Nutrição Materno Infantil (1) - 1597174985

CURSO
INTENSIVO
PARA RESIDÊNCIAS
NUTRIÇÃO
NUTRIÇÃO
MATERNO INFANTIL
PROFESSORA
Mariane dos Santos Gonçalves
Mestranda em Ciência de Alimentos, pela Faculdade de Farmácia da Universidade Fede-

ral da Bahia. Graduada em Nutrição pela Universidade Federal da Bahia. Possui experiên-
cia em Nutrição Clínica e Doenças Metabólicas.
PROFESSORA E
ORGANIZADORA
Gabriela Perez
Supervisora dos cursos preparatórios de Nutrição da Sanar. Nutricionista graduada

pela Universidade Federal da Bahia (UFBA). Mestre e Doutora em Alimentos, Nutrição
e Saúde pela UFBA com período sanduíche na University of Nottingham, Inglaterra. Es-
pecialista em Nutrição Clínica e Nutrição e Saúde Pública. Pesquisadora nos Grupos de
Nutrição, Sistema Nervoso e Imunológico; Bases Experimentais e Clínicas da Nutrição
na UFBA. Possui experiência atuando como Servidora Pública, Nutricionista Clínica, Nu-
tricionista de home care e docência para cursos de graduação e pós graduação na área
da Nutrição Clínica. Mentora, autora e professora de diversas disciplinas para Concursos
e Residências em Nutrição.
2020 ©
Todos os direitos autorais desta obra são reservados e protegidos à Editora Sanar Ltda. pela Lei nº 9.610,
de 19 de Fevereiro de 1998. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume ou qualquer parte deste
livro, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, gravação, fotocópia
ou outros), essas proibições aplicam-se também à editoração da obra, bem como às suas características
gráficas, sem permissão expressa da Editora.
Título | Intensivo para residências em nutrição: Nutrição Materno Infantil

Editor | Karen Nina Nolasco
Diagramação| Microart Design Editorial
Projeto gráfico e Capa | Fabrício Sawczen
Revisor Ortográfico | Microart Design Editorial
Conselho Editorial | Caio Vinicius Menezes Nunes
Paulo Costa Lima
Sandra de Quadros Uzêda
Silvio José Albergaria da Silva
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

Tuxped Serviços Editoriais (São Paulo-SP)
P438IM PEREZ, Gabriela.

Intensivo para residências em Nutrição: Nutrição Materno Infantil / Gabriela Perez. – 1. ed.
– Salvador, BA : Editora Sanar, 2020.
81 p.; il..
E-Book: PDF.
Inclui bibliografia.
ISBN 978-65-86246-96-4
1. Infantil. 2. Materno. 3. Medicina. 4. Nutrição. 5. Residências. I. Título. II. Assunto. III. Perez,
Gabriela.
CDD 613
CDU 612.3
ÍNDICE PARA CATÁLOGO SISTEMÁTICO

1. Nutrição.
2. Nutrição.
Ficha catalográfica elaborada pelo bibliotecário Pedro Anizio Gomes CRB-8 8846
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
PEREZ, Gabriela. Intensivo para residências em Nutrição: Nutrição Materno Infantil. 1. ed. Salvador,
BA: Editora Sanar, 2020. EBook (PDF). ISBN 978-65-86246-96-4.
Editora Sanar S.A

R. Alceu Amoroso Lima, 172 – Salvador Office &
Pool, 3ro Andar – Caminho das Árvores
CEP 41820-770, Salvador – BA
Tel.: 0800 337 6262
atendimento@sanar.com
www.sanarsaude.com
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Estimativa das necessidades energéticas diárias da gestante
Figura 2 – Recomendação de micronutrientes na gestação
Figura 3 – Fatores de risco para diabetes gestacional
Figura 4 – Síndromes Hipertensivas na gestação
Figura 5 – Fatores de risco para doença hipertensiva específica da gravidez
Figura 6 – Orientações Nutricionais para Pirose e RGE
Figura 7 – Fisiologia da Lactação
Figura 8 – Contra indicações no Aleitamento Materno
Figura 9 – Especificações gerais da fórmula infantil
Figura 10 – Classificação do recém-nascido com base na maturidade e no cresci-
mento intrauterino
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Adaptações fisiológicas que acontecem na gestação
Quadro 2 – Principais hormônios envolvidos nas alterações fisiológicas da gravidez
Quadro 3 – Ganho de peso gestacional de acordo com o IMC pré-gravídico
Quadro 4 – Adicional energético gestacional recomendado por trimestre
Quadro 5 – Recomendação de micronutrientes na gestação
Quadro 6 – Administração da suplementação profilática de sulfato ferroso
e ácido fólico
Quadro 7 – Principais contribuições dos micronutrientes durante a gestação
Quadro 8 – Complicações do diabetes gestacional
Quadro 9 – Perda de Peso recomendada no pós parto
Quadro 10 – Adicional energético para o primeiro e segundo semestre da lactante.
Principais referências nutricionais
Quadro 11 – Recomendação de proteína para nutrizes
Quadro 12 – Recomendação nutricional dos principais micronutrientes para nutri-
zes baseado nas recomendações das DRI's
Quadro 13 – Composição do colostro e do leite maduro por 100 mL
Quadro 14 – Tempo de suspensão do aleitamento materno x drogas utilizadas
Quadro 15 – Composição do leite Materno e do Leite de Vaca
Quadro 16 – Reconstituição e diluição do leite de vaca para crianças
de até quatro meses
Quadro 17 – Fórmulas para crianças em situações especiais
Quadro 18 – Recomendação energética Parenteral
e Enteral para RN pré termo
Quadro 19 – 12 passos para alimentação saudável em menores de 2 anos
Quadro 20 – Esquema alimentar para crianças amamentadas
Quadro 21 – Esquema alimentar para crianças não amamentadas em uso de fórmu-
la infantil
Quadro 22 – Esquema alimentar para crianças não amamentadas
em uso de leite de vaca
Quadro 23 – Exemplos de alimentos de cada grupo alimentar
SUMÁRIO
Apresentação..................................................................................... 7
1. Gestação.......................................................................................... 8
1.1 Alterações Fisiometabólicas................................................. 8
1.2 Necessidades e Recomendações Nutricionais .................. 10
1.3 Recomendação Energética e de Macronutrientes............ 11
1.4 Intercorrências clínicas e obstétricas mais frequentes.. 18
1.5 Orientações para Situações Especiais ............................... 22
2. Lactação.......................................................................................... 30
2.1 Fisiologia da Lactação........................................................... 30
2.2 Necessidades Nutricionais – Lactação............................... 31
2.4 Aleitamento Materno e Composição Nutricional do LM. 37
3. Alimentação na Primeira Infância............................................... 48
3.1 Alimentação Natural e Artificial do Lactente.................... 48
3.2 Alergia à Proteína do Leite de Vaca.................................... 53
3.3 Prematuros............................................................................. 55
3.4 Alimentação Complementar ............................................... 62
3.5 Alimentação de crianças vegetarianas.............................. 69
3.6 Erros Inatos do Metabolismo ............................................. 70
Gabarito.............................................................................................. 78
Referências........................................................................................ 79
APRESENTAÇÃO
Olá futuro(a) residente!
Seja bem-vindo(a) à aula sobre Nutrição Materno Infantil. Esta aula abran-
ge o entendimento sobre as alterações fisiometabólicas, recomendações
nutricionais para gestantes, lactantes e criança com até dois anos de ida-
de, focando nos assuntos mais vistos nas provas para Residência em
Nutrição.
Aqui você poderá reforçar o conhecimento sobre os pontos mais impor-

tantes de Materno Infantil, a partir de uma leitura fácil e com dicas para
você gabaritar sua prova! No decorrer do texto, poderá testar seu apren-
dizado com questões de provas anteriores, e assistir a pocket aulas com
aquele conteúdo que você não pode deixar de saber para realizar com ex-
celência as provas da sua tão sonhada residência!
Não esqueça de que ao final do curso você poderá revisar todo o conteúdo
dessa disciplina com uma videoaula, além de aulas com questões comen-
tadas das provas anteriores, e simulados para você colocar em prática
tudo o que aprendeu.
Vamos lá?
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a apresentação gravada.
1. GESTAÇÃO
1.1 ALTERAÇÕES FISIOMETABÓLICAS
A gestação é uma das etapas da vida da mulher caracterizada pelo inten-

so anabolismo (formação de novos tecidos) determinando expressivo au-
mento das necessidades nutricionais. Para criar um ambiente propício
ao crescimento e desenvolvimento do embrião, diversas alterações fisio-
metabólicas acontecem, sendo muito importante se atentar a algumas
informações. Lembre-se de que aqui iremos abordar o que as provas cos-
tumam trazer com maior frequência.
Essas adaptações fisiológicas envolvem modificações sistêmicas, hor-

monais e metabólicas (Quadro 1).
Quadro 1 – Adaptações fisiológicas que acontecem na gestação
SISTEMA Aumento do rendimento cardíaco (30 a 40% por volta da 10ª a 12ª SG)
CIRCULATÓRIO
Aumento do volume sanguíneo ( a partir da 6ª SG)
Menores taxas de hematócrito e hemoglobina associados à elevação do
volume plasmático (anemia fisiológica)
Fluxo sanguíneo renal aumentado no 1º trimestre e diminuído no último
mês
SISTEMA Ptialismo ou sialorreia
DIGESTÓRIO
Náuseas enjoos e vômitos
Redução da motilidade gastrointestinal – provocando constipação in-
testinal e hemorroidas
Hipotonia do intestino delgado (maior absorção de nutrientes e água)
EQUILÍBRIO Acréscimo de 7,5 L de água (sem edema)
HIDROELETRO-
LÍTICO
Ativação do sistema renina-angiotesina-aldosterona para manter a
homeostase materna.
SISTEMA Aumento da taxa de filtração glomerular e do fluxo renal
URINÁRIO
Aumento de filtração de glicose (glicosúria fisiológica, mesmo sem ele-
vação da glicemia)
Fonte: Adaptado de Accioly, 2009.
Curso Intensivo para Residências | Nutrição | Nutrição Materno Infantil 8

Os hormônios são os principais responsáveis pelas alterações no corpo ma-
terno. Nas provas de residência é comum encontrarmos questões que rela-
cionam o hormônio com a sua respectiva função. Logo a seguir, temos um
quadro resumo desses hormônios e suas principais funções destacadas. É
muito importante que entendam e memorizem as informações do Quadro 2.
Quadro 2 – Principais hormônios envolvidos nas alterações fisiológicas da gravidez
Hormônios Principais ações
• Impede a rejeição imunológica do embrião
Gonadotrofina Co- • Estimula a produção de:

riônica Humana - Relaxina, progesterona e estrogênio;
-Testosterona no testículo do feto masculino até o nascimento.
• Estimula a glicogenólise (aumentando a glicemia materna);

Lactogênio Placentá-
rio Humano • Estimula a lipólise e aumento de AGL no sangue (favorecendo a capta-
ção de glicose e aminoácidos pelo feto).
• Reduz a motilidade do trato gastrointestinal;

• Favorece a deposição materna de gordura;
Progesterona • Aumenta a excreção renal de sódio (efeito natriurético);
• Interfere no metabolismo do ácido fólico;
• Estimula o apetite materno na primeira metade da gestação.
• Reduz as proteínas séricas;

• Aumenta as propriedades hidroscópicas dos tecidos (favorecendo o
crescimento uterino);
Estrogênio • Interfere a função da tireoide;

• Influencia no metabolismo do ácido fólico;
• Causa hiperpigmentação cutânea;
• Atua nas modificações no metabolismo glicídico.
• Eleva a glicemia;
Hormônio do Cresci-
• Estimula o crescimento dos ossos longos;
mento
• Promove a retenção de nitrogênio.
Aldosterona • Atua na retenção de sódio e excreção de potássio.
Calcitocina • Inibe a reabsorção óssea de cálcio.
Fonte: Adaptado de Accioly, Saunders e Lacerda, 2009.

