TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO DE PREENCHEDORES

Dra Amábia Pires Barbosa

DADOS DO PACIENTE Biomédica Esteta | CRBM 4849

Nome Completo:________________________________________ Idade:____ RG:__________________ CPF: __________________________Celular: ______________________ Whatsapp ( ) Sim ( ) Não

Endereço:___________________________________________________________ Nº:________ Complemento: _____________________________ Cidade: ____________________________

1. ( ) Preenchimento facial para rugas e lábios CONTRA-INDICAÇÕES

2. ( ) Preenchimento facial para rugas médias e profundas
3. ( ) Preenchimento facial para rugas profundas e muito profundas Pacientes que apresentam pele com algum tipo de disfunção, regiões inflamadas ou infectadas
4. ( ) Preenchimento facial para rugas muito profundas e contorno facial e pacientes que apresentam hipersensibilidade a qualquer componente da formulação do produto.
É imprescindivel que durante a anamnese o paciente informe ao profissional todo o seu histórico clínico,
Pelo presente instrumento declaro que fui devidamente informada e esclarecido sobre o tais como hipersensibilidade à alguma substância, uso de medicamentos e procedimentos clínicos/cirúrgicos.
procedimento _______________________________________________________ e orientado sobre os
riscos e benefícios decorrentes od mesmo, de acordo com a deretrizes estabelecidas Assumo ter lido este termo de consentimento e entendo totalmente o seu conteúdo. Autorizo o profissional abaixo a realizar em mim o
pelo fabricante e que por diversos fatores o resultado esperado não pode ser sempre procedimento.
garantido.
Declaro que antes do tratamento fui devidamente informado (a) e recebi as orientações _____________________________________________________ _____________________________________________________
sobre os procedimentos, riscos, benefícios e resultados conforme descritos abaixo. Nome paciente Assinatura
Informo também que não menti ou adulterei informações sobre o meu histórico de
hipersenssibilidade, alergia e antecedentes clínicos. _____________________________________________________ _____________________________________________________
Nome profissional Assinatura
RESULTADOS
A duração do resultado pode variar de acordo com cada indivíduo, isso ocorre porque Data: __________________________________
cada organismo reage de maneira diferente.
O produto é altamente seguro e sua qualidade está confirmada através de estudos clínicos.
De acordo com o estabelecido pelo fabricante, após a aplicação do produto é possível
que ocorram efeitos adversos, tais como: inchaço, sangramento, inflamação e dor, o que
em sua maioria são transitórios e reversíveis.

ORIENTAÇÕES GERAIS
O profissional deverá ser informado sobre o uso de qualuqer medicamento que o paciente
faça uso.
Medicamentos anestésicos de uso tópico ou injetável podem ser administrados, desde que
o paciente não apresente histórico de alergia ou hipersensibilidade aos componentes da fórmula
na semana anterior ao procedimento, evitar o uso de: ácido acetilsalicílico, altas quantidades de
vitamina C, antiinflamatórios e ante coagulantes, além de outros medicamentos.
@DRA.AMABIABARBOSA
 Formulário de aplicação de preenchedores

Paciente : _____________________________________________________ Idade: ______ Código: _________________________________________________

AVALIAÇÃO : Dia : ______________________________ Horário: _______________________

Produto utilizado: _____________________________________________________

Região tratada: ____________________________________________________________________________________________________________
Quantidade e / ou unidade: ______________________________________________________________________________________________
Data da aplicação : ________________________________________________________________________________________________________
Lote: _________________________________________________________ Validade: ___________________________________________________

Produto utilizado: _____________________________________________________

Região tratada: ____________________________________________________________________________________________________________
Quantidade e / ou unidade: ______________________________________________________________________________________________
Data da aplicação : ________________________________________________________________________________________________________
Lote: _________________________________________________________ Validade: ___________________________________________________

Assinale aqui as áreas das aplicações a serem feitas

@DRA.AMABIABARBOSA