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SNDROME DO IMPACTO

Aspectos biomecnicos relevantes da articulao do ombro. A caracterstica mais notvel da articulao glenohumeral sua habilidade de, por um lado estabilizar a cabea humeral justamente no centro da cavidade glenide e por outro, permitir um vasto alcance de movimentos nela. Este equilbrio entre estabilidade e mobilidade alcanada por uma combinao de mecanismos particulares a esta articulao. Em contraste com, por exemplo, a articulao do quadril, a articulao glenohumeral no oferece uma cavidade estabilizadora profunda. Uma articulao do tipo acetabular limitaria os movimentos pelo contato do pescoo anatmico do mero com seu rebordo. Ao invs, o pequeno arco da cavidade glenide captura relativamente pouco da superfcie articular humeral evitando, assim, o contato "pescoo-beira" permitindo um vasto alcance de posies. Em contraste com articulaes do tipo dobradia como o joelho, as articulaes interfalangeais, o cotovelo, e o tornozelo, a articulao glenohumeral no oferece ligamentos articulares isomtricos que garantem estabilidade quando a articulao dobrada ao redor de um eixo anatmico definido. Ao invs, os ligamentos da articulao glenohumeral s apresentam importantes papis de estabilizao ao extremo de movimento, sendo negligentes e relativamente ineficazes na maioria das posies funcionais da articulao. Apesar da falta de uma superfcie estabilizadora mais profunda ou de

ligamentos isomtricos, o ombro normal centraliza a cabea humeral justamente no centro da cavidade glenide na maior parte dos movimentos. Isto s possvel em consequncia de uma das mais importantes caractersticas do manguito rotador: a estabilidade. Como j foi citado acima, os ligamentos glenoumerais no apresentam importante papel na maioria dos movimentos funcionais. Mas o manguito rotador sim. Os msculos agem em perfeita sincronia para estabilizar a cabea do mero na cavidade glenide e o consegue na maioria dos movimentos funcionais, pois h um equilbrio entre as foras de ao destes msculos. Qualquer alterao neste equilbrio pode levar a alguma sintomatologia no ombro e isto ser visto mais tarde. notvel que esta articulao aparentemente "frouxa" pode prover tal precisa centralizao, resistindo aco gravitacional do brao pendurado e apoiado por longos perodos, permanecendo estvel durante o sono, permitindo o levantamento de grandes cargas, e mantendo estabilidade durante a aplicao de uma quase infinita de foras de diferentes magnitudes, direo, durao e rudeza.

SNDROME DO IMPACTO Reviso de Conceitos Atuais para Tratamento Fisioterpico 1 - INTRODUO Nas ultimas duas dcadas, a sndrome do impacto tem se tornado um diagnstico cada vez mais comum para pacientes com dores no ombro. Porm) a sindrome do npacto um diagnstico especifico e no a nica causa de dor na poro ntero-superior do ombro. O impacto pode ser de difcil deteco pois a clnica apresentada pode estar confusa. importante diferenciar a sindrome do impacto de outras condies que causam manifestaes clnicas no ombro, como a radiculite cervical, tendinite calcrea, capsulite adesiva, doenas degenerativas (da articulao, osteoartrose isolada da articulao acrmio-clavicular e compresso,

nervosa. Muitos autores no passado reportaram o contato anormal entre o manguito rotador e o arco coracoacromial, mas a etiologia exata no era claramente entendida. Foi s em 1972 que Charles Neer descreveu a sndrome do impacto como uma entidade clnica distinta. Para entender a etiologia do impacto, preciso compreender as caractersticas anatmicas peculiares do espao subacromial. Nesse espao, um nmero de partes moles esto localizadas entre duas estruturas rigidas que se movem. A borda superior o arco coracoacromial ( 1 - poro ntero-inferior do acrmio, 2- ligamento coracoacromial, 3processo coracide, 4- articulao acrmio-clavicular). A borda inferior consiste na grande tuberosidade assim como o aspecto superior da cabea do mero. Normalmente o tamanho do espao subacromial varia de 1 a 1,5 cm como visto em radiografias (1). Porm, interposto entre estas estruturas sseas esto: 5- subescapular, 6- supra-espinhoso, 7- infra-espinhoso, 8redondo menor, 9- cabea longa do bceps e a bursa subacromial, no representada. Qualquer condio que afete a relao fisiolgica entre estas estruturas e o espao subacromial, pode levar ao impacto. 2 - CAUSAS As causas da sndrome do impacto so divididas didaticamente em: - Fatores extrnsecos: so aqueles relacionados com o impacto mecnico nas estruturas do arco coracoacromial; - Fatores intrnsecos: so aqueles relacionados com as alteraes fisiolgicas das estruturas do espao subacromial. Fatores Intrnsecos: Fraqueza muscular