ACERTE O ALVO!
Atenção: o hormônio Lactogênio Placentário Humano
(também conhecido como somatomatrofina coriônica
humana) não está envolvido na produção láctea.
1.2 NECESSIDADES E RECOMENDAÇÕES

NUTRICIONAIS
Como dito anteriormente, a gestante passa por diversas modificações
metabólicas para receber o embrião. E para que tudo ocorra bem, é neces-
sário que a nutriz ganhe peso de forma satisfatória e consuma a quantida-
de adequada de energia e nutrientes. No Quadro 3, temos a recomenda-
ção de ganho de peso da gestante de acordo com o IMC pré-gestacional.
É válido destacar a importância da memorização dessas recomendações,
pois é muito comum encontrarmos questões que abordam esse tópico.
Quadro 3 – Ganho de peso gestacional de acordo com o IMC pré-gravídico
Ganho de peso sema-

Estado Nutri- IMC (kg/ Ganho de peso
nal no 2º e 3º trimes-
cional Inicial m²) total da gestação
tre (kg)*
Baixo Peso < 18,5 0,5 (0,44 – 0,58) 12,5 – 18
Adequado 18,5 – 24,9 0,4 (0,35 – 0,50) 11 – 16
Sobrepeso 25 – 29,9 0,3 (0,23 – 0,33) 7 – 11,5
Obesidade >30 0,2 (0,17 – 0,27) 5–9
*Os cálculos assumem um ganho de peso de 0,5 a 2 kg no primeiro trimestre.

Fonte: IOM, 2009.
Observe que a recomendação de ganho de peso total é inversamente pro-

porcional ao IMC pré-gravídico. Quanto maior o IMC, menor será a faixa
recomendada de ganho de peso.

1.3 RECOMENDAÇÃO ENERGÉTICA E DE
MACRONUTRIENTES
O cálculo das recomendações energéticas da gestante acontece em ba-

sicamente três etapas. Na primeira etapa são realizadas a avaliação do
estado nutricional inicial e a verificação do ganho de peso total recomen-
dado para a gestante. Na segunda etapa é feito o cálculo do gasto energé-
tico, considerando a taxa metabólica basal e o nível de atividade física. Na
terceira etapa é calculado o gasto energético total, considerando o gasto
energético previamente calculado e o adicional energético da gravidez
(Figura 1).
Figura 1 – Estimativa das necessidades energéticas diárias da gestante
Taxa
Metabólica
Basal
x = Gasto
Energético + Adicional
Energético = Gasto
Energético
Total
Nível de
Atividade
Física
Fonte: Autoria Própria, 2020.
O valor do adicional energético muda conforme o trimestre da gestação.

No 2º e 3º trimestres a demanda energética é maior e, por consequência,
o adicional energético também será maior. Nota-se que esses valores
também mudam conforme a referência. No quadro a seguir listamos os
valores do adicional energético por trimestre.

Quadro 4 – Adicional energético gestacional recomendado por trimestre
Adicional
1º trimestre 2º trimestre 3º trimestre
energético
FAO, 2004 85 kcal/dia 285 kcal/dia 475 kcal/dia
+112kcal/dia
DRI, 2002 - 340 a 360 kcal/dia
452 a 372 kcal/dia
A demanda proteica de gestantes no primeiro trimestre gestacional é si-

milar à de uma mulher não grávida. Já no segundo e terceiro trimestres,
a demanda por proteína aumenta devido ao aumento dos tecidos fetais
e placentários. Segundo a FAO/OMS (2007) é recomendado um adicional
proteico de 0,7g no primeiro trimestre, 9,6 g/dia no 2º trimestre e 31,2 g/
dia no 3º trimestre.
Em relação aos carboidratos, a necessidade média estimada (EAR) é de

135g/dia e a ingestão adequada é de 175g/dia. A recomendação de fibras
durante a gestação é de 28g/dia (DRI, Krause) ou 25 g/dia (Accioly). Quan-
to aos lipídios, estes não devem ultrapassar 30% das calorias diárias.
MICRONUTRIENTES NA GESTAÇÃO
No Quadro 5, trouxemos a recomendação diária dos micronutrientes mais

importantes da gestação. Para alguns deles, é necessária uma atenção
mais especial. São micronutrientes que não têm uma demanda fixa duran-
te a gestação, ou que, em casos especiais, é preciso suplementar.

Quadro 5 – Recomendação de micronutrientes na gestação
B6 B12 B5
Vit A Vit C Tiamina Niacina Folato Colina
Gestantes
(µg/d) (mg/d) (mg/d) (mg/d) (µg/d) (mg/d)
(mg/d) (µg/d) (mg/d)
14 a 18
750 80 1.4 18 1.9 600 2.6 6 450
anos
19 a 30
770 85 1.4 18 1.9 600 2.6 6 450
anos
31 a 50
770 85 1.4 18 1.9 600 2.6 6 450
anos
Ca Cr Cobre Fe Se Zn Na P K
Gestantes
(mg/d) (ug/d) (ug/d) (mg/d) (ug/d) (mg/d) (g/d) (mg/d) (g/d)
14 a 18
1300 44 1000 27 60 12 1.5 1250 4.7
anos
19 a 30
1000 45 1000 27 60 11 1.5 700 4.7
anos
31 a 50
1000 45 1000 27 60 11 1.5 700 4.7
anos
Fonte: IOM, 2004.
Figura 2 – Recomendação de micronutrientes na gestação
Para as Vitaminas:
Aumento das Sem

demandas Alteração
Vitamina A; Vitamina D;;

Vitamina C; Vitamina E;
B1, B2, B3, B5, B6, B9, B12; Vitamina Ka;
;
Colina. Biotina.

Continuação Figura 2 – Recomendação de micronutrientes na gestação
Para os Minerais:
Aumento das Sem Alteração

demandas
Fe, Zn, Se, Mg; Cálcio;

Fósforo;
Cobre, Iodo, Mn, Mb, K. Sódio, flúor e cloro.
A suplementação de ferro e ácido fólico durante a gestação é uma medi-

da profilática para evitar anemia e reduzir o risco de baixo peso da criança
ao nascer e defeitos no tubo neural.
Segundo o Manual de Condutas Gerais do Programa Nacional de Suple-

mentação de Ferro (2013), a suplementação em gestantes deve ser inicia-
da no pré-natal independentemente da idade gestacional e se estender
até o final da gravidez. O Quadro 6 mostra como deve ser o esquema de
suplementação tanto para gestantes quanto para crianças e mulheres
pós-parto e pós-aborto.
Quadro 6 – Administração da suplementação profilática de sulfato ferroso

e ácido fólico
Público Conduta Periodicidade

Diariamente até completar 24
Crianças de seis a 24 meses 1 mg de ferro elementar/kg
meses
40 mg de ferro elementar e Diariamente até o final da

Gestantes
400 µg de ácido fólico gestação
Diariamente até o terceiro

Mulheres no pós-parto e pós-
40 mg de ferro elementar mês pós-parto e até o tercei-
-aborto
ro mês pós-aborto
Fonte: Brasil, 2013.

Além disso, por ser considerado grupo de risco, gestantes precisam man-
ter níveis séricos de vitamina D entre 30 e 60 ng/mL. Caso apresentem
níveis séricos abaixo do recomendado, deverão receber suplementação
de vitamina D durante toda a gestação, pois a deficiência de vitamina D
pode estar associada ao menor peso ao nascer, maior risco de diabetes
gestacional e pré-eclâmpsia, e, ainda, infecções virais.
Isso demonstra que os micronutrientes executam papel fundamental na

gestação. No Quadro 7 trouxemos as principais contribuições dos micro-
nutrientes que mais influenciam no período da gestação.
Quadro 7 – Principais contribuições dos micronutrientes durante a gestação
Micronutriente Contribuições na gestação

Diferenciação Celular;
Crescimento e desenvolvimento fetal (coração, olhos e ouvido)
Vitamina A Sistema imunológico.
Deficiência: defeitos congênitos cerebrais, oculares, auditivos, do aparelho
gênito-urinário e cardiovascular do embrião.
Essencial para o equilíbrio de cálcio e fósforo;

Envolvido no crescimento ósseo e desenvolvimento cerebral.
Vitamina D
Deficiência: hipocalcemia neonatal, alteração no crescimento fetal, hipo-
plasia de esmalte na dentição da criança, maior risco de diabetes gestacio-
nal e pré-eclâmpsia.
Antioxidante.
Vitamina E Deficiência: anemia hemolítica em prematuros, anormalidades neuromus-
culares e falhas na reprodução.
Indispensável para a síntese de protombina e fatores de coagulação;

Recém-nascidos são suscetíveis à deficiência de vitamina K devido à baixa
Vitamina K transferência placentária;
Recomendação de dose profilática de vitamina K ao RN logo após o parto
(1-2 mg).
Participa no metabolismo de carboidratos, proteínas, ácidos nucleicos e

Tiamina (B1) gorduras.
Deficiência: prejudica o desenvolvimento cerebral.

