16º CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM

TERAPIA INTENSIVA: PRINCÍPIOS

Emergências hipertensivas

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Definições
Definida por PA > 180/120 mmHg e manifestações associadas a lesão de órgão-alvo (VII
JNC)

Urgência hipertensiva sem lesão de órgão-alvo detectada

Emergência hipertensiva: Lesão de órgão-alvo presente

Consenso Europeu sem definição precisa

1 a 2% dos pacientes com HAS irão desenvolver emergência hipertensiva

3 a 25% dos atendimentos no DE

Importante diferenciar das pseudo-crises hipertensivas e HAS crônica

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA

Lesão inicial: causada por aumento abrupto de pressão arterial

Vasoconstrição arteriolar e arterial mantendo perfusão tecidual constante

Perda da capacidade de autoregulação

Lesão endotelial com necrose fibrinóide

Oclusão vascular e microtromboses

Transmissão de pressão para órgãos

Sistema renina-angiotensina
Lesões de órgão-alvo nas EH
Lesões de órgão alvo

Encefalopatia hipertensiva Infarto agudo do miocárdio ou

angina instável
Papiledema agudo Edema agudo de pulmão
Acidente vascular encefálico Dissecção de aorta
(AVE)
Insuficiência renal aguda Hipertensão peri-operatória
Cessação abrupta de clonidina ou Uso de cocaína, anfetamina,
outros bloqueadores simpáticos inibidores da monoamina oxidase
Eclâmpsia ou pré-eclâmpsia Crise de feocromocitoma
AVALIAÇÃO INICIAL
Aferir pressão arterial aferida nos dois braços repetidas vezes

Avaliar uso de medicações

Comorbidades

Gestação

Náuseas e vômitos

Traumas cranianos

Uso de drogas

Avaliação de fundo de olho

Em gestantes testar reflexos profundos

 Sistema cardiovascular
Clínica: dor ou desconforto no tórax, abdome ou dorso, dispneia, fadiga e tosse
Exame físico: frequência cardíaca, ritmo, alteração de pulso, galope, sopros cardíacos, vasculares e
estase jugular, além de congestão pulmonar, abdominal e periférica
Exames complementares: ECG, monitorização eletrocardiográfica, saturação de O2, radiografia de
tórax, ecocardiograma, marcadores de necrose miocárdica, hemograma com plaquetas, LDH e
angiotomografia.
Sistema nervoso
Clínica: tontura, cefaleia, alteração de visão, audição ou fala, nível de consciência ou coma, agitação,
delírio ou confusão, déficits focais, rigidez de nuca, convulsão
Exames complementares: tomografia, ressonância e punção lombar
Fundoscopia: papiledema, hemorragias, exsudatos, alterações nos vasos como espasmos, cruzamentos
arteriovenosos patológicos, espessamento na parede arterial e aspecto em fio de prata ou cobre
Sistema renal e geniturinário
Clínica: alterações no volume ou na frequência miccional ou no aspecto da urina, hematúria, edema,
desidratação, massas e sopros abdominais
Exames complementares: Urina I, creatininemia, ureia sérica, sódio, potássio, cloro e gasometria
Exames laboratoriais

HMG, eletrólitos, ureia, creatinina, glicemia, urianálise,

ECG

R-X de tórax

Marcadores de hemólise: bilirrubina, haptoglobina, LDH,

pesquisa de esquizócitos

Ecocardiograma: valor discutível

Situações específicas

Suspeita ICO: troponinas, CK-MB

Quadros neurológicos agudos: TC

de crânio

HSA: punção liquórica

Classificação de Keith-Wagener

I: esclerose ou estreitamento discreto das arteríolas

II: Esclerose ou estreitamento moderado e aumeto do

reflexo luminoso arterial

III: Hemorragia, exsudatos algodonosos

IV: edema de papila

13/04/2021
HAS acelerada-maligna

Ocorre em cerca de 1% dos hipertensos

Em caucasianos até 80% dos casos associada

a hipertensão secundária

Mortalidade de 50% em 1 ano, quando não

tratada

13/04/2021
Manifestações Clínicas

Cefaleia: 85%
Borramento visual: 55%

Noctúria: 38%

Astenia: 30%

Alteração da função renal: 30-50% dos casos

13/04/2021
Manejo

Se sintomas neurológicos ou alteração da

função renal: manejo semelhante a
encefalopatia hipertensiva

Se papiledema e paciente assintomático:

diminuição da pressão arterial em horas
idealmente com anti-hipertensivos por via oral

13/04/2021
Encefalopatia hipertensiva

Síndrome cerebral orgânica que ocorre Tríade: HAS, alteração de nível de

como resultado da falência de auto- consciência e papiledema
regulação vascular cerebral

4/13/2021
Alvos controle pressórico

Maioria dos casos: pressão arterial média deve ser reduzida

gradualmente em aproximadamente 10 a 20% na primeira hora
e em mais 5 a 15% nas próximas 23 horas.

