UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES - FILIAL NORTE

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ANTICOAGULANTES

Curso: Farmacologa rea: Laboratorio

Alumno: Rodriguez Ayra Luis. Docente: Dr. Miguel Angel Marcelo Vereau. Dr. Wilson Becerra. Seccin: 07A 07 A
16 DE NOVIEMBRE DE 2009

Anticoagulantes

INTRODUCCION ................................ ................................ ................................ ................................ ...... 4 I. 1. a) b) c) d) 2. a) b) c) d) e) 3. a) b) II. III. IV. V. VI. MARCO TEORICO ................................ ................................ ................................ ............................ 6 HEPARINA NO FRACCIONADA o DE ALTO PESO MOLECULAR (HNF): ................................ ............ 6 Mecanismo de accin ................................ ................................ ................................ ............ 6 Farmacocintica ................................ ................................ ................................ .................... 7 Reacciones adversas ................................ ................................ ................................ .............. 8 Vas de administracin-posologa ................................ ................................ ........................... 9 HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM): ................................ ................................ ....... 9 Mecanismo de accin ................................ ................................ ................................ ............ 9 Farmacocintica ................................ ................................ ................................ .................. 10 Control de terapia ................................ ................................ ................................ ................ 11 Vas de administracin-posologa ................................ ................................ ......................... 11 Usos clnicos ................................ ................................ ................................ ........................ 11 ANTICOAGULANTES ORALES (ACO):................................ ................................ .......................... 13 Mecanismo de accin ................................ ................................ ................................ .......... 13 Farmacocintica ................................ ................................ ................................ .................. 14

PROBLEMA: ................................ ................................ ................................ ................................ .. 15 HIPOTESIS: ................................ ................................ ................................ ............................... 15 OBJETIVOS: ................................ ................................ ................................ .............................. 16 MATERIAL Y METODOS: ................................ ................................ ................................ ................ 17 RESULTADOS: ................................ ................................ ................................ .......................... 18

TABLA N 1:
VII. VIII. IX.

ANTICOAGULANTES ................................ ................................ ....................... 18

DISCUSION E INTERPRETACIN: ................................ ................................ ............................... 19 CONCLUSIONES:................................ ................................ ................................ ....................... 22 ARTICULO: ................................ ................................ ................................ ............................... 24

LA TOLERANCIA Y LA SEGURIDAD DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES EN ANCIANOS ES PEOR EN LAS CONDICIONES DE USO HABITUALES QUE EN LOS ENSAYOS CLNICOS ................................ ................................ ................................ .................... 24 Introduccin ................................ ................................ ................................ ......................... 24 Objetivo ................................ ................................ ................................ ................................ .. 24 Perfil del estudio ................................ ................................ ................................ ............ 24

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Mtodos ................................ ................................ ................................ ................................ ..... 24 Resultados ................................ ................................ ................................ .............................. 25 Conclusiones ................................ ................................ ................................ ......................... 26 Conflictos de inter s ................................ ................................ ................................ ..... 26 Bibliografa ................................ ................................ ................................ ......................... 26
X. REFERENCIAS: ................................ ................................ ................................ ............................... 28

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INTRODUCCION

U
aumente

n anticoagulante es un medicamento que ayuda a evitar la formacin de cogulos (coagulacin de la sangre). Estos medicamentos impiden que se formen nuevos cogulos o que un cogulo que ya existe de tamao. Sin embargo, no disuelven un cogulo. Los

anticoagulantes son un grupo de sustancias de distinta naturaleza qumica relacionados por su efecto biolgico. Se pueden dividir en: Anticoagulantes de accin directa: aquellos que por s solos son capaces de inhibir la cascada de la coagulacin. Ejemplos: inhibidores directos de trombina (hirudina, argatroban) , y Anticoagulantes de accin indirecta: aquellos que mediante su interaccin con otrasprotenas o actuando en otras vas metablicas, alteran el funcionamiento de la casca da de la coagulacin. Ejemplos: inhibidores mediados por antitrombina III (heparina no fraccionada, heparinas de bajo peso molecular, danaparoide sdico); inhibidores de la sntesis de factores de coagulacin (derivados del dicumarol). Pueden administrarse por va parenteral(subcutnea o endovenosa) para inducir un estado hipocoagulante en forma rpida. En clnica esta ruta se usa, habitualmente, por cortos perodos de tiempo. Cuando se administran por va oral el efecto anticoagulante, es de lenta instalacin. En general, esta va es utilizada en los tratamientos de mantencin. Los anticoagulantes orales reducen la capacidad coagulante de la sangre y por lo tanto ayudan a prevenir la formacin de cogulos dainos en los vasos sanguneos. Estos medicamentos son llamados algunas veces disolventes de la sangre, aunque en realidad no la disuelven. Estos medicamentos no disolvern los cogulos ya formados. Sin embargo, pueden

