de los 6 meses. Antes, es difcil predecir si los sntomas desaparecern. Mientras no se cumple este plazo, slo se puede diagnosticar trastorno esquizofreniforme provisional. Se debe especificar adems: Sin caractersticas de buen pronstico (no tiene las de buen pronstico) Con caractersticas de buen pronstico: 1. Sntomas psicticos acusados en el primer mes. 2. Confusin y perplejidad durante el episodio. 3. Buena actividad social y laboral premrbida. 4. Sin aplanamiento o embotamiento afectivo. Por tanto, a los 5 meses, el diagnstico ms completo sera: trastorno esquizofreniforme provisional con sntomas de buen pronstico.
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Trastorno esquizoafectivo [DSM]

Criterios A Descripcin Cumple con el criterio A de esquizofrenia simultneamente con algn trastorno afectivo (depresin mayor, mana o mixto [hay mezcla de depresin y mana]); sostenido en el tiempo. Hay delirios o alucinaciones pero sin sntomas afectivos. Es para diferenciar que los delirios o alucinaciones no son de origen psicgeno, respecto de su estado afectivo. O sea, se presentan ideas delirantes (no delirioides) y alucinaciones primarias (no secundarias catatmicas), al menos en dos semanas. Los sntomas afectivos del trastorno estn presentes de forma ms sustancial y notoria y puede pasar de actividad a residuo. Se excluye que sea debido a sustancia (droga o medicamento) o enfermedad mdica.
C D
Adems, se debe codificar si es un trastorno esquizoafectivo de tipo depresivo (slo depresin mayor) o bipolar (episodio manaco o mixto, adems de depresin mayor).
Trastorno psictico breve [DSM]

Criterios Descripcin Uno o ms de los siguientes sntomas: Ideas delirantes. Alucinaciones. Lenguaje desorganizado. Comportamiento catatnico o gravemente desorganizado. El nico sntoma de la esquizofrenia que no aparece es el aplanamiento afectivo. Esto se debe a que usualmente este trastorno corresponde a una psicosis psicgena reactiva. O sea, a la persona le ocurri algo tan impactante que se le produjo la psicosis. Es algo que no est abiertamente dicho por el DSM pero s insinuado. Puede durar entre un da y un mes, con recuperacin ad integrum (el sujeto vuelve totalmente a su estado previo al trastorno). Exclusiones: no atribuible a trastorno afectivo con sntomas psicticos, trastorno esquizoafectivo o esquizofrenia, ni a sustancia o enfermedad mdica.
B C
Adems, se debe codificar el tipo de trastorno psictico breve... Con desencadenante(s) grave(s): stos pueden depender de la fuerza del estmulo (gravedad en s misma del asunto), como de la debilidad de la personalidad del sujeto. Sin desdencadenante(s) grave(s). Hay que especificar adems, si se inici en el posparto (4 semanas).
Trastorno psictico compartido [DSM]

Criterios Descripcin Idea delirante en una persona, estrechamente relacionada con otra(s) que ya tiene(n) cuadro delirante establecido. O sea, alguien que vive con una persona que tiene un cuadro psictico de evolucin crnica, empieza a tener los mismos sntomas, como si de un contagio se tratara. Generalmente, el psictico primario suele ser muy dominante y esta situacin se acenta en contextos de hacinamiento y marginalidad, personas con bajo CI. Delirios de contenido parecido. Exclusiones: no se explica mejor por otro trastorno psictico (ejemplo, esquizofrenia) o trastorno afectivo con sntomas psicticos; y no debido a sustancias (drogas o medicamentos) o enfermedad mdica.
B C
La mayora de las veces la sola separacin de los individuos provoca la desaparicin de sntomas en la persona originalmente sana. Este trastorno tambin se denomina folie deux.
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Trastorno psictico debido a enfermedad mdica [DSM]

Criterios A B C D Descripcin Alucinaciones o ideas delirantes acusadas. En la historia, examen fsico o de laboratorio hay pruebas de que el cuadro es efecto fisiolgico directo de la enfermedad mdica. No se explica mejor por otro trastorno mental. Se excluye la psicosis exgena aguda. Ejemplo: en la pancreatitis aguda puede haber un delirium (psicosis exgena aguda), pero al aclarar la conciencia, si persistieran las ideas delirantes, entonces sera este trastorno. Alteracin no aparece exclusivamente en transcurso de un delirium.
Adems, se debe codificar el sntoma predominante: Con ideas delirantes. Con alucinaciones.
Trastorno psictico inducido por sustancias [DSM]

Criterios A Descripcin Alucinaciones o ideas delirantes (pero no si el sujeto es consciente de que es efecto de la sustancia). En la historia, examen fsico o de laboratorio, hay pruebas de que ocurre la situacin 1 o 2: 1) Los sntomas criterio A aparecen durante, o en el mes siguiente a la intoxicacin o abstinencia. 2) El consumo de un medicamento est etiolgicamente relacionado con la alteracin. La alteracin no se explica mejor por un trastorno no inducido por sustancia (sntomas preceden al consumo; muy prolongado tras cuadro agudo; sntomas muy excesivos para lo esperado; historia de cuadro psictico no relacionado con sustancias). Cuadro no aparece exclusivamente en delirium.
C D
Adems, se debe codificar de acuerdo a la sustancia (con ideas delirantes o con alucinaciones): Alcohol, alucingenos, anfetaminas, cannabis, cocana, fenciclidina, inhalantes, opiceos, sedantes, hipnticos o ansiolticos, otras sustancias. [ojo: estn excluidas las benzodiacepinas] Se debe especificar si: Se inici durante la intoxicacin. Se inici durante la abstinencia.
Desarrollo caracterolgico, Paranoia

La paranoia es un cuadro que se conoce desde la antigedad. Significa literalmente al lado de la mente. Dicho en trminos sencillos, hay locura pero la persona funciona bien (como en el trastorno delirante). Sin embargo, esto no hace que sea algo simple... El doctor Ernst Kretschmer (psiquiatra y neurlogo alemn, 1888-1964) postula que la paranoia est relacionada con el desarrollo del carcter. Es decir, por una parte, no slo estar presente en personalidades anormales; y por otra parte, el psiclogo tiene mucho que hacer. La paranoia sera bsicamente la acentuacin progresiva de rasgos del carcter con reacciones cada vez ms fciles e intensas, transformacin que es ms frecuente en ciertas personalidades anormales.
Posibilidades reactivas del carcter

Impresin: sucede algo en el entorno y esto me impacta (o no, dependiendo de la capacidad). Ejemplo: ver un cadver. Retencin: las vivencias intensas se conservan mucho y cuesta dejarlas ir. Elaboracin: las vivencias guardadas son relacionadas con contenido, lo que comnmente llamamos pasarse rollos. Conduccin: capacidad de echar afuera lo que le pasa, o bien guardrselo y contenerse mucho.
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Reactividad en el desarrollo caracterolgico

Si la persona tiene una alta capacidad de impresin, retencin, elaboracin, pero baja capacidad de conduccin; ser alguien a quien le afecten mucho las cosas, pero las guardar sin sacarlas. Sus reacciones sociales sern anormales o excesivamente altas. Su desarrollo del carcter har que mientras ms experiencias negativas tenga ms se acentuar ste. Este desarrollo caracterolgico se puede dar con mayor frecuencia en personas que tienen dos cualidades polares, que en su personalidad coexisten en una gran tensin y lucha: Sensitivo Polo astnico (frgil, sensible, poco vigoroso). Fantico Polo estnico (vigoroso, luchador, combativo).
Para Kretschmer, estos polos se presentan como un verdadero rasgo paranoico, que puede llegar a desarrollar el carcter hacia la paranoia. Se presenta adems en algunos cuadros de alcoholismo crnico, dao orgnico cerebral y algunos cuadros epilpticos.
Transformacin de la personalidad
El individuo va acentuando cada vez ms estos rasgos de su personalidad y las experiencias los van transformando de acuerdo a la acentuacin de estos rasgos (como una bola de nieve que rueda cerro abajo). Mientras ms sensibles y ms combativos se ponen, se facilita an ms la propia transformacin. Esto ocurre mediante el mecanismo RVA (reaccin vivencial anormal). O sea, al individuo le ocurre algo y reacciona psicgenamente. sta se presentan en cuadros que son motivados (psicgenos) y comprensibles (no porque se le de la razn al sujeto, sino porque desde la dinmica de su personalidad es comprensible).
Reaccin vivencial anormal

Ocurre un suceso que constituye vivencia y se vuelve motivo, que la psique elabora (se pasa un rollo) y frente a esto hay una respuesta normal o anormal. Pasa a ser anormal cuando (uno o ms de estos criterios): ...dura excesivamente. ...es excesivamente intensa. ...por su cualidad es calificable de locura (se vuelve psictica). Por los sntomas puede tratarse de una reaccin vivencial anormal: Neurtica: el individuo guarda su sufrimiento en la intimidad y en su conducta se muestra bastante bien. Psicoptica: ahora la reaccin trasciende a la conducta. Psictica: con presencia de psicosis (lo que comnmente se denomina locura). El hecho de que sea comprensible no es que se le de la razn a lo que narra el paciente, sino ms bien que el especialista hace una Gestalt del funcionamiento de la personalidad del sujeto, a partir de su biografa y/o vivencia especfica y/o rasgos de la personalidad. Es clave lo que puede hacer un psiclogo en estos casos. Constituyen vivencias frecuentes algunos temas de particular inters: Injusticia: las faltas a la justicia. Por ejemplo, un despido. Humillacin: las faltas a la valoracin de la persona. Ejemplo: el novio tratado de homosexual frente a toda la gente en plena iglesia y dejado por su novia a los pies del altar. Vergenza: las faltas al respeto. Culpa: las faltas a la responsabilidad. Ejemplo: cuando se comete un error.
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Desarrollo a partir de las vivencias

Es muy posible que haga el camino completo pero tambin puede dar saltos en las distintas etapas. Vivencia Neurosis de referencia primaria: se percibe como algo ocurrido particularmente a ellos. Reaccin vivencial anormal neurtica: sufrimiento en la intimidad, no trasciende a la conducta. Nocin de enfermedad, lenguaje notificativo, ocurrencia deliroide: se presenta a la consulta por iniciativa propia. Autorreferencia: todo esto est referido a la persona... Juicio corrige, rasgos se marcan: se logra mejorar, pero queda sensible... Nueva vivencia Neurosis de referencia secundaria Reaccin vivencial anormal psicoptica: trasciende a la conducta. Nocin de enfermedad, lenguaje notificativo, difcil funcionamiento diario, ocurrencia deliroide (autorreferente) ms intensa Autorreferencia ms intensa Juicio corrige pero con mayor dificultad. Los rasgos quedaron ms marcados. Nueva vivencia Reaccin vivencial anormal psictica El delirio comanda el cuadro; idea deliroide; juicio no opera; trasciende a la conducta; afecto concordante. * Hay una reinterpretacin del pasado Ahora sensibles a motivos menores Puede haber una cura (reaccin) pero la personalidad queda profundamente transformada. Es parecido a la esquizofrenia paranoide, con la diferencia que aqu hay afecto concordante.
VI. Personalidades anormales

Para el DSM se trata de trastornos de la personalidad. Las personas que tienen personalidades anormales consultan habitualmente con mucha frecuencia y habitualmente a largo de su vida. Resulta interesante conocerlas y reconocerlas, ya que dependiendo de los cuadros se podran confundir con verdaderas enfermedades. Puede, por ejemplo, parecer pacientes psicticos y no lo son. Personas como O. Kernberg insisten en el uso del trmino personalidades limtrofes para referirse a personalidades que se encuentran en la frontera entre cordura y locura. Los trastornos de personalidad pueden presentar sntomas heterogneos y todo tipo de reacciones. Y en algunos casos, estas personas pueden hacer psicosis reactivas. El gran riesgo radica en hacer diagnsticos errados, caer bajo el engao de un paciente o confundir una personalidad anormal con una enfermedad. En general, llegan a la consulta en medio de una reaccin; pero hay rasgos que forman parte de su personalidad y no son slo propios de un momento especfico.
Sistemtica clnica de K. Schneider

Hay muchos casos en los cuales la persona no tiene una condicin somtica propia de un trastorno, pero se aleja efectivamente de la norma en su personalidad. La personalidad anormal y especialmente la psicopata NO SON ENFERMEDADES. Para Schneider existen variedades anormales del modo de ser psquico: disposiciones anormales de la inteligencia, personalidades anormales, y reacciones vivenciales anormales.
Concepto smato-psquico de la personalidad

Existe una asociacin entre la constitucin somtica de las personas y su temperamento; ambas caractersticas principalmente heredadas. Esta asociacin somto-psquica est mucho ms acusada en la adolescencia.
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Constitucin: cualidades somticas heredadas. Temperamento: cualidades psquicas heredadas (mundo psquico bastante bsico). Carcter: amalgama entre temperamento ms ambiente (que incluye absolutamente todo: historia, entorno, familia, educacin, aprendizaje, construccin interna de la realidad, poltica, economa, cultura, etc.) Personalidad: es el carcter dinamizado a travs de la vida. Elementos del carcter dinamizados en formas de vida. Hay autores que la consideran sinnimo de carcter. Pero no para la fenomenologa.
Facultades del ser psquico