AVCi: A pressão arterial geralmente não é reduzida a menos

que seja ≥185 / 110 mmHg em pacientes candidatos à terapia
de reperfusão (ou ≥220 / 120 mmHg em pacientes que não são
candidatos à terapia de reperfusão (trombolítica)

Dissecção aguda de aorta: A pressão arterial sistólica deve ser

rapidamente reduzida para um alvo de 100 a 120 mmHg (a
atingir em 20 minutos)
ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA

Redução de 10 a 20% na primeira hora de

tratamento

Redução de 25% no primeiro dia de tratamento

Nitroprussiato de sódio: Droga de escolha

Outras opções: Fenoldopam, nicardipina

AVCi e HAS

Indicação de tratamento agudo apenas quando

PA>220/120 mmHg ou PAM> 140mm Hg( exceto
se indicado trombólise)

Diminuir 10% na primeira hora e 20-25% em 3

horas

Após 24 horas, benefício demonstrado da redução

de pressão arterial
AVCH e HAS

Controle pressórico
parece melhorar
desfechos

Alvo razoável de
PAS< 140 mmHg em
1 hora

Nitroprussiato de
sódio droga de
escolha se PAS> 220
mmHg
HAS e síndrome coronariana aguda

Redução de 10-20% costuma ser

suficiente para melhorar doença torácica

Nitroglicerina é droga de escolha, mas

nitroprussiato é também opção

Hidralazina contra-indicada
Gestação
Hidralazina é a
droga de
escolha

Nitroprussiato
é
contraindicada

Nicardipina e
labetalol são
opções
Edema agudo de pulmão

Principal opção: uso de vasodilatadores

Diuréticos de alça

Evitar hidralazina

VNI
Dissecção de aorta

Admissão em terapia intensiva

Uso de betabloqueadores

Nitroprussiato se necessário

Morfina para tratamento da dor

Objetivo: manter PAS entre 100-110 mmHg

Urgências hipertensivas

Definição pobre na literatura

Maioria dos pacientes com pseudocrises hipertensivas ou HAS crônica

Alguns autores definem como PA>180\110 mmHg associado a sintomas como

congestão pulmonar, pós-operatório, aneurisma de aorta, crise renal esclerodérmica,
glomerulonefrite entre outras situações

Objetivo PA<160/100 mmHg

Valores adequados de pressão arterial devem ser atingidos em semanas a meses

Nitroprussiato

Dose: 0,3 a 3 mcg/kg/min.

Efeito vasodilatador direto por liberação de óxido nítrico

Incrementos de 0,5 mcg\Kg\min

Intoxicação por cianeto é a principal complicação

Monitorar função renal e hepática é desejável

13/04/2021
Beta-bloqueadores parenterais

Metoprolol

Esmolol

Propranolol
 Medicações anti-hipertensivas de administração parenteral

Esmolol Dose de ataque 0,5-1mg/kg/min em 01 minuto seguido

de dose inicial de 50-200mcg/kg/min
Diluição sugerida: Esmolol (2500mg/10ml) 10ml + SF
0,9% 240ml (concentração 10mg/ml)
Nitroprussiato de sódio Dose 0,25-10mcg/kg/min

Diluição sugerida: Nitroprussiato de sódio (50mg/2ml) +

SG 5% 248ml (concentração 200mcg/ml)
Nitroglicerina Dose 5-10mcg/min

Diluição sugerida: Nitroglicerina (25mg/5ml) 10ml + SG

5% 240ml (concentração 0,2mg/ml)
Hidralazina Dose 10-20mg (ação em 10-20 minutos)

Enalaprilato Dose 1,25-5mg

16º CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM
TERAPIA INTENSIVA: PRINCÍPIOS

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