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impedir que los cogulos existentes se agranden y causen problemas ms serios.

Los anticoagulantes tambin se administran a ciertas personas que estn en riesgo de tener cogulos, como aquellas que tienen vlvulas cardiacas artificiales o fibrilacin auricular. Un tipo comn de ataque cerebral es causado cuando un cogulo bloquea el flujo de sangre al cerebro. Para evitar que se formen esos cogulos, con frecuencia se recetan anticoagulantes a las personas que tienen afecciones como fibrilacin auricular para prevenir un primer ataque cerebral o su recurrencia. La heparina y la warfarina, un derivado de la coumarina, son algunos ejemplos de anticoagulantes.

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I.

MARCO TEORICO

1. HEPARINA NO FRACCIONADA o DE ALTO PESO MOLECULAR (HNF):

Es una mezcla de glicosaminoglicanos extrada del cerdo o bovino, con un variable nmero de residuos que les dan cargas negativas. Existen formas comerciales con pesos moleculares entre 5 y 30 kd (media 15 kd).

a) Mecanismo de accin

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Se une a antitrombina III (ATIII), produciendo un cambio conformacional que aumenta la capacidad inhibitoria de esta enzima sobre los factores de coagulacin: trombina, Xa y IXa. Para que la inactivacin de trombina sea acelerada debe formarse un complejo terciario de ATIII + heparina + trombina. El factor Xa slo requiere del cambio conformacional. La limitacin biolgica de la reaccin por del est la determinada incapacidad

complejo

ATIII+heparina de inhibir al factor Xa y a la trombina que ya estn unidas al cogulo.

b) Farmacocintica

La vida media de la heparina depende del tamao de las molculas y de la dosis administrada. Su depuracin ocurre por depolimerizacin intracelular, siendo las molculas ms grandes las que ms rpido se depuran. El sistema es saturable, de modo que una dosis de 100 UI/kg en bolo e.v. es depurada en 1 hora, mientras una de 25 UI/ kg slo en media hora. Sus cargas negativas la unen de forma inespecfica a diversas protenas plasmticas (vitronectina, fibronectina, lipoprotenas, fibringeno, factor plaquetario 4 [PAF4], factor von Willebrand), lo que reduce el nmero de molculas de heparina disponibles para combinarse con ATIII. La concentracin de estas protenas ligadoras inespecficas es variable de una

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persona a otra. Este hecho explica la variabilidad del efecto anticoagulante obtenido a dosis iguales en personas diferentes.

c) Reacciones adversas

1. Asociadas a sobredosis: Sangrado. Si el sangrado es leve basta con suspender la infusin por 1 hora, y reiniciar con una dosis ms baja. Si esta complicacin amenaza la vida, puede usarse el antagonista Sulfato de Protamina (1 mg neutraliza 100 UI de heparina). El clculo de la dosis de protamina requerida para antagonizar toda la heparina administrada, puede efectuarse sumando el total pasado en 1 hora, ms la mitad de la dosis de la hora previa, ms un cuarto de la dosis pasada 3 horas antes. Ejemplo: Para una infusin de 1500 U/hora el clculo es: 1500UI+750UI+ 375UI =2625UI de heparina a neutralizar =26,25 mg de protamina a pasar e.v. en 30 a 60 min. Los diabticos en tratamiento con insulina NPH[lenta] pueden presentar anafilaxia.