Inteligencia Sentimientos y pulsiones corporales Personalidad Desde la fenomenologa es una sola. Incluye habilidades tales como: facilidad de comprensin, capacidad de combinacin, juicio, lgica, crtica, memoria, talentos. stos se comprometen en los trastornos afectivos. Se trata de sentimientos vitales, que se trasladan a la psique y al cuerpo. Por ejemplo, cuando la persona est deprimida, le falta el apetito, no tiene vigor corporal ni psquico, tiene trastornos de sueo, sexuales, etc. Sentimientos, tendencias y voliciones (voluntad) psquicos y no corporales.
La personalidad sola, sin la inteligencia, no se podra manifestar. Ella le da las herramientas para manifestarse en la vida. Por ejemplo, si tengo una personalidad sensible a la tica, necesito a mi juicio para resolver dilemas y para saber cmo actuar ticamente. La personalidad le da coloracin, sabor, a la inteligencia (pero no son lo mismo). Por este motivo, muchos individuos pueden entender la lgica de la psicoterapia y a lo mejor van a prometer que harn ciertas cosas, que en la prctica no cumplen. Uno llega a ser lo que es por la disposicin ms las experiencias vividas.
Constitucin y personalidad
Personalidad viene del griego prosopon, que quiere decir mscara (las mscaras usadas en el teatro, para representar distintas emociones de los personajes). Constitucin Ectomorfo Caractersticas Predominan los ejes longitudinales por sobre los transversales. Ms bien altos, huesudos, poca grasa, delgados, dedos largos. El Quijote. Leptosmico Predominan los ejes transversales. Trax y abdomen prominente, extremidades cortas, manos gorditas. Pcnico Sancho. No hay predominio claro de algunos ejes. Ms bien musculosos y atlticos. Temperamento Esquizoide Afectividad Hiperestesia Anestesia
Endomorfo
Ciclotmico
Alegre Explosivo
Triste
Mesomorfo
Epileptoide
Flemtico
En el embrioblasto se organizan las clulas en empalizadas de 3 capas, las cuales se van plegando. Estas capas se denominan ectoderma, mesoderma y endoderma. En un momento se forma un surco o invaginacin en medio, hasta que se forma un tubo (el que se convertir en el sistema nervioso central). El ectoderma forma la piel y el SNC. El mesoderma forma el tubo digestivo y las vsceras. El endoderma forma los huesos, los msculos. Los ectomorfos tienen una personalidad esquizoide: su temperamento o afectividad bsica transita entre los polos de anestesia (no se movilizan generalmente, no se conmueven ni reaccionan mucho) e hiperstesia (reacciones breves e intensas frente a algunos temas de su inters, usualmente de corte racional, lgico o filosfico). Estas personas se suelen convencer mediante argumentos lgicos.
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Los endomorfos tienen una personalidad ciclotmica: tienen una afectividad muy alta; no es anestsico, se conmueve con mucha facilidad y es muy sensible. Son muy sintnicos con el ambiente. Su temperamento se mueve entre lo triste y lo alegre. Estas personas se suelen convencer con argumentos afectivos. Los mesomorfos tienen una personalidad epileptoide: tambin son bastante sintnicos, pero tienden a ser ms flemticos, mantienen la calma y el control. Pero en realidad lo que hacen, es acumular hasta explotar. En sus reacciones explosivas se movilizan, ya sea corporalmente (espasmos) o haciendo algo. Muy ligados a la motilidad.
Mesomorfo Endomorfo Ectomorfo
Cada tempo afectivo vibra dentro de su propio rango, en cada una de las personalidades segn constitucin.
Personalidades normales / anormales

Sin negar las particularidades individuales, existen algunos estilos comunes que permiten agrupar ciertos tipos de personalidades. Desde la fenomenologa hay varias formas de ser (de personalidad): normal anormal psicpata. Una persona es anormal cuando no es normal. Sin embargo, para hacer este distingo se deben utilizar criterios exclusivamente cientficos y evitar radicalmente las valoraciones sociales, que suelen estar detrs de las clasificaciones entre personas normales y anormales. Si graficramos las personalidades, veramos que hay formas de ser ms frecuentes y otras menos. Por lo tanto, tenemos un grupo predominante y dos grupos no predominantes (norma estadstica, criterio por observacin).
Nmero de personas Norma estadstica Anormal Anormal
Caractersticas frecuentes (habitualmente deseables)
Para distinguir la personalidad normal de la anormal, no hay que tomar slo un momento aislado o un acto concreto, sino el desempeo en la vida de la personalidad del sujeto. Para diagnosticar no hay que valorar sino ver si tiene las caractersticas de la mayora de la gente, observacin pura.
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No nos interesan los anormales positivos, pero s los negativos. Dentro de este grupo hay algunos sujetos particularmente anormales. Este grupo no slo carece de la mayora de las caractersticas buenas y convenientes de las personas, sino que adems terminan con la consecuencia de sufrir ellos mismos o hacer sufrir a los dems por sus rasgos de personalidad. Su personalidad es el motivo de sufrimiento. En la fenomenologa a este grupo se le denomina psicpata. Adems de la inusualidad, ahora s se hace un juicio valorativo: hacen sufrir. Pero adems, no se trata de una enfermedad (no son morbosas); y adems, son transformables (aunque esto no es muy usual, ya que se requiere de un estmulo muy fuerte para ello). Caractersticas habituales o generales de las personalidades normales y anormales: Personalidades normales Perseveran en un actuar til Conviven fcilmente Ayudan al bien colectivo Comprensiva y tolerante de los defectos ajenos Habitual sentimiento de seguridad y agrado Medida estimacin de valores derechos y deberes propios y ajenos Personalidades anormales Incapaz de estructurar bien su biografa No aprenden con experiencia No perseveran en actuar til Tornan penosa la existencia de otros Eluden responsabilidades Hacen frecuentemente R.V.A. Caen fcilmente en adicciones Gananciosos (oportunistas, aprovechadores) Cogen con frecuencia nuevos propsitos y no cumplen
Para evaluar la normalidad de la personalidad los modos de ser deben ser permanentes y no circunscritos a una determinada reaccin. Y por otro lado, los estados de nimo de estas personas no les son comprensibles. Con estas dos cosas se orienta el diagnstico: Se trata de personalidades que no luchan, sino que simpatizan con su forma de ser. Ellos se entienden de ser as. La evolucin de su personalidad es fluctuante. Tienen perodos de bonanza. Es fundamental como foco de atencin para el diagnstico el trabajo o el estudio del sujeto. Tambin es conveniente considerar las capacidades reactivas del carcter: impresin, retencin, elaboracin y conduccin.
Clasificacin asistemtica en 10 personalidades

Schneider describe lo que ve en su consulta. Se trata de una clasificacin asistemtica porque no se cie estrictamente a un esquema terico inflexible. En cada uno de los casos no se trata slo de un rasgo (que sera calificable de normalidad) sino de una tendencia comandante de la personalidad. Activos, sanguneos (viscerales). Estado fundamentalmente alegre, entusiastas, animosos (pero no se trata necesariamente de lo opuesto al depresivo). Frecuentemente bondadosos y eficientes, muestran harta energa e iniciativa. Carentes de firmeza, suelen ser poco responsables e inconstantes. Inmediatistas y orientados a lo real (lo concreto). Sentimientos de suficiencia y seguros de triunfar. Pero creen ingenuamente que todo les va a resultar, siendo que no aprenden de las malas experiencias. Son envolventes y contagiantes. Poca profundidad, poco dignos de confianza. Cambios fciles de actividades. Olvidan principios. Frondosidad imaginativa. Litigantes, a veces irritables. Son mentirosos. Mienten para convencer a los dems de sus propsitos. Suelen dormir poco, hablan rpido y fuerte, gesticulando mucho.
1) Hipertmicos
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2) Depresivos
3) Inseguros de s mismo
4) Fanticos
5) Lbiles de nimo
6) Explosivos
Estado de nimo ms o menos permanentemente depresivo (pero no es un depresivo que tenga comprometidos los sentimientos corporales vitales). Todo para ellos es trascendente, grave, se lo toman todo demasiado en serio. Pesimismo y escepticismo; pero ms que tristes se les ve huraos y desapegados de lo inmediatista y concreto. Falta capacidad de alegrarse ingenuamente. Viven elucubrando acerca de las cosas oscuras, adversas de la vida. Se quedan usualmente apegados a los pensamientos adversos. Buen aspecto externo, correctos y sobrios (formales en su trato). Una pena saca la otra (una mejor preocupacin es lo nico que los libera de otras). Algunos aristcratas (se percibe en como se refieren a los dems, con cierto menosprecio). Tienen un sentimiento ntimo de inseguridad e insuficiencia. Hay dos tipos dependiendo del enfoque de la inseguridad, ya sea frente a s mismos, o frente a lo que hacen: SENSITIVOS Mente muy escrupulosa y crtica. Son culposos, moralistas y perseguidos. Muy enrollados con la responsabilidad, el deber, etc. A veces puede tener fantasas, pensamientos y acciones desagradables retenidas. Pueden tener autorreferencia (creen que los dems escrutan sus fantasas). De lo que suceda se culpan; suelen ser muy piadosos, se perturban con facilidad. Retienen y elaboran mucho, por lo que pueden desarrollar paranoia. Terreno para el DESARROLLO SENSITIVO PARANOIDE. ANANCSTICOS Aman el orden, formalidad, pulcritud, horarios. Suelen ser formales y bien presentados, pero jams llamativos. Son de trato suave y grato. Viven con el temor de haber descuidado algo, haber hecho mal algo, que suceda algo. Lo contrario a una slida conciencia. Viven comprobndolo todo. Terreno de cultivo para T.O.C. Sentimiento sobrevalorado, ya sea referido a su persona o a una idea. Se mueve afectividad y conducta (porque no son ideas delirantes). Segn el modo: Querulante: Derechos (viven querellndose). Idealista: Programa (confeccionan programas y los comparten con otros) Pacficos: Sectas (participan en ellas). Importante: NEUROSIS DE RENTA, no aparece en el DSM. Caracterizada por una persona que exige se le repare por un dao posterior a una operacin quirrgica. Siente que algo le daaron en su interior y pide un resarcimiento por esto. Borrascas (tempestades) depresivas no motivadas, fluctuantes (nimo muy inestable). Modo malhumorado e irritable. En ellos hay mucho de angustia y quieren liberarse de ella, por eso son terreno frtil para adiccin a las drogas y especialmente el alcohol. Actos impulsivos: toxicomanas, fugas. Lo primario es el CAMBIO DE HUMOR BRUSCO, lo que corrientemente se dice Lunticos. Si estamos frente a un adicto, lo importante es notar si estaba depresivo antes del consumo y si ha tenido fugas de conciencia. Estallan brusca e intensamente al menor estmulo. Se irritan inevitablemente de un modo tan intenso, que pueden llegar a agredir. Se arrepienten de inmediato (es un arrepentimiento genuino). Fuera de la reaccin: tranquilos, responsables, honestos. Explotan ms bien donde se saben soportados (o tolerados).
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7) Desalmados
8) Ablicos
9) Astnicos
10) Necesitados de estimacin
Personas sin alma; carecen de escrpulos y objetivos vitales altos: compasin, vergenza, honor, remordimientos, conciencia. Modo sombro, fro, grun Insensibles a premios y castigos Caminan sobre cadveres Criminales / Sociales (pueden cometer un crimen sin el menor escrpulo). Frecuentemente inteligentes. Apariencia, incluso simptica. Hay algunos de cuello y corbata que estn a cargo de empresas y no sienten el ms mnimo escrpulo frente a la explotacin de sus trabajadores. Tienen mal pronstico psicoteraputico. Llevados por la corriente sin resistencia. Lo que corrientemente se dice dbiles de carcter, con poco vigor. Incapaces de perseverar en lo propio. Le cuesta imponer su propia opinin porque casi no la tiene. Pueden ser mantenidos desde fuera en actividad intensa. Su buen o mal desarrollo es muy dependiente del ambiente. Olvidan fcilmente un hbito para coger otro si el entorno lo determina. Periodos de insuficiencia psquica o corporal, alternados con perodos de normalidad. Pueden aparecer fatigados frente a situaciones nuevas pequeas, o simplemente solos (sin motivo). Permanente autoscopa (suelen ser hipocondracos). Fijan y amplifican las pequeas alteraciones del funcionamiento psicosomtico. Tan psicpatas como somatpatas. Los sntomas fsicos o psquicos no coexisten. Corresponde a lo que clsicamente se denominaba histricas. Antiguamente se pensaba que el tero se cambiaba de lugar y ello ocasionaba distintas disfunciones en la mujer. Pero ya a fines del siglo XIX se saba que esto no era as, no obstante se mantuvo el trmino. Necesitan ser ms atendidos y ms amados, todo ms. Son un saco sin fondo. En realidad quieren una devocin absoluta. En el fondo, son extremadamente fros y calculadores. Aparentar ms de lo que se es. Se preocupan ms en el parecer que en el ser. Tienen un aspecto llamativo, frecuentemente muy sensual, erotizante, envolvente. Gran imaginera. Las histricas tienen fantasas muy vvidas, donde generalmente ellas estn en una serie de condiciones de excepcin. Pseudologas fantsticas; los varones suelen hablar en forma muy llamativa, como para aparentar inteligencia o algo que los haga interesantes. Este inters en mostrar su grandiosidad los lleva muchas veces a ser mitmanos. Inautnticos. Suelen vender la pomada y estn muy atentos a la devolucin de su entorno. Pero odian ser desenmascarados o perder la atencin. Extremosos en sus afectos, suelen mostrar cambios afectivos vistosos frente a otros. Muy dependientes del ambiente Afn fatuo permanente y orgulloso de provocar admiracin, horror o conmiseracin (son estas personas que cojean exageradamente o andan mostrando la colostoma). En la consulta, fcilmente pierden la distancia social. Frecuente alteracin de la sexualidad (suelen ser mujeres anorgsmicas, pero fingen muy bien en la relacin). Belle Indiference, acuado por Charcot, para designar un estado de inmovilidad pero con aspecto de que est estudiado, personas quietas pero con garbo, elegancia. Constituye una disociacin entre la reaccin emocional esperada y el trastorno motor.
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Trastorno de personalidad (DSM IV)

