Paciente: Bernardo Alves

DN: 20/01/1955

Admissão: 14/04/2022

Paciente B.A, masculino, internado na unidade HRS, na clínica cirúrgica, acompanhado,

consciente, orientado em tempo e espaço, verbalizando, respirando em ar ambiente,
hidratado, corado, anictérico. Quadro clinico para tratamento de ferida diabética,
comorbidades HAS e DM. Paciente deambula com auxílio de moleta.

Exame Físico:

Paciente em decúbito dorsal. Inspeção do couro cabeludo não apresenta seborreia,

implementação normal. face simétrica com mimica preservada, região ocular sem lesões,
pupilas isocóricas, mucosa hidratada e hipocorada. Região nasal sem desvio de septo aparente,
presença de cilia preservada sem anormalidades. Dieta VO com boa aceitação. Lábios
simétrico mucosa hidratada e hipocorada, dentição completa, sem prótese. Pavilhão auricular
e conduto auditivo externo sem lesões ou secreções, sem anormalidades. Pele integra na
região cervical. Pescoço sem ausência de lesões ou linfadenomegalias. Tireóide de tamanho
normal, indolor e sem nódulos. Tórax simétrico com boa expansibilidade, sem uso de
musculatura acessória. A ausculta pulmonar murmúrio vesicular MV sem ruídos adventícios.
Cardíaco Bulhas rítmicas normanofoneticas (BRNF) em 2t s/ sopro pulso filiforme e rítmico.
MMS com morbilidade preservada, AVP em MSE. Apresenta enchimento capilar menor que <
2. Abdome plano, indolor á palpação, timpanismo ausente. Genitália com higiene e integridade
preservada, eliminações presentes. MMI pele integra, com lesão na palma do pé.

Realizado troca de curativo, lesão na palma do pé, ferida pé diabética de 3° grau, 8 cm de

diâmetro e 2cm de profundidade, tecido de coagulação moderado, tecido de liquefação
(fibrina e esfacelo), bordas irregulares, utilizado na limpeza SF 0,9 em jato, polihexanida e
gazes, colocado na lesão cobertura primaria aquacel e secundaria gazes, ocluída com atadura.