Dados cadastrais

Nome: Profissão: Estado Civil:

Gênero: ( ) F ( )M Data de Nasc.: __/__/____ Idade: RG: CPF:
Endereço: Bairro: Cidade:
Fone: Cel: Recado falar com: Fone:
e-mail: Facebook:

Qual a queixa principal? Há quanto tempo percebeu esta disfunção? O que você acredita ter causado ou intensificado este problema?

Existe outra disfunção estética que incomoda?

Já fez algum tratamento estético? Qual?

Antecedentes
Apresenta algum problema de saúde?
Diabetes Doença Cardíaca Doença Renal Asma ou Bronquite
HAS Hipertireoidismo Epilepsia Doença neurológica
Outra - Especifique:

Possui:
Catéter ou Filtro vascular Marcapasso Cardíaco Prótese auditiva interna
Prótese Metálica Ponto de acupuntura Clíps cirúrgico
Prótese de Silicone Tatuagem Piercing Outro
Em qual região do corpo? Há quanto tempo?

Já fez cirurgia? Não Sim - Qual? Há quanto tempo?

Faz uso de medicamento? Não Sim - Quais? Com que freqüência?

Faz uso de Hormônio? Não Sim – Qual? Há quanto tempo?

Tem antecedentes oncológicos? Não Sim - Qual órgão? Há quanto tempo?

Fez Quimioterapia? Não Sim – Há quanto tempo? Quantas Sessões?

Fez Radioterapia? Não Sim – Há quanto tempo? Quantas Sessões?

Tem alguma alergia? Não Sim – a que?

Se for mulher?
DUM: __/__/___ Está Gravida? Não Sim Talvez Menopausa desde:
No de Gestações: ____ No de Parto ___ Normal Cesárea Aboto
Amamentou? Não Sim Está Amamentando Anticoncepcional?

É Tabagista? Não Sim - Há quanto tempo? Quantos cig/dia?

Ex-Tabagista? Não Sim - Há quanto tempo parou?

Pratica alguma atividade Física? Não Sim – Qual? Com que Frequência?

Alimentação balanceada?

Funcionamento intestinal regular?

Funcionamento renal normal?

Costuma tomar sol? Não Sim - Com que Frequência?

Uso de protetor solar? Não Sim – Quantas vezes ao dia?

Fez algum tratamento estético anterior ? Qual? Há quanto tempo? Resultados?

Usa ou já usou ácidos na pele? Quais?

Quais cuidados diarios e produtos em uso?

Termo de Responsabilidade

Eu declaro estar ciente e de acordo com as informações contidas acima.

Data ___/___/_____ _________________________

Assinatura