Para el DSM el trastorno de personalidad es aquel que provoca consulta clnica. Este manual no habla de personalidades anormales ni de personalidades psicopticas (no hace la distincin entre ambas). No obstante, sus descripciones corresponden a stas ltimas (recordemos que la fenomenologa pona como criterio el que sufren y hacen sufrir). Como en otros cuadros clnicos se habla de trastorno, en este caso aplicado a la personalidad. Usar este trmino permite no adherirse a una sola teora o corriente, y ser compatible con cualquier teora explicativa del cuadro. El DSM se limita a describir sntomas y clasificar segn ellos.
Concepto de rasgo
Se trata de patrones persistentes propios que duran a lo largo de la vida; un estilo habitual de ser. No se trata de una RVA. Patrones persistentes de percibir, relacionarse, pensar; respecto de s mismos y del entorno. Todo lo cual se manifiesta en lo personal y en lo social (lugares donde se puede hallar la expresin de los rasgos). Un rasgo se percibe en cmo se ve y cmo se trata un individuo: autoindulgente o autocastigador, etc. Y tambin en cmo son sus relaciones interpersonales, siendo de especial valor diagnstico el mbito laboral, o en su defecto el mbito acadmico (trabajo o estudio). En el trastorno de personalidad los rasgos suelen ser inflexibles (no se refiere a que el individuo sea obstinado, sino a que un determinado rasgo no vara ni se modifica), desadaptativos (el ser as le trae al individuo ms perjuicios que beneficios) y provocan deterioro funcional significativo o malestar subjetivo (hacen sufrir o sufren). En la inflexibilidad de la personalidad se percibe la carencia de la adaptabilidad y caractersticas de mosaico que poseen las personalidades normales. Una persona normal, por ejemplo, puede ser formal y seria cuando hace su trabajo, pero luego es capaz de ser superficial y graciosa en un asado. El trastorno de personalidad es un patrn permanente e inflexible de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, tiene su inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta, es estable a lo largo del tiempo y comporta malestar o perjuicios para el sujeto. En el diagnstico del trastorno de personalidad, no debemos confundirnos con tendencias culturales determinadas. Por ejemplo, era normal en Bosnia, hace unos aos, que todos anduvieran con miedo por la calle. Sera psimo diagnstico si se considerara aquello como signo de un trastorno de personalidad. El DSM pone un corte de edad que resulta prctico pero un tanto ficticio, los 18 aos. Antes de los 18 aos se habla de un trastorno de la personalizacin. Y despus de los 18 de un trastorno de la personalidad.
Criterios DSM
Criterios Descripcin Patrn experiencia interna y comportamiento apartado de lo esperado (en 4 reas del individuo; por lo menos en dos de ellas debe presentar problemas). Dos o ms de: (1) Cognicin (2) Afectividad (3) Actividad Interpersonal (4) Control de los impulsos Inflexible, se ve en amplia gama de lo personal y social. O sea, siempre se es as. Malestar significativo o deterioro social, laboral u otras reas (sufre y hace sufrir). Estable y larga duracin. Inicio adolescencia o principio adultez. No atribuible a otro trastorno mental. No sera demencia, trastorno afectivo o esquizofrenia. No atribuible a sustancias ni enfermedad mdica. Clusters (grupos) de personalidades Paranoide, esquizoide, esquizotpico Raro excntrico Antisocial, lmite, histrinico, narcisista Dramtico emocional Por evitacin, por dependencia, obsesivo-compulsivo Ansioso temeroso No especificado
B C D E F
A B C
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Se agrupan varias personalidades segn rasgos en comn, lo que conforma el grupo o cluster. En el grupo B est la nube de la histeria. Es importante no confundir por ningn motivo el trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo (cluster C), con el TOC (trastorno obsesivo compulsivo).
Paranoide
Parece paranoia pero no lo es. Se trata de individuos perseguidos, autorreferentes, creen que sus pensamientos son escrutados por los dems. Son reservados por su desconfianza. Son defensivos, porque su afectividad y conducta es concordante. Criterios Descripcin Desconfianza y suspicacia, interpreta las intenciones maliciosamente. 4 o ms de: (1) Sospecha infundada que otros se aprovechan, lo daen o engaen. (2) Dudas injustificadas de lealtad o fidelidad de amigos y socios. (3) Reticentes a confiar, porque la informacin podra usarse en su contra. (4) Ve significados degradantes o amenazantes en observaciones y hechos inocentes (ejemplo: porque alguien no los salud, esa persona los odia o les quiere daar). (5) Rencoroso. (6) Percibe ataques que otros no, predispuesto al ataque y la ira. (7) Sospecha repetitiva de infidelidad de su pareja. No aparecen exclusivamente en EQZ u otro trastorno psictico, y no son debidos a enfermedad mdica.
Esquizoide
Se trata de un individuo retrado, reservado pero no porque crea que lo van a daar. Prefiere estar aislado. Es ms bien como aplanado afectivamente. Criterios Descripcin Distanciamiento relaciones sociales y restriccin expresin emocional. 4 o ms de: (1) No desea ni disfruta relaciones personales, incluida la familia. (2) Escoge actividades solitarias. (3) Escaso o ningn inters en actividad sexual con otro. (4) Disfruta con poca o ninguna actividad. (5) No tiene amigos o personas de confianza. (6) Indiferente a halagos y crticas. (7) Frialdad emocional, distanciamiento o aplanamiento afectivo. No aparecen exclusivamente en EQZ u otro trastorno psictico y no son debidos a enfermedad mdica.
Esquizotpico
Tiene algo de paranoide y algo de esquizoide, pero es claramente raro en su conducta. No obstante, no cumple los criterios de esquizofrenia. Es fcil confundirse entre esta enfermedad y este trastorno de personalidad. Son las tpicas personas que creen todo tipo de cosas esotricas (acrticamente). Criterios Descripcin Dficit social e interpersonal, malestar y poca capacidad en las relaciones, distorsiones cognoscitivas o perceptivas, conducta excntrica. 5 o ms de: (1) Ideas de referencia (excluidas las delirantes, el DSM no explica cmo distinguirlas). (2) Creencias raras, no culturales, que influyen en conducta. (3) Experiencias perceptivas inhabituales. (4) Pensamiento y lenguaje raros. (5) Suspicacia o ideacin paranoide. (6) Afectividad inapropiada o restringida. (7) Comportamiento o apariencia rara, excntrica o peculiar. (8) Ansiedad social excesiva, no disminuye, y relacionada con sus ideas.
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No aparecen exclusivamente en EQZ u otro trastorno psictico o un trastorno generalizado del desarrollo.
Antisocial
Podra corresponder a la personalidad del desalmado, pero con un mayor acento en las conductas sociales. Hay que tener cuidado para no confundirse con la mana aguda. Suelen ser bastante mentirosos y timadores. Criterios Descripcin Desprecio y violacin derechos, desde los 15 aos. 3 o ms de: (1) Fracaso ante la adaptacin frente a las normas legales. (2) Deshonestidad. (3) Impulsividad o incapacidad para planificar el futuro. (4) Irritabilidad y agresividad. (5) Despreocupacin imprudente por seguridad propia o ajena. (6) Irresponsabilidad persistente. (7) Falta de remordimientos. El sujeto tiene al menos 18 aos Pruebas de trastorno disocial que comienza antes de los 15 aos. No aparece exclusivamente en EQZ o mana.
B C D
Lmite
Es el tpico caso que caricaturizan las pelculas de Hollywood (como Glenn Close en Atraccin Fatal). Son tremendamente perturbadores en sus relaciones. Criterios Descripcin Inestabilidad en las relaciones, autoimagen y afectividad, notable impulsividad. 5 o ms de: (1) Esfuerzos frenticos por evitar abandono real o imaginado. (2) Relaciones inestables e intensas con idealizacin-devaluacin. (3) Alteracin e inestabilidad autoimagen y sentido de s mismo. (4) Impulsividad potencialmente daina para s mismo. (5) Comportamiento, intentos o amenazas suicidas, o automutilacin (cortes, por ejemplo). (6) Inestabilidad afectiva por la gran reactividad del nimo. (7) Sentimientos crnicos de vaco. (8) Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlarla. (9) Ideacin paranoide relacionada con estrs o sntomas disociativos graves.
Histrinico
Con mucho amaneramiento y conducta rebuscada. Similar al histrico o necesitado de estimacin. Criterios Descripcin Excesiva emotividad y bsqueda de atencin. 5 o ms de: (1) Incomodidad si no es centro de atencin. (2) Sexualmente seductor o provocador. (3) Expresin emocional superficial y rpidamente cambiante. (4) Usa aspecto fsico para llamar la atencin. (5) Hablar subjetivo y carente de matices. (6) Dramatizacin, teatralidad y exagerada expresin emocional. (7) Sugestionable. (8) Considera sus relaciones ms ntimas de lo que realmente son (por ello pierde la distancia social con facilidad).
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Narcisista
Tambin se denomina histrico alto. Necesita atencin y estimacin, pero logra ser ms calculador y as manejar las circunstancias. Suelen ser ms arrogantes y manipuladores. Criterios Descripcin Grandiosidad, necesidad de admiracin y falta de empata. 5 o ms: (1) Grandioso sentido de autoimportancia. (2) Fantasas de xito ilimitado, poder, brillo, belleza o amor. (3) Se cree especial y nico digno de otros igual de especiales. (4) Exige admiracin excesiva. (5) Muy pretencioso. (6) Explotador. (7) Carente de empata. (8) Envidia o se siente envidiado. (9) Conductas arrogantes o soberbias.
Por evitacin
Evita ciertas circunstancias porque le provocan miedo, ansiedad. Es muy similar al sensitivo. Criterios Descripcin Inhibicin social, sentimientos de inferioridad e hipersensible a la evaluacin negativa. 4 o ms de: (1) Evita actividades de contacto personal por temor a las crticas, desaprobacin o rechazo. (2) Reacio a relacionarse sin seguridad de que va a agradar. (3) Reprimido en relaciones ntimas por temor a vergenza o ridculo. (4) Preocupado de la crtica o el rechazo en situaciones sociales. (5) Inhibido en situaciones interpersonales nuevas por sentimiento de inferioridad. (6) Se percibe socialmente inepto, poco interesante o inferior. (7) Reacio a los riesgos personales o nuevas actividades pues pueden ser comprometedoras.
Por dependencia
Tiene que ver con un problema frente al autoconcepto. Corresponde a la perfecta esposa del alcohlico, que sigue aguantando violencia de todo tipo y se mantiene junto a su marido. Delega todo en los dems. Criterios Descripcin Necesidad excesiva de que se ocupen de l, comportamiento de sumisin y adhesin, temores de separacin. 5 o ms de: (1) Dificultad para las decisiones cotidianas. (2) Necesidad de que otros asuman la propia responsabilidad. (3) Dificultad para expresar desacuerdo. (4) Dificultades para iniciar proyectos o cosas a su manera. (5) Se ofrece de voluntario para tareas desagradables y otras. (6) Se siente incmodo y desamparado en la soledad. (7) Reemplaza rpidamente las relaciones importantes (suele encontrar rpido otra pareja). (8) Muy temeroso de ser abandonado y tener que cuidar de s mismo.
Obsesivocompulsivo
Corresponde a la personalidad del anancstico. No confan en los dems porque no tienen su exactitud o prolijidad. Son personas buenas para pontificar. Criterios A Descripcin Orden, perfeccionismo, control mental e interpersonal, a expensas de flexibilidad, espontaneidad y eficiencia. 4 o ms de: (1) Detallismo, normas, listas, orden organizacin y horarios, que llegan a desplazar objetivos de la actividad
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(2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Perfeccionismo que interfiere con finalizacin de la tarea Exceso de trabajo y produccin versus ocio y amistades Tercos escrupulosos e inflexibles en lo tico y los valores Guardan objetos gastados o intiles Reacio a delegar, salvo sometimiento absoluto a sus modos Avaro, atesora por posibles catstrofes Rigidez y obstinacin
VII. Trastornos de la afectividad

Se trata de las enfermedades sobre el nimo anima soplo de vida. En estas patologas, ste aumenta o disminuye, alterando las relaciones con el entorno y la personalidad. Tiene distintos patrones evolutivos y distintas configuraciones clnicas. Hay individuos propensos a deprimirse y otros que se deprimen por motivos psicgenos. Por este motivo, debe realizarse una evaluacin: Transversal: analizar el estado actual y presente del paciente. Longitudinal: analizar la historia del paciente (si se han presentado episodios) y dado que no se puede predecir el futuro, analizarlo por medio del control clnico.
nimo
Viene del latn anima y significa soplo de vida o principio de vida (alma). Este nimo trasunta la vida del individuo en sus dimensiones bio-psico-social (soma, psique y relacin). Es como la energa vital de una persona. Schneider los designa como sentimientos corporales o vitales. Normalmente el nimo oscila y permite la vida normal. Los limtrofes tienen una gran oscilacin del nimo, porque son extremosos y cambiantes. Esto hara bastante probable confundirlo con un TAB. Hacer un diagnstico diferencial no es tan sencillo. La oscilacin anormal en su aumento se llama mana y en su disminucin se llama depresin. Cuando hay una enfermedad la vida se corta, se altera, se interrumpe. Y aparecen nuevos fenmenos (sntomas).
Depresin
Es una enfermedad. No se debe pensar que se trata de flojera o debilidad de la persona. Tampoco debe confundirse con un trastorno de personalidad o rasgos reales de debilidad. En la depresin hay una disminucin del nimo, como si fuera un bache en el camino. El individuo se empieza a apagar, hasta luce cada vez ms marchito. Y en el peor de los casos, este apagarse progresivo puede acabar en la muerte. De acuerdo a sus distintos cursos puede ser: Unipolar: slo est la depresin. Bipolar: tiene un polo que es la depresin y el otro que es la mana. Pseudounipolar: tiene el aspecto de unipolar pero no lo es. Crnica: hay mltiples recadas o no hay recuperacin.
Para hacer un diagnstico correcto hay que tener en cuenta que: Basta el antecedente de un solo episodio manaco para que sea bipolar. Si el paciente slo presenta depresin, no se puede presumir que sea unipolar (y que la mana an no se haya manifestado). Es ms probable que sea bipolar si dice que hay muchos episodios depresivos (porque probablemente an no se presenta la mana). Muchos episodios depresivos tambin podran ser una depresin unipolar crnica. No existe la mana sola, siempre va ligada a la depresin.
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Por sus distintas presentaciones, puede ser: Endgena Fenomenologa Reactiva Secundaria Mayor DSM IV Distimia Criterio fenomenolgico. Simplemente surgi; hay algo biolgico pero no es exgeno. Tiene un motivo psicgeno. Como una respuesta frente a algo ocurrido. Necesariamente requiere una psicoterapia. Aparece en el contexto de otra enfermedad mdica grave. Pero ojo, no por ser la enfermedad un motivo psicgeno; sino que la enfermedad acta exgenamente (ej: cncer, lupus, tratamientos con corticoides). Es una depresin de sntomas ms intensos que tiende a evolucionar en episodios. Es una depresin de sntomas ms atenuados que tiende a evolucionar crnicamente.
Depresin endgena
Se caracteriza por los siguientes sntomas: Disminucin del nimo Anhedonia: se puede indagar preguntando al paciente qu le gusta hacer y si acaso disfruta ahora haciendo eso. Tristeza vital Sentimientos apagados: la vida emocional empieza a apagarse, debilitarse. No se sienten bien los distintos sentimientos. A veces ni siquiera pueden llorar o sentir tristeza. Disminucin apetitos (tanto sexual como de comida, aunque este ltimo puede aumentar). Disminucin peso (puede aumentar). Disminucin sueo (en algunos casos puede aumentar): aunque hay varios tipos de insomnio, el ms tpico en este cuadro es el despertar precoz. Angustia matinal. Disminucin del autocuidado; lucen sucios, no se cambian la ropa y a veces ni siquiera se baan. Pero ojo, en otros casos se nota un esfuerzo por arreglarse, en personas deprimidas. Para la fenomenologa es ms relevante la intencin del acto que el acto mismo para el diagnstico. Disminucin funciones vegetativas: bradicardia, disminucin del trnsito intestinal, suspensin o trastornos en el ciclo menstrual, etc. Inhibicin psicomotora latencias: se mueven menos, poco (pero no en cmara lenta). Inhibicin psquica latencias: no piensa mucho, no tiene muchas ocurrencias. Curso horario: alivio nocturno. Tiende a haber peor nimo en la maana y sube hacia la tarde. Ideas deliroides (desesperanza, no se puede hacer nada por ellos, estn perdidos; ruina, sienten que no slo estn arruinados ellos sino que arruinan a su familia; culpa, se sienten culpables de todo, incluso de estar deprimidos, y se genera la fantasa de que contagian su depresin a otros). Alucinaciones catatmicas: es ms frecuente or voces que ver cosas. Y las voces le refuerzan su estado. A veces se da el Sndrome de Cotard (delirio grave de tipo hipocondraco).
Depresin reactiva
Se caracteriza por los siguientes sntomas: Tristeza: est a flor de piel. Suele girar en torno al motivo. Desnimo. Llanto frecuente. Angustia: gira en torno al motivo. Insomnio conciliacin e interrupcin. Apetito fluctuante. Predominio sntomas somticos: como los de la angustia. Gira en torno a una preocupacin Sin ritmo horario (a diferencia de la endgena). Buscar motivo, es el objetivo de la terapia.
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Depresin mayor [DSM IV]