2. Asociadas a uso prolongado: Osteoporosis. La heparina induce reabsorcin sea acelerada. En general se observa luego de 3 meses de uso. 3. Asociadas a formacin de complejos inmunes: Sndrome de trombocitopenia / trombosis y necrosis cutnea por heparina. La unin de heparina con el factor plaquetario 4 (PAF4) puede inducir la formacin de autoanticuerpos. Los complejos inmunes (PAF4-heparina-IgG), son capaces de activar a las plaquetas provocando un estado de hipercoagulabilidad paradjico, con consumo plaquetario (trombocitopenia), y coagulacin

intravascular (trombosis y necrosis cutnea por isquemia). El cuadro se desarrolla luego de 5 das de tratamiento con heparina en hasta el 5% de los pacientes, y puede evitarse acortando el tiempo de su utilizacin al imbricar precozmente la infusin de heparina con los anticoagulantes orales. 4. Asociada a impurezas en la mezcla: Urticaria.

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d) Vas de administracin-posologa

Cuando la heparina no fraccionada se usa a dosis teraputicas, se recomienda la va endovenosa continua con bomba de infusin. En este caso la posologa debe ser ajustada segn el peso del paciente iniciando con un bolo e.v. de 80 UI/kg de peso, y luego con la infusin continua de heparina a 18 UI/kg/hora. La dosis a infundir debe corregirse peridicamente, ya sea directa (niveles plasmticos) o indirectamente (TTPa), de modo que el paciente mantenga un nivel de anticoagulacin dentro del rango teraputico. Cada centro debe confeccionar nomogramas de correccin de dosis ajustados a sus valores de TTPa estandarizados, que faciliten el uso del medicamento. Los controles se realizan a intervalos de 6 horas, que corresponde al tiempo requerido por la infusin para alcanzar un estado de cintica estable. Cuando la heparina es usada a dosis profilcticas se recomienda la va subcutnea, con intervalos de administracin de 8 a 12 horas, debido a que la absorcin es mucho ms lenta que cuando se usa por va endovenosa. En esta situacin no se requiere de control de laboratorio.

2. HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM) :

La depolimerizacin qumica o enzimtica de la heparina no fraccionada produce molculas ms pequeas con pesos moleculares entre 1 y 10kd (media kd), denominadas heparinas de bajo peso molecular. Dependiendo de la tcnica de depolimerizacin (fraccionamiento) utilizada, se obtienen distintos tipos de HBPM, cuyas propiedades farmacocinticas son tambin distintas.

a) Mecanismo de accin

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Tal

como

la

heparina no fraccionada (HNF), aceleran la inhibicin del factor Xa y la trombina por ATIII, con la que forman un

complejo. Sin embargo, se diferencian en que las HBPM inhiben factor Xa que ms al a la de

trombina

(relacin

inactivacin Xa: trombina de 4:1 a 2:1). El complejo HBPM+ATIII, al igual que el complejo HNF+ATIII, tampoco puede inhibir al factor Xa que ya est unido al cogulo.

b) Farmacocintica

Al ser ms pequeas que la heparina no fraccionada, las HBPM se unen menos a clulas, depurndose ms lento, se absorben mejor por va subcutnea y su unin a protenas plasmticas diferentes a ATIII es menor. Lo anterior permite:

- Una mejor relacin dosis:respuesta. Es decir un efecto anticoagulante equivalente a igual dosis, en personas diferentes. - La administracin 1 2 veces al da sin necesidad de control de laboratorio. - Un tratamiento ambulatorio seguro de pacientes con TVP no complicada. Otras ventajas son:
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- Producen menos sndrome de trombocitopenia /trombosis y necrosis cutnea por heparina. - Probablemente producen menos osteoporosis. - Probablemente producen menos sangrado.

c) Control de terapia

La inhibicin del factor Xa por las HBPM induce cambios muy discretos en el TTPa, por lo que este test no sirve para el control. Por su buena y predecible relacin dosis respuesta no requieren de monitorizacin, salvo en nefrpatas, en los que se puede determinar su actividad anti -Xa.

d) Vas de administracin-posologa

Se usan por va subcutnea, tanto en la profilaxis como en el tratamiento de enfermedades tromboemblicas. Las dosis dependen del tipo especfico de HBPM escogida (dalteparina, enoxaparina, etc.) por lo que debe consultarse la posologa recomendada para cada una.

e) Usos clnicos

Como se seal, pueden usarse en la prevencin o el tratamiento de las enfermedades tromboemblicas. Su efecto anticoagulante a dosis teraputicas es inmediato.

