NOME – CRP XX/XXXXXX

Psicóloga especialista em ...

Clínica - Aracaju/SE

Atestado Psicológico

Atesto, para fins de reembolso do convênio Amil, que o Sr. Madruga esteve presente
em quatro sessões de psicoterapia durante o mês de maio de 2019 na Clínica da Vila.
Apresenta sintomas de depressão moderada, tais como apatia e dificuldade na
manutenção da rotina, sendo necessária a continuidade da psicoterapia. CID F 32.0

Observações:

O presente documento é de natureza sigilosa, possui caráter extra-judicial e deverá ser

utilizado apenas para a finalidade descrita.

Este atestado diz respeito ao período acima mencionado, sendo as características

avaliadas passíveis de mudança, não tendo caráter definitivo. Assim, o presente
documento, como fotografia do momento atual, possui prazo de validade de 1 ano.

São Paulo, 30 de maio de 2019.

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NOME
Psicóloga especialista ...
CRP XX/XXXXX

Protocolo:

Eu,_____________________________________, RG_________________________,
confirmo ter recebido o presente documento no dia ___/___/___ e me responsabilizo
pelo sigilo das informações e uso do mesmo.

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