Anamnese Psicológica F148 R02

0 a 12 anos

Nome:_____________________________________________________________Matrícula: _
D.N.: _/_ /_ Idade: Sexo: Data / / _
Escola: ___________________________________________________________ Série:_
Informante
( ) Pai ( ) Mãe ( ) Ambos ( ) Outros – quem: _ _

Telefones _________________________________________________________________

1. Queixa Inicial

Como a família lida com a queixa?

2. Antecedentes Pessoais
Genetograma:

Quem mora na mesma casa com a criança? _ _

_ _ _
Quem fica com a criança? _ _
A criança foi planejada? ( ) Sim ( ) Não Obs.: _ _ Aborto
( ) Sim ( ) Não. Em que momento? _ _
A mãe fez pré-natal? ( ) não ( ) sim, onde?
Teve algum problema (físico/emocional) durante a gravidez? ( ) Sim ( ) Não. Qual (is)?

Existe parentesco entre os pais? ( ) Sim ( ) Não. Qual o grau? _

O casal está junto a quanto tempo? _ Como é o relacionamento? _ _
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0 a 12 anos

3. Condições da Criança Pós-Natal

Tempo de gestação: _ _ semanas ou _ meses.
Tipo de parto ______________________________________________________________
A criança permaneceu na U.T.I. Neonatal? ( ) Sim ( ) Não. Por quanto tempo? _
Convulsões? ( ) Sim ( ) Não. Anoxia? ( ) Sim ( ) Não.
Obs: _ _ _
Quanto tempo após o parto mãe pode segurar a criança no colo?
Quanto tempo após o parto mãe pode oferecer o peito ao filho?
Mamou no peito? ( ) Sim. Por quanto tempo? _ ( ) Não. Por quê? _ _

4. Desenvolvimento
Sorriu (3) _________________________________________________________________
Firmou a cabeça? ___________________________________________________________
Sentou (6 - 9) ______________________________________________________________
Engatinhou (9 - 12) _________________________________________________________
Andou (12 - 18) ____________________________________________________________
Inicio da fala: _ _ _ _
Como é a fala da criança? _ _ _
Controle de esfíncteres: Urina _ Fezes _
Executa AVDs sozinha? ( ) Sim ( ) Não. Quais as dificuldades? _
_ _ _
_ _ _

5. Histórico Médico
5.1. Pessoal
Toma medicamento(s)? ( ) Sim ( ) Não. Qual (is)?

Com relação a doenças / cirurgias

Uso de óculos? ( ) Sim ( ) Não. Data da última consulta:

5.2. Familiar
Relate se algum membro da família, por parte de mãe ou parte de pai, apresenta algum dos problemas relacionados –
1. Distúrbios psiquiátricos; 2. Crises convulsivas; 3. Dificuldades de aprendizagem; 4.
Diabetes; 5. Problemas de tireoide; 6. Alcoolismo; 7. Outras drogas; 8. Outros.

6. Comportamentos Específicos
Tiques/ Manias/ Birras _______________________________________________________
Uso de mamadeira: _ _ _
Uso de chupeta: _ _ _ _
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0 a 12 anos

7. Sono
( ) Tranquilo ( ) Sonambulismo ( ) Agitado ( ) Fala dormindo ( )Bruxismo
Dorme às: Acorda às:_ _ _ Tem cama individual? ( ) Sim ( ) Não.
Dorme sozinho? ( ) Sim ( ) Não. Quem dorme no mesmo quarto? _

8. História de Vida
Fatos marcantes da criança e da família, incluindo doenças e acidentes importantes.

9. Socialização
( ) Calmo ( ) Agitado. Como normalmente é o humor da criança?

Descreva um dia rotineiro de sua vida

Que horas os pais estão em casa com a criança?_ _ __

Quais atividades fazem com a criança? _ __
Sabe dar recados? ( )Sim ( )Não. Obs. ________________________________________
Relacionamento com o pai:

Relacionamento com a mãe:

Relacionamento com irmãos:

Há concordância entre os pais em relação à criança (limites):

Tem amigos? ( ) Sim ( ) Não. Faz amizade com facilidade? _

Prefere brincar só ou com amigos? _ __
Quais as atividades preferidas / Brinquedo/ Lazer? __ _ _
Criança assiste TV? ( ) Sim ( ) Não. Quanto tempo por dia? ______________________
O que gosta de assistir? _ _____________________________________________________
Tem animal doméstico? ( ) Sim ( ) Não. Como é a relação? _ _
_ _ _
A família frequenta alguma instituição religiosa? ( ) Sim ( ) Não. Qual? _

10. Vida Escolar

Frequenta Creche? ( ) Escola? ( ). Desde qual idade? _ __
Como foi a adaptação da criança? _ _
Se não frequenta, por que? _ _
Os pais ajudam na lição de casa? ( ) Sim ( ) Não. Obs.: _ _
Reforço escolar? ( ) Sim ( ) Não. Sala de recursos? ( ) Sim ( ) Não
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Quais as atividades preferidas na escola?

Como se comporta na escola?

11. Tipos de Reações

Como reage a ordens? _______________________________________________________
É agressivo (a)? ( ) Sim ( ) Não. Obs.: _ _
Dependente? ( ) Sim ( ) Não. Obs.: _ _ _
Carinhoso (a)? ( ) Sim ( ) Não. Obs.: _ _

12. Sexualidade
Apresenta ou apresentou curiosidade sexual? ( ) Sim ( ) Não. De que forma?

13. Observações Gerais

Gostaria de mencionar algo que não foi perguntado?

Dados de observação do entrevistador

_ _
Assinatura do profissional