16º CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM

TERAPIA INTENSIVA: PRINCÍPIOS

Abordagem inicial do paciente grave

Leandro Utino Taniguchi

 Objetivos

• Rever a identificação de situação de gravidade

• Discutir a avaliação inicial do paciente

• Comentar sobre a abordagem das condições

sindrômicas
• O paciente grave se encontra em todos os locais

• Demanda atendimento imediato!!

• Sem identificação precoce => sem atendimento!!

Escores de sinalização de gravidade

Chest 2013; 143: 1758–1765

Baixa sensibilidade!!!

Chest 2013; 143: 1758–1765

Como interpretar os sinais de
gravidade??
Alta especificidade!!!

Chest 2013; 143: 1758–1765

 MAIOR IMPACTO
Am J Respir Crit Care Med 2015; 192: 958–964
 Disfunções orgânicas

• Sua presença denota alta gravidade

• Sua ausência não exclui gravidade!!

• Múltiplos sistemas => múltiplas possibilidades

de disfunção a serem avaliadas (aumenta falso-
negativo se avaliar poucas disfunções)
Como abordar?
 Pacientes potencialmente críticos

 Disfunção em algum dos três grandes sistemas

 Sistema nervoso central

 Cardiovascular

 Respiratório
 Sinais de potencial gravidade

 Rebaixamento agudo de consciência

 Obstrução de vias aéreas
 Alterações nos sinais vitais:
 FR > 24 ou < 8 ipm
 SatO2 ≤ 90%
 FC ≥ 130 ou ≤ 40 bpm
 PAS ≤ 90 mmHg
 Achados potencialmente emergenciais:
 Precordialgia
 Alterações neurológicas agudas
 Hemorragias
 Atendimento inicial

 História sucinta
 Exame físico direcionado
 Avaliar necessidade de M.O.V.
 Monitor
 Oxigênio
 Veia
 Na dúvida: BLS no atendimento
 História e anamnese

 Abordagem do paciente priorizando:

 OBJETIVIDADE!!
 dados atuais (sintomas de AGORA)
 antecedentes relevantes ao quadro atual
 conduzir a anamnese

 Treinamento para anamnese junto com exame físico

 História e anamnese

 Elaboração de diagnósticos sindrômicos:

 Choque?

 Insuficiência respiratória aguda?

 Redução aguda do nível de consciência?

 Exame físico

 Dados vitais:
 Pressão arterial não-invasiva
 Frequência cardíaca
 Frequência respiratória
 Oximetria de pulso
 Temperatura
 Glicemia capilar (em alguns casos)
 Exame físico mínimo

 Neurológico: nível de consciência, déficits motores, pupilas,

posturas anômalas, meningismo
 Cardiovascular: ausculta cardíaca, estase jugular, tempo de
enchimento capilar, pulsos periféricos
 Respiratório: ausculta pulmonar em quatro campos, uso de
mm. acessória
 Abdominal: peritonismo, visceromegalias, massas
 MMII: edemas, empastamento de panturrilhas
Abordagem do paciente com
rebaixamento de consciência
 Estabilização inicial

• ABCD primário

• MOV com glicemia capilar

• Glicose IV (50 g) + tiamina IV (100 mg) se não for

possível descartar hipoglicemia

• Coleta de exames relevantes

 Avaliação do nível de consciência

• Uso de escalas de coma

• Escala de Glasgow:
Escala FOUR vs Glasgow

Wijdicks et al, Ann Neurol 2005; 58: 585–593

Crit Care Med 2015; 43: 439–444
E o combate ao Choque??
Sem hipotensão

Hipotensão

Chest 2006; 130: 941–946

Hipotensão e morte súbita

Chest 2006; 130: 941–946

 Lembrando

Hipotensão  Choque
Choque – Conceito maior

Choque

Hipotensão
 Para se identificar o choque

• A identificação do choque depende da identificação

da hipoperfusão

• Utilização de métodos de identificação de

hipoperfusão
 Tempo de enchimento capilar

 Avaliação padronizada:
 Compressão na falange distal do indicador
 Pressão por 15 segundos
 Cronometrar o tempo para retorno basal
 Normal < 4,5 segundos
 Disfunção orgânica Hiperlactatemia
p<0,05 p<0,05
80 80

60 60

77%
40 40 67%
20 20 33%
23%
0 0
Perfusão normal Perfusão ruim Perfusão normal Perfusão ruim

Odds ratio: 7,4 Odds ratio: 4,6

SEM LIVEDO

COM LIVEDO
 Lactato

• Hiperlactatemia como marcador de gravidade

• Lactato como marcador de má perfusão celular

periférica
Crit Care Med 2009; 37: 1670 –1677
Insuficiência respiratória
 Definição de Insuficiência Respiratória

A insuficiência respiratória aguda é uma

síndrome caracterizada pelo aparecimento de
disfunção súbita de qualquer setor do sistema
fisiológico responsável pela troca gasosa, o que
acarreta falha em oxigenar o sangue arterial
e/ou falha em prevenir retenção de gás
carbônico.
 Sinais e Sintomas de Insuficiência
Respiratória
• Alteração do SNC:
• Confusão mental
• Agitação psicomotora
• Coma

• Alteração cardiovascular:
• Taquicardia
• Vasoconstrição periférica (CO2 causa
vasodilatação)
• Bradicardia (hipoxemia grave)

• Sistema respiratório:
• Taquipnéia
• Cianose
• Uso mm acessória
 Estabilização inicial

• ABCD primário com MOV

• Caso Glasgow < 9, choque grave ou risco iminente de

PCR: avaliar IOT!!

• Muito cuidado com saturação de oxigênio

adequada!!!
• Oxímetro alterado para marcar 3% mais que o
real

• Marcante diferença na “necessidade” de

internação
JAMA 2014; 312: 712-718
Menos acidose hipercápnica!!!
Austin et al, BMJ 2010; 341: c5462
 SatO2 94% – 98%

SatO2 97% – 100%

JAMA 2016; 316: 1583-1589

 Concluindo

• Paciente grave pode estar em todos os locais

• Identificação precoce ainda precisa melhorar!!

• Causas sindrômicas mais frequentes:

– Neurológico
– Cardiovascular
– Respiratório
Obrigado!