Continuação Quadro 7 – Principais contribuições dos micronutrientes
durante a gestação
Micronutriente Contribuições na gestação
Catalizadora de reação de oxirredução;

Atua na formação de células vermelhas no sangue, na regulação de enzi-
Riboflavina (B2)
mas tireoidianas e na neoglicogênese.
Deficiência grave: baixo peso ao nascer, defeitos congênitos e morte fetal.
Participação em processos metabólicos (glicólise, metabolismo de AG e

Niacina (B3)
respiração tecidual).
Envolvida no metabolismo proteico;

Atua na conversão do AG linoleico em AG araquidônico;
Piridoxina (B6)
Possui papel importante no desenvolvimento do sistema nervoso central;
Suplementação na hiperêmese gravídica pode ser indicada.
Formação do tubo neural;

Interfere no alargamento do útero, no crescimento da placenta e do feto.
Ácido Fólico (B9) Deficiência: associado aborto espontâneo, pré-eclâmpsia, restrito cresci-
mento intrauterino, hemorragia (gestante); defeitos do tubo neural e espi-
nha bífida (embrião).
Atua na conversão da homocisteína em metionina, e na transformação da

forma ativa do ácido fólico.
Cobalamina (B12)
Deficiência: Lesão hematológica, anemia megaloblástica, distúrbios neuro-
lógicos.
Formação de ossos e dentes, contração e vasodilatação vascular, trans-

missão nervosa.
Cálcio Deficiência: prejuízo no crescimento e desenvolvimento fetal, aumenta
pressão sanguínea, estimula contrações uterinas e, consequentemente,
parto prematuro.
Possui funções metabólicas nas células e no fluido extracelular;

Fósforo Desequilíbrio na relação cálcio e fósforo está relacionado com o apareci-
mento de cãibras.
Necessário para repor as perdas basais e para expansão da massa eritro-

citária;
Suprimento das necessidades para crescimento do feto e da placenta;
Ferro
Necessário para a reposição de perdas sanguíneas durante o parto.
Deficiência: aumento de mortalidade perinatal, prematuridade, alterações
no sistema imune, prejuízo no crescimento e desenvolvimento fetal.
Participa do metabolismo lipídico, proteico e de carboidratos;

Magnésio Atua na conversa da forma ativa da vitamina D.
Deficiência: malformação fetal.

Atenção para o consumo de cafeína e álcool durante a gravidez!
CAFEÍNA
A restrição da ingestão de cafeína só é recomendada em contextos es-

pecíficos. Em mulheres que tenham uma ingestão superior a 300 mg por
dia é recomendado uma diminuição da ingestão diária durante a gravidez
(OMS, 2016). Essa recomendação evita o baixo peso ao nascer em RN e
diminui o risco de aborto espontâneo. É válido ressaltar que a cafeína não
está presente apenas no café puro, outras bebidas (como chá, refrigeran-
tes à base de cola, bebidas energéticas com cafeína, chocolate, barras de
cafeína) devem ser consideradas no cálculo de ingestão diária de cafeína.
Além disso, a cafeína afeta a biodisponibilidade de cálcio e ferro (micro-

nutrientes essenciais na gestação), então, deve-se evitar o consumo de-
les nutrientes numa mesma refeição.
ÁLCOOL
O consumo de álcool durante a gestação deve ser evitado devido ao risco

de desenvolver síndrome alcoólica fetal, descolamento prematuro da pla-
centa e aborto. A síndrome alcoólica fetal engloba características como:
microcefalia, anormalidades no crescimento e desenvolvimento, altera-
ções oculares e esqueléticas (Accioly, Saunders e Lacerda, 2009).
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sobre Gestação – Parte I
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1.4 INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS E OBSTÉTRICAS
MAIS FREQUENTES
DIABETES GESTACIONAL
A diabetes mellitus gestacional é caracterizada pela alteração no metabo-

lismo dos carboidratos, causando elevação da glicemia no sangue, sendo
iniciada na gravidez. Essa hiperglicemia pode persistir ou não após o parto
(SBD, 2018). Na figura 3 listamos fatores de risco para diabetes gestacional.
Figura 3 – Fatores de risco para diabetes gestacional
Idade igual ou superior a Ganho de peso excessivo

35 anos durante a gestação
Excesso de gordura na Síndrome de ovários

região central policísticos
História familiar de DM
Baixa estatura (≤1,50m)
em parentes de 1º grau
Hipertensão ou pré-
Crescimento fetal
eclâmpsia na gravidez
excessivo
atual
Fonte: Adaptado do Manual Atenção ao prénatal.

de baixo risco, 2013.
Quando não tratada, a diabetes gestacional pode trazer consequências

tanto para a gestante quanto para o feto. No Quadro 8, detalhamos as
principais complicações decorrentes da diabetes gestacional.

Quadro 8 – Complicações do diabetes gestacional
Complicações
Gestante Feto Bebê
Hipoglicemia;
Aumento da incidência de pré-
-eclâmpsia na gravidez atual. Icterícia;
Macrossomia e morte. Sofrimento respiratório;
Maior possibilidade de desen- Policitemia;

volver DM e tolerância diminuí- Hipocalcemia.
da a carboidratos no futuro.
Na Diretriz Brasileira de Diabetes (2019-2020) e na Diretriz da Sociedade

Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (2006) são citadas algumas
orientações quanto à prescrição nutricional para gestantes que apresen-
tam diabetes gestacional. Listamos as principais recomendações logo a
seguir:
• Dieta individualizada, considerando o ganho de peso adequado para a

gestante;
• Não são recomendadas dietas com menos de 1220 kcal/dia, devido ao
risco de desenvolver cetose;
• A recomendação energética é de acordo com o estado nutricional da
gestante. Excesso de peso (25Kcal/kg), peso adequado (30 Kcal/kg) e
baixo peso (35 kcal/kg);
• Oferecer: de 40 a 55% de carboidratos (no mínimo 175 g/dia- 10 a 15% no
café da manhã, 30% no almoço e jantar e o restante nos lanches); de 15
a 20% de proteínas (no mínimo 1,1 g/kg/dia); de 30 a 40% de gorduras;
• Os adoçantes artificiais devem ser consumidos com moderação e ape-
nas se houver necessidade. O consumo diário deve obedecer os limites

preconizados pela Organização Mundial da Saúde (OMS), como listado
a seguir: Sacarina: 2,5 mg/kg de peso corporal; Aspartame: 40 mg/kg de
peso; Acessulfame-K: 15 mg/kg de peso.
DOENÇAS HIPERTENSIVAS ESPECÍFICAS DA GESTAÇÃO
As Doenças Hipertensivas Específicas da Gestação são caracterizadas

pelo aumento dos níveis pressóricos durante a gestação (PA sistólica >
140 mmHg e/ou diastólica de > 90mmHg). Mesmo sem apresentar HAS
previamente, a gravidez pode induzir ao aumento dos níveis pressóricos
na gestante (BRASIL, 2013).
A HAS na gestação está subdividida em cinco classes principais: Hiper-

tensão crônica, Hipertensão gestacional, Pré-eclâmpsia, Eclâmpsia, Pré-
-eclâmpsia superposta à HAS crônica (Figura 4). Logo a seguir, segue a
definição de cada uma delas.
Figura 4 – Síndromes Hipertensivas na gestação
Síndromes
Hipertensivas na
Gestação
Pré-eclâmpsia
Hipertensão Hipertensão
Pré-eclâmpsia Eclâmpsia superposta à HAS
crônica gestacional
crônica
Síndrome de Hellp Hemólise

Aumento de enzimas
hepáticas
Plaquetopenia
Fonte: Adaptado do Manual Atenção ao pré-natal


• Hipertensão crônica – Estado hipertensivo antes da 20ª semana ges-
tacional ou 12 semanas após o parto. Ausência de edema e proteinúria;
• Hipertensão gestacional – Estado hipertensivo que ocorre após a 20ª
semana gestacional. Ausência de proteinúria. Geralmente ocorre nor-
malização da pressão arterial até a 12ª semana após o parto;
• Pré-eclâmpsia – Hipertensão e proteinúria (300 mg ou mais de proteína
na urina de 24h), após 20 semanas de gestação. O edema, embora fre-
quente, não faz parte dos critérios de diagnóstico;
• Eclâmpsia – É a pré-eclâmpsia complicada por convulsões;
• Pré-eclâmpsia superposta à HAS crônica – É caracterizada pela ele-
vação da pressão arterial associada à proteinúria, trombocitopenia
ou anormalidades da função hepática em gestantes com HAS crônica
após 20 semanas de gestação.
Figura 5 – Fatores de risco para doença hipertensiva específica da gravidez
Idade
Idadeigual
igualou
ousuperior
superioraa3535
Ganho
Ganhode
depeso
pesoexcessivo
excessivo
anos
anos
Diabetesmellitus
Diabetes mellitus Primiparidade
Primiparidade
Gestaçãogemelar
Gestação gemelarou
oumolar
molar Hidropsiafetal
Hidropsia fetal(não
(nãoimune)
imune)
Históriafamiliar
História familiarde
depré-
pré-
Abortoprévio
Aborto prévio eclampsia, eclampsia
eclampsia, eclampsia ouou
hipertensão arterial crônica
hipertensão arterial crônica
Fonte: Adaptado do Manual Atenção ao pré-natal


Nos Manuais Técnicos do Ministério da Saúde (2013) e Diretriz Brasileira
de Hipertensão (2016) são citadas algumas orientações nutricionais para
gestantes com síndromes hipertensivas. Listamos as principais recomen-
dações logo a seguir.
• Adoção de plano alimentar individualizado para ganho de peso adequa-

do durante a gestação;
• Dieta normossódica (até 6g/dia), hiperproteica, adequada em vitami-
nas (principalmente A, C, E);
• A suplementação de cálcio não é indicada para mulheres que tenham
uma ingestão adequada desse mineral. É indicado apenas para mulhe-
res com baixa ingestão ou que tenham risco moderado ou aumentado
para pré-eclâmpsia.
1.5 ORIENTAÇÕES PARA SITUAÇÕES ESPECIAIS
Existem situações excepcionais da gestação que precisam de orienta-

ções específicas para o caso. A seguir listamos algumas dessas situações
com suas respectivas orientações especiais.
GRAVIDEZ NA ADOLESCÊNCIA
Adolescentes grávidas estão incluídas no grupo de risco nutricional. Isso

porque adolescentes estão em fase de crescimento, então a demanda de
energia e de nutrientes para essa faixa etária já é aumentada (Azevedo,
2015). Então, há uma dupla preocupação quanto à oferta de energia e nu-
trientes para esse grupo: a demanda da própria faixa etária e a demanda
da gravidez.
Pensando nisso, listamos algumas recomendações específicas para esse

grupo (ADA, 1994):

• Energia (principal demanda) – Necessidade calórica de 38 a 50 kcal/kg/
dia. No primeiro trimestre não é necessário adicional calórico. No 2º e
3º trimestres é necessário um adicional calórico de 500 Kcal à taxa re-
comendada da idade;
• É necessária suplementação de vitamina do complexo B (exceto B12);
• É necessária suplementação de cálcio para adolescente com baixa in-
gestão desse mineral (proteção da mineralização óssea e prevenção da
hipertensão e pré-eclâmpsia).
A avaliação do estado nutricional pré-gravídico deve ser realizada pelas
curvas da OMS, de acordo com a sua faixa etária.
GRAVIDEZ E VEGETARIANISMO
Acreditava-se que a dieta vegetariana era insuficiente para a oferta de

nutrientes para gestante. No entanto, uma dieta vegetariana, quando bem
balanceada, oferece a quantidade de energia e nutrientes suficientes para
manter a gestação. Então, não é preciso fazer com que a gestante deixe
de seguir a sua dieta vegetariana (ovolactovegetariana ou lactovegetaria-
na). Só é necessário verificar se essa dieta é balanceada, e atentar-se a
alguns micronutrientes, que são mais difíceis de atingir a meta diária. As
necessidades nutricionais e energéticas de mulheres vegetarianas grávi-
das e amamentando não diferem das de mulheres não vegetarianas (ADA,
2009).
A seguir, destacamos as principais orientações para esse grupo:
• Verificar a adequação de ingestão de ferro, cálcio, vitamina D, vitamina

E, colina e vitamina B12. Suplementar conforme necessidade;
• Sugerir o uso de alimentos veganos fortificados (podem ser fortifica-
dos em cálcio, ferro, zinco, vitamina B12, vitamina D ou riboflavina).