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Prevencin de tromboembolismo venoso:

1. Tienen similar eficacia que la HNF para prevenir el tromboembolismo en los pacientes con patologas mdicas de riesgo, postquirrgicos de ciruga general o de ciruga ginecolgica no oncolgica o urolgica. En estos casos pueden utilizarse a dosis profilcticas como nica medida, incluso en los pacientes con ciruga urolgica que tienen factores de riesgo. 2. En los pacientes con ciruga ginecolgica oncolgica, se recomienda usar dosis altas de HBPM. 3. En los pacientes con ciruga ortopdica mayor (prtesis de cadera o rodilla, fractura de cadera), el ideal es utilizar las HBPM en dosis profilcticas, ya que han demostrado mayor eficacia en la prevencin de la TVP, que la HNF con o sin medidas mecnicas. En estos casos se recomienda mantener la profilaxis por 7 a 10 das.

Tratamiento de enfermedades tromboemblicas:

1. La evidencia actualmente disponible indica que su efectividad es similar a la de la HNF en el tratamiento de la angina inestable y de la TVP. Incluso se ha demostrado que la enoxaparina es mejor que la HNF en el manejo de la angina inestable. Probablemente sean igualmente efectivas para el tratamiento de la embolia pulmonar.

2. Como se seal previamente, las dosi s a utilizar en dichas patologas dependen del tipo de HBPM, ya que a diferencia de las HNF, estas drogas no son intercambiables.mantenga un nivel de anticoagula cin dentro del rango teraputico. Cada centro debe confeccionar nomogramas de correccin de

dosis ajustados a sus valores de TTPa estandarizados, que faciliten el uso del medicamento. Los controles se realizan a intervalos de 6 horas, que

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corresponde al tiempo requerido por la infusin para alcanzar un estado de cintica estable.

3. ANTICOAGULANTES ORALES (ACO):

Son un grupo de medicamentos anticoagulantes

que deben su

denominacin genrica a la excelente biodisponibilidad que tienen cuando se administran por va oral. Los ms utilizados son la warfarina y el acenocumarol (Neo-sintrom), ambos derivados del dicumarol.

a) Mecanismo de accin
Inhiben el ciclo de interconversin de la vitamina K desde su forma oxidada a la reducida. La vitamina K (vit K) reducida es el cofactor esencial para la sntesis heptica de las dependientes. denominadas protenas vitamina -K

Estas incluyen a factores de coagulacin (protrombina, VII, IX, X) y tambin a protenas anticoagulantes (protena C, protena S y ATIII). Los ACOs inducen sntesis defectuosa de todas las protenas vit K dependientes. Sin embargo, se ha demostrado que su efecto anticoagulante se debe

principalmente a la disminucin de los niveles plasmticos de protrombina

funcional).

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La vit K tambin puede ser reducida por una va alterna dependiente de NADH. Esta va no es inhibida por los ACOs, y opera con niveles plasmticos de vit K muy altos. Lo anterior explica por qu los pacientes con suplementos de esta vitamina (ej. nutricin parenteral), se hacen refractarios a los ACOs.

b) Farmacocintica

Su buena solubilidad en lpidos les pe rmite ser absorbidos rpida y completamente desde el tubo digestivo, y explica por qu son capaces de traspasar la barrera placentaria. El acenocumarol tiene una vida media de 9 horas, y la warfarina de 36 horas. En el plasma circulan unidos a albmina en un 98%, de la cual se liberan para entrar a los hepatocitos, donde alteran la sntesis de protenas y son metabolizados (por oxidacin). Los residuos se eliminan por va renal. Numerosos frmacos

interaccionan con los ACOs, alterando su absorcin (colestiramina), o su metabolismo heptico (retardan el metabolismo: amiodarona, fenilbutazona, metronidazol, cotrimoxazol, cimetidina, omeprazol; aceleran el metabolismo: fenobarbital,
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carbamazepina, rifampicina, griseofulvina). Otros

frmacos

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interactan con farmacodinamia de los anticoagulante:

ACO, potenciando su efecto

AINEs (antiplaquetarios); antibiticos amplio

espectro (reducen la

produccin de vit K por las bacterias intestinales); tiroxina (aumenta el catabolismo de los factores de coagulacin). Las enfermedades tambin pueden modificar la respuesta a los ACO: en la pancreatitis crnica y el sndrome de mal absorcin se reduce la absorcin de vit K desde los alimentos; la fiebre y el hipertiroidismo aumentan el catabolismo de los factores de coagulacin; en el dao heptico crnico la sntesis de factores de coagulacin est disminuida.