Vrios estudos comprovam que a fraqueza dos msculos do manguito rotador pode levar a uma superiorizao da cabea do mero, levando assim ao fenmeno do impacto (Jerosh, 1989; Payne, 1997; Sharkey, 1995). consenso que uma importante funo do manguito a estabilizao, pois em um ombro so, ele centraliza a cabea do mero exatamente no centro da cavidade glenide deixando os ligamentos e a cpsula frouxos durante a maioria dos movimentos funcionais(2). Um desbalance dos msculos situados abaixo do hemisfrio da cabea do mero em relao ao supra-espinhoso e principalmente o deltide, que substancialmente mais volumoso, puxaria a cabea do mero para cima causando assim o impacto. Wickiewicz (3) estudou doze voluntrios que no tinham qualquer estria de problemas no ombro e encontrou evidncias radiogrficas, de migrao superior da cabea do mero na medida em que os msculos rotadores foram sendo fatigados. Jerosh (4) em um estudo biomecnico em cadveres, observou que o desbalance dos msculos do manguito pode causar o impacto. Alm disso o autor tambm sugeriu que a acromioplastia s deveria ser realizada se a patologia afetasse o acrmio. Se s houvesse desbalance muscular, ele recomenda um programa de reforo nos msculos rotadores do manguito. A fraqueza dos rotadores na sndrome tambm j foi descrita clinicamente (Leroux, 1994) e que esta condio aumenta consideravelmente o impacto subacromial (Flatow, 1994). Estes so dados importantssimos para o programa de reabilitao, pois a persistncia do quadro lgico leva ao desuso, que leva a mais fraqueza, que por sua vez conduz ao aumento do impacto, causando mais dor, fechando assim, o cicio vicioso. Fraqueza Impacto

CICLO Desuso Uso excessivo (overuse) a chamada "overuse syndrom" e encontrada em atletas que usam o membro superior em demasia e os realizam com movimentos repetitivos sobre a cabea (overhead motion). As atividades mais comuns incluem, natao, tnis, lanadores. etc. Uma mnima mudana na tcnica em que o atleta realiza seus movimentos pode levar a um distrbio das foras de equilbrio do ombro excedendo o nvel de tolerncia das partes moles. Isto causa uma inflamao e aumento da rea ocupada por elas no espao subacromial, levando a frico sob o arco coraco-acromial. Hipovascularizao tendnea: Vrios estudos confirmam esta hiptese. Sabe-se que a presso contnua entre a grande tuberosidade e a poro ntero-inferior do acrmio determina diminuio da rede capilar na zona de insero do msculo. No exame microscpico, segundo Fukuda, dentro do tendo existe maior concentrao de vasos sanguneos na parte bursal do que na parte articular. Os estudos pioneiros de Codman no incio do sculo, confirmados pelos de Macnole na dcada passada so fortes argumentos que sustentam esta hiptese. Fatores Extrnsecos Impacto subacromial primrio: No passado, muitos autores j haviam citado a morfologia acromial como fator desencadeante da sndrome do impacto, mas foi novamente Neer que demonstrou claramente a relao entre o fenmeno de impacto e a degenerao do manguito rotador. O impacto ocorre contra a poro nteroinferior do acrmio, o ligamento coraco-acromial e a articulao acrmioclavicular. Louis Bigliani e col. estudaram 139 ombros de setenta e um cadveres e identificaram trs tipos de acrmio baseados em observaes diretas e radiogrficas: tipo I: reto; tipo II: curvo; tipo III: ganchoso. Esta classificao usada universalmente como referncia da morfologia Dor

