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Manejo del paciente con patologia mediastinica

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ESTUDIO DE LA PATOLOGA DEL MEDIASTINO Introduccin El mediastino es el espacio anatmico localizado en la zona media del trax. Est delimitado por delante por el esternn, por detrs por la columna vertebral, a ambos lados por la pleura mediastnica, caudalmente por la pleura diafragmtica y cranealmente est abierto por el oprculo torcico, por donde pasan importantes estructuras respiratorias, digestivas y vasculares fundamentalmente. El mediastino se ha divido clsicamente en distintos compartimentos para as poder localizar mejor las distintas lesiones, ya que existe una clara correlacin entre topografa y naturaleza de las mismas. La divisin que vamos a seguir es la referida por Fraser1, que establece 3 compartimentos: - Mediastino anterior: regin ubicada por delante de una lnea trazada por el borde anterior de la trquea y del borde posterior del corazn. - Mediastino medio-posterior o visceral: regin anatmica localiza entre la lnea anteriormente descrita y la cara anterior de los cuerpos vertebrales - Regin Paravertebral: regin adyacente a la columna vertebral. La patologa que afecta al mediastino la vamos a dividir en: 229

1. Sndromes mediastnicos 2. Patologa no tumoral 3. Patologa tumoral. 1. SINDROMES MEDIASTNICOS Los sndromes mediastnicos estn producidos fundamentalmente por la compresin de las distintas estructuras que forman el mediastino (vasos, nervios, va area, etc.), secundaria a patologa de origen tumoral o no. 1.1 Sndrome mediastnico superior Representado por el sndrome de vena cava superior (SVCS) Sindrome de vena cava superior EL sndrome de vena cava superior (SVCS) est provocado por la obstruccin de dicha vena ya sea por compresin extrnseca, trombo intraluminal o afectacin tumoral2. El 95% de los casos est relacionado con procesos neoplsicos, siendo el carcinoma pulmonar el principal causante (85%) y dentro de este el carcinoma pulmonar microctico. Otras neoplasias que pueden dar lugar al SVCS son los linfomas y carcinomas metastsicos no pulmonares (10-15%). Causa menos frecuente de SVCS puede ser la mediastinitis crnica fibrosante, trombosis secundaria a catteres intravenosos. (Tabla I).

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Tabla I. Causas de SVCS. Causas no tumorales Fibrosis mediastnica idioptica Granulomas mediastnico por histoplasmosis Mediastinitis tuberculosa Trombosis por catter o marcapasos Causas tumorales Cncer de pulmn (oat cell) Linfoma mediastnico Metstasis ganglionares mediastnicas (Ca. Mama, melanoma, gastrointestinales)

Los signos y sntomas que van presentar los pacientes con SVCS son edema facial, disnea, cianosis, cefalea, etc. (Tabla II) Diagnstico Ante la clnica compatible con SVCS deberemos de realizar: Rx trax: Podremos hallar aumento de tamao de mediastino, masa hiliar, tumor pulmonar, adenopatas hiliares, etc. Aunque entre un 1015% la radiografa puede ser normal. TAC trax: Tcnica ms sensible y especfica que la radiografa simple. Nos permite detectar a que nivel se produce la obstruccin y la posible causa desencadenante3. Para intentar llegar al diagnstico histolgico de la causa disponemos de distintas tcnicas. De menos a ms invasivas. - Citologa de esputo: puede ser muy rentable ya que hemos comentado que la principal causa de este sndrome es el carcinoma pulmonar microctico. - Broncofibroscopia, por igual motivo. - Biopsia glanglionar de estaciones perifricas accesibles y palpables como cervicales, axilares o supraclaviculares. - PAAF con control de TAC. - Mediastinoscopia - Toracotoma. Tratamiento 1. Medidas generales. - Oxigenoterapia y reposo en cama con el cabecero incorporado (45). - Diurticos y dieta pobre en sal: Furosemida 40 mg/24 horas.