II.

PROBLEMA:
a) Los frmacos anticoagulantes actan de la misma manera in vitro que in - vivo?

III.

HIPOTESIS:

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a) La accin de estos frmacos varan de acuerdo a la situacion ( in vivo in vitro), por ejemplo los anticoagulantes orales (warfina, dicumarol, etc), tienen un mayor efecto in vivo; el Oxalato de K+ y Citrato de Na+ poseen mayor efecto in vitro y la heparina que posee un efecto similar en vivo e in vitro.

IV.

OBJETIVOS:
OBJETIVO GENERAL:

Permitir, al alumno, la adquisicin de conocimientos, habilidades y destrezas que le permitan explicar satisfactoriamente el fenmeno de la coagulacin sangunea y la farmacocintica, la farmacodinamia y la farmacosologa de los diferentes frmacos que la modifican.

OBJETIVOS ESPECFICOS (COMPETENCIAS):

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 Explica correctamente las diferentes etapas de la coagulacin sangunea y los factores que en ella intervienen, in vivo e in vitro  Explica correctamente la accin de la Heparina, mecanismos de accin, adversas  Explica correctamente la accin del Citrato de sodio, Oxalato de sodio y Cloruro de calcio; mecanismo de accin, indicaciones y manifestaciones adversas. indicaciones, contraindicaciones y manifestaciones

V.

MATERIAL Y METODOS:
MATERIALES: Frmacos: o o o o o Otros: o Jeringas o tubos de ensayo o sangre

Heparina (Liquemine) Warfarina 5mg., solucin al 1% Citrato de Sodio al 2% Oxalato de Sodio solucin al 2% Cloruro de Calcio al 10%

METODO Y PROCEDIMIENTO:

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a)

Colocar 5 tubos de prueba, en una gradilla; conteniendo,

respectivamente, las siguientes soluciones. Usar guantes por medida de suridad. Tubo N1: 0.05 ml de Heparina Tubo N2: 0.10 ml de Warfarina 5mg. Tubo N3: 0.10 ml de Citrato de sodio al 2% Tubo N4: Citrato de Sodio al 2% + 5 gtas de cloruro de calcio al 10% Tubo N5: 0.10 ml de Oxalato de Sodio en sol al 2% Tubo N6: control, sin solucin anticoagulante.

b)

Extraer sangre de la vena de un alumno voluntario, usando

jeringa estril. Colocar un ml de sangre en cada tubo. Observar el fenmeno de coagulacin, hasta que se forme el cogulo completo. Anotar los tiempos en que se produce la coagulacin.

VI.

RESULTADOS:
TABLA N 1:
TUBO N Frmaco

ANTICOAGULANTES
Efecto anticoagulante Tiempo

Heparina

++++ + ++++ +++

Warfarina

2225

Citrato de Sodio

46

Citrato de Sodio + Cloruro de Calcio

48

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Oxalato de Sodio

++++ -

47

Control sin Anticoagulante

1540

VII.

DISCUSION E INTERPRETACIN:

En la prctica trabajamos con 6 tubos con sangre, a 5 de ellos se le agreg anticoagulantes diferentes:

Tubo N1: 0.05 ml de Heparina Tubo N2: 0.10 ml de Warfarina 5mg. Tubo N3: 0.10 ml de Citrato de sodio al 2% Tubo N4: Citrato de Sodio al 2% + 5 gtas de cloruro de calcio al 10% Tubo N5: 0.10 ml de Oxalato de Sodio en sol al 2% Tubo N6: control, sin solucin anticoagulante.
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Luego de haber agregado los anticoagulantes, despus de 16 minutos observamos el efecto anticoagulante del frmaco.

Tubo n1 (sangre + 0.05 ml de Heparina):

Este frmaco posee una accin eficaz tanto in vivo como en in vitro, hizo que la sangre no coagulara en su totalidad, no se observ muestra de ningn coagulo. Se demostr su propiedad de inhibir la coagulacin, su efecto esta mediado por un cofactor denominado antitrombina III, que se sintetiza en el hgado. Este cofactor en presencia de heparina es capaz de inhibir la trombina. La heparina se adhiere a la AT III plsmatica, por una combinacin de 5 azucares consecutivos (pentasacridos) y de esta manera se produce el efecto anticoagulante. Entonces este frmaco neutraliza los siguientes factores activados: XII, IX, XI, X, II, XIII y calicreina.

