HISTÓRIA DE VIDA

Nome do logradouro, número, bairro, cidade, estado, CEP, telefone ou outro tipo de contato, CNPJ
HISTÓRIA DE VIDA
Data: ___/___/___
Compareceram à entrevista:
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Nome do paciente/aprendente:
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Escolaridade: ___________________________________________________ Idade:
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CONCEPÇÃO:
Como era composta a família na época da concepção?
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Idade dos pais na época: Mãe: _____________________________
Pai:_____________________
Tipo Rh: Mãe: _____________ Pai: ____________________
Criança:_____________________
Número de gestações anteriores _____ Abortos? ______ Naturais:________
Provocados:________
Perdeu algum filho? ____________ Antes ou depois do paciente? Como?
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GRAVIDEZ
Como foi a aceitação das famílias?
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A gravidez foi planejada? Por ambos?
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Fez tratamento pré-natal?
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Sofreu acidentes, quedas?
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Teve alguma doença na gestação? ( ) rubéola ( ) toxoplasmose ( ) sífilis ( ) Outra
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Tomou alguma medicação? Qual?
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