LAUDO PSICOLÓGICO

IDENTIFICAÇÃO
Nome: Daiane Francine Ap. Elias Moretti
Idade: 32 anos (13/09/1986)
RG: 40.168.934-7
CPF: 343.810.218-86
Estado Civil: Casada
R: Maria Saad Gariba, 135, Mirante do Sol- Igarapava- SP

ASSUNTO: Laudo psicológico para Cirurgia de Laqueadura

DESCRIÇÃO DA DEMANDA
A paciente acima mencionada apresentou proposta para realização de Cirurgia de Laqueadura. Casada, com
3 filhos relata ter engravidado da 3ª criança fazendo o uso do DIU. Atualmente não está trabalhando e
demonstra extrema dificuldades para lidar com o filho de 5 anos, na última gestação teve problema com
Diabetes Gestacional e esteve internada por 2 vezes, a criança nasceu sem problemas e após o parto
conseguiu regular a taxa de glicemia. Indica problemas familiares e relacionamento conturbado.

PROCEDIMENTO REALIZADO
Foi realizado sessões de conscientização sobre o procedimento, do planejamento familiar, sobre os motivos,
causas e consequências desta escolha, inclusive sobre o riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais,
dificuldades de sua reversão e outras opções de contracepção reversíveis existentes.

PARECER
Durante o atendimento a paciente se posicionou de forma tranquila em relação a intenção ao procedimento.
Não foi observado nenhum comportamento incoerente em relação a decisão de realizar a cirurgia, portanto
até a presente data, não se observou nenhum tipo de transtorno psicológico que a impeça de realizar a
Cirurgia de Laqueadura ou qualquer outro tipo de impedimento.

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA REALIZAÇÃO DE LAQUEADURA

Eu,_________________________________________ portador do RG:______________ e
CPF:_______________, estado civil _____________, residente a
_____________________________________________________________ por desejar operação de
esterilização permanente, ou LAQUEADURA. Estou ciente dos esclarecimentos prestados pela psicóloga a
respeito do planejamento familiar, sobre os motivos que me levaram a tomar esta decisão, inclusive sobre o
riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e outras opções de contracepção
reversíveis existentes. Diante disso, manifesto o desejo, por minha livre e espontânea vontade, de ser
submetido à Laqueadura. Sei que entre a manifestação de minha vontade (por meio deste documento) e o
procedimento cirúrgico deverão se passar no mínimo 60 dias (conforme Lei nº 9.263 de 12 de janeiro de
1996, da Constituição Federal (http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L9263.htm) e que posso revogar o
consentimento que agora presto a qualquer momento antes da cirurgia. Estou ciente de que, na vigência de
sociedade conjugal, o consentimento deve ser fornecido por mim e por meu parceiro/ parceira.

Assinatura do paciente____________________________
Assinatura do cônjuge_____________________________
Igarapava, 04 de Abril de 2019.

___________________________________
Camila Menezes Alves
Psicóloga
CRP 126850- SP