acromial. Morrison e col. avaliaram consecutivos duzentos pacientes e acharam que 80% dos que tinham rotura completa de manguito apresentavam o acrmio tipo III. Instabilidade glenoumeral: Em se tratando de atletas, imperativo investigar instabilidade glenoumeral como sendo a causa primria do problema. Alguns autores sugerem que a instabilidade causa um ajuste na biomecnica do smovimentos sobre a cabea, que pode lavar ao impacto. Glousman e col. em estudo eletromiogrfico em arremessadores de beisebol com instabilidade glenoumeral, constatou que uma mudana na atividade de certos msculos acontecia durante o arremesso, o que justificaria a hiptese acima. Impacto com o processo coracide: O impacto com o processo coracide menos comum, mas de grande importncia diagnstica pois o seu tratamento diferencial. Em pacientes com impacto coracide, a dor localizada na poro ntero-medial do ombro e referida para o brao e antebrao. A dor pode ser provocada fletindo o brao e o rodando internamente. Os acromiale: Os acromiale seria uma epfise acromial no unida e sua relao com o impacto subacromial pode ocorrer pois a epfise acromial anterior no unida, supostamente fica hipermvel tracionada pelo ligamento coraco-acromial e se inclina anteriormente, levando ao impacto. Impacto com o rebordo postero-superior da glenide: Recentemente alguns autores descreveram outra forma de impacto em atletas engajados em atividades que usam o membro superior em demasia. O nico achado artroscpico anormal foi o impacto da grande tuberosidade com o rebordo postero-superior da glenide. Guilles Walsh descreveu uma srie de 17 casos de impacto postero-superior que ocorria em nadadores e arremessadores. 3 - EVOLUO

Neer descreveu as trs fases evolutivas da sndrome compressiva do manguito e so universalmente at os dias de hoje. Fase I Edema e hemorragia reversveis. Ocorrem em pacientes jovens devido ao excesso de uso do MS no esporte ou trabalho; o tratamento adequado o conservador. Fase II Fibrose e tendinite do manguito rotador. Ocorrem de maneira crnica em pacientes com idade entre 25 e 45 anos. Os sinais clnicos so intermitentes. Nestes casos, o tratamento conservador pode ser suficiente apenas nos primeiros episdios dolorosos; a acromioplastia clssica por via aberta ou artroscpica tem sua grande indicao, j que alivia definitivamente os sintomas dolorosos e previne a ruptura do manguito, que certamente ocorreria na evoluo natural da doena. considerada por alguns autores como cirurgia "profiltica".

Fase III Rotura completa do manguito com alteraes sseas tpicas ao raio X simples (esclerose ssea, cistos subcondrais, ostefitos na poro anterior e na articulao A-C, e contato da cabea do mero com o acrmio, nos casos de rotura completa do manguito). Ocorre geralmente em pacientes de 40 a 50 anos. O diagnstico de certeza pode ser dado atravs da artrografia, ultrassonografia, rerronncia nuclear magntica, etc. A indicao cirrgica formal e tem como objetivo a acromioplastia (para descomprimir) e a reconstruo do manguito rotador (para melhorar a funo do MS e evitar a degenerao da articulao acromio-clavicular e glenoumeral, "rotator cuff arthropathy").

4 - QUADRO CLNICO Dor: Proporcional ao grau de inflamao, e no ao tamanho da rotura. Piora noite pelo estiramento das partes moles. Pode ser espontnea e aumentar com os movimentos. Est presente em todas as fases da leso. Arco doloroso: Ocorre quando a dor est presente na elevao do MS, em rotao interna entre 70 e 120 graus, e explicado pelo impacto subacromial. A dor diminui aps os 120 graus de elevao. Crepitao: a rotura da bursa subacromial. Pode estar presente nas fases II e III de Neer. um sinal de alerta importante. Pode ser palpado ou mesmo ouvido. Fora muscular: A abduo e a rotao externa esto geralmente diminudas no lado envolvido. O teste realizado comparando-se o lado contralateral e acompanhado de dor. Contratura (capsulite adesiva): Ocorre em cerca de 14% dos casos de Neer, Flatow e Lech e se deve ao processo inflamatrio que se instala nos tendes e imobilidade do MS, determinada pela dor. 5 - TESTES ESPECFICOS Teste para tendinite de supra espinhoso: Com o paciente sentado, instrui-lo para abduzir o brao a 90 graus com o brao em abduo e flexo para a frente. Instruir o paciente para abduzir o brao contra resistncia. Este teste tensiona o deltide e o supra espinhoso. Dor na insero do supra espinhoso pode ser indicativo de tendinite degenerativa do tendo supraespinhoso. Teste de coar de Apley: Com o paciente sentado, instrui-lo para colocar a mo no lado do ombro afetado atrs da cabea e tocar o ngulo superior da escpula oposta. A seguir, instruir o paciente para colocar a mo atrs das costas e tentar tocar o ngulo inferior da escpula oposta. Esta manobra coloca em tenso os