PIROSE (AZIA)
A pirose é caracterizada como uma sensação de queimação no esôfago,

as principais causas são ação da progesterona, hipotonia do Esfíncter
Esofágico Inferior (EEI), Refluxo Gastroesofágico (RGE) além de alimen-
tos que levem a um maior tempo de esvaziamento gástrico. A conduta
adequada em situações de pirose é o fracionamento da dieta, elevação
da cabeceira da cama e evitar deitar-se após refeições, evitar café, chá,
álcool, doces, frituras, alimentos ricos em gorduras, excluir alimentos que
causem desconforto, não usar o leite como solução para o problema por
conta do tamponamento e evitar o consumo de líquido durante as refei-
ções.
Figura 6 – Orientações Nutricionais para Pirose e RGE
Fracionamento da Elevação da cabeceira

dieta da cama
Evitar o consumo de
Evitar: leite = tamponamento
•Café;
•Álcool;
•Chá;
•Doces;
•Frituras; Evitar o consumo de
•Pimenta.
líquidos durante as
refeições

SIALORREIA (PTIALISMO)
A sialorreia, também chamada ptialismo, é caracterizada pela salivação

excessiva. Está associada com a ingestão excessiva de amido, hipertonia
vagal ou causas psicológicas. As principais orientações são o fraciona-
mento da dieta, aumento da ingestão hídrica e o estímulo ao consumo de
frutas ricas em água.
CONSTIPAÇÃO INTESTINAL E FLATULÊNCIAS
Alguns problemas intestinais também podem ocorrer como a constipação

intestinal e flatulências. As principais causas são a ação da progestero-
na, que interfere na motilidade intestinal (reduzindo) e erros alimentares
como a baixa ingestão de fibras e baixa ingestão hídrica, além do seden-
tarismo. A conduta nutricional nesses casos é a indicação do aumento da
ingestão hídrica, aumento do consumo de fibras solúveis e insolúveis, uso
de farelo de trigo ou aveia (1 a 2 colheres sopa/dia), evitar alimentos fla-
tulentos, como: alho, batata-doce, brócolis, cebola, couve, couve-flor, er-
vilha, feijão, milho, ovo e repolho, estímulo à mastigação em quantidade
suficiente e estímulo à atividade física regular moderada e orientada.
PICAMALÁCIA
Outra complicação recorrente durante a gestação é a picamalácia, que é o

apetite incontrolável por substâncias não alimentares, como tijolo, terra,
sabonete entre outros. Pode estar associada à anemia, constipação, pro-
blemas dentários, síndromes hipertensivas na gravidez e a interferências
na absorção de nutrientes. A depender do que ingerir, pode trazer compli-
cações graves para a gestante e o feto. As orientações para a picamalácia
vão além das condutas nutricionais, pois é necessário indicar à gestante
um profissional que auxilie no controle de aspectos psicossociais (proble-
mas emocionais ou familiares) e explicar as consequências do consumo
de itens não alimentares.

sobre Gestação – Parte II
clicando no ícone ao lado
01. Diabetes mellitus gestacional é o problema metabólico mais

comum na gestação e tem prevalência entre 3 e 25% das gestações,
dependendo do grupo étnico, da população e do critério diagnóstico
utilizado. Sua incidência está aumentando em paralelo com o au-
mento do Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) e da obesidade feminina.
Considerando os fatores de risco para diabetes gestacional, analise
as opções e identifique com V as verdadeiras e com F as falsas.
( ) Idade materna precoce.
( ) Estatura maior ou igual a 1,8 m.
( ) Síndrome de ovários policísticos.
( ) Deposição central excessiva de gordura corporal.
( ) Sobrepeso, obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez
atual.
A alternativa que contém a sequência correta, de cima para baixo, é:
🅐 V, V, F, V, V.
🅑 V, F, F, F, F.
🅒 F, F, V, V, V.
🅓 F, V, F, V, F.
🅔 F, V, V, F, V.
Clique aqui para ver o

gabarito da questão.

02. A gravidez na adolescência pode acarretar problemas psicosso-
ciais, econômicos e complicações obstétricas, que comprometem
a saúde materna e do neonato. Além da demanda de nutrientes da
gestação ainda em desenvolvimento, tem-se todo o requerimento
nutricional aumentado pelo crescimento e desenvolvimento fetal.
A principal alteração de demanda nutricional em grávidas adoles-
centes é a necessidade _______________________________________________.
A alternativa que preenche, corretamente, a lacuna do trecho
acima é:
🅐 calórica: 38 a 50 Kcal/dia + 500 Kcal/dia no segundo e terceiro
trimestres.
🅑 proteica: duas vezes a recomendação para gestantes mais
velhas.
🅒 de vitaminas, em especial as vitaminas A, E e do complexo B.
🅓 hídrica: 50 mL/Kg/dia durante toda a gestação.
🅔 de minerais, principalmente cálcio e ferro.


03. A avaliação do estado nutricional e do ganho de peso gesta-
cional na Atenção Básica consiste na aferição de peso e da altura
e no cálculo da semana gestacional, o que permite a classificação
do índice de massa corporal (IMC) por semana gestacional. Com
base no IMC pré-gestacional, é possível conhecer o estado nutri-
cional atual e acompanhar o ganho de peso até o final da gestação.
Assinale a alternativa correta sobre a recomendação de ganho de
peso durante a gestação:
🅐 Gestantes de baixo peso deverão ganhar entre 11,5 e 16 kg du-
rante toda a gestação.
🅑 Gestantes com IMC adequado devem ganhar, até o fim da ges-
tação, 18 kg durante toda a gestação.
🅒 Gestantes com sobrepeso devem ganhar entre 7 e 11,5 kg, e as
obesas devem apresentar ganho entre 5 e 9,0 kg.
🅓 Gestantes de baixo peso deverão ganhar 20 kg durante toda
a gestação.
🅔 Gestantes com sobrepeso deverão ganhar, aproximadamente,
15 kg, e as obesas devem apresentar ganho em torno de 10 kg.


ANOTAÇÕES
29
2. LACTAÇÃO
2.1 FISIOLOGIA DA LACTAÇÃO
A lactação é de extrema importância, tanto para a mulher quanto para lac-

tente. Existe uma relação positiva entre amamentar e apresentar menos
doenças como câncer de mama, cânceres ovarianos, câncer de endomé-
trio, osteoporose e fraturas. Para além disso, é imprescindível para o re-
torno ao peso pré-gestacional bem como para a involução uterina mais
rápida por conta da maior produção de ocitocina. Esse período é dividido
entre três fases, lactogênese I, II e III (também conhecida como galacto-
poiese).
• Lactogênese I: acontece a partir da 20ª Semana Gestacional, é marca-

da pela produção de leite (pré-colostro) através de um controle endó-
crino, onde a progesterona placentária inibe a prolactina, o que acaba
por diminuir a produção. Logo após da saída da placenta, a produção
dos hormônios placentários cai, e ocorre o aumento da prolactina.
• Lactogênese II: ocorre de 2 a 3 dias após o parto indo até a produção
do leite maduro. Com o nascimento da criança, há liberação de prolacti-
na, iniciando-se a lactogênese fase II e a secreção do leite. A ocitocina
(hormônio produzido pelo hipotálamo para estimular a descida do leite
no decorrer da amamentação), em resposta à sucção da criança, leva
à contração das células que envolvem os alvéolos, expulsando o leite
neles contido. A produção de leite logo após o nascimento da criança
é controlada principalmente por hormônios e a apojadura (“descida do
leite”) costuma ocorrer até o 3º ou 4º dia pós-parto, mesmo se a criança
não sugar o seio.

• Lactogênese III ou galactopoiese: perdura durante toda amamenta-
ção, possui controle neuroendócrino. Essa fase depende principalmen-
te da sucção do bebê e do esvaziamento da mama.
Figura 7 – Fisiologia da Lactação
Sucção Sucção
Hipóse Hipóse
anterior posterior
Prolactina Ocitocina
Produção Saida/Ejeção
de leite do leite
2.2 NECESSIDADES NUTRICIONAIS – LACTAÇÃO
A lactação é o período com maior necessidade de nutrientes dentro do

ciclo reprodutivo, maior inclusive que a demanda requerida para a gesta-
ção. Para a produção de leite materno nos quatro primeiros meses após
o parto, exige-se uma quantidade de energia aproximadamente equiva-
lente ao custo energético total da gravidez. E é nesse período, quatro a
seis primeiros meses, que o lactente duplica o peso acumulado durante os
nove meses de gestação (Silva, 2011).

