PREFEITURA MUNICIPAL DE CAIEIRAS ‘SECRETARIA MUNICIPAL DE SAUDE ‘SANTA CASA UMS - UNIDADE MISTA DE SAUDE “ROSA SANTA PASIN AGUIAR” REQUISICAO DE TRANSFUSAO DE SANGUE E HEMOCOMPONTENTES () URGENCTA (em até 03 horas) (_) EXTREMA URGENCIA (IMEDIATO) 1) IDENTIFICAGAO: UNIDADE SOLICITANTE: —___ara:__ NOME COMPLETO DO PACIENTE:;_______________patanasc.: NOMmcoupnen HAMAR, SEXO: ( )F ()M_ IDADE:____ RAGA: PESO:. CARTAO SUS: ENDERECO: N°: CEP: TEL: QUARTO; LEITO: ABOIRE: NFA: HEMOGLOBINA: HEMATOCRITO: PLAQUETAS: LEUCOCITOS: NO DIA:, TRANSFUSOES ANTERIORES: ( )SIM ( )NAO QUANTOS/QUANDO? —___ HIPOTESE DIAGNOSTICA: —___ ‘NOME DO MEDICO SOLICITANTE E CARIMBO: 2) SENHOR(A) MEDICO: ASSINALE O CRITERIO QUE JUSTIFIQUE A REQUISIGAO: ‘A) CONCENTRADO DE HEMACIAS-ADULTO N* DE UNIDADES(_) (()Presenga de sngue eon os eis: peda de male de Omi da valemia/presso silica < L0Qnunlg ou queda de 20% au mss de rcsdo siliclfioqvéncia do pulso > 100opm. (C )anestesa Geral e Ho <9pid {( )Anonia Ciniea sein respon a trtamento€ Hb < 1g ARCINeoplassuimivtrspin/Aremia Faleiforme e Feropriva. ‘A. CONCENTRADO DE HEMACIAS PARA CRIANCAS ACIMA DE 04 MESES DEIDADE: (ml) (paren gt oper sgn Hb < 1g () Sangre rsoperi iperiors 5% de vlonin (itl db <2 gem pcs com donna puimaarasesstanda de ‘A.2) CONCENTRADO DE HEMACIAS RECEM-NASCIDOS E CRIANGAS COM MENOS DE 4 MESES DE IDADE: ( ) M (Rr com Hb < 13g mas primeiras 48 hoes de vide (Jn com peed agua de singue> 10% da volenia, ()Ra com Hb < Lgl com Docnya Pulnionat Severs lau Doenra Cardaca Cian ela Inufcénvin Cnc 1B) CONCENTRADO DE PLAQUETAS (CP) -N" DE UNIDADES OU mil: (_) { ) Sangeamento com Plagvetopena < 50.00, {_ ) Proven Tnvasivo co contagem de Plaquetss< de 50.000. {C ) Contagem de Plaguetas < 20.000, exceto Pipucas Imunoklgias e Trombitca © quadus de Trombexitopenia por doengas exces {( )Presenga de sangramont tivo - Plaques 100060 ©) PLASMA FRESCO CONGELADO (PFCO- N* DE UNIDADES OU mi: (_) (C )Preseog de Sangramento eau Procedimento Tnvasvo, em pacientes com defctacl de cosguajo comnprovadas com TP ¢TTPA pronlongados (C)Teansinio de mais de 10 unidades de CH ou reposisovolmien em 24 hors, D) CRIOPRECIPITADO (CRIO) - N’ DE UNIDADES OU mis (_) (()Fitinognio, 200 mg/d. (_) Hemotilin quo dims ()Deficitacia de fate XL dade dese ober o Fats Linfilizdo ou Doongus de Yon Willebrand. sua ve Aa te More, 200 ‘cent e376