ANAMNESE

1- Identificação

Nome do (a) aluno(a) criança: ________________________________________________

Data de nascimento:______/______/______ Idade: __________ Sexo: _____________
Endereço: ________________________________________ Bairro: _________________
Telefone Residencial:__________________________ Celular: ______________________

1.2- Filiação:

Pai: ________________________________________________________ Idade:________

Profissão:________________________ Local de trabalho:__________________________
Telefone:_________________________________________________________________

Mãe: ______________________________________________________ Idade: ________

Profissão:________________________ Local de trabalho:__________________________
Telefone:_________________________________________________________________

No caso de haver padrasto ou madrasta:

Nome:______________________________________________________ Idade: ________
Profissão:________________________ Local de trabalho:__________________________
Telefone:_________________________________________________________________

1.3- Religião da Família: É praticante? ( ) Sim Qual? ___________________ ( ) Não

2- Histórico Familiar:
2.1- Quantos filhos você tem? ___________ Qual a idade e o sexo?___________________
2.1- Algum dos filhos é adotivo? _______________________
2.2- Faleceu algum filho? __________ Com que idade? _______ Causa: _______________

2.3- Alguém da família faz ou já fez tratamento psicológico ou psiquiátrico? ( ) Sim ( ) Não
Quem?_____________________ Por quê?______________________________________
Concluiu o tratamento? ( ) Sim ( ) Não
Faz uso de medicação? ( ) Sim Qual? ___________________________ ( ) Não

2.4- Houve alguma tentativa ou mesmo suicídio na família? ( ) Sim ( ) Não

2.5- Houve alguma tentativa ou mesmo homicídio na família? ( ) Sim ( ) Não

2.6- Há alguém usuário de drogas na família? ( ) Sim ( ) Não Quem? _________________

Em quê? ( ) álcool ( ) fumo ( ) drogas ( ) Qual?_____________________________

2.7- Como é a convivência dos pais entre si?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2.8- Hábitos Familiares:

Sempre Algumas vezes Raramente Nunca

Leem revistas
Leem jornais
Leem livros
Ouvem música
Frequentam
cinema
Outros
(especificar)

3- Histórico de Vida da Criança:

Concepção:
3.1- A criança foi desejada? ( ) Sim ( ) Não Idade da mãe: _____ Idade do pai: ______

3.2- Os pais tinham alguma expectativa em relação ao sexo do bebê? ( ) Sim ( ) Não
_________________________________________________________________________

3.3- Duração da gestação: ________ Fez pré-natal? ( ) Sim ( ) Não

3.4- Como foi o parto? ( ) Normal ( ) Cesariana ( ) Fórceps

3.5- Houve alguma complicação durante o parto? ( ) Sim Qual? ________________( ) Não

3.6- Foi necessário utilizar algum recurso?

( ) oxigênio ( ) ressuscitador ( ) transfusão sanguínea ( ) encubadoura
outros ________________________

3.7- A mãe apresentou algum problema durante a gravidez?

( ) emocional ( ) queda mês ______ ( ) medicamentos controlados ______________
( ) infecção ( ) rubéola ( )sarampo ( ) toxoplasmose ( ) outro _______________

3.8- A criança apresenta algum problema de saúde?

( ) Sim Qual? _____________________________________________ ( ) Não

3.9- Toma ou já tomou algum remédio controlado?

( ) Sim Qual? _____________________________________________ ( ) Não

3.10- A criança faz ou já fez algum tipo de tratamento? ( ) Sim ( ) Não

Qual?____________________________________ Onde? ________________________
Continua o tratamento? ( ) Sim ( ) Não
4- Desenvolvimento da Criança:
4.1- Com que idade:
Sustentou a cabeça: _________ Sentou: ______ Engatinhou: ________ Andou: _______
Depois que começou a andar, parou de fazê-lo em alguma ocasião? ( ) Sim ( ) Não
Qual? ____________________________________________________________________
Aceitou alimentos sólidos? ( ) Sim ( ) Não
Recebeu aleitamento materno? ( ) Sim Até que idade? _________ ( ) Não
Fez uso de mamadeira? ( ) Sim Até que idade? _________ ( ) Não