Es ms biolgica (mayor heredabilidad), tiene ms sntomas (mayor severidad), similar a la depresin endgena (no necesariamente lo mismo). Puede ser tratada tanto con frmacos como con psicoterapia. Criterios Descripcin 2 semanas con 5 o ms de los siguientes sntomas (obligatorios 1 o 2): 1. nimo depresivo. 2. Disminucin inters o anhedonia. 3. Disminucin o aumento peso o apetito. 4. Disminucin o enlentecimiento psicomotor (tambin disminucin de la memoria). 5. Fatiga o disminucin energa. 6. Sentimiento inutilidad o culpa. 7. Disminucin pensamiento o concentracin, o indecisin. 8. Pensamientos de muerte o ideacin suicida o I.A.E. (intento de autoeliminacin). No cumple criterios episodio mixto (no hay mana). Malestar importante, o deterioro social, laboral u otras reas. No provocados por sustancias o enfermedad mdica. No por duelo, sntomas persisten ms de 2 meses, o muy severos, o psicticos, o enlentecimiento.
B C D E
Distimia [DSM IV]

Cuadro ms leve, pero ms prolongado. Ms cercano a lo neurtico y a la personalidad. Puede ser tratada tanto con frmacos como con psicoterapia. Criterios A Descripcin Estado de nimo crnicamente depresivo, 2 aos (dentro de dos aos puede estar bien en algunos perodos, pero stos no duran ms de dos meses). Mientras est depresivo, 2 ms de: 1. Disminucin o aumento apetito 2. Insomnio o hipersomnia 3. Falta de energa o fatiga 4. Baja autoestima 5. Dificultad concentracin o decisiones 6. Sentimientos de desesperanza No se libera de sntomas a y b ms de 2 meses. No ha habido episodio depresivo mayor. Sin episodio manaco, mixto o hipomanaco o trastorno ciclotmico. No aparece en transcurso trastorno psictico crnico. No confundirlo con esquizoafectivo. No son debidos a sustancias o enfermedad mdica. Malestar importante o deterioro social, laboral u otras reas.
C D E F G H
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Trastorno Afectivo Bipolar

Un episodio afectivo depresivo no excluye la posibilidad de que se presente mana y que sea, por lo tanto, un trastorno afectivo bipolar. Si en la historia de la persona aparecen varios episodios, podra ser un indicador de TAB. Por esto es importante el diagnstico longitudinal. Si no ha manifestado nunca mana aguda es un trastorno pseudounipolar, pero de todos modos es bipolar. Junto con la esquizofrenia, el TAB es para la fenomenologa una enfermedad endgena. Antiguamente se le denominaba psicosis manaco depresiva. Consiste en una alternancia entre perodos de aumento y disminucin del nimo. Atraviesa por dos fases: manaca (aumento) y depresiva (disminucin).
Sntomas de la Mana
Aumento del nimo no necesariamente est feliz, su animosidad puede ser irritabilidad. Alegre o Irritable Aumento Apetitos comida, sexo, etc. Suelen ponerse seductores, pero pueden llegar a exagerar. Gran Iniciativa Conducta Expansiva quieren hacerlo todo, incluso llenar todo el espacio, hasta con sus palabras. Conducta Imprudente hacen cosas desajustadas. Generosidad Endeudamiento Prdida Lmites Sociales Prdida Autocrtica no se dan cuenta que actan desajustadamente. Gran Energa que es contagiante. Probablemente si estn alegres hacen rer. Disminucin Sueo mientras menos duermen, amanecen ms manacos. Verborreico tienen un habla fuerte, prosodia marcada, hablan sin parar. Pensamiento Veloz se puede percibir fuga de ideas en el lenguaje. Muy ocurrente Inquietud Aumento Psicomotricidad Ideas Deliroides llega a creer que tiene capacidades especiales, como telepata o que pueden volar. Alucinaciones Catatmicas pero no necesariamente con un contenido claro. Evolucin Progresiva: hay etapas (el paciente puede ir y volver por ellas); 1) Aspecto normal: Ms iniciativa, ms sociable, ms inteligente, propone ideas, quiere trabajar. Aparentemente es una persona que funciona ptimamente (pero est enfermo). De repente, el manaco desea funcionar as, para lo cual consume cafena o menor dosis de medicamentos (he aqu la importante labor que puede realizar la Psicoeducacin para estos pacientes). 2) Perturbador: No slo simpticos sino ms grotescos. Ya no creativo sino impositivo y descabellado. Perturba en el trabajo. Cuenta chistes de mal gusto. Sin embargo, an no muestra tan evidentemente delirios o alucinaciones. 3) Psictico: Ahora ya no para y aparecen sntomas psicticos. Se denomina hipomana a la mana leve durante todo su curso y que no requiere hospitalizacin.
Episodio Manaco [DSM]

Criterios A Descripcin nimo elevado, expansivo o irritable (o peligroso), 1 semana (u Hospitalizacin; cuya gravedad obvia hara innecesario esperar una semana para el diagnstico). Durante Episodio, 3 ms (4 en Irritable): 1. Autoestima exagerada o grandiosidad 2. Disminucin sueo 3. Verborrea 4. Fuga de ideas o pensamiento acelerado (esto es lo que reporta subjetivamente el paciente). 5. Distraibilidad (estn tan alertas que se distraen con facilidad, al poder registrar tanto). 6. Aumento actividad intencionada o agitacin psicomotora 7. Aumento actividad placenteras con graves consecuencias No cumple criterios episodio mixto. Deterioro laboral o social, u hospitalizacin, o sntomas psicticos. No debido a sustancias o enfermedad mdica.
C D E
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Episodio Hipomanaco [DSM]

Criterios A Descripcin nimo elevado, expansivo o irritable al menos 4 das Durante episodio 3 ms (4 en irritable) 1. Autoestima exagerada o grandiosidad 2. Disminucin sueo 3. Verborrea 4. Fuga de ideas o pensamiento acelerado 5. Distraibilidad 6. Aumento actividad intencionada o agitacin psicomotora 7. Aumento actividad placenteras con graves consecuencias Episodio asociado a cambio actividad (inhabitual en paciente). Cambio nimo y actividad perceptible por otros. No deterioro laboral, social, u hospitalizacin, o sntomas psicticos (principal diferencia con mana). No debido a sustancias o enfermedad mdica.
C D E F
Episodio Mixto [DSM]

Criterios A B C Descripcin Criterios mana y depresin al menos 1 mes. No deterioro laboral, social o relacional, u hospitalizacin, o sntomas psicticos. No debido a sustancias o enfermedad mdica.
Tipos de TAB
Su anormalidad se puede deber a aumento o disminucin del nimo. La severidad y duracin vara en cada paciente. Tipo I Tipo II Tipo III Ciclador rpido Ciclador ultrarrpido Ha tenido al menos 1 fase manaca, o la ha presentado en el pasado o presente. Ha presentado slo hipomanas. Depresin Pseudounipolar. No ha manifestado ni siquiera hipomana. Tiene 4 o ms fases en el ao. Presenta varias fases dentro de un mes.
Determinar cundo es depresin y cundo TAB es muy importante, ya que aunque ste ltimo no presentara episodios manacos (tipo III), de todas formas responder mejor a un estabilizador del nimo que a un antidepresivo. Si un paciente ha presentado muchas hipomanas pero una sola mana, es de tipo I. Si ha habido depresin en el posparto, o varias fases depresivas, o antecedentes familiares, o una mejora brusca ante los tricclicos (antidepresivos); pueden ser indicadores del tipo III.
Tipo III
Tipo II
Tipo I
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Reaccin vivencial anormal

El DSM tiene un concepto: trastorno adaptativo, el cual ocurre dada una circunstancia que le ocurre al paciente. No obstante, se sugiere que es algo transitorio. En la fenomenologa existe un sinnimo, pero mucho ms rico: reaccin vivencial anormal. No es usada por el DSM pero es dinmicamente ms provechoso. El mero acontecer psquico sumado a una carga afectiva (trascendencia, le da una connotacin particular al fenmeno vivido por la psique); constituye una vivencia. Para Schneider, la reaccin vivencial es una respuesta oportuna (dimensin temporal, ocurre despus de la vivencia, hay cercana con la vivencia), motivada (su motor es la vivencia. Hay una relacin entre reaccin y motivo), sentimentalmente adecuada a una vivencia (hay concordancia entre vivencia y afecto). Toda reaccin vivencial tiene una tendencia y una contratendencia, ambas forman parte de ella. De modo que es normal que haya una tendencia hacia la manifestacin y otra hacia la no manifestacin. Esto provoca que en algn momento se agote la reaccin y cesa. Para Jaspers, la reaccin vivencial se define por los siguientes criterios: 1) Tiene una vivencia previa. No se puede reaccionar sin una vivencia previa. No obstante, hay que tener cuidado en la clnica, ya que podra ocurrir, por ejemplo, que una persona que consulta por depresin y est pasando por un duelo, a lo mejor tena la depresin antes del duelo. 2) Es comprensible que se de la vivencia (a partir de la personalidad, o la biografa, o la misma vivencia). Hay una relacin de contenido entre motivo y reaccin. 3) La reaccin disminuye o desaparece al desaparecer el motivo. Se extingue. Ejemplo: un duelo, debera ir atenundose. Una reaccin vivencial anormal, se excede en la severidad, duracin o hay dificultades de adecuacin. En otras palabras, hay problemas de intensidad, de cantidad y cualidad. Esto ltimo, por ejemplo, podra ocurrir si una persona en un duelo sintiera risa. La comprensibilidad (personalidad, biografa, vivencia) seala la va de entrada para la psicoterapia, ya que da luces de que se trata de un cuadro psicgeno. Respecto de la personalidad, hay que tener atencin con los sensitivos y los tmidos. De acuerdo a cmo se presentan los sntomas, tenemos: RVA neurtica RVA psicoptica RVA psictica Se guardan en la intimidad, sin descontrol. No perturba el comportamiento normal. Perturba la conducta normal y sta perturba el ambiente (agresin, robo, furia, etc.) Hay prdida de juicio de la realidad. Podra observarse cualquier tipo de conducta.
Reaccin vivencial anormal neurtica

El paciente pone el acento en los sntomas. Sntomas angustiosos (apremio fsico o psquico, expectacin ansiosa, manifestaciones somticas como clicos, taquicardia, etc.); tambin depresivos o mezcla de ambos. Lenguaje notificativo. El paciente har su mejor esfuerzo para darse a entender, aunque tenga bajo CI. Conducta ajustada.
Reaccin vivencial anormal psicoptica

El paciente pone el acento en la situacin, que es la que ocasiona la molestia; se queja de las circunstancias. Hay lenguaje notificativo con abundancia de reclamo y heteroculpabilidad. Trascendencia a la conducta: puede ser con los rasgos propios del carcter (recordemos las personalidades anormales), pero tambin pueden aflorar otros rasgos del carcter. El tipo psicoptico de la reaccin no habla necesariamente de la psicopata en la persona. Ejemplo; un sensitivo puede tener una reaccin histrica.
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Reaccin vivencial anormal psictica

Es una persona que perturba pero adems l est muy perturbado. Detiene su biografa, deja de ser quien era y de hacer lo que haca. En la psicosis siempre hay lenguaje comunicativo. Pueden presentarse olvidos posteriores. Frecuentemente se da estrechamiento de conciencia (estado crepuscular psicgeno). La persona est cogida por el afecto que la envuelve. Por tanto, el motivo se puede vislumbrar.
Reaccin vivencial anormal neurtica-angustiosa

SNTOMAS SOMTICOS Palpitaciones Taquicardia Aumento presin arterial Bochornos Mareos Sudoracin Ahogos Temblor Tensin muscular Cefalea Apremio fsico (no se puede estar quieto) Clicos abdominales Opresin precordial Nudo garganta SNTOMAS PSQUICOS Apremio psquico (no se puede concentrar) Expectacin ansiosa (cree que algo malo vendr) Alerta Temor Inseguridad
Reaccin vivencial anormal neurtica-depresiva

Disminucin del nimo Disminucin de la iniciativa Disminucin autocuidado Disminucin apetito Tristeza, llanto y angustia (que aumentan en la cercana del motivo) Culpa Desesperanza Trastornos del sueo Puede haber distintos ritmos para los sntomas: parejo, aumenta con las horas, se activan con el recuerdo del motivo.
Reaccin vivencial psicoptica