Tuno n2 (sangre + 0.10 ml de Warfarina 5mg.): Este frmaco es considerado un anticoagulante oral, este frmaco acta de mejor manera in vivo, debido a esto se observ un leve efecto anticoagulante, con formacin de un tampn coagu lado. Debido a que este frmaco no acta directamente sobre la coagulacin, pues interfiere con la vitamina K, necesaria para la sntesis heptica de algunos factores de coagulacin, comportndose como antagonista de la vitamina K, es por etsa razn que acta in vivo.

Tubo n3 (sangre + 0.10 ml de Citrato de sodio al 2% ):

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Debido a que este frmaco es utilizado in vitro, cumpli su rol anticoagulante en un 100%. S u mecanismo para evitar la coagulacin es fijarse al Ca (Factor IV), en el proceso de coagulacin el calcio es indispensable ya que interviene tanto en la formacin de la tromboplastina como en la transformacin de la protrombina en trombina. Basta eliminarlo para que ya no se produzca la coagulacin. El citrato no puede ser utilizado en co nteo celular de plaquetas ya que las estalla para tener listos los factores de la coagulacin en dichas pruebas.

Tubo n3 (sangre + Citrato de Sodio al 2% + 5 gotas de cloruro de calcio al 10%): Esta combinacin de sales de sodio y calcio, el citrato de sodio es til para evitar la hemostasia fijndose al Ca (Factor IV), la fijacin la hacen muy fuertemente por ello no se ut iliza mucho en pruebas de coagulacin, entonces secuestra al calcio y lo separa de la cascada de la coagulacin, impidiendo que la sangre coagule. El cloruro de calcio es un coagulante. Por esta razn anticoagulante fue inferior a las dems.

Tubo n5 (sangre + 0.10 ml de Oxalato de Sodio en sol al 2% ): Debido a que este frmaco es utilizado in vitro, cumpli su rol anticoagulante en un 100%. S u mecanismo para evitar la coagulacin es fijarse al Ca (Factor IV), en el proceso de coagulacin el calcio es indispensable ya que interviene tanto en la formacin de la tromboplastina como en la transformacin de la protrombina en trombina. Basta eliminarlo para que ya no se produzca la coagulacin.

Tubo n6 (sangre sin solucin anticoagulante control):

En este tubo ocurri la coagulacin al 100 %, debido a al ausencia de sustancias anticoagulantes. La coagulacin o hemostasia es el proceso encargado de detener la prdida de sangre a partir de un vaso daado.
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Inicialmente se forma un tapn he mosttico primario por agregacin de plaquetas. Las plaquetas estimulan la activacin de los factores de la coagulacin, dando lugar a la transformacin de fibringeno (protena soluble) en fibrina (protena insoluble). Esta fibrina a prisiona las plaquetas, hemates y leucocitos, constituyndose as el denominado co gulo definitivo. La activacin de coagulacin se produce a travs de un sistema "de cascada que se divide en dos vas: extrnseca e intrnseca, amb as vas confluyen en la activacin del factor X, que transforma protrombina en trombina, cuya funcin ms importante es transformar el fib ringeno en fibrina. Normalmente la activacin plaquetaria y la coagulacin no se producen un vaso intacto ya que existen diferentes sistemas anticoagulantes naturales en los que podemos destacar: Prostaciclina (PGI2); antitrombina; heparn sulfatos; Protena C.

VIII.

CONCLUSIONES:

Las conclusiones que pude sacar de la prctica elaborada son:

 La accin de estos frmacos varan de acuerdo a la situacion ( in vivo in vitro), por ejemplo los anticoagulantes orales (warfina, dicumarol, etc), tienen un mayor efecto in vivo; el Oxalato de K+ y Citrato de Na+

poseen mayor efecto in vitro y la heparina que posee un efecto similar en vivo e in vitro.

 La accin de los anticoagulantes no es destruir el coagulo ya formado sino evitar la formacin o retardar la formacin y extensin de este.

