NOME – CRP XX/XXXXXX

Psicóloga especialista em ...

Clínica - Aracaju/SE

Declaração

Declaro, para fins trabalhistas, que o Sr. Madruga Gonçalves esteve em sessão de avaliação
neuropsicológica em meu consultório particular nos dias 01, 08, 15, 22 e 29 de janeiro de
2019, das 15:00 às 16:00 horas.

Observação:

O presente documento é de natureza sigilosa, possui caráter extra-judicial e deverá ser

utilizado apenas para a finalidade descrita.

São Paulo, 29 de janeiro de 2019.

_____________________________________
NOME
Psicóloga especialista ...
CRP XX/XXXXX

Protocolo:

Eu,_____________________________________, RG_________________________,
confirmo ter recebido o presente documento no dia ___/___/___ e me responsabilizo
pelo sigilo das informações e uso do mesmo.

__________________________________________