Fantica Paranoica Histrica Explosiva Primitiva reclamo / lo valrico dao provocado por otros conversivo (el conflicto se manifiesta en el cuerpo) / disociativo arrebatos violencia cuadro burdo / poca elaboracin
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Estado crepuscular
Estrechamiento conciencia Estado afectivo exaltado Compromiso conciencia Impresin de querer impresionar Muy bizarro Respuestas por oposicin Desarrollo (ver paranoia)
Sndrome Ganser
Reaccin sensitivo paranoide
El Sndrome de Ganser se puede confundir con una mera simulacin por parte del paciente. Es poco comentado, pero es bastante frecuente. Ganser describi que en pacientes condenados a muerte se daba una especie de locura, por ello le llam locura carcelaria. Los pacientes dan la impresin de que quieren impresionar con su locura. Parece una actuacin como de loca de teleserie, una locura muy exagerada. Estos pacientes dan respuestas por oposicin: en realidad habra que decir, lo ms atravesado posible. Habitualmente es lo opuesto a lo que se le pregunta, pero no siempre.
Trastornos adaptativos [DSM IV]

Criterios A B C D E Descripcin Sntomas emocionales (RVA neurtica) o del comportamiento (RVA psicoptica) por estrs identificable dentro de 3 meses. Se expresa clnicamente por: 1.- Malestar mayor de lo esperable. 2.- Deterioro social o laboral significativo. No cumple criterios de otro trastorno del eje I y no es simple exacerbacin trastorno eje I o II. Sntomas no corresponden a duelo. Tras estresor o consecuencias, sntomas no duran ms de 6 meses
Especificar si: Agudo: menos de 6 meses Crnico: 6 meses o ms (estresor crnico o de consecuencias permanentes).
Subtipos, segn sntoma predominante: Con nimo depresivo Con ansiedad Mixto; ansioso depresivo Con trastorno del comportamiento Mixto de emociones y comportamiento No especificado
Trastornos ansiosos
La ansiedad es un tipo de sntoma que provoca consulta muy frecuentemente. Puede ser un fenmeno normal. Es normal, por ejemplo, que se sienta ansiedad antes de dar un examen. Pero se convierte en un sntoma cuando se excede (en duracin o intensidad) y perturba la vida del sujeto. Para algunos autores ya sera patologa. Pero hay que considerar que como sntoma, puede formar parte de otro cuadro clnico distinto, que la explicara (como la depresin o la esquizofrenia). Sin embargo, hay cuadros clnicos donde la ansiedad comanda el cuadro: por su duracin, intensidad o cronicidad.
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Crisis de angustia [DSM IV]

Es lo que antiguamente (y comnmente) se denomina Crisis de pnico. Habitualmente es inmotivada (no hay un motivo psicgeno). El DSM permite que s lo haya en algunos casos, pero no es lo tpico. Se produce una crisis de miedo o malestar intensos, con una aparicin brusca, que puede tener su peak en 10 minutos. 4 o ms de los siguientes sntomas 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) Palpitaciones o Taquicardia Sudoracin Temblor Disnea: sensacin de falta de aire, dificultad para respirar. Atragantamiento Opresin Precordial Nauseas o Molestias Abdominales: que provocan la necesidad urgente de evacuar. Inestabilidad, Mareos o Desmayo Desrealizacin o Despersonalizacin Miedo a Perder el Control a Enloquecer Miedo a Morir: se trata de la sensacin de que se morir en ese mismo momento. Parestesias: entumecimiento y sensacin de hormigueo. Escalofros o Sofocacin
En la consulta, al paciente le cuesta contar lo que le ocurre o lo que le ha ocurrido. Cuando el paciente est inundado por los sntomas, aparece el miedo a la muerte inminente. Es menos frecuente el miedo a enloquecer. Esto les ocurre en lapsos que pueden ir de los 2 a los 10 minutos. Algunos pacientes reportan presentaciones mas largas (hasta de una hora). Pero no se trata de una sola crisis sino de crisis en salva; una seguidilla de crisis, donde no alcanza a finalizar una y comienza la siguiente. Tener crisis en salva tiene peor pronstico que tener crisis aisladas. Otro signo de mal pronstico son las crisis nocturnas. No se trata de cualquier crisis que se de en la noche, sino que el paciente est durmiendo y es despertado por la crisis de angustia. La crisis puede asociarse a la agorafobia, que consiste bsicamente al miedo ante cualquier circunstancia que le haga pensar al paciente que si le ocurre una crisis nadie lo socorrer. Esto podra ocurrir en espacios abiertos (que es lo que comnmente se asocia a agorafobia) pero tambin en un sitio lleno de personas (el paciente experimenta la misma idea de riesgo). Otras posibles complicaciones se producen cuando hay alcoholismo (algunos pacientes con crisis de angustia buscan alivio en la accin sedante del alcohol); y cuando se presenta depresin. Dos crisis o hasta 10 crisis de pnico son slo eso. Pero otra cosa es cuando se presenta el trastorno de pnico (de angustia).
Trastorno de angustia sin agorafobia [DSM IV]

Criterios Descripcin Se cumple 1 y 2 1) Crisis angustia inesperadas recidivantes (se repiten, se han dado varias) 2) 1 ms crisis seguidas de 1 mes con 1 mas de: a) Inquietud por riesgo de crisis b) Preocupacin por implicaciones o consecuencias de crisis c) Cambio conductual por crisis Ausencia de agorafobia No debido a sustancias o enfermedad mdica Crisis no se explican por otro trastorno mental: fobia social, fobia especfica, TOC, TEP (trastorno por estrs postraumtico) o trastorno de ansiedad por separacin.
B C D
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Agorafobia [DSM IV]

Criterios A B C Descripcin Ansiedad en lugares difciles de escapar, o en los que si sufre crisis de angustia o similares a la angustia, no recibir ayuda. Se evita situacin o se resiste con gran sufrimiento, o se hacen acompaar (incluso por nios) No se explica por otro trastorno: fobia social, fobia especfica, TOC, TEP, o trastorno de ansiedad por separacin.
Trastorno de angustia con agorafobia [DSM IV]

Criterios Descripcin Se cumple 1 y 2 1) Crisis angustia inesperadas recidivantes 2) 1 ms crisis seguidas de 1 mes con 1 mas de: a) Inquietud por riesgo de crisis b) Preocupacin por implicaciones o consecuencias de crisis c) Cambio conductual por crisis, Presencia de agorafobia No debido a sustancias o enfermedad mdica crisis no se explican por otro trastorno mental: fobia social, fobia especfica, TOC, TEP o trastono de ansiedad por separacin
B C D
Agorafobia sin historia de trastorno de angustia [DSM IV]

Criterios A B C D Descripcin Agorafobia relacionada con temor a sntomas similares a la angustia Nunca se ha cumplido criterios trastorno de angustia No debido a sustancias o enfermedad mdica Si hay enfermedad mdica, criterio A muy marcado
Un paciente que ha desarrollado epilepsia recientemente (y que por tanto ha tenido ataques que lo han dejado inconsciente en el piso, varias veces), puede desarrollar agorafobia.
Fobia especfica [DSM IV]

Criterios A B C D E F G Descripcin Temor excesivo e irracional por presencia o anticipacin objeto o situacin especficos Respuesta de ansiedad inmediata que puede tomar forma de crisis de angustia Conciencia de irracionalidad Objeto o situacin se evitan o se soportan con gran sufrimiento Interferencia rutina, relaciones laborales o sociales, o malestar clnicamente significativo En menores de 18 aos, 6 meses de sntomas No se explica mejor por otro trastorno: TOC, TEP, trastorno de ansiedad por separacin, fobia social, trastorno de angustia con agorafobia o agorafobia. sin historia de trastorno de angustia
Se trata de un miedo injustificado a algo. Si existiera una explicacin justificada (ejemplo: tenerle miedo a los aviones habiendo perdido a un pariente en un accidente areo); no sera una fobia. En la fobia, el paciente reconoce la irracionalidad de su temor. La sola probabilidad de verse enfrentado al estmulo ya es insoportable, provocando mucho sufrimiento. Es fcil confundirlo con TOC y tambin con TEP. Hay que saber hacer un diagnstico diferenciado. Adems, hay que especificar el tipo: * Sangre Inyecciones Dao (gran carga familiar) * Animal * Situacional * Ambiental * Otros.
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Con una experiencia traumtica en la infancia podra llegar a desarrollarse. Por lo tanto, en algunos casos puede ser curable, porque la fobia respondera a un aprendizaje (recordar condicionamiento clsico y la generalizacin de estmulos). Sin embargo, hay muchos casos en los cuales no hay ningn antecedente.
Fobia social [DSM IV]

Criterios A B C D E F G H Descripcin Temor a situaciones sociales o aparicin pblica frente a extraos o a la simple evaluacin de los dems Respuesta de ansiedad inmediata que puede tomar forma de crisis de angustia Conciencia de irracionalidad Experiencia provocadora se evita o sufre intensamente Interferencia rutina, relaciones laborales o sociales, o malestar clnicamente subjetivo En menores de 18 aos, 6 meses sntomas No debido a sustancias o enfermedad mdica y no se explica mejor por otro trastorno mental Si hay enfermedad mdica o trastorno mental, criterio A no se relaciona con ellos. Si un individuo tiene un defecto fsico evidente es comprensible que le de vergenza salir a la calle; pero podra ser que su defecto no le cause ninguna vergenza, sino que el hecho de ser evaluado. Esto es lo que hay que indagar.
Se puede presentar ms en personas con una personalidad sensitiva o por evitacin.
Trastorno por estrs postraumtico [DSM IV]

Criterios A Descripcin Exposicin a acontecimiento traumtico con 1 y 2 1) Vivido, visto u odo acontecimiento con muerto o amenaza integridad fsica propia o ajena 2) Respuesta de temor, desesperanza u horror intensos Reexperimentacin acontecimiento por 1 o ms de: 1) Recuerdos recurrentes, imgenes, pensamientos o percepciones 2) Sueos recurrentes 3) Actuacin o sensacin de que acontecimiento est ocurriendo 4) Malestar intenso por estmulos o smbolos (internos o externos) que recuerdan acontecimientos. Evitacin estmulos asociados al trauma y embotamiento general reactividad, con 3 ms de: 1) Evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones alusivas 2) Evitar actividades, lugares o personas que recuerdan trauma 3) No recuerdo de 1 aspecto importante de trauma 4) Disminucin inters y participacin en actividades significativas 5) Sensacin de enajenacin 6) Restriccin afectividad 7) Sensacin de futuro desolador Aumento de la activacin con 2 ms de: 1) Insomnio conciliacin o interrupcin 2) Irritabilidad 3) Desconcentracin 4) Hipervigilancia 5) Sobresaltos Sntomas duran ms de 1 mes Malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes
E F
El origen de la descripcin de este cuadro clnico est ligado a la guerra y la atencin de soldados. El individuo se va aislando, se desconecta de su realidad. Hay que especificar si es agudo o crnico (el criterio est en los tres meses). Puede haber un inicio demorado, con una latencia de 6 meses o ms.
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Trastorno por estrs agudo [DSM IV]

Criterios A Descripcin Exposicin a acontecimiento traumtico con 1 y 2: 1) Vivido, visto u odo acontecimiento con muerto o amenaza integridad fsica propia o ajena 2) Respuesta de temor, desesperanza u horror intensos Durante o despus del acontecimiento 3 ms sntomas disociativos de: 1) Embotamiento, desapego o ausencia respuesta emocional 2) Reduccin conocimiento del entorno (estado crepuscular) 3) Desrealizacin 4) Despersonalizacin 5) Amnesia Reexperimentacin acontecimiento por al menos 1 de: imgenes, pensamientos, sueos, ilusiones, flashback y malestar frente a situaciones u objetos que recuerden acontecimiento. Evitacin estmulos que recuerden acontecimiento Ansiedad o activacin marcadas Malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes o interfieren con ejecucin tareas indispensables Aparecen en 1 mes, dura entre 2 das y 4 semanas No debido a sustancias o enfermedad mdica, no se explica mejor por trastorno psictico breve y no es exacerbacin trastornos preexistentes eje I o II.
C D E F G H
Puede anteceder al TEP y evolucionar hacia l. Hay predominancia de sntomas disociativos.
Trastorno de ansiedad generalizada [DSM IV]

Criterios A B Descripcin Ansiedad y preocupacin excesivas, amplia gama de temas, ms de 6 meses Difcil control 3 ms de (alguno ms de 6 meses): 1) Inquietud o impaciencia 2) Fatigabilidad 3) Dificultad concentracin 4) Irritabilidad 5) Tensin muscular 6) Insomnio de conciliacin o interrupcin o sueo no reparador Preocupacin no limitada a los sntomas de un trastorno del eje I (no sera ste si se est en medio de una depresin). Malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes No debido a sustancias o enfermedad mdica y no aparece exclusivamente en trastorno de nimo, trastorno psictico o trastorno generalizado del desarrollo.
D E F
Antiguamente se denominaba a este trastorno: neurosis de angustia. Se trata de individuos que le temen a todo y por todo. Viven ansiosos y preocupados.
Trastorno Obsesivo Compulsivo [DSM IV]