Esteroides: Puede mejorar la sintomatologa al disminuir el componente inflamatorio del tumor. Dexametasona 6-8 mg cada 6 u 8 horas. 2. Quimioterapia: Es el tratamiento de eleccin en aquellos tumores quimiosensibles como pueden ser los linfomas, carcinoma pulmonar microctico y tumores de clulas germinales. 3. Radioterapia: Hasta no hace muchos aos el SVCS se consideraba una urgencia oncolgica4 inicindose tratamiento radioterpico sin haber llegado a un diagnstico histolgico. Hoy en da rara vez es necesaria la instauracin de la misma antes de llegar al diagnstico, salvo en casos en que exista un deterioro severo del paciente. Es el tratamiento de eleccin cuando la causa es un carcinoma pulmonar no microctico. 4. Cuando la causa del SVCS es la trombosis producida por un catter puede administrarse estreptoquinasa, uroquinasa para lisar el trombo. 1.2 Sndrome mediastnico medio La compresin de la trquea ocasiona disnea inspiratoria, tiraje, tos ronca y cianosis. En la compresin de los bronquios aparece tiraje, murmullo vesicular disminuido o abolido, disminucin de la expansin y en el caso de oclusin total, atelectasia del lado afectado. Los dos nervios recurrentes pueden ser afectados, aunque con ms frecuencia el izquierdo debido a su mayor recorrido mediastnico y a sus relaciones con el cayado de la aorta y los ganglios peritraqueales izquierdos. La compresin del recurrente

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Tabla II. Signos y sntomas del SVCS. Signos Edema facial, cuello y hemitrax superior. (edema en esclavina) Cianosis facial Pltora facial Taquipnea Telangiectasias en cuello y trax (2 a circulacin colateral) Sintomas Disnea. Sntomas ms frecuente Sensacin de embotamiento craneal Tos Cefalea Dolor torcico que empeora al inclinarse hacia delate

izquierdo, ocasiona parlisis de la cuerda vocal izquierda acompaada de tos y voz bitonal. La compresin del nervio frnico causa hemiparesia del diafragma y, a veces hipo y dolores neurlgicos. La compresin del tronco braquioceflico o de la subclavia produce frmito, soplo y pulsos radiales diferentes. El compromiso del nervio vago produce tos coqueluchoide, estados asmatiformes intermitentes, disfagia intermitente y bradicardia en caso de irritacin. Tambin puede producir vmitos y gastralgia. 1.3 Sndrome mediastnico inferior. Se produce compresin de la vena cava inferior dando lugar a hepatomegalia, ascitis, edemas en extremidades inferiores, esplenomegalia y circulacin colateral en abdomen. 1.4 Sndrome mediastnico posterior. La compresin del esfago se revela por disfagia permanente y progresiva. La disfagia intermitente es secundaria a la compresin del neumogrstrico. La excitacin del simptico torcico produce midriasis, exoftalmos y aumento de la hendidura palpebral (sndrome de Pourfour du Petit). La parlisis del simptico produce miosis, disminucin de la hendidura palpebral y enoftalmos (sndrome de Claude Bernard Horner). La compresin del conducto torcico puede dar lugar al desarrollo de derrame pleural quiloso.

2. PATOLOGIA DEL MEDIASTINO NO TUMORAL 2.1 MEDIASTINITIS La mediastinitis es la inflamacin del mediastino; dicha inflamacin la mayora de las veces es de origen infeccioso. Dependiendo de la forma de instauracin se divide en: - Mediastinitis aguda - Mediastinitis crnica. a. Mediastinitis aguda La infeccin aguda del mediastino es bastante infrecuente. Las causas ms frecuentes son la perforacin esofgica y tras ciruga torcica(1). Otras causas menos frecuentes son las producidas por extensin de una infeccin desde tejidos adyacentes, como de la regin retrofarngea, esternn y articulaciones costocondrales. La causa ms frecuente, la rotura esofgica5, es en el 75% de los casos de origen yatrgeno, tras realizar tcnicas diagnstico-teraputicas como la esofagoscopia, dilatacin esofgica con catter baln La rotura esofgica espontnea se produce generalmente como consecuencia de un aumento de la presin intraesofgica (Sdr. Boerhaave) durante el vmito, el parto crisis asmtica. Clnica El sntoma principal es un dolor retroesternal de inicio brusco e intenso acompaado de fiebre