As recomendações de nutrientes para o período de lactação baseiam-se
nos conhecimentos sobre:
• A quantidade de leite produzida;

• O conteúdo energético e nutricional do leite;
• As quantidades de energia e reservas nutricionais maternas.
Se a mulher amamentar exclusivamente direto da mama e dispuser de
uma distribuição calórica específica, poderá ter uma perda ponderal men-
sal, tendo potencial para restituir ao peso pré-gestacional:
Quadro 9 – Perda de Peso recomendada no pós parto
Perda de peso recomen-

Diagnóstico IMC Meta
dada
Magreza Ganho de peso -
Eutrofia Manutenção do peso 0,8kg/mês
Sobrepeso Perda de peso 0,5 a 1kg/mês
Obesidade Perda de peso 0,5 a 2kg/mês
ENERGIA
• Nível de energia necessária para uma adequada produção de leite;

• As necessidades energéticas serão influenciadas pela duração e inten-
sidade da lactação e estado nutricional da nutriz;
• Reserva de gordura acumulada durante a gestação irá cobrir as neces-
sidades durante os primeiros meses de lactação;
• Para a produção do leite, é necessária ingestão adequada de calorias e
de líquidos.
Segundo o Institute of Medicine, as nutrizes que tiveram bom ganho de

peso durante a gestação precisam de um adicional de 500kcal/dia para

satisfazer as necessidades de energia para a produção de leite durante o
primeiro semestre e de 400kcal nos seis meses seguintes.
Já de acordo com Accioly (2009) baseado nas recomendações da OMS, o

requerimento energético da nutriz tem que fornecer calorias suficientes
para a produção láctea e para a perda ponderal (caso necessite). Assim, a
fórmula recomendada de uso seria:
No fim das contas, após a redução supraindicada (em caso de lactante que
precisa realizar a perda ponderal), os valores de adicional energético diá-
rio ficam:
• 1º Semestre: 675kcal por dia (em caso de perda de peso precisa reduzir
170kcal = 505kcal)
• 2º Semestre: 460kcal por dia (o volume ingerido por dia de leite é muito
variado, não possuindo um valor fixo para desconto calórico).
Existe ainda a recomendação de Krause (2018) baseada nas Dris (2005):

A DRI para a energia durante o aleitamento é 330 kcal maior durante os
primeiros seis meses de aleitamento e 400 kcal maior durante o segundo
semestre de aleitamento do que para uma mulher não gestante.
Quadro 10 – Adicional energético para o primeiro e segundo semestre da lactante.

Principais referências nutricionais
Krause (2018)/ Accioly (2009)/

IOM (2004)
DRIs (2005) WHO (2007)
330kcal > que RDA

675kcal/dia (- 170kcal
1º semestre 500kcal/dia de mulheres não grá-
= 505kcal)
vidas
2º semestre 400kcal/dia 400kcal maior 460kcal/dia
Fonte: IOM, 2004; Krause, 2018; DRIs, 2005; Accioly, 2009; WHO, 2007.

Devido aos diferentes valores e complexidade nos cálculos, poucas (pra-
ticamente nenhuma recente) questões cobram cálculos robustos para
lactantes. Importante compreender que:
Em caso de lactantes com sobrepeso e obesidade: indica-se calcular os

requerimentos energéticos SEM o adicional, para que possa promover
perda ponderal.
Em alguns cálculos é importante saber o gasto energético necessário

para 100ml de leite que seria: 85kcal (Krause, 2018).
PROTEÍNA
O leite materno humano tem grande importância para o lactente com

cerca de (70%) de proteína do soro que são perfeitamente adaptadas ao
metabolismo da criança apresentando efeitos benéficos, como fatores
anti-infecciosos, imunoglobulinas, lisozimas e lactoferrina. A importância
dessas proteínas facilmente absorvidas tem uma grande qualidade nu-
tricional para o lactente, que vai atuar de várias maneiras. Constituintes
representativos:
• Alfa-lactalbumina;
• Lactoferrina;
• Lisozima;
• Caseína;
• Imunoglobulinas.
Em relação às necessidades médias de proteínas das mulheres não ges-

tantes nutriz, recomenda-se um acréscimo de 25g/dia para a produção de
leite, estimado a partir dos dados da composição do leite e do volume mé-
dio produzido por dia. O conteúdo de proteína do leite materno tende a

diminuir com a evolução da lactação, mas não é afetado pela desnutrição
materna (Krause, 2018). Há ainda a recomendação de Accioly, baseada nos
dados da OMS, que traz valores diferentes (Quadro 11).
Quadro 11 – Recomendação de proteína para nutrizes
Krause (2018)/ Accioly (2009)/ WHO

DRIs (2005) (2007)
1º semestre 25g/dia 19g/dia
2º semestre 25g/dia 12,5g/dia
IOM, 2004; Krause, 2018; DRIs, 2005; Accioly, 2009; WHO, 2007.
CARBOIDRATOS
A RDA para carboidratos é projetada para fornecer energia suficiente na

dieta para os volumes adequados de leite e manter um teor adequado de
energia durante o aleitamento. Isso pode ter de ser ajustado em função
da atividade da mãe e da quantidade de amamentação. A mulher com o
ganho de massa corporal gestacional pobre pode exigir mais carboidra-
tos. O principal carboidrato no leite humano é a lactose. No entanto, não
há evidência de que a ingestão materna de carboidratos afete o teor de
lactose no seu leite.
A EAR e 160g/dia e a Al é 210g/dia. Elas fornecem calorias suficientes para

um volume adequado de leite, para prevenir a cetonemia e para manter os
níveis apropriados de glicose durante a lactação.
LIPÍDIOS
Não há DRI para o total de lipídeos durante o aleitamento, porque isso de-
pende da quantidade de energia requerida pela mãe para manter a pro-
dução de leite. As quantidades recomendadas específicas de PUFA ôme-
ga-6 e ômega-3 durante o aleitamento variam pouco da gestação; elas

são cruciais para o desenvolvimento do cérebro fetal e infantil. Uma a
duas porções de peixe por semana atendem a essa necessidade (arenque,
atum em lata, salmão). As mães devem evitar comer peixes predadores
para prevenir teores excessivos de mercúrio na dieta (pique, marlin, cava-
la e espadarte). A ingestão de gorduras trans deve ser mantida a um míni-
mo pela mãe que está amamentando, para que o seu potencial de apareci-
mento no leite materno seja reduzido.
A Al para ácidos graxos pooli-insaturados ômega 6 (linoleico – ácido ara-

quidônico) é de 13g/dia e para o ômega 3 (linolênico – ácido docosaexae-
nóico DHA) é de 1,3g/dia na dieta.
MICRONUTRIENTES
Os nutrientes mais críticos para as lactentes incluem vitamina A, tiamina,

riboflavina, vitaminas B6 e B12, iodo e selênio, pois a baixa ingestão e/ou
os estoques orgânicos maternos insuficientes afetam mais adversamen-
te a criança.
Quadro 12 – Recomendação nutricional dos principais micronutrientes para

nutrizes baseado nas recomendações das DRI's
Vit A Vit C Vit D Vit E B1 Niacina B6 Folato B12 B5 Colina

Lactantes
(µg/d) (mg/d) (µg/d) (mg/d) (mg/d) (mg/d) (mg/d) (µg/d) (µg/d) (mg/d) (mg/d)
14 a 18
1200 115 15 19 1.4 17 2.0 500 2.8 7 550
anos
19 a 30
1300 120 15 19 1.4 17 2.0 500 2.8 7 550
anos
31 a 50
1300 120 15 19 1.4 17 2.0 500 2.8 7 550
anos
Ca Cr Cobre Fe Mg Se Zn K Na P
Minerais
(mg/d) (ug/d) (ug/d) (mg/d) (ug/d) (ug/d) (mg/d) (mg/d) (g/d) (mg/d)
14 a 18
1300 44 1300 10 360 1500 13 2500 1500 1250
anos
19 a 30
1000 45 1300 9 310 1500 12 2800 1500 700
anos
31 a 50
1000 45 1300 9 320 1500 12 2800 1500 700
anos

Quando comparado ao período da gestação, há um aumento nas deman-
das de vitamina A, C, E, B2, B12 e nos minerais cromo, cobre e zinco. Já a
niacina, folato, ferro, magnésio e potássio apresentam redução na reco-
mendação diária de ingestão.
VITAMINA B12 E A MÃE VEGANA
Para as mães lactantes que seguem uma dieta vegetariana estrita, sem
quaisquer produtos de origem animal, um suplemento de vitamina B12 é
altamente recomendável. O leite de uma mãe vegana pode ser gravemen-
te deficiente em vitamina B12, levando a uma deficiência em seu bebê que,
se não for tratada, pode levar à deficiência de crescimento e danos per-
manentes ao sistema nervoso. As mães lactantes que seguem uma dieta
vegetariana estrita devem ter as concentrações de vitamina B12 do seu
bebê monitoradas (Krause, 2018).
2.4 ALEITAMENTO MATERNO E COMPOSIÇÃO

NUTRICIONAL DO LM
O leite humano é ideal para criança nos primeiros meses de vida. Indepen-
dentemente de ter nascido a termo ou pré-termo, o leite materno é adap-
tado e atende as necessidades nutricionais específicas daquela criança
(Brasil, 2019).
A composição do leite materno varia conforme o período de lactação e

durante o período do dia. Em relação às variações do período da lactação,
temos principais três classificações: colostro, leite de transição e leite
maduro (Accioly, Saunders e Lacerda, 2009).
O colostro é o leite produzido nos primeiros dias de vida do recém-nas-

cido. É considerado de grande importância para o bebê, devido aos seus

principais componentes. Resumindo, o colostro possui grande quantida-
de de proteínas, IgA, lactoferrina, minerais e vitaminas (principalmente A
e E) (Accioly, Saunders e Lacerda, 2009).
O leite de transição tem sua fase de produção entre o colostro e o leite

maduro. Geralmente é produzido entre o 5º e o 15º, e sua composição vai
mudando até adquirir o conteúdo do leite maduro (Accioly, Saunders e La-
cerda, 2009).
Após o período de adaptação, o leite maduro começa a ser produzido.