El paciente tiene ideas que se presentan insistente y repetitivamente. Usualmente no quieren pensarlas. A las personas moralistas o piadosas le suelen venir ideas recurrentes de tipo sexual, las cuales les provocan desagrado, aun cuando las reconocen como propias (la funcin de interioridad de la conciencia est conservada). La sensacin de absurdo es muy importante. Pero ella no tiene que ver con la situacin misma sino que la psique de la persona la percibe as. Aunque no le gusta la idea, no la puede evitar. Se le repite siempre y de la misma manera estructurada. El paso para hacerse compulsivo es realizar acciones (rituales) para evitar esas ideas. Estos actos se van estereotipando igual que las ideas.
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El paciente hace una asociacin mgica entre el acto y la idea. El acto es un contra de la idea y le da resultado. Si son interrumpidos en medio de un acto compulsivo, debe volver a repetirlo todo de nuevo. Siempre hay una culpa de por medio. Sin embargo, hay otros casos en los que la compulsin no est asociada a una idea y por tanto, en ese caso no sera un ritual. Generalmente este trastorno comienza temprano en la vida. En la entrevista con el paciente se pueden buscar algunos signos ya desde la infancia (ordenar los juguetes de cierto modo, por ejemplo). Lo que va cambiando a lo largo de la vida, son los contenidos. Ojo, no es requisito que el sujeto tenga una personalidad anancstica u obsesiva-compulsiva. Tampoco hay que pensar que esas personalidades evolucionan invariablemente en TOC. Hay que tener cuidado de no confundirlo con otros trastornos de personalidad. Suelen ser preocupaciones frecuentes el orden, la limpieza y el dao por otros. Ojo, en la esquizofrenia hay pseudobsesiones, pero la sensacin del paciente es que son impuestas y no propias (como ocurre en el TOC). Si la persona interrumpe un acto (rito, por ejemplo) sin problema, se descarta inmediatamente que sea TOC. Este trastorno est asociado con los ganglios basales y muestra una gran heredabilidad. Criterios Descripcin Se cumple para las obsesiones y las compulsiones: * Las obsesiones se definen por: 1) Pensamientos, impulsos o imgenes recurrentes, intrusos e inapropiados que causan ansiedad o malestar significativos. 2) No se reducen a simples preocupaciones excesivas de la vida real. 3) Se intenta ignorar o suprimir o neutralizar con otros pensamientos o actos. 4) Se reconocen como propios. * Las compulsiones se definen por: 1) Comportamientos o actos mentales repetitivos, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a obsesin, o con ciertas reglas estrictas. 2) Objetivo de aliviar malestar o como prevencin de acontecimiento negativo. Sin conexin real con lo que previene, o claramente excesivos. Alguna vez reconoce exceso o irracionalidad. Malestar clnicamente significativo, prdida de tiempo o interfieren rutina, relaciones laborales o sociales. Si hay otro trastorno del eje I, cuadro no se limita a l No debido a sustancias o enfermedad mdica
B C D E
VIII. Trastornos de la alimentacin

Es un tema de moda, pero se suele hablar de anorexia y bulimia sin sealar el nombre del trastorno completo: anorexia o bulimia nerviosa. La anorexia (prdida de apetito) es un sntoma frecuente en otros cuadros clnicos, tanto enfermedades fsicas como psiquitricas, como la depresin (en general, la sensacin de malestar fsico de la enfermedad provoca la prdida de apetito). Paradojalmente, en la anorexia nerviosa, no se da la falta de apetito; por el contrario, el paciente tiene mucho apetito, el que aprende a controlar. Como es un tema de moda, se le suele diagnosticar con mucha facilidad. Los criterios modernos son poco explicativos. Por ello, comenzaremos el anlisis desde la fenomenologa. Fenomenolgicamente se trata de un cuadro nosolgico con individualidad. Algunos autores la definen como: Janet: activa negacin a tomar aspecto adulto. Algunas mujeres adultas se oprimen el busto con la ropa. Zutt: alteracin del apetito. Lo social. Las anorxicas repelen el comer en pblico o ver comer. Bell: anorexia santa. Control de lo mundano. Es la accin asctica de someter al cuerpo. Roa: reaccin paranoica de belleza. Sera una RVA paranoica frente a la belleza. Una idea sobrevalorada de belleza y delgadez. Le provocan asco los gordos y la gordura. Es una idea defendida, ocultada o desviada suspicazmente. Hay afectividad y conducta concordante.
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Criterios desde la fenomenologa: Bsqueda de la delgadez, sin tope. Se ambiciona cada vez ms delgadez. Generalmente preocupados de una zona especfica (abdomen, muslos, mostrar algunos huesos) Alteracin percepcin imagen corporal. No es que ellos se vean gordos (aunque lo verbalicen as), sino ms bien, no se ven tan delgados como quisieran. Por esto, no se saca nada con mostrarle fotos de personas obesas y personas delgadas. Delgadez es admirada y valorada por lo que significa. Signo de esfuerzo. La gordura es temida y repudiada por lo que significa. Son muy sancionadores con los gordos. Flaco Bello, virtuoso, admirable v/s gordo feo, vicioso, repudiable. El logro de algo, de suyo dificultoso, provocar admiracin. Se sienten orgullosos de su delgadez. Se evita la circunstancia social de comida. Lo encuentran asqueroso Asco algunas comidas y ver comer. Se fantasea con comida (usualmente abundante y bien calrica) y se cocina para otros. Estos dos mtodos permiten controlar el apetito, segn el reporte de los mismos pacientes. Grandes conocedores de caloras. A veces atracones y purgas. Cuando les viene la culpa, utilizan laxantes o vomitan. Mltiples tcnicas para lograr delgadez (dieta, ejercicios, purgas, consumo de cafena, que les aumenta el metabolismo). Muy sensibles a la desaprobacin y prestos a huir. Huyen igual que los paranoicos. Por eso es difcil abordar a estos pacientes desde la fenomenologa, que realiza muchas preguntas. Fenmeno muy activamente ocultado. Idea sobrevalorada. Vigilancia del progreso con distintas tcnicas: balanzas, huinchas, mirarse al espejo, medirse respecto del espacio que ocupan en la cama o en una silla, observar cavidades del cuerpo. Habitual disfuncin con algn padre dominante. De personalidad muy empeosos, responsables, grandes aspiraciones. En su vida se observa una actitud de mucho esfuerzo y sacrificio. Desinters por sexualidad. Con un particular temor a embarazarse (porque se deforma el cuerpo). Amenorrea (suspensin de la regla). A veces este sntoma antecede a la reactivacin del cuadro, en los casos de evolucin crnica. Muy formales, con ropa holgada, correctos, organizados, reticentes. Sin nocin de enfermedad. Notificativo, tema muy escamoteado. Afectividad concordante. Gran delgadez habitualmente. Pero no necesariamente, ya que muchas veces se trata de personas que han sido gordas y en el estado anorxico, estn delgadas, pero no con la tpica delgadez asociada a la anorexia. Lanugo tronco: crecimiento de vellos, mediante los cuales el cuerpo se protege del fro, ya que por la falta de caloras no puede producir calor. Piel reseca. Hipotensin, bradicardia, edema perifrico (hinchazn de los tobillos); todas son medidas del cuerpo para un ahorro mximo de energa. Equimosis (hemorragias o hematomas bajo la piel), petequias (puntos rojos en la piel por rotura de vasos capilares). Hipertrofia partidas (glndulas salivales); asociado a vomitar mucho. Prdida esmalte dental (asociado a vomitar mucho). Lesiones dorso mano (asociado a la induccin de vmitos).
Anorexia Nerviosa [DSM IV]

Criterios A B C D Descripcin Rechazo del peso igual (normal) o por encima del mnimo normal por talla y edad. Miedo a ganar peso o convertirse en obeso, an con peso bajo. Alteracin percepcin peso o silueta, exageracin de su importancia o negacin del peligro del bajo peso (se observa que no hay nocin de enfermedad). En post puberales, amenorrea, al menos tres ciclos seguidos.
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Hay que especificar tipo: Restrictivo: slo hace dietas. Compulsivo purgativo: hace vmitos, etc.
Bulimia Nerviosa [DSM IV]

Suelen ser personas con tendencia a ser gordos y tambin en personalidad lmite. Se sienten tentados para todo, comida, sexo, alcohol, todo. Comen muchsimo pero no quieren engordar, entonces hacen cosas para compensar la ingesta. Aunque es bastante similar a la anorexia, se puede distinguir entre ambos por la motivacin que est en el paciente; en la anorexia nerviosa el paciente quiere ser ms delgado, mientras que en la bulimia nerviosa el paciente no quiere engordar. Criterios A Descripcin Atracones recurrentes. Un atracn se caracteriza por : 1.- Ingesta en lapso breve (ejemplo: 2 horas) en cantidad superior al promedio de la gente en similares condiciones. 2.- Sensacin de prdida de control sobre la ingesta (ejemplo: parar, tipo o cantidad de comida) Compensaciones inapropiadas y repetitivas para no ganar peso, como vmito, uso de laxantes, diurticos, enemas, u otros frmacos; ayuno y ejercicio excesivo. Atracones y conductas compensatorias al menos dos veces por semana por tres meses. Autoevaluacin exageradamente influida por el peso y la silueta. No aparece exclusivamente en anorexia nerviosa.
B C D E
Hay que especificar tipo: Purgativo: vmitos, laxantes, etc. No purgativo: ejemplo, ejercicios.
IX. Trastornos disociativos

Cuadros disociativos encontramos tanto puros como conversivos. Se trata de una alteracin de la manera habitual de percibir el ambiente y el s mismo a travs del compromiso de las funciones de la conciencia, la memoria y la identidad, tiene inicio sbito o gradual, curso transitorio o crnico. Es ms probable que se presente en una personalidad histrica (o del cluster dramtico-emocional), pero no es un requisito. Tambin es posible que se presente en algunos trastornos fisiolgicos. Por ejemplo, la epilepsia del lbulo temporal puede presentar amnesia disociativa u otros trastornos. Cuando los cuadros disociativos se dan en una personalidad histrica, es frecuente que haya un antecedente de abuso sexual en la infancia o algo parecido. Se presentan cuadros de: Falta de recuerdo de determinados hechos. Incapacidad de reconocer propia identidad como exclusiva y nica. Ejecucin de acciones al margen de la voluntad conciente que quedan sin registro mnmico (ejecucin automtica)
Teoras de la histeria
Janet
Plantea que el sujeto tiene un dficit o insuficiencia de una de las funciones de la conciencia, que opera como una energa mental que no mantiene aglutinadas las distintas operaciones mentales, como la sensacin, memoria, cognicin, afectos y volicin. Es como tener un pegamento de mala calidad. Ante una vivencia traumtica se puede desajustar todo su sistema. Son personas que tendran una disposicin para esto. Es ms abundante en las mujeres.
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Freud
El ego reprime activamente el recuerdo de un trauma para evitar el dolor. Para Freud, cualquiera podra generar algn trastorno disociativo. Pero tampoco niega que exista gente con una predisposicin. Si bien la disociacin es un mecanismo de defensa presente en todos y en la vida cotidiana, en ciertos casos, por su intensidad, se vuelve patolgico. La conversin consiste en convertir un monto de energa psquica en un sntoma somtico (parlisis, por ejemplo).
Esquema de Janet
Esquema de Freud
Amnesia disociativa [DSM IV]

La persona se conecta de alguna forma con la experiencia traumtica y ah disocia; desde la primera experiencia ha aprendido a disociar. Este trastorno se presenta de varias formas. La persona olvida episodios, circunstancias o pedazos de circunstancias (esto ltimo resulta muy sospechoso, porque puede confundirse con engao oportunista). Criterios A Descripcin Uno o ms episodios en que no recuerda informacin personal importante, generalmente algo traumtico o estresante, demasiado amplio para olvido ordinario. O sea, el individuo olvida cosas que no debera, propias o muy importantes. No exclusivamente en trastorno de identidad disociativo, fuga disociativa, trastorno de estrs post traumtico, trastorno de estrs agudo o en trastorno de somatizacin, no debido a sustancia o a enfermedad mdica o neurolgica (ej: TEC, traumatismo encfalo craneano; aunque no es un buen ejemplo; mejor sera sealar algunas epilepsias parciales) Malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras reas de actividad individual.
B C
Fuga disociativa [DSM IV]

La persona deja repentinamente lo que est haciendo, puede llegar a realizar incluso un viaje largo, realizar actividades all y volver; y recin ah darse cuenta de dnde est. En el proceso de fuga no sabe que es l y puede incluso presentarse como otra persona. Hace cosas normales a simple vista. Criterios A B C D Descripcin Viajes repentinos e inesperados lejos del hogar o trabajo, sin poder recordar el pasado del individuo. Identidad personal confusa o se asume total o parcialmente una nueva identidad (slo una). No aparece exclusivamente en un trastorno por identidad disociativo y no debido a sustancia o enfermedad mdica (ej: epilepsia lbulo temporal). Malestar clnico significativo o deterioro social laboral o de otras reas de la actividad individual.
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Trastorno de identidad disociativa [DSM IV]

El nico cambio, es que se alternan dos o ms personalidades. Usualmente una domina a las dems y normalmente una personalidad no sabe lo que hacen las otras (aunque la literatura deja abierta la puerta para esta posibilidad). Tambin se seala ah que los individuos en sus distintas personalidades pueden mostrar diferencias en sus potenciales evocados, comportamiento biolgico y neurolgico. Segn la literatura, se han dado hasta 50 personalidades distintas en una sola persona. Criterios A B C D Descripcin Dos o ms identidades o estados de personalidad (con patrn propio y relativamente persistente de percepcin, interaccin y concepcin del entorno y de s mismo). Al menos dos de las anteriores controlan de forma recurrente el comportamiento del individuo. Incapacidad recuerdo personal importante, demasiado amplio para olvido ordinario. No debido a sustancia o enfermedad mdica (ej: crisis parciales complejas).
Trastorno de despersonalizacin [DSM IV]