4.2- Linguagem:

Começou a falar com que idade? _____________

Depois que começou a falar parou de fazê-lo em alguma ocasião?
( ) Sim Quando/ Por quê?_____________________________________________ ( ) Não
Usou bico/ chupeta? ( ) Sim Até que idade?____________ ( ) Não
Fala corretamente? ( ) Sim ( ) Não Por quê? ___________________________________
Troca ou omite letra? ( ) Sim ( ) Não
Gaguejou ou gagueja? ( ) Sim Quando? ___________________________________ ( ) Não

4.3- Esfíncteres:

Com que idade controlou a urina durante o dia? ______________ E a noite? ___________
Com que idade controlou as fezes durante o dia? ______________ E a noite? ___________
Como foi educado para adquirir o controle?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Depois que conseguiu controlar os esfíncteres, deixou de fazê-lo em alguma ocasião?

( ) Sim Qual? ______________________________________________________ ( ) Não

5- Comportamentos e Hábitos:

5.1- Como é o seu comportamento:

Em casa? _________________________________________________________________
Com a mãe? _______________________________________________________________
Com o pai? _______________________________________________________________
Com os irmãos? ___________________________________________________________
Na escola? _______________________________________________________________
Na casa de parentes?________________________________________________________
Brincando com colegas? _____________________________________________________
Em festas? ________________________________________________________________
Na casa de pessoas amigas? __________________________________________________

5.2- Compartilha brinquedos?

( ) Sim ( ) Não Por quê? _________________________________________________
5.3- Gosta de brincar com outras crianças? ( ) Sim ( ) Não
De que idade? __________________ Preferência por sexo? ________________________
5.4- Tem preferência por algum tipo de brincadeira?
( ) Sim Qual? ____________________________________________________ ( ) Não

5.5- Tem algum tique? ( ) Sim Qual? ___________________________________ ( ) Não

5.6- A criança dorme durante o dia? ( ) Sim ( ) Não
5.7- Como é o seu sono durante o dia e a noite?__________________________________
5.8- A criança possui independência em seus hábitos diários de:

Sim Não Às vezes

Escovar o dentes
Dormir/ Acordar
Alimentar-se
Estudar
Permanecer na escola
Tomar banho
Vestir-se
Brincar

5.9- Tem curiosidade sexual? ( ) Sim ( ) Não

5.10- Faz perguntas sobre: ( ) nascimento ( ) órgãos genitais ( ) sexo

( )outros( especificar): _______________________________________________________

5.11- Qual é a atitude dos pais frente a essas perguntas?_____________________________

_________________________________________________________________________

5.12- Quando a criança faz algo que não é aceitável pelos pais, existe algum tipo de
punição? Qual? ____________________________________________________________

6- Condições Socioeconômicas:
6.1- Mora em casa:
( ) Própria ( )Alugada ( ) Financiada ( )Emprestada

6.2- Quantos cômodos tem a casa? ___________ Para quantas pessoas? ___________

6.3- Renda familiar em salários mínimos:

( ) Menos de 1 ( )1 ( )1a2 ( )2a3 ( )3a5
( ) 5 a 10 ( ) Mais de 10

6.4- Possui convênio médico? ( ) Sim Qual?_________________________ ( ) Não

Usa o SUS? ( ) Sim Nº do Cartão _____________________________ ( ) Não

6.5- Assinale abaixo, quais itens a família possui:

Não tem Possui 1 Possui 2 Possui 3 ou mais

Automóvel
Banheiro
Bicicletas
DVD
Geladeira
Máquina de lavar
roupas
Moto
Computador
Internet
Tanquinho
Telefone residencial
Telefone celular
TV a cores
TV preto e branco
Vídeo Game

7- Informações Escolares:

7.1- Quais escolas frequentou?

Ano Idade Série Escola Resultado Final

7.2- Atitude dos pais em relação à escola : Acompanham? ( ) Sim ( ) Não

Como veem a parceria escola/família?__________________________________________
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8- Observações ou laudos que não constam nesta anamnese e julga ser importante.
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Data: _____/ _____/______

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Assinatura do responsável pelas informações

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Assinatura do Professor do AEE