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 La heparina posee una accin eficaz tanto in vivo como en in vitro, hizo que la sangre no coagulara en su totalidad , su efecto esta mediado por un cofactor denominado antitrombina III . Entonces este frmaco neutraliza los siguientes factores activados: XII, IX, XI, X, II, XIII y calicreina.  La warfarina es un anticoagulante oral, este frmaco acta de mejor manera in vivo, debido a esto se observ un leve efecto anticoagulante.  La warfarina no acta directamente sobre la coagulacin, pues interfiere con la vitamina K, necesaria para la sntesis heptica de algunos factores de coagulacin, comportndose como antagonista de la vitamina K, es por esta razn que acta in vivo.  El citrato de sodio y oxalato de sodio por separados son utilizados in vitro, cumplen su rol anticoagulante en un 100%. Su mecanismo p ara evitar la coagulacin es fijarse al Ca (Factor IV), en el proceso de coagulacin el calcio es indispensable ya que interviene tanto en la formacin de la tromboplastina como en la transformacin de la protrombina en trombina. Basta eliminarlo para que ya no se produzca la coagulacin.  La combinacin de citrato de sodio y cloruro de calcio, hizo que el cloruro de calcio (simule accin de trombina) disminuyera la accin anticoagulante del citrato de sodio.  El oxalato de sodio, este frmaco es utilizado in vitro, cumpli su rol anticoagulante en un 100%. Su mecanismo para evitar la coagulacin es fijarse al Ca (Factor IV).

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IX.

ARTICULO:

LA TOLERANCIA Y LA SEGURIDAD DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES EN ANCIANOS ES PEOR EN LAS CONDICIONES DE USO HABITUALES QUE EN LOS ENSAYOS CLNICOS
Hylek EM, Evans -Molina C, Shea C, Henault LE, Regan S . Major Hemorrhage and Tolerability of Warfarin in the First Year of Therapy Among Elderly Patients With Atrial Fibrillation . Circulation 2007; TC PDF 115: 2689 -2696. R

Introduccin
El tratamiento con anticoagulantes orales en pacientes con fibrilacin auricular est infrautilizado. Uno de los factores responsables es el miedo de los profesionales a los efectos adversos de la medicacin, en especial a las hemorragias . La tasa de efectos adversos observada en los ensayos clnicos es baja, pero se desconoce si es la misma que se da en la utilizacin de los frmacos en condiciones reales.

Objetivo
Estudiar la tolerancia del tratamiento anticoagulante oral en ancianos.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de cohortes mbito del estudio: Comunitario

Mtodos
Se incluy en el estudio a pacientes de 65 aos de edad, con fibrilacin auricular (FA) constatada en ECG y que haban iniciado un tratamiento con anticoagulantes orales indicado y controlado por el hospital en el que se llev a cabo el estudio. Se les sigui durante el ao inmediatamente posterior al inicio del tratamiento. Se registraron las hemorragias mayores (fatal, que requiriese la transfusin de 2 concentrados de hemates o localizacin crtica ), las interrupciones de tratamiento y los motivos de las mismas. Adems, se incluy el INR en el momento del evento, otros factores que hubiesen podido contribuir a la hemorragia, los factores de ries go de AVC y de hemorragia y las medicaciones concurrentes.

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Resultados
Se incluyeron en el estudio 472 pacientes. El 53% eran varones. El 54% tenan una edad >75 aos. En un 59% de los casos se indic por un primer episodio de FA. Un 90% de los pacientes > 80 aos tenan un riesgo elevado de AVC (escala CHADS 2 2) y un 5% un riesgo elevado de hemorragia. Un 40% estaban tomando aspirina a dosis de 80 mg/da. El seguimiento fue completo para el 100% de los participantes. El 65% seguan tomando los anticoagulan tes al cabo de un ao, un 28% haban abandonado el tratamiento y un 3% haban muerto por causas no relacionadas con el tratamiento. La tasa de hemorragias mayores fue de 7,2 por 100 pacientes y ao. El riesgo de hemorragia fue superior en los pacientes >80 aos que en los ms jvenes (fig. 1).

Como era previsible, el riesgo de hemorragia aument en relacin con el INR y fue superior en los primeros 3 meses de tratamiento (fig. 2). Tambin fue superior en los que tenan una puntuacin en la escala CHADS 2 3 (de valoracin del riesgo de AVC).