msculos do manguito e sugere tendinite degenerativa. Teste de coliso de Hawkins-Kennedy: Com o paciente em p, flexionar o ombro para frente a 90 graus, a seguir forar o ombro em uma rotao interna sem resistncia do paciente. Este movimento empurra o tendo do supra espinhoso contra a superfcie anterior do ligamento coracoacromial. Dor localizada indicativa de tendinite supra espinhosa. Teste de xilocana: A injeo de 8 a 10ml de xilocana no espao subacromial proporcionar alvio imediato da dor negativando todos os testes irritativos e o arco doloroso. 6 - TRATAMENTO FISIOTERPICO No paciente com a sndrome do impacto, o que o motiva consulta mdica sempre a presena de um quadro lgico intenso e geralmente incapacitante. E quando encaminhados ao servio de reabilitao, o paciente, o mdico, a famlia e outras partes envolvidas, depositam no fisioterapeuta toda sua expectativa e esperana de cura. Isto faz do profissional o responsvel direto pela reconduo do paciente s suas atividades normais. O tratamento fisioterpico para a sndrome do impacto vai variar de acordo com a causa primria do problema. Mas geralmente lidamos com sinais clnicos parecidos na maioria dos casos. Um pleno entendimento destas condies, e porque elas esto presentes, facilita em muito a elaborao do procedimento fisioterpico. Para o tratamento conservador, s sero levadas em considerao as alteraes apresentadas nos estgios I e II, pois s estes so indicados para tal. Alteraes fisiolgicas (fases I e II): - Inflamao da bursa subacromial; - Inflamao do(s) tendo(es) do manguito rotador; - Edema subacromial; - Diminuio do espao subacromial; - Fraqueza muscular, principalmente dos rotadores externos. Objetivos da fisioterapia: - Diminuio do quadro lgico; - Dimiuir o quadro inflamatrio;

- Devolver ao espao subacromial sua integridade fisiolgica; - Restabelecer fora aos msculos afetados; - Reintegrar paciente AVD's. Protocolo fisioterpico: Mesmo nos quadros agudos, ou at crnicos em que encontramos um quadro lgico intenso, j podemos iniciar um tratamento cinesioterpico no paciente para tentar diminuir sua queixa principal: a dor. Se temos a dor como manifestao clnica, certamente j temos instalado um quadro inflamatrio, o que aumenta o volume das estruturas subacromiais levando a mais frico das mesmas contra o arco coracoacromial, o vai conduzir a mais dor e mais inflamao. Como j foi visto, com o aumento do quadro lgico o paciente deixar de usar o membro para a maioria dos seus movimentos do dia a dia. O desuso afetar a biomecnica normal no ombro. Durante a elevao ativa do membro, os msculos deltide e supra espinhal esto atuando para a realizao de tal movimento. Neste movimento, os msculos rotadores internos e externos do manguito apresentam importante papel de estabilizao, pois eles tendem a tracionar a cabea do mero para baixo, mantendo-a centralizada na cavidade glenide, conservando ntegro, assim, o espao subacromial. Com o desuso, os rotadores sero os mais prejudicados, levando a uma superiorizao da cabea umeral. Se queremos acabar com o quadro inflamatrio e conseqentemente a dor, temos que descomprimir o espao subacromial, diminudo pelas razes j citadas. Para tal, entra em cena o programa de fortalecimento dos msculos rotadores do manguito, ou seja, o subscapular, o infra espinhoso e o redondo menor (estabilizadores). Se o paciente ainda no consegue realizar os movimentos isotonicamente, podemos intrui-lo a realiz-los isometricamente, contra uma

parede, por exemplo, at que o consiga. Segue um roteiro do tratamento: - Cinesioterapia ativa dos rotadores Int. e Ext.; - Distenso capsular c/ inferiorizao passiva da cabea do mero, descomprimindo o espao subacromial; - Alongamento (stretch de supra espinhoso); - Exerccios de Coodman, tambm para descompresso subacromial; - Crioterapia; - Medidas eletroterpicas antiinflamatrias: Ultra-som, iontoforese * importante que, durante o tratamento, as atividades que requeiram o uso dos membros superiores sobre a cabea sejam evitados ou mesmo substitudos, assim como as atividades que possam levar ao impacto subacromial e dor. * Com o alvio do quadro lgico e a restaurao do arco de movimento completo, todos os msculos da cintura escapular devem ser fortalecidos.