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Tabla III. Distribucin en los compartimientos mediastnicos de los tumores y quistes mediastnicos primarios. Compartimento anterior Timoma Tumor de clulas germinales Linfoma Linfangioma Hemangioma Lipoma Fibroma Fibrosarcoma Quiste tmico Adenoma paratiroideo Tiroide ectpico Compartimento visceral Quiste entergeno Linfoma Quiste pleuropericrdico Granuloma Hamartoma linfoide Quiste mesotelial Quiste neuroentrico Paraganglioma Feocromocitoma Quiste del conducto torcico Surco paravertebral Neurilemoma-Schwannoma Neurofibroma Schwannoma maligno Ganglioneuroma Ganglioneuroblastoma Neuroblastoma Paraganglioma Feocromocitoma Fibrosarcoma Linfoma

elevada y escalofros. Si la causa es la perforacin esofgica puede presentar enfisema subcutneo. En la auscultacin cardiaca puede aparecer el signo de Hamman que consiste en la auscultacin de un chasquido fuerte sincrnico con el latido cardiaco sobre el vrtice cardiaco, aunque este signo no es patognomnico. Diagnstico Para el diagnstico de la mediastinitis lo fundamental es la sospecha clnica. El antecedente de una prueba endoscpica, vmitos y la presencia de dolor torcico y enfisema subcutneo debe hacernos sospechar su presencia. En Rx trax se puede objetivar un ensanchamiento mediastnico y la presencia de gas en el mediastino, con niveles hidroareos. El TAC de trax nos dar mejor informacin, observando engrosamiento esofgico, obliteracin de los planos grasos, reas de tejidos blando o atenuacin lquida periesofgicas, abscesos nicos o mltiples, gas extraluminal y medio de contraste extraluminal. El esofagograma con bario nos permite localizar la zona de rotura esofgica. Tratamiento La meadiastinitis aguda es una urgencia medico/quirrgica que requiere la estabilizacin hemo-

dinmica del paciente con ingreso en una unidad de cuidados intensivos, antibioticoterapia de amplio espectro y drenaje quirrgico de la cavidad mediastnica. El tratamiento antibitico recomendado podra ser Imipenen 500 mg iv/6horas Cefotaxima 2 g iv/6horas ms Clindamicina 600 mg iv/6 horas. Pronstico La mediastinitis aguda es una enfermedad muy grave, cuyo pronstico depende fundamentalmente del tiempo que se tarde en llegar al diagnstico e instaurar tratamiento. Cuando no se sospecha el diagnstico y no se instaura tratamiento de forma precoz, la infeccin progresa hasta formar abscesos, que a su vez pueden romperse en el esfago, pulmn, bronquio y cavidad pleural, dando lugar a fstulas, empeorando de manera significativa el pronstico. Se estima que entorno al 30-50% de los pacientes que presentan mediastinitis agudas fallecen, generalmente provocado por sepsis o shock sptico.

3. MEDIASTINITIS CRNICA Tambin denominada mediastinitis fibrosante, mediastinitis esclerosante crnica, mediastinitis granulomatosa o fibrosis mediastnica idioptica.

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Esta enfermedad es rara y se caracteriza por la inflamacin crnica del tejido blando del mediastino llegando a producir fibrosis. El proceso generalmente es progresivo y puede ocurrir de manera localizada o difusa. Etiologa La etiologa de esta enfermedad es variada teniendo un papel importante las enfermedades granulomatosas; en nuestro medio, la causa ms frecuente es la TBC, pero otras etiologas infecciosas posibles son la histoplasmosis (EEUU) y la actinomicosis. Otras causas de mediastinitis crnica no infecciosas pueden ser el tratamiento con radioterapia de las neoplasias torcicas (pulmn, esfago), tratamiento con metisergida la evolucin de una mediastinitis aguda. Clnica Los sntomas y signos de la mediastinitis crnica son bastante variables y dependen de la magnitud de la fibrosis y de las estructuras a las que compromete. Inicialmente la clnica es inespecfica como presencia de febrcula, malestar general y sensacin de opresin torcica. Segn evoluciona, la clnica depender de las estructuras mediastnicas a las que afecte: - Vena cava superior: es la estructura que generalmente se afecta con ms frecuencia, dando lugar a clnica caracterstica del Sdr. de vena cava superior (vrtigos, tinnitus, cefaleas, epistaxis, hemoptisis, cianosis y tumefaccin de la cara, el cuello y los brazos). - Obstruccin de las grandes venas pulmonares centrales da lugar a signos de hipertensin venosa pulmonar - Afectacin del conducto torcico: Quilotrax - Afectacin del nervio larngeo recurrente: disfona. - Afectacin del esfago: disfagia Diagnstico La Rx de trax nos puede hacer sospecharla al observarse un ensanchamiento mediastnico. TAC trax: Permite una excelente evaluacin de la extensin de la infiltracin del tejido