La persona siente que se despega de s misma o no se reconoce a s mismo. Responde a problemas en el hipocampo y la amgdala, segn estudios recientes. Suele aparecer en mujeres. Criterios A B C D Descripcin Experiencias persistentes o recurrentes de distanciamiento o de ser observador de la propia mente o cuerpo. Sentido de realidad intacto durante episodio. Esto es lo que lo distingue de otros cuadros. El individuo sabe lo que le est pasando, no se pierde el registro mnmico. Malestar clnico significativo, o deterioro social, laboral o de otras reas de la actividad individual. No aparece exclusivamente en transcurso de otro trastorno mental, como esquizofrenia, trastorno de ansiedad, trastorno por estrs agudo u otro disociativo y no debido a sustancias o enfermedad mdica (ej: epilepsia lbulo temporal).
En todos estos trastornos disociativos el paciente se puede ir dando cuenta de lo que le ocurre (de ah que se produzca el malestar clnico o deterioro social) mediante las inconsistencias que van apareciendo en su vida cotidiana (ejemplo: gente que lo saluda y le reporta cosas que han hecho juntos), o el reporte de varias personas despus de varios episodios.
Trastornos somatomorfos
Se trata de trastornos ligados con los anteriores, por la va conversiva. Se refieren a lo que comnmente se denominaba hipocondriasis o trastornos de somatizacin. El DSM evita estos trminos para no casarse con ninguna teora (psicoanlisis, por ejemplo). Son cuadros de gran prevalencia en cualquier consulta. Al examinar puede aparecer: depresin, angustia y paralelamente, otros cuadros psiquitricos. Son conflictos que no se perciben psicolgicamente o no pueden expresarse verbalmente. (Wilhelm Stekel) carrera de pacientes Existen usualmente mujeres que desde pequeas se han quejado de mltiples dolencias. Desarrollando una verdadera carrera como pacientes. oferta sintomtica se refiere a un verdadero pliego de sntomas que los pacientes le ofrecen a los doctores. El clnico puede creerle o no. Sin embargo, hay que tener presente que sus conflictos estn presentes pero no a nivel consciente. Es muy importante sealar que estos pacientes no se inventan los dolores. Sin alteracin anatmica o fisiolgica. Renuencia del consultante a diagnstico no somtico reaccionan mal ante la sugerencia de que la causa es psquica.
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Hay 3 grupos de pacientes: Funcionales: trae slo sntomas a la consulta. Pero el examen fsico y los exmenes de laboratorio como psicolgicos salen negativos. Hipocondracos: exageran las alteraciones, ya que muchas veces sus sntomas s se ven en los exmenes. Suelen desarrollar mucho la autoscopa (estar atentos a los ms mnimos cambios de su funcionamiento fisiolgico). Psiquitricos: su trastorno somatomorfo coexiste con otra enfermedad psiquitrica. Se presume la somatizacin como un sntoma.
Causas y mecanismos
Competencia de claves: percepcin a estmulos corporales aumenta cuando los otros disminuyen. Las personas se autoperciben ms cuando hay menos actividad. Atencin: hipervigilancia de procesos corporales en hipocondriasis. Hay procesos autonmicos que funcionan normalmente cuando son ignorados, pero se perturban cuando se pone la conciencia en ellos. Procesos cognitivos: etiquetado de procesos como patolgicos. Basta ponerle un nombre de una enfermedad y ya la sienten. Diferencias de gnero: mujeres usan informacin ambiental con mayor precisin que los hombres. Mujeres tienen mayor predisposicin para aceptar rol de enfermo y consultar. Factores de personalidad: o afectividad negativa: neuroticismo, pesimismo, mal ajuste general, predispondran a aumento percepcin corporal. o Aumento reduccin de experiencias perceptuales de modo distinto en las personas. o Represin sensibilizacin: el contenido afectivo lleva a ignorar o magnificar estmulos. o Alexitimia: insuficiente expresividad verbal de los afectos. Funciona tanto para las cargas negativas como positivas, que no pueden expresar. Tienen dificultades para entender sus emociones y por ende, para comunicarlas.
Dimensiones de la somatizacin
La somatizacin puede presentarse como: Defensa de afectos intrapsquicos. Amplificacin inespecfica del estrs. Comunicacin de desamparo y bsqueda de apoyo. Consecuencia del uso de servicios de salud que privilegian soma.
Somatizacin concepto lmite

Cambios nosolgicos frecuentes un cambio de nombre cambia toda la concepcin de la enfermedad. Acento en sntomas, presentacin o en la ideacin asociada. Elementos psicolgicos como causa o acompaante. Visto como cuadro de estado o trastorno de personalidad. Servicios de salud alivian o provocan cuadro.
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Trastorno de somatizacin [DSM IV]

Este es un cuadro proteiforme, es decir, presenta una plyade sintomtica. Criterios A Descripcin Mltiples sntomas fsicos, inicio antes de los 30 aos, dura varios aos y obliga a consultar o provoca deterioro significativo social laboral o de otras reas de la actividad individual. Cumplir todos los criterios siguientes, cada sntoma puede aparecer en cualquier momento. 1.- 4 sntomas de dolor: 4 zonas o funciones. 2.- 2 sntomas gastrointestinales: no dolor y en vmitos no en embarazo. 3.- 1 sntoma sexual: no dolor. 4.- 1 sntoma pseudoneurolgico: un sntoma o dficit, no dolor (convulsin, espasmo, hiperestesia, etc). Cualquiera de las 2 caractersticas siguientes. 1.- Tras examen, ninguno de los sntomas criterio B puede explicarse por una enfermedad mdica conocida o por sustancia. 2.- Si hay enfermedad mdica los sntomas o deterioro social o laboral son excesivos. Los sntomas no se producen intencionadamente ni son simulados. Esto sirve para distinguirlo del trastorno de simulacin (con una ganancia para el sujeto) o el trastorno facticio.
El criterio C1 deja el espacio para un cambio nosolgico (enfermedad conocida)
Trastorno somatomorfo indiferenciado [DSM IV]

Este es un poco menos proteiforme que el anterior. Criterios A B C D E F Descripcin 1 ms sntomas fsicos. Cualquiera de las 2 caractersticas siguientes. 1.- Tras examen los sntomas no pueden explicarse por enfermedad mdica conocida, o por sustancia. 2.- Si hay enfermedad los sntomas fsicos o deterioro social o laboral son excesivos. Malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras reas de la actividad individual. Duracin al menos 6 meses. No se explica mejor por otro trastorno mental (ej: somatomorfo, disfunciones sexuales, afectivos, de ansiedad, del sueo o psictico) Los sntomas no se producen intencionadamente ni son simulados.
Trastorno de conversin [DSM IV]

Criterios A B C D E F Descripcin 1 ms sntomas o dficit motor o sensorial, que sugieren enfermedad neurolgica o mdica. Se considera factores psicolgicos asociados, ya que preceden al inicio o exacerbacin del cuadro. Sntoma o dficit no es producido intencionalmente o simulado. Tras examen, los sntomas no pueden explicarse por enfermedad mdica conocida, o por sustancia o por un comportamiento o experiencia culturalmente normales. Malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras reas de la actividad individual, o requieren atencin mdica. No dolor o disfuncin sexual, no aparece exclusivamente en trastorno de somatizacin y no se explica mejor por otro trastorno mental.
Codificar tipo sntoma o dficit: Con sntoma o dficit motor. Con crisis y convulsiones. Con sntoma o dficit sensorial. De presentacin mixta.
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Cuando se habla del sufijo paresia se refiere a disminucin de fuerza; mientras que plejia se refiere a prdida de la fuerza. El criterio D deja fuera, por ejemplo, a las seoras que, tocadas en el culto evanglico, caen al suelo en descanso en el espritu. El DSM lo califica como cultural y no como trastorno de conversin. La histeria no sabe de anatoma los pacientes suelen errar en sus reportes frente a la insensibilidad (ejemplo: el eje del cuerpo no tiene una inervacin hemisfrica en lnea recta), reflejos en msculos determinados, etc. Primaria: la persona busca que se le preste atencin. Secundaria: pretende otra finalidad. Por ejemplo, la mam no quiere que se vaya su hijo. Pseudocrtica: parecido a epilepsia. Las crisis de epilepsia tienen prdida brusca del conocimiento y cada al suelo. Pero ya una prdida lenta, o una cada sin ningn rasguo resultan sospechosas. Los que se caen de verdad quedan con lesiones evidentes, pero no recuerdan lo sucedido. Los epilpticos, habitualmente tienen una fase tnica (parlisis de todos los msculos del cuerpo) y luego una fase clnica (sacudidas, pero sin ningn patrn ni coordinacin). Suelen relajarse los esfnteres (esto jams ocurre en una pseudocrisis). Se muerden la lengua y normalmente se lesionan de forma visible; tambin hay plejia pupilar (pierde la capacidad de reaccionar a la luz). En una pseudocrisis estas cosas no se pueden fingir. Las pseudocrisis ocurren siempre en pblico y siempre ligado a un motivo. Pero cuidado: muchos epilpticos pueden presentar tambin pseudocrisis.
Trastorno por dolor [DSM IV]

Criterios A B C D E Descripcin Sntoma principal es el dolor en una o ms zonas que merecen atencin mdica. Malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras reas de la actividad individual. Se considera que hay factores psicolgicos en el inicio, gravedad, exacerbacin o persistencia del dolor. La catarsis o abreaccin puede servir. Sntoma no es simulado ni producido intencionalmente. No se explica mejor por trastorno afectivo, de ansiedad o psictico y no cumple criterios de dispareunia (dolor que sienten las mujeres al tener sexo).
Codificar tipo Trastorno por dolor asociado a factores psicolgicos. Trastorno por dolor asociado a factores psicolgicos y a enfermedad mdica. Especificar si Agudo: menor de 6 meses. Crnico: 6 meses ms.
Hipocondra [DSM IV]

Criterios A B C D E F Descripcin Preocupacin o miedo a tener, o conviccin de padecer una enfermedad grave a partir de la propia interpretacin de sntomas. Se sugiere que sienten el dolor ms doloroso que los dems. Preocupacin persiste pese a exploracin y explicacin mdica apropiada. Creencia criterio A no es delirio y no se limita a preocupaciones sobre aspecto fsico. Malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras reas de la actividad individual. Duracin al menos 6 meses. No se explica mejor por trastorno de ansiedad generalizada, obsesivo compulsivo, de angustia, depresivo mayor, de ansiedad por separacin u otro trastorno somatomorfo.
Especificar si: Con poca conciencia de enfermedad
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Trastorno dismrfico corporal [DSM IV]

Criterios A B C Descripcin Preocupacin por defecto fsico imaginado o, si existe, es excesivo. Malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras reas de la actividad individual. Preocupacin no se explica mejor por otro trastorno mental (ej: anorexia nerviosa).
Las personas con personalidad anancstica o sensitiva estn ms propensos.
Trastorno facticio [DSM IV]