Este leite apresenta mais proteínas, lactose e vitamina E. Os detalhes da
sua composição em comparação com o colostro é mostrado no quadro 13.
Quadro 13 – Composição do colostro e do leite maduro por 100 mL
Composição Colostro Leite Maduro
Calorias (Kcal) 58 70
Lactose (g) 5,3 7,3
Caseína (%) 10 40
Proteína do soro (%) 90 60
α-lactoalbumina 218 161
Gordura total (g) 2,9 4,2
Vitamina A (µg) 89 47
Vitamina E (µg) 1,28 3
Vitamina B12 (µg) 20,0 2,6
Cálcio (mg) 23 28
Ferro (µg) 0,45 0,4

Em relação às variações da composição do leite ao longo do dia, temos
duas principais classificações: o leite anterior e o leite posterior. No início
da mamada é ejetado o leite anterior. Este leite tem cor mais clara (similar
à água de coco), pois tem uma maior quantidade de água, e, além disso, é
rico em anticorpos. No decorrer da mamada, o aspecto do leite vai mudan-
do, vai ficando mais esbranquiçado (devido ao aumento de caseína) e ama-
relada (por causa do aumento de gordura). Sendo assim, o leite posterior
é mais rico em gorduras e calorias quando comparado ao anterior e trará
mais saciedade à criança (por isso é importante o esvaziamento da mama
antes de trocá-la) (Accioly, Saunders e Lacerda, 2009; Brasil, 2019).
De forma geral, o leite materno possui inúmeras vantagens, não só nutri-

cionais, mas também imunológicas. Entre os componentes protetores do
leite materno, podemos citar: anticorpos IgM e IgG, macrófagos, neutrófi-
los, linfócitos B e T, lactoferrina, lisozima e fator bífido (Accioly, Saunders
e Lacerda, 2009; Brasil, 2019).
Fator bífido: é um carboidrato nitrogenado que favorece

o crescimento do Lactobacilus bifidus, uma bactéria não
patogênica que acidifica as fezes, dificultando a instalação de
bactérias que causam diarreia.
TIPOS DE ALEITAMENTO
Segundo a Organização Mundial de Saúde, há cinco definições referente

aos tipos de aleitamento materno que são destacados logo a seguir:
• Aleitamento materno: quando a criança recebe leite materno (direto

da mama ou ordenhado), independentemente de receber ou não outros
alimentos.

• Aleitamento materno exclusivo: a criança recebe somente leite mater-
no (direto da mama ou ordenhado) ou leite humano de outra fonte, sem
outros líquidos ou sólidos, com exceção de gotas ou xaropes contendo
vitaminas, sais de reidratação oral, suplementos minerais ou medica-
mentos.
• Aleitamento materno predominante: além do leite materno é ofertado
à criança água ou bebidas à base de água (chás, infusões) e sucos de
frutas.
• Aleitamento materno complementado: além do leite materno, a criança
recebe qualquer alimento sólido ou semissólido com o intuito de com-
plementá-lo, e não de substituí-lo.
• Aleitamento materno misto ou parcial: quando a criança recebe leite
materno e outros tipos de leite.
INTERCORRÊNCIAS MAMÁRIAS
Durante o período de amamentação, a nutriz pode passar por problemas

que a impeçam de desempenhar o aleitamento materno de forma eficaz.
Logo a seguir, listamos alguns problemas com suas respectivas formas de
intervenção (Accioly, Saunders e Lacerda, 2009; Brasil, 2019).
• Ingurgitamento mamário ou “leite empedrado”: Acontece quando o lei-

te fica retido na glândula mamária. A mama fica endurecida, bastante
dolorida e podem surgir alguns caroços. Em casos mais graves pode
provocar febre. Conduta indicada: amamentação em livre demanda;
massagens em movimentos circulares nas mamas; realizar ordenha do
leite (manualmente ou com bomba).
• Fissura Mamilar: Geralmente ocorre devido à pega ou posicionamento
inadequados do bebê no momento da amamentação. Conduta indicada:
evitar posições desconfortáveis e que machucam o mamilo; realizar a
pega de forma correta; interromper a mamada sem esticar o mamilo

(pode ser utilizado o dedo da mãe no canto da boca da criança para aju-
dar a retirar o mamilo). Não há comprovação científica sobre a utiliza-
ção do próprio leite materno ou outros produtos (cremes, óleos, antis-
sépticos, casca de frutas) na melhora de mamilos machucados.
• Mastite: é a inflamação mamária causada pelo acúmulo de leite na
mama, acompanhada de dores no corpo, febre e mal-estar. Pode evo-
luir para infecção devido à entrada de bactérias na mama pelas fissuras
do mamilo. Conduta indicada: identificação e tratamento da causa que
provocou a estagnação do leite; Esvaziamento adequado da mamada
mastite; quando os sintomas forem graves deve ser realizado antibio-
ticoterapia.
ORIENTAÇÕES SOBRE ARMAZENAMENTO DO LEITE MATERNO
Em algumas situações é necessário realizar a coleta do leite materno.

Pode ser devido ao ingurgitamento mamário ou porque a mãe precisa se
separar do bebê por algumas horas. Nesse último caso, em que a nutriz
não poderá oferecer o leite materno diretamente da mama, será necessá-
rio coletá-lo e armazená-lo para depois ser oferecido à criança. Destaca-
mos alguns aspectos importantes da coleta e armazenamento e listamos
a seguir (Brasil, 2019):
• O frasco em que será armazenado o leite deve ser de vidro e com tampa
plástica. Deve ser lavado com água e sabão e fervido por 15 minutos;
• O leite deve ser retirado quando as mamas estiverem muito cheias ou
depois que a criança mamar, respeitando todas as normas de higiene;
• O leite retirado pode ser armazenado por até 15 dias no freezer ou por
até 12 horas na geladeira (não deve ser colocado na porta da geladeira);
• O descongelamento do leite deve ser realizado no próprio frasco em
banho-maria (com fogo apagado). Nunca deve ser fervido ou aquecido
no microondas;

• Caso ainda sobre leite do frasco descongelado, este pode ser armaze-
nado em geladeira e utilizado em até 12 horas (não pode ser congelado
novamente).
CONTRAINDICAÇÃO DO ALEITAMENTO MATERNO
Existem situações em que, mesmo que a nutriz produza leite suficiente

para a criança, a amamentação é contraindicada. Isso acontece em situa-
ções excepcionais nas quais os malefícios trazidos pelo aleitamento são
maiores que seus benefícios. Listamos algumas dessas situações a se-
guir:
Figura 8 – Contra indicações no Aleitamento Materno
Renativamente
Proibida a amamentação
contraindicado
HTLV1 E 2 Herpes 1 e 2
HIV Citomegalovirus
Uso de Medicamentos* Hepatite C

Neoplásicos e radiofármacos
Hanseníase
Galactosemia (lactente)
Varicela
Doença de Chagas

É proibida a amamentação caso a mãe tenha HTLV 1 e 2 e HIV. A presen-
ça da galactosemia em recém-nascidos também suspende o aleitamento
materno, já que o lactente não possui a capacidade de converter a galac-
tose em glicose. Além disso, o uso de medicamentos antineoplásicos e
radiofármacos também exige suspensão do aleitamento materno.
O aleitamento é relativamente contraindicado em casos de infecção pelo

Herpes Simples 1 e 2 quando as vesículas estiverem próximas ao mamilo.
Caso as feridas estejam em outro local, proteger com máscara ou cobrir
as feridas e amamentar normalmente. Também é contraindicado em mu-
lheres que possuem o citomegalovírus, mas somente quando a criança
nascer de parto prematuro menor de 32 semanas.
A amamentação é contraindicada na hanseníase virchowiana ou com

menos de 3 meses de tratamento. Em caso de tratamento materno ade-
quado, o aleitamento é liberado.
Infecção materna pelo vírus da hepatite C, apenas quando a mãe tem car-
ga viral elevada ou lesões mamilares sangrantes. Na varicela, apenas se
a mãe apresentar vesículas na pele cinco dias antes do parto ou até dois
dias após o parto. Isolamento materno até que as lesões adquiram a for-
ma de crosta. É indicado nas mulheres com doença de Chagas crônica, ex-
ceto se houver sangramento mamilar evidente. Está contraindicado nas
mulheres com doença de Chagas aguda.
Existem algumas doenças que podem ocorrer no lactente que o aleitamen-

to materno pode ser prejudicial. A galactosemia, um distúrbio transmiti-
do por herança genética, é provocado pela incapacidade do organismo em
metabolizar a galactose. O acúmulo de galactose no sangue causa lesões
no SNC, tubular renal, catarata e cirrose hepática. A criança com galacto-
semia não poderá ingerir leite humano e nem de vaca, devendo priorizar o

leite de soja. A fenilcetonúria é distúrbio genético provocado pela falta
ou deficiência da enzima fenilalanina hidroxilase. Não há contraindicação
ao aleitamento materno, entretanto é necessário um controle da inges-
tão a depender do grau da doença no bebê.
O uso de determinados medicamentos e drogas também pode exigir uma

suspensão temporária do aleitamento materno:
Quadro 14 – Tempo de suspensão do aleitamento materno x drogas utilizadas
Período recomendado de interrupção da

Droga
amamentação
Anfetamina, ecstasy 24-36h
Barbitúricos 48h
Cocaína, crack 24h
Etanol 1 hora por dose ou até estar sóbria
Heroína, morfina 24 horas
LSD 48 horas
Maconha 24 horas
Fenciclidina 1–2 semanas
FALSAS CONTRAINDICAÇÕES
Importante não confundir! Muitas questões podem te induzir ao erro uma

vez que, diante dos malefícios já conhecidos causados pelo tabagismo e
alcoolismo, você pode acreditar que há contraindicação do aleitamento
materno nessas condições. O Ministério da Saúde adverte que deve ser
evitado, mas os benefícios promovidos pelo leite materno superam pos-
síveis malefícios. Assim:

• Tabagismo: Os benefícios do LM para a criança superam os possíveis
malefícios da exposição à nicotina via LM. Não é uma contraindicação.
• Álcool: Consumo moderado (0,3g de álcool por quilo de peso da mãe
por dia) compatível com o aleitamento materno.
04. Os primeiros anos de vida de uma criança, especialmente os

dois primeiros, são caracterizados por crescimento acelerado e
enormes aquisições no processo de desenvolvimento, incluindo
habilidades para receber, mastigar e digerir outros alimentos
além do leite materno, e no autocontrole do processo de inges-
tão de alimentos, para atingir o padrão alimentar cultural do
adulto. O aleitamento materno, que deve ser a primeira prática
alimentar dos indivíduos, é necessário para a garantia da saúde
e do desenvolvimento adequado das crianças. O Brasil adota as
recomendações internacionais, aconselhando o aleitamento
materno exclusivo:
🅐 até o sexto mês e continuado até o primeiro ano de vida.
🅑 até o quarto mês e continuado até o segundo ano de vida.
🅒 até o sexto mês e continuado até o segundo ano de vida ou mais.
🅓 até o quarto mês e continuado até o primeiro ano de vida.
🅔 até o sexto mês e continuado até o terceiro ano de vida.


05. O aleitamento pode ser classificado segundo a nomenclatura
do Ministério da Saúde (2003), em três tipos: aleitamento materno
exclusivo, aleitamento materno predominante e aleitamento ma-
terno. No aleitamento materno predominante, o lactente recebe:
🅐 Além do leite materno, água, chá ou suco de fruta.
🅑 Somente leite materno e nenhum outro líquido ou sólido.
🅒 Leite materno, independentemente de estar recebendo qualquer
outro alimento ou líquido, incluindo leite não-humano.
🅓 Somente leite não-humano.
🅔 Somente leite materno, com exceção de gotas de vitaminas ou
xaropes e outros medicamentos.
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gabarito da questão. comentário completo da questão.