mediastnico y la presencia de calcificaciones de dicho tejido que aparecen entorno al 6090 % de los casos6. Adems nos permite evaluar la afectacin de las distintas estructuras mediastnicas (cava superior, venas y arterias pulmonares, esfago, etc). En un contexto apropiado con alta prevalencia de histoplasmosis o tuberculosis la presencia de una masa mediastnica de tejido blando localizada y con calcificaciones es altamente sugestiva de mediastinitis fibrosante7. Para confirmar el diagnstico es necesaria la toma de muestra del tejido, para ello puede realizarse mediante puncin biopsia guiada con TAC o con ecografa. Tratamiento Dado que en la gran mayora de los casos est producida por una etiologa especfica, histoplasmosis, tuberculosis, etc.; se debe de instaurar tratamiento frente al agente causal. En ocasiones es necesario el tratamiento quirrgico para el tratamiento de las complicaciones como el sndrome de vena cava superior o la disfagia, producida por la compresin de las distintas estructuras anatmicas de vecindad. 3.1 Neumomediastino El neumomediastino es la presencia de aire en el espacio mediastnico. Esta patologa es bastante infrecuente. En el adulto afecta predominantemente a varones entre la 2-3 dcada de la vida. El aire que aparece en el espacio mediastnico puede provenir de: - El pulmn - Vas areas mediastnicas. - Esfago - Cuello - Abdomen Neumomediastino proveniente del parnquima pulmonar Se produce como consecuencia de un aumento brusco de la presin alveolar acompaado de una disminucin del calibre de la va area. Estos

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hechos pueden ocurrir en determinadas circunstancias como: - Maniobras de respiracin profunda durante el ejercicio. - Maniobras de valsalva, durante el parto, la inhalacin de cocana (actualmente relativamente frecuente en jvenes) - Crisis asmticas, fundamentalmente en nios aunque tambin puede producirse en adultos. - Vmitos - Traumatismos cerrados. Neumomediastino proveniente de las vas areas Se produce como consecuencia de ruptura de la trquea o bronquios principales, generalmente por accidentes aunque tambin puede producirse durante maniobras instrumentales como la broncoscopia. Neumomediastino proveniente del esfago La causa ms frecuente de ruptura del esfago son los vmitos intensos (Sdr. Boerhaave). Hay que tener en cuenta que el neumomediastino producido por la ruptura esofgica podr dar lugar adems al desarrollo de mediastinitis. Neumomediastino proveniente del cuello El aire puede filtrar al mediastino a travs de las fascias profundas como resultado de un traumatismo en el cuello o tras intervencin quirrgica o extracciones dentales. Neumomediastino proveniente de la cavidad abdominal Es muy raro el paso de aire desde la cavidad abdominal hacia el mediastino, aunque en ocasiones se puede producir tras la perforacin de una vscera hueca. Clnica Los sntomas y signos dependen de la cantidad de aire en espacio mediastnico. - Dolor brusco retroesternal tras maniobra que aumenta la presin intratorcica (tos, estornudo, vmitos). El dolor aumenta con los movimientos respiratorios y puede irradiarse

hacia hombros y ambos brazos. Disnea que en ocasiones puede ser severa Enfisema subcutneo a nivel del cuello. Signo de Hamman auscultatorio

Diagnstico El diagnstico de neumomediastino se puede realizar mediante una Rx trax8. Los hallazgos radiolgicos que vamos a encontrar son: - Lnea radiolcida paralela al borde del corazn, ms manifiesta en el lado izquierdo (No confundirla con la banda de Mach, banda radiolcida paralela al borde cardiaco izquierdo que se corresponde a parnquima pulmonar y no a neumomediastino) - Sombra de gas a lo largo de la aorta torcica y arteria pulmonar (dando lugar al signos del anillo alrededor de la arteria) - En ocasiones el neumomediastino se observa mejor en la Rx lateral de trax, donde se objetivan como rayas transparentes que contornean la aorta ascendente, el arco artico y la arteria pulmonar. - Signos de la V de Nacleiro: Se produce cuando el gas se extiende entre la pleura parietal y la porcin media del hemidiafragma izquierdo y tambin por los contornos de la aorta descendente, con lo cual describe una morfologa en forma de V9. - El TAC de trax nos ayuda a ver mucho mejor el neumomediastino y en ocasiones a ver la causa desencadenante del mismo. Tratamiento Generalmente el nico tratamiento que requiere es la vigilancia clnico-radiolgica. Analgesia para evitar el dolor y reposo. El drenaje raramente es necesario, solamente lo requerirn aquellos casos en los que la cantidad de aire sea excesiva y comprometa la estabilidad del paciente.