El 28% de los pacientes haban abandonado los anticoagulantes en el primer ao. El principal motivo en los <80 aos fue el restablecimiento del ritmo sinusal, mientras que en los >80 aos

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fueron las dudas sobre la seguridad del tratamiento. En el grupo de mayor edad, los abandonos fueron mucho ms frecuentes en los primeros 3 meses para igualarse con los ms jvenes posteriormente.

Conclusiones
Los autores concluyen que la tasa de hemorragias en los pacientes de edad es superior a la publicada en los ensayos clnicos llevados a cabo en poblaciones ms jvenes, lo que puede suponer un obstculo en la instauracin de este tratamiento.

Conflictos de inters
Varios de los autores han recibido honorarios de diferentes laboratorios farmacuticos por diferentes conceptos. Financiado por el Robert Wood Johnson Foundation Generalist Physician Faculty Scholars Program.

Bibliografa
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Comentario

La indicacin de tratamiento anticoagulante es un desafo para el mdico. Usado oportunamente y con precaucin puede aportar grandes beneficios al paciente. En los casos ms complejos influir en la sobrevida del enfermo, y en otros, determinar si su postoperatorio cursa sin incidentes, o se transforma en una larga y trpida hospitalizacin. La adecuada consideracin de los factores individuales que influencian el equilibrio riesgo/ beneficio de la terapia, har que el mdico optimice su indicacin de tratamiento anticoagulante. De esta forma aprovechar al mxi mo sus beneficios y reducir sus riesgos al mnimo tolerable. Los anticoagulantes orales son un grupo de frmacos que han demostrado ampliamente su eficacia en la prevencin secundaria del tromboembolismo venoso, en la prevencin del tromboembolismo sist mico en pacientes con prtesis valvulares o con fibrilacin auricular y en la prevencin del AVC, la recurrencia del infarto y la muerte en pacientes con infarto agudo de miocardio. Sin embargo, en varios estudios se ha demostrado que muchos pacientes en los que tericamente estara indicado no los reciben. En parte se debe a que se trata de un grupo de frmacos de manejo difcil, puesto que tienen una ventana teraputica estrecha, existe una gran variabilidad en la respuesta entre los sujetos y presentan interacciones con numerosos alimentos y frmacos, por lo que en algunos casos no se prescriben por miedo a sus efectos indeseables. La tasa de hemorragias observada en este estudio es netamente superior a la de los ensayos clnicos publicados, especialmente en las personas >80 aos. La indicacin del tratamiento anticoagulante en este grupo de poblacin es objeto de debate. Pese a que en todos los estudios el riesgo de hemorragia aumenta con la edad, para algunos autores se debera a la presencia de factores asociados, por lo que, en igualdad de condiciones, el riesgo no sera superior al de pacientes ms jvenes. Este estudio se ha llevado a cabo en un nico centro, por lo que sera conveniente disponer de ms trabajos llevados a cabo en personas de este grupo de edad para conocer con un mayor grado de precisin el riesgo del tratamiento anticoagulante en ancianos.

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X.

REFERENCIAS:

Las Bases Farmacolgicas de la Teraputica, Joel Hardman, Lee Limbird, 10 edicin, 2003, Mc Graw Hill. Farmacologa Bsica y Clnica, Beltram G. Katzung, octava edicin, 2002, Manual Moderno.

Farmacologa, Richard A. Harvey, Pamela C. Champe, segunda edicin, 2004, Mc Graw Hill.

Farmacologa Fundamental, Alfonso Velazco Martn, primera edicin, 2003, McGraw Hill.Interamericana

Farmacologa, Apuntes Mdicos del Per, Juan C. Alvarado Alba. http://images.google.com.pe/imgres?imgurl=http://www.revmed.unal.edu. co/revistafm/v53n4/imagenes/v53n4f2c.jpg&imgrefurl=http://www.revmed .unal.edu.co/revistafm/v53n4/v53n4a5.html&h=304&w=504&sz=449&hl= es&start=9&um=1&usg=__CdTA1QTCuYt_vbwdHIW16XodQY=&tbnid=r489GYBSCGkbrM:&tbnh=78&tbnw=130 &prev=/images%3Fq%3Dorganos%2Bfosforados%26um%3D1%26hl%3 Des%26sa%3DN

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