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ANOTAÇÕES
47
3. ALIMENTAÇÃO NA PRIMEIRA
INFÂNCIA
3.1 ALIMENTAÇÃO NATURAL E ARTIFICIAL DO

LACTENTE
A amamentação é importante tanto para a nutriz quanto para o bebê, pois

traz diversos benefícios para ambos. Na criança, a amamentação evita
diarreia, infecção respiratória, diminui o risco de alergias e melhora o de-
senvolvimento da cavidade oral. Crianças que não foram amamentadas
correm o risco de ter ruptura do desenvolvimento motor-oral facial. Essa
ruptura afeta as funções de mastigação, deglutição, respiração e articu-
lação dos sons da fala. Além disso, dentre os benefícios, podemos citar a
diminuição do risco de desenvolver doenças metabólicas, como obesida-
de, hipertensão, dislipidemia, diabetes (Brasil, 2019).
Notam-se as que consequências do desmame precoce englobam pato-

logias que perduram até a vida adulta. No entanto, como demonstrado
no tópico anterior, existem situações que impossibilitam o aleitamento
materno. E na impossibilidade da alimentação natural do lactente, é ne-
cessário promover outra forma de alimentação. Existe a possibilidade de
alimentação por meio de fórmulas infantis ou através da diluição do leite
de vaca. É importante destacar a superioridade nutricional do leite mater-
no frente a essas alternativas. O uso de fórmula infantil ou leite de vaca só
deve ser utilizado se realmente houver contraindicação ou impossibilida-
de de amamentar a criança com leite materno.
No quadro seguinte, temos o comparativo do leite materno com o leite de

vaca. Observem que o leite de vaca contém mais proteínas do que o leite

materno, mas, em compensação, as proteínas presentes no leite materno
são de mais fácil digestão, diferentemente do leite de vaca que é rico em
caseína (proteína de baixa digestibilidade). Além disso, crianças alimen-
tadas com leite de vaca nos primeiros meses de vida têm grandes chan-
ces de desenvolver alergias.
Quadro 15 – Composição do leite Materno e do Leite de Vaca
Nutriente Leite Materno Leite de vaca
Energia (Kcal) 68 63
Proteína (g) 1,05 3,2
Proteína do soro (lactoalbu-

60% 20%
mina)
Caseína 40% 80%
AA taurina e cistina ↑ ↓
Lipídeos (g) 4,2 3,5
Ácido linoleico 4% da energia 1% da energia
Ácido araquidônico e ácido

Presente Ausente
docosahexaenoico (DHA)
Colesterol (mg/dL) 10 a 20 10 a 15
Carboidrato (g) 7,2 4,6
Vitamina A (µg) 50 4,6
Vitamina E (mg) 0,23 0,04
0,03 0,05
Ferro (mg)
(Biodisponibilidade de 50%) (Biodisponibilidade de 10%)

No entanto, apesar da inferioridade nutricional do leite de vaca, este pode
ser a única opção da família para alimentar a criança. Então é necessário
que o profissional de saúde saiba orientar a família quanto à diluição e
oferta do leite de vaca para menores de 6 meses.
Para crianças de até 4 meses, o leite de vaca deve ser diluído em 2/3 ou
10%, para evitar a oferta excessiva de proteínas e eletrólitos. Com a dilui-
ção, ocorre diminuição de calorias e ácido oleico. Então, para amenizar es-
sas perdas, é necessário acrescentar 3% de óleo ao leite de vaca diluído.
Lembrando de que após o acréscimo do óleo, não é necessário adicionar
açúcar ou farinha à diluição (Brasil, 2015).
Quadro 16 – Reconstituição e diluição do leite de vaca para crianças

de até quatro meses
Reconstituição do leite em pó integral

• 1 colher de sobremesa rasa para 100ml de água fervida.
• Preparo do leite em pó: primeiro, diluir o leite em pó em um pouco de água tratada, fervida e fil-
trada e, em seguida, adicionar a água restante necessária.
Diluição do leite integral fluido

• 2/3 de leite fluido + 1/3 de água fervida
• 70ml de leite + 30ml de água = 100ml
Adicionar 3% de óleo ao leite diluído

• 1 colher de chá de óleo para cada 100 ml
A diluição do leite de vaca só é necessária para crianças de até quatro me-

ses de idade. Após esse período não é necessário fazer a diluição, pois
nesse momento será iniciada a introdução alimentar da criança. Compa-
rada ao leite de vaca, a fórmula infantil é a melhor opção para a criança não
amamentada. A fórmula infantil é elaborada a partir da modificação do
leite de vaca. A quantidade de proteínas, lipídeos, carboidratos e micronu-
trientes são alteradas para garantir a oferta adequada desses nutrientes

para a criança. Existe a fórmula infantil de partida (que deve ser utilizada
para crianças de até seis meses), e a fórmula infantil de seguimento (que
deve ser utilizada por crianças que tenham mais de seis meses de vida). A
fórmula de partida contém os nutrientes necessários para o crescimento
e o desenvolvimento da criança, e quando bem preparada não é preciso
oferecer água ou outros alimentos. Já a fórmula de seguimento deve ser
utilizada no mesmo período de introdução alimentar da criança (Brasil,
2015). As especificações gerais sobre o conteúdo nutricional das fórmulas
infantis são especificadas na figura 9.
Figura 9 – Especificações gerais da fórmula infantil
Densidade
calórica
•0,56 Kcal/kg
Principal
Não costuma ter carboidrato
colesterol •Lactose
Relação Teor de proteína

proteína:caseína •Geralmente 1,5x
maior que o leite
•60:40 materno
Principal proteína
•β lactoalbumina
É importante ressaltar que essas especificações não são válidas para to-
das as fórmulas infantis. Existem situações em que é necessário o uso de
uma fórmula específica. Listamos essas fórmulas a seguir.

Quadro 17 – Fórmulas para crianças em situações especiais
Fórmula infantil Especificações
• Alta densidade energética;

• Menor teor de lactose;
Fórmulas para Pre-
maturos • Maior teor de proteínas e minerais;
• Conteúdo lipídico modificado para esse grupo para facilitar a digestão e
absorção de gordura – 50% de TCM;
• Substituição de parte da lactose (25% substituído por amido de milho ou

Fórmulas anti-re- de arroz pré-gelatinizado);
gurgitação • Os substitutos irão gelatinizar no estômago e dificultar o refluxo da bebi-
da ingerida.
• Substituição da lactose por maltodextrina como fonte de carboidrato;

Fórmulas isentas
• Evita os desconforto gastrointestinais causados pela lactose;
de lactose
• A maltodextrina é menos suscetível à fermentação.
• Fórmula polimérica;
Fórmulas de proteí- • Produzida a partir da extração da proteína isolada de soja;

na isolada de soja • Completamente isenta de proteínas de leite de vaca e lactose;
• Não são hipoalergênicas (contaminação cruzada).
• Constituída de proteínas do soro de leite parcialmente hidrolisada

Fórmulas hipoaler- (tripsina);
gênicas parcialmen-
te hidrolisadas • Fórmula que passou por tratamento térmico (para reduzir a alergenicida-
de).
• Fórmula semielementar e hipoalergênica;

Fórmulas extensa- • A proteína é extensamente hidrolisada em pequenos peptídeos e ami-
mente hidrolisadas noácidos;
(hidrolisados pro-
• É indicado para pacientes em transição de NPT para NE, ou com síndro-
teicos)
me disabsortiva grave, ou na presença de alergia a proteínas simultâneas
(leite de vaca e de soja).
• Fórmula elementar e hipoalergênica;

Suspensão de ami- • A proteína está na sua forma mais simples (em aminoácidos);
noácidos
• É indicado para alergias graves (que não foi possível o uso da fórmula
altamente hidrolisada) e para a realimentação de pacientes críticos.
Atenção! Há recomendações de suplementação com vitaminas e minerais para

lactentes a termo.
Fonte: Krause, 2018.

• Vitamina D: suplementação logo após o nascimento de 400 UI/dia para
todos os lactentes com aleitamento materno e lactentes que conso-
mem menos de 1.000 mL de fórmula fortificada com vitamina D a cada
dia;
• Vitamina K: suplementação logo após o nascimento para prevenir a
doença hemorrágica do recém-nascido;
• Ferro:
» Lactentes com Aleitamento Materno: aproximadamente 1mg/kg/
dia aos 4 a 6 meses de idade, de preferência de alimentos suple-
mentares e apenas fórmulas fortificadas com ferro para desmamar
ou suplementar o leite materno;
» Lactentes Alimentados com Fórmula: apenas fórmula fortificada
com ferro durante o primeiro ano de vida.
3.2 ALERGIA À PROTEÍNA DO LEITE DE VACA
A alergia à proteína do leite de vaca é um problema comum em lactentes,

usualmente com as primeiras manifestações clínicas nos primeiros seis
meses. É uma doença inflamatória secundária à reação imunológica
contra uma ou mais proteínas do leite de vaca, especialmente, a β-lacto-
globulina, α-lactoalbumina e caseína. Acomete, principalmente, o apare-
lho digestório e a pele.
Importante evidenciar que a exposição ao leite de vaca nos primeiros dias

de vida, fato que ocorre frequentemente nas maternidades, é fator sig-
nificativo para posterior desenvolvimento de alergia a essas proteínas.
A má-absorção intestinal e/ou dismotilidade pode predispor pacientes à
alergia alimentar.
• Consequências para o lactente: quando compromete o tubo digestó-

rio, pode provocar agravo ao estado nutricional pelos seguintes meca-

nismos: diminuição da assimilação de energia e nutrientes, em função
de vômitos e/ou regurgitação; redução da absorção intestinal nos ca-
sos com enterite e má absorção intestinal; perda de nutrientes pela
mucosa intestinal inflamada (proteínas nos quadros de colite e ferro
nos casos com perda de sangue). Assim, a alergia ao leite de vaca pode
provocar basicamente déficit na velocidade de crescimento e/ou des-
nutrição e/ou deficiência de ferro isolada.
Tratamento Dietoterápico
O tratamento de pacientes com alergia alimentar é baseado na exclusão

do alimento conhecido ou suspeito de estar causando sintomas. Nos lac-
tentes, como a dieta é fundamentalmente láctea, em caso de impossibi-
lidade do aleitamento materno, a substituição por fórmula com proteína
extensamente hidrolisada ou fórmula de aminoácidos garante o suces-
so do tratamento.
Em lactentes em aleitamento natural, o aleitamento deve ser mantido, e a

mãe deve ser orientada a iniciar dieta de restrição.
• Para crianças com alergia ao leite de vaca IgE mediada, com alto risco
de reações anafiláticas (história prévia de anafilaxia) é sugerida fórmu-
la de aminoácidos;
• Para crianças com alergia ao leite de vaca IgE mediada, com baixo risco
de reações anafiláticas (nenhuma história prévia de anafilaxia) é suge-
rida fórmula com proteína extensamente hidrolisada;
• Para crianças com alergia ao leite de vaca IgE mediada é sugerida fór-
mula com proteína extensamente hidrolisada, em vez de fórmula de
soja (o leite de soja não deve ser usado nos primeiros seis meses de
vida devido a risco nutricional);