3.2 Hemomediastino El hemomediastino es la presencia de sangre en el espacio mediastnico. La causa ms frecuen-

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te es sin duda los traumatismos, bien tras accidente de trfico, o de origen laboral, etc. Otras causas de hemomediastino son: - Perforacin de una vena por insercin defectuosa de un catter venoso central - Hemorragias espontneas por tumores mediastnicos - Rotura de aneurisma de aorta - Coagulopatas - Secundario al aumento brusco de la presin intratorcica (estornudo, vmito) - Secundario a Radioterapia. - Tras infusin intracoronaria de estreptoquinasa para la trombosis coronaria. Clnica La clnica que van a presentar estos pacientes va a depender mucho de la cantidad de sangre presente en el mediastino, as como de la causa que ha provocado el sangrado. Generalmente los pacientes presentan dolor retroesternal que se irradia hacia la espalda, a medida que el sangrado aumenta pueden aparecer sntomas relacionados con la compresin de estructuras mediastnicas, disnea, cianosis, ingurgitacin de las venas del cuello (por compresin de la vena cava superior), etc. En ocasiones, si el sangrado ha sido excesivo, se puede llegar a un estado de shock hipovolmico o secundario a un taponamiento mediastnico. Diagnstico Debemos sospechar un hemomediastino en pacientes que presenten la clnica y/o los antecedentes descritos anteriormente y confirmarlo mediante las tcnicas radiolgicas10. Rx trax: Se observa un ensanchamiento mediastnico uniforme y simtrico. La acumulacin de sangre de forma local puede dar lugar a un hematoma que se manifiesta como una masa homognea en el mediastino. TAC trax: es superior a la radiografa simple para demostrar la presencia de hemomediastino, as como para diagnosticar la causa desencadenante. RNM: tcnica de imagen muy sensible y espe-

cfica a la hora del diagnstico de hemomediastino. Con las ventajas sobre el TAC que no necesita de la utilizacin de contraste y evita someter al paciente a radiaciones. Tratamiento El tratamiento fundamentalmente se establece en funcin de la causa. Cuando se trata de sangrados de escasa cuanta y no existe inestabilidad del paciente, es preferible mantener una actitud expectante, haciendo tratamiento etiolgico y de soporte del paciente. En caso de sangrados cuantiosos o inestabilidad del paciente debe valorarse el tratamiento quirrgico, segn la causa. 4. PATOLOGIA TUMORAL DEL MEDIASTINO Los tumores primarios de mediastino son poco frecuentes11, representan menos del 1%. Estos tumores dependiendo del origen tienen preferencia por aparecer en un compartimento mediastnico u otro (Tabla III). As alrededor del 50% de las lesiones primarias se localizan en el compartimento anterior y la otra mitad se distribuye equitativamente entre los otros dos compartimentos. Existen una gran variedad de neoplasias y de lesiones no neoplsicas que tienen un origen primario en el mediastino (Tabla IV). Es difcil poder valorar la incidencia de los tumores mediastnicos aunque se estima que es 1 de cada 2500-3400 ingresos en un hospital terciario. Los tumores neurognicos, los timomas y los quistes benignos constituyen el 60% de las lesiones. Los linfomas, los tumores de clulas germinales y los tumores mesenquimales ocupan otro 30%. Generalmente afectan por igual ambos sexos y pueden afectar a pacientes de cualquier edad Aunque determinados tumores que son ms frecuentes a determinadas edades. As los tumores neurognicos son ms frecuentes en la infancia, los linfomas en la adolescencia y los timomas son muy raros en la infancia y son los tumores ms frecuentemente extirpados en adultos.