Criterios A B C Descripcin Fingimiento o produccin intencionada de signos o sntomas fsicos o psicolgicos. El sujeto busca asumir el papel de enfermo. Sin incentivos externos (caso de la simulacin).
Especificar tipo: Con predomino de signos y sntomas psicolgicos. Con predomino de signos y sntomas fsicos. Con signos y sntomas psicolgicos y fsicos. Considerar adems: Sndrome de Munchausen por poder: Es una forma de abuso infantil en la que uno de los padres induce en el nio sntomas reales o aparentes de una enfermedad. Se pueden provocar enfermedades mdicas o psicolgicas. Les gustan los cuidados del enfermo (probablemente esto est relacionado con el abandono infantil padecido por el sujeto). Los mdicos son un buen sustituto psicolgico de los padres (cuidan, castigan, abandonan) Si son detectados, huyen (incluso en USA los tienen fichados en los hospitales). Si hay incentivos externos, se habla de simulacin.
Trastorno Psicosomtico
Franz Alexander: Respuesta al estrs (exigencia ambiental ms all de las exigencias del individuo). Simptico catablico: lucha (taquicardia, hiperventilacin, alerta, hipertensin). Parasimptico anablico: alimentacin (funciones para guardar energa, relajacin, sosiego. Nutricin sangunea de los rganos internos). Impulsos reprimidos: algunos pacientes, cuando tienen impulsos reprimidos, pueden tener una reaccin de alerta regresiva (contactndose con el punto conflictivo de la infancia, segn la etapa del desarrollo psicosexual con los sntomas asociados).
Flanders Dunbar: Patologas relacionadas con tipos de personalidad. Seala una predisposicin hereditaria ms que la psicodinmica. Ambas tendran causa comn conflicto psquico. Victor Von Weizscker: (a l le llegaban puros pacientes cacho) Acto como indiscernible combinacin de percepcin y movimiento (como palpar un lpiz con los ojos cerrados. La percepcin es bsqueda y movimiento. Lo percibido desaparece, muere). Psique (bsqueda) y soma (movimiento). Prolepsis (hace que el individuo busque un nuevo movimiento, en sucesos que no han llegado) y crculo figural. Ley restrictiva da conciencia y la opacidad de ella. Relacin de lo ntico (lo percibido) y lo ptico (lo por venir). Lo macizo y lo aspirado de la existencia. Muerte es condicin de la vida.
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Este autor descubri que la enfermedad haca aparicin en relacin con la vida. Tena un rol. A pesar de recoger elementos del psicoanlisis, considera aspectos fisiolgicos. Enfermedad biogrfica Pentagrama ptico Querer Deber Poder Tener que Estar permitido
armona en la decisin inserta en la biografa la disarmona implica una posible mala decisin.
La enfermedad dialoga con la vida y hay que interpretar ese dilogo. Hay enfermedades que se relacionan con hechos especficos. Frente a una decisin en la vida hay que orientarse por el porvenir y no por lo muerto, lo ya vivido La enfermedad altera el equilibrio muerte y vida. No es mala en s misma. La curacin es la sustitucin de una forma vida inautntica por una autntica Enfermedad marca momentos dramticos de la biografa. Crisis biolgica favorece o perturba decisiones frente a la falta de armona original de la decisin. Altera el equilibrio muerte y vida, trae la muerte definitiva. La vida es una contradiccin que tiene sentido. La vida est oculta para s misma. Curacin como sustitucin de una forma de vida por otra. Un nuevo orden para la vida que sea espiritual. Desaparece hiato entre lo orgnico y lo psquico.
X. Demencia
Est dentro de los trastornos cognitivos (DSM), donde tambin encontramos el delirium (psicosis exgena aguda; con compromiso de conciencia, inicio brusco y evolucin crnica) y los retardos mentales. Clnicamente se puede distinguir entre demencia y retardo con las siguientes analogas: lo normal es ir ascendiendo peldaos en las capacidades cognitivas. Cuando hay retardo, el individuo se detuvo en un peldao inferior, mientras que en la demencia, retrocede peldaos (la persona lleg alto, pero se fue deteriorando). Otra analoga, es que en el retardo la persona siempre ha sido pobre y por lo tanto, sus bienes son pocos y su casa se ve modesta (en el lenguaje todo se presenta parejamente malo). Mientras que en la demencia, ocurre como si una persona fue rica pero est empobrecida. Entre sus cosas hay elementos costosos y finos pero en general vive pobremente (esto se aprecia en el discurso, conceptos, ideas, etc.) Aparecen trozos muy lustrosos en medio de un discurso muy concreto. La demencia se puede definir como el deterioro sin alteracin de la conciencia (para diferenciarlo del delirium). Hay un compromiso de la memoria que es progresivo, as como de otras funciones cognitivas. Olvida cosas importantes para cualquier persona. Algunas de las funciones comprometidas: inteligencia global, aprendizaje, memoria, lenguaje, resolucin de problemas, orientacin, percepcin, atencin y concentracin, juicio y habilidades sociales, personalidad. Algunas de estas funciones se comprometen bastante precozmente. Es probable que a simple vista un individuo aparezca bien, pero al aplicarle una prueba (de memoria o de otra destreza) se puede ver la alteracin. O bien, se pueden observar alteraciones precoces en el carcter (ejemplo: alcoholismo una violencia extraa y extrema). Pueden ir apareciendo concretismos y perseveracin. Por su parte, la demencia avanzada compromete la orientacin espacio-temporal. Pueden incluso haber ilusiones y alucinaciones (en estado muy avanzado). En una demencia incipiente, en algunos casos, los pacientes pueden presentar intercaladamente psicosis exgenas agudas. A la salida de un delirium se puede recin diagnosticar una demencia.
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Algunos textos sealan que hay demencias progresivas o estables, permanentes o reversibles. Sin embargo, a juicio del doctor Yvenez, la gran mayora de las demencias son inexorablemente crnicas y agudas. Existen excepciones que seran reversibles, como un hidrocfalo normotensivo (trastorno producido por perturbaciones del lquido cefalorraqudeo); no obstante, fenomenolgicamente esto no sera demencia sino DOC. Un TEC importante o un a Alzheimer revelan irreversibilidad. La demencia de causa vascular puede catalogarse se estable (trombosis, embolias, etc.) A pesar de estas distinciones, todas las demencias provocan serias consecuencias sociales y laborales, dado el cambio respecto al estado previo que se produce en el individuo. La demencia es una enfermedad asociada con la edad. Sobre los 80 aos el 20% de los individuos presenta demencia grave. Mientras que sobre los 65 aos, el 5% presenta demencia grave y el 15% demencia leve. Algunos tipos de demencia: Alzheimer la ms prevalente de las demencias (50%-60%), causa desconocida. Se inicia a los 60-80 aos. tiene una sobrevida de 8-10 aos. Ms frecuente en mujeres. Vascular accidentes de roturas de vasos sanguneos, hipertensin, hipercolesterolemia, sedentarismo, tabaquismo, etc. Prevalencia: 15%-30%. Inicio se da entre los 50 y 60 aos. ms frecuente en hombres. Mixta Alzheimer + Vascular. Afecta al 10%-15% de la poblacin. Pick parecido al Alzheimer. Creutzfeldt-Jakob ocasionada por un microorganismo ms pequeo que un virus. Huntington Parkinson VIH TEC puede haber un traumatismo que deje secuelas crnicas.
Hay que hacer una distincin fenomenolgica: un TEC donde hubo prdida de masa gris, muestra un detrimento preciso pero muchas otras funciones conservadas. Es como quedar cojo pero con todo el resto del cuerpo bien. Pero la demencia es distinta, todo el sistema se va deteriorando.
Alzheimer
Su causa es desconocida. El diagnstico por imgenes revela una disminucin de la regin parietotemporal (se empieza a ver un espacio entre cerebro y crneo); los surcos se van aplanando, se agrandan tambin los ventrculos laterales. Sin embargo, el diagnstico definitivo se debe realizar mediante la constatacin de la anatomopatologa, analizando el cerebro de la persona fallecida por Alzheimer. Muchas personas no dejan que se haga este anlisis en sus parientes fallecidos, pero deberan, porque esta enfermedad tiene una carga hereditaria importante. Clnicamente, se hace un diagnstico en vida, excluyendo otras causas. Comparado con otros cuadros conserva muy bien los modos sociales, sin sntomas neurolgicos. Pero yendo un poco ms all se ve el dficit cognitivo. En la demencia vascular hay mucha torpeza motora, disartria y reflejos primitivos. A pesar de que se desconocen las causas de la enfermedad, s se ha encontrado una gran heredabilidad. Un antecedente familiar explica el 40% de los casos. Algunas familias presentan un gen autosmico dominante. El gen E4 (con brazo largo en el cromosoma 21) aumenta el riesgo de Alzheimer. En los gemelos monocigticos hay un 43% de concordancia y en los dicigticos un 8%. La protena precursora de amiloide es la B/A4. Cuando sta se rompe y forma el amiloide (placas seniles), obstruye las neuronas y finalmente las destruye. Los cadveres neuronales van formando ovillos neurofibrilares. El tejido neuronal se va apolillando (degeneracin grnulo vacuolar). Con prdida sinptica y neuronal. Respecto a la neurotransmisin, disminuye la acetilcolina y la noreprinefina, tambin la acetilcolintransferasa. Con ello, se potencia la accin de los antagonistas colinrgicos, como la escopolamina y la atropina, que deterioran las capacidades cognoscitivas. Mientras que los agonistas colinrgicos, como la fisostigmina y la arecolina, pueden ser potenciadores de las capacidades cognoscitivas.
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Demencia vascular
Su nombre completo es: enfermedad cerebro vascular mltiple. El cerebro presenta lesiones por todos lados. Disminucin de tamao y dao de otras estructuras enceflicas de sustancia gris, como los ganglios basales. Es ms frecuente en hombres y est relacionada con riesgo cardiovascular. En el diagnstico por imgenes se observan placas vasculares en pequeos y medianos vasos; as como un tromboembolismo difuso.
Demencia de Pick
Es una enfermedad degenerativa igual que el Alzheimer, pero con predominio frontotemporal. Aparece una gliosis en el cerebro: aumentan las glas, ocupando espacio neuronal. Al utilizar tincin de plata, se pueden ver los cuerpos de Pick. Esta enfermedad es ms frecuente en hombres. Presenta una gran alteracin conductual (por la prdida de las funciones frontales superiores). O sea, hacen muchas estupideces, son pulsin pura. Pero hay conservacin cognoscitiva. Se produce el Sndrome de Moria, en el cual el ello se dispara. Es ms frecuente con familiar de primer grado con Pick.
Enfermedad de Huntington
Es una patologa del movimiento, se suele asociar con una demencia subcortical (se daan los ganglios basales). Hay un gran compromiso motor y un menor compromiso del lenguaje.
Enfermedad de Parkinson
Es otra patologa del movimiento que se suele asociar con demencia (el 20%-30% hacen demencia). El enlentecimiento motor est ntimamente relacionado con la prdida cognoscitiva (se deterioran simultneamente).
Diagnstico de la demencia
Hay que comprobar alteraciones en la memoria, el juicio y la personalidad. Es imprescindible entrevistar no slo al paciente, sino a familiares y amigos del individuo. La persona al comienzo tiene conciencia de enfermedad y de prdida de funciones, pero trata de ocultarla. Las pruebas de rendimiento son tiles, ya que arrojan la disminucin (los resultados son muy por debajo de lo esperado), muestran reacciones catastrofales (violencia, angustia, justificaciones, etc.) o placidez.
Demencia cortical subcortical

Caracterstica Lenguaje Memoria Habilidades visuoespaciales Clculo Personalidad nimo Postura Coordinacin Movimientos parsitos Subcortical No afasia Disartria Mayor compromiso del recuerdo Defectuosas Conservado hasta tarde Aptico Deprimido Encorvado o hiperextendido Defectuosa Crea, temblor, distona Cortical Afasia temprana Articulado Compromiso recuerdo y reconocimiento Defectuosas Afectacin temprana Desinteresado Eutmico Derecho Normal hasta fases finales Ausentes
Fenomenolgicamente no se habla de afasia, sino que de dificultades de hallazgo de trmino, temprano. Adems, en lo visoespacial, en la demencia cortical aparece cuando est bien avanzada.
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Diagnstico clnico
Tareas nuevas: o Fatiga (reaccin catastrofal) o Fracaso (reaccin catastrofal) Compromiso memoria progresivo: o Prdida de objetos o Olvido compromisos o Olvido capacidades o Desorientacin o No reconocimiento Personalidad: cambia o acentuacin de rasgos Juicio: conductas inesperadas hasta bizarra Habilidades adquiridas: prdida progresiva Afecto: lbil y apagado Orientacin: Prdida progresiva Sntomas producitivos: o De acuerdo con el progreso de la enfermedad o Generalmente paranoicos o 20-30% de las demencias (especialmente Alzheimer) o Afectividad concordante o Trasciende a la conducta
Es comn que no recuerden donde han guardado las cosas y como se van poniendo desconfiados (paranoicos), aseguran que les han robado y se defienden (conducta concordante).
Alzheimer [DSM IV]

Criterios Descripcin Mltiples dficit cognoscitivos: 1) Memoria (informacin nueva o antigua): tpicamente de los fenmenos recientes. 2) Una o ms de: A) Afasia B) Apraxia C) Agnosia D) Alteracin ejecucin Deterioro laboral o social merma importante. Inicio gradual y deterioro continuo. No debido a: 1) Otras enfermedades del SNC que causan demencia. 2) Enfermedades sistmicas que causan demencia. 3) Enfermedades inducidas por sustancias. Dficit no aparece exclusivamente en un delirium. No se explica mejor por otro trastorno del eje I.
B C D E F
Caractersticas predominantes: De inicio temprano (65 aos o menos). Se denomina Alzheimer precoz y es ms severo, avanza ms rpido y es ms hereditario. De inicio tardo (sobre 65 a) o Con ideas delirantes o Con estado de nimo depresivo o No complicado Especificar si: Con trastorno del comportamiento.
62
Demencia vascular [DSM IV]

Puede ser estable, por ello no se menciona la palabra deterioro. Criterios Descripcin Mltiples dficit cognoscitivos 1) Memoria (informacin nueva o antigua) 2) Una o ms de: A) Afasia B) Apraxia C) Agnosia D) Alteracin ejecucin Deterioro laboral o social merma importante. Signos neurolgicos o prueba de laboratorio relacionables con la alteracin [es la diferencia con el Alzheimer]. No aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium.
B C D
Caractersticas predominantes: Con ideas delirantes Con estado de nimo depresivo [esto es lo ms probable]. No complicada Especificar si: Con alteracin del comportamiento
Demencia debida a otras enfermedades mdicas [DSM IV]

Criterios Descripcin Mltiples dficit cognoscitivos 1) Memoria (informacin nueva o antigua) 2) Una o ms de: A) Afasia B) Apraxia C) Agnosia D) Alteracin ejecucin Deterioro laboral o social merma importante. Historia (anamnesis clnica), examen fsico o laboratorio muestra que cuadro es un efecto de las siguientes enfermedades: VIH, TEC, Parkinson, Huntignton, Pick, Creutzfeld-Jakob, u otras (especificar). No aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium.
B C D
Demencia persistente inducida por sustancias [DSM IV]

Criterios Descripcin Mltiples dficit cognoscitivos: 1) Memoria (informacin nueva o antigua): tpicamente de los fenmenos recientes. 2) Una o ms de: A) Afasia B) Apraxia C) Agnosia D) Alteracin ejecucin Deterioro laboral o social merma importante. Dficit no aparece exclusivamente en transcurso delirium y persiste ms all de intoxicacin o abstinencia [hay que ver el deterioro despus del delirium]. Historia, examen fsico o laboratorio que relaciona el dficit con los efectos persistentes de una sustancia.
B C D
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Demencia debida a mltiples etiologas [DSM IV]

Criterios Descripcin Mltiples dficit cognoscitivos: 1) Memoria (informacin nueva o antigua): tpicamente de los fenmenos recientes. 2) Una o ms de: A) Afasia B) Apraxia C) Agnosia D) Alteracin ejecucin Deterioro laboral o social merma importante. Historia, examen fsico o laboratorio que muestra ms de una etiologa [se suman dos o ms de las enfermedades revisadas ms arriba]. Los dficit no aparecen exclusivamente en un delirium.
B C D
Al comienzo de algunos cuadros incipientes, sus sntomas pueden ser atenuados farmacolgicamente. Pero cuando est avanzado el cuadro, no hay ningn frmaco til. Sin embargo, paralelamente, la psicoterapia es de suma utilidad, para mantener trabajando la mente del paciente, as como para orientar a la familia de ste.
XI. Generalidades de Psicofarmacologa

Terapia por electricidad: tambin llamada electro-convulsiva. Consiste en estimular elctricamente la respuesta de las neuronas con sus propias descargas. Se trata de un tratamiento de excepcin para cuadros graves (agitacin, estupor). Dejan bastante bien al paciente, pero su efecto beneficioso es momentneo. Psicoterapia: es sumamente til de acuerdo al cuadro y adems, depende de la teora que la sustenta. Pero bsicamente, se trata de curar por la palabra. Frmacos: sustancias ajenas al organismo que provocan una respuesta teraputica que modifica un estado patolgico y provocan efectos colaterales y/o adversos. Actan en la sinapsis y en el sistema de los segundos mensajeros. En los receptores postsinpticos emulan la respuesta de los neurotransmisores (agonistas) o inhibindolos (antagonistas). Tambin actan en los receptores presinpticos, para inhibir la produccin de neurotransmisores. Cuando se da un frmaco hay un efecto inmediato, pero la respuesta clnica (antidepresiva o antipsictica, por ejemplo) es ms lenta (suele ser de 2 a 3 semanas). Por esto, se va de a poco equilibrando el funcionamiento neuronal, el cual se reacomoda.
4 Grandes grupos de frmacos

Neurolpticos: antipsicticos. Los primeros frmacos atontaban y quitaban la iniciativa, de ah su nombre. Bloquean el efecto postsinptico dopaminrgico, sobre todo en receptores especficos. Tiene efectos secundarios motores, cardiovasculares y psquicos. Antidepresivos: Sirven para varios cuadros. Son ansiolticos, sirven para los trastornos de pnico. Los tricclicos tienen muchos efectos colaterales. Su tolerancia es signo de un diagnstico acertado. La Fluoxetina es muy buena para las crisis de pnico. La Venlafaxina es delicada, pero sus efectos dependen de la dosis con la que se use. Estabilizantes del nimo: regulan la mana aguda y atenan las fases. Pueden potenciar los antidepresivos y los neurolpticos. La Carbamazepina deja a las neuronas ms tranquilas. Ansolticos: entre las que se encuentran las benzodiazepinas (adems de ansiolticas son relajante muscular, hipnticas y anticonvulsivantes). Sin embargo, en los ancianos puede provocar un efecto paradojal. Pueden tener el efecto de amnesia antergrada.
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