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Tabla IV. Tipos de tumores y quiste primarios de mediastino. Benignos Quistes Quiste broncognico Quiste neuroentrico Quiste gastroentrico Quiste mesotelial Quiste pleuropericrdico Quiste de conducto torcico Quiste teratomatoso Quiste tmico Timoma Timolipoma Hiperplasia tmica masiva Timoma maligno Carcinoma tmico Carcinoide tmico Enfermedad de Hodgkin Linfoma no Hodgkin Teratoma inmaduro Sarcoidosis Granulomas Enfermedad Castleman Neurilemoma (Schwannoma) Neurofibroma Ganglioneuroma Paraganglioma Feocromocitoma Lipoma Lipoblastomatosis Hibernoma Hemangioma Hemangioendotelioma Hemangiopericitoma Leiomioma Linfangioma Fibroma Rabdomioma Mesenquimoma Tumor fibroso Sarcoma sinovial Meningioma Xantoma Teratoma maduro Teratocarcinoma Seminoma Carcinoma embrionario Coriocarcinoma Tumor de sinus endodrmico Schwannoma maligno Ganglioneuroblastoma Neuroblastoma Tumor de Askin Liposarcoma Angiosarcoma Hemangioendotelioma malignos Hemangiopericitoma maligno Leiomiosarcoma Fibrosarcoma Histiocitoma fibroso maligno Rabdomiosarcoma Sarcoma osteognico Condrosarcoma Malignos

Tumores del Timo

Tumores de ganglios linfticos

Lesiones benignas de los ganglios Tumores neurognicos

Tumores mesenquimales

Tumores de clulas germinales

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Clnica La clnica de los tumores mediastnicos va a depender de la localizacin, tamao y del tipo de tumor, as los sntomas ms frecuentes son: Dolor torcico, tos, disnea, infecciones respiratorias de repeticin y disfagia. Estos sntomas estn relacionados fundamentalmente con la compresin local producida por la masa o la invasin directa de las estructuras vecinales por las neoplasias malignas. En ocasiones los tumores mediastnicos pueden tener asociado sndrome paraneoplsicos, quizs el ms conocido la asociacin entre miastenia gravis y el timoma., otros sndromes paraneoplsicos son el sndrome cushingoide asociado a tumor carcinoide tmico, la hipertensin asociada al feocromocitoma, etc. Diagnstico Rx trax: suele ser la primera tcnica que nos gua hacia el diagnstico. Generalmente se observa un ensanchamiento mediastnico, que dependiendo del compartimento en que se encuentre, la edad del paciente y si presenta algn sndrome especfico asociado puede guiarnos hacia el diagnstico etiolgico. Aunque generalmente no es suficiente y necesitaremos de otras tcnicas. TAC torcico: es la tcnica de imagen por excelencia para el diagnstico de los tumores mediastnicos. Nos permite valorar la localizacin exacta de la lesin, la extensin de la misma as como la relacin con estructuras adyacentes y su posible invasin. RMN: esta tcnica nos permite identificar las estructuras vasculares, los nervios y los quistes con mayor precisin. Es muy til en el diagnstico de quistes, como los broncognicos que presentan distintas intensidad de seal en T1 y T2, siendo bastante sensible para su diagnstico. Tambin nos permite valorar el grado de extensin intrarraqudea de los tumores neurognicos. Tomografa por emisin de positrones (PET): Actualmente esta tcnica no est muy desarrolla en el diagnstico de los tumores primarios del mediastino, aunque s en lo que es la estadi-

ficacin de extensin ganglionar por tumores pulmonares. PAAF guiada con TAC12: Es una tcnica con alta sensibilidad y especificidad que nos permite diferenciar entre tumores primarios y metastsicos, aunque tiene limitaciones en el diagnstico de linfomas y timomas, siendo necesario en estos casos obtener muestras ms amplias con agujas gruesas para estudio histolgico. Puncin transbronquial: Tcnica que se realiza durante la broncofibroscopia. Cada vez ms utilizada en el diagnstico de masas mediastnicas as como para el diagnstico de la afectacin ganglionar mediastnica. Mediastinoscopia cervical: es la tcnica estndar para acceder a los tumores localizados paratraqueales y subcarinales del mediastino medio, e incluso a los espacios aortopulmonar y paraartico. Mediastinotoma: es el procedimiento idneo para las masas del mediastino anterior en contacto con la pared torcica.

Tratamiento Generalmente el tratamiento de la gran mayora de tumores mediastnicos va a ser la ciruga seguida de quimio y/o radioterapia. Aunque en casos concretos como pueden ser los linfomas slo son subsidiarios de tratamiento con quimio/radioterpico.

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