• Para crianças com APLV IgE mediada é sugerida fórmula com proteína
extensamente hidrolisada, em vez de fórmula extensamente hidrolisa-
da de arroz (Projeto Diretriz, 2011).
3.3 PREMATUROS
O leite materno para um recém-nascido (RN) prematuro não só é benéfico,
mas também absolutamente necessário para garantir a proteção contra
infecções e outras doenças. A nutrição adequada do recém-nascido pré-
-termo tem por objetivos suprir as necessidades e promover crescimen-
to e desenvolvimento adequados, sem causar efeitos indesejáveis, como
acidose metabólica, persistência do canal arterial, enterocolite necrosan-
te, hipercolesterolemia, hiperuremia e hiperamonemia, entre outros.
Algumas definições importantes. Sobre a idade gestacional:
• Pós-termo: é aquele lactente nascido após 42 semanas de gestação;

• A termo: aquele que nasce entre 37 e 42 semanas de gestação;
• Pré termo (prematuro – RNPT): é aquele nasce antes de 37 semanas de
gestação.
Sobre o peso ao nascer:
• Baixo peso ao nascer (BPN): recém-nascido que, ao nascer, pesa menos

de 2.500 g;
• Muito baixo peso ao nascer (MBPN): recém-nascido que, ao nascer,
pesa menos de 1.500 g;
• Extremo baixo peso ao nascer (EBPN): recém-nascido que, ao nascer,
pesa menos de 1.000 g.
O RN pode ainda ser classificado pelo tamanho como:

• PIG: recém-nascido pequeno para a idade gestacional;
• AIG: recém-nascido adequado para a idade gestacional;
• GIG: recém-nascido grandes para a idade gestacional.
A classificação é feita pelo estado nutricional por meio da avaliação do
peso e da IG, de acordo com as curvas de crescimento fetal padronizadas.
Figura 10 – Classificação do recém-nascido com base na

maturidade e no crescimento intrauterino
5000
4750
4500
4250
Peso ao nascer em gramas
4000
3750
3500
3250
3000
2750
2500
2250
2000
1750
1500
1250
1000
750
500
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
Semanas de gestação
PRÉ-TERMO A TERMO PÓS-PERMO
O recém-nascido prematuro ou com baixo peso ao nascer não teve a opor-

tunidade de se desenvolver plenamente no útero e é fisiologicamente
diferente do lactente a termo. Em decorrência disso, a criança com BPN
apresenta vários problemas clínicos no início do período neonatal, depen-
dendo do ambiente intrauterino, do grau de prematuridade, do trauma re-
lacionado com o nascimento e do funcionamento dos sistemas de órgãos
que são imaturos ou estão sob estresse. As crianças prematuras estão
em alto risco de déficit no estado nutricional, em decorrência das baixas

reservas de nutrientes, imaturidade fisiológica, doença (o que pode inter-
ferir no cuidado e nas necessidades nutricionais) e exigências nutricionais
para o crescimento.
A maior parte das reservas fetais de nutrientes é depositada nos últimos

três meses de gestação; portanto, o bebê prematuro começa a vida em
um estado nutricional comprometido. Como as reservas metabólicas (ou
seja, energia) são limitadas, a terapia nutricional sob a forma de nutrição
parenteral (NP), de nutrição enteral (NE), ou de ambas, deve ser iniciada
o mais precocemente possível.
ENERGIA
Em razão da grande necessidade de síntese de novo tecidos, ocorre um

grande gasto de energia, assim como para uso de medicamentos, dificul-
dade respiratória, sepse, entre outros.
As necessidades energéticas do RNPT são de 110 a 150kcal/kg/dia (sendo

25 a 50% de carboidratos, 30 – 40% de lipídeos e 10 a 20% de proteínas),
porém encontra-se dificuldade para alcançar 120kcal/kg/dia em razão da
inabilidade de se conseguir a ingestão adequada, considerando a restrição
de líquidos, intolerância à infusão das soluções de glicose, limitações fre-
quentes da ingestão de lipídios, em decorrência de preocupações com a
função respiratória, a hiperbilinubinemia e a sepse (Accioly, 2009).
Quadro 18 – Recomendação energética Parenteral

e Enteral para RN pré termo
Parenteral Enteral
Manutenção: aumento gradual na ingestão, de modo a aten-

30 a 50 kcal/kg/
der às necessidades energéticas até o final da primeira se- 50kcal/kcal/dia
dia
mana de vida.
Crescimento: Atender às necessidades energéticas assim 90 a 100 kcal/ 105 a 130 kcal/kg/
que a condição da criança estiver estável. kg/dia dia

CARBOIDRATOS
O quadro de hipoglicemia é observado devido:
• À imaturidade dos mecanismos de adaptação ao jejum;

• Ao aumento do consumo de glicose pelo cérebro;
• À diminuição da gliconeogênese;
• À diminuição das reservas de glicogênio hepático e cardíaco;
• À desproporção entre o tamanho cérebro/fígado (o consumidor de gli-
cose é maior que o produtor) e pela redução da resposta de liberação
de catecolaminas.
Os cérebros dos RNPT são mais resistentes à hipoglicemia quando com-

parados aos adultos, porém os sinais clínicos não são tão evidentes e po-
dem ocorrer danos neurológicos. Para evitar a hipoglicemia é recomenda-
do (Accioly, 2009):
• Recém Nascidos: 3 a 4mg de glicose/kg/min;

• Recém Nascido pré-termo: 10 a 12 mg de glicose/kg/min.
As melhores fontes glicídicas são maltodextrina e oligossacarídeos. O
fornecimento de lactose deve ser em torno de 3 a 12g/100kcal, não ultra-
passando 8g/100ml X não ultrapassar de 11g/dl, pois pode ocorrer diar-
reia osmótica e distorção na proporção energia-proteína
PROTEÍNAS
Devem-se considerar a quantidade e a qualidade das proteínas ao deter-

minar as necessidades proteicas do recém-nascido pré-termo. Devem-se
fornecer aminoácidos a um teor que atenda à demanda sem induzir à toxi-
cidade por aminoácidos ou proteínas.
A composição dos aminoácidos das proteínas do soro de leite, que difere

da composição da caseína, é mais adequada para lactentes pré-termo. O
aminoácido essencial cisteína é mais altamente concentrado nas proteí-
nas do soro de leite, e o lactente pré-termo não sintetiza bem a cisteína.
Além disso, os aminoácidos fenilalanina e tirosina são mais baixos, e o lac-
tente pré-termo tem dificuldade para oxidá-los. Ademais, a acidose me-
tabólica diminui com o consumo de fórmulas em que predomina o soro do
leite. Por causa das vantagens da proteína do soro do leite para o lactente
pré-termo, deve-se optar, sempre que possível, pelo leite materno ou por
fórmulas que contenham predominantemente proteínas do soro do leite.
As principais referências apresentam divergências nas quantidades reco-

mendadas. Atente-se a uma possível média desses valores:
O consumo aconselhável é de 3,5 a 4 g/kg/dia. Para a criança com EBPN,

recomenda-se o consumo de até 4,5 g/kg/dia de proteínas nas mamadas
(Krause, 2018).
Em geral, são necessárias de 1,5 a 2g/kg/dia para evitar catabolismo, mas

de acordo com a Academia Americana de Pediatria, o RNPT deve ingerir
de 1 a 3g/kg/dia na 1ª semana, de 3,5 a 4g/kg/dia no crescimento estável e
2,2g/kg/dia após a alta (Silva, 2011).
Para Accioly (2009):
RNPT entre 800 e 1200g >4.0 g/kg/dia 3.1g/100kcal
RNPT entre 1200 e 1800g >3.5 g/kg/dia 2.7 g/100kcal
RNBT >2.7 – 3.0 g/kg/dia 2.0 – 2.7g/100kcal
*Deve-se ter cuidado no oferecimento de mais de 3.0 g/kg/dia nas primeiras sema-
nas de vida.
Deve-se fornecer energia em quantidade suficiente para possibilitar que

as proteínas sejam utilizadas para o crescimento, e não apenas para o gas-
to energético. Recomenda-se o consumo de 2,5 a 3,6 gramas de proteínas
por 100 kcal. A ingestão inadequada de proteínas limita o crescimento,

enquanto a ingestão excessiva provoca concentração plasmática elevada
de aminoácidos, azotemia e acidose.
LIPÍDIOS
As necessidades de lipídeos são estimadas com base na importância nu-

tricional e funcional dos lipídeos para RNBP, cumprindo as seguintes fun-
ções:
• Fonte de AGE;
• Desenvolvimento do SNC e retina;
• Isolante térmico.
Os lactentes pré-termo têm baixa concentração de sais biliares e de li-

pase pancreática. Isso diminui sua capacidade de digerir e absorver os
lipídeos. Uma vez que os triglicerídeos de cadeia média (TCM) não ne-
cessitam dos ácidos biliares e da lipase pancreática para a digestão e a
absorção, foram adicionados à mistura de lipídeos das fórmulas infantis
para crianças prematuras.
O leite materno e os óleos vegetais contêm o AGE ácido linoleico, mas

não TCM. As fórmulas para lactentes pré-termo devem conter óleo vege-
tal e TCM, a fim de fornecer os ácidos graxos de cadeia longa essenciais.
Os lipídeos devem representar 40 a 50% do total de energia consumida
(Krause, 2018). Além disso, uma dieta que seja rica em lipídeos e pobre em
proteínas pode render mais deposição de lipídeos do que é desejável para
o crescimento do lactente pré-termo. Para atender às necessidades de
AGE, o ácido linoleico deve compor 3% da energia total, e o ácido alfa-
-linolênico deve ser adicionado em quantidades pequenas. Outros ácidos
graxos de cadeia longa – ARA e ADH – estão presentes no leite materno e

são adicionados às fórmulas infantis para lactentes a termo e pré-termo,
a fim de atender às diretrizes federais.
A oferta deverá estar composta de: 10% poli-insaturados, 10% saturados,

80% monossaturados, na dosagem de 1 a 3,5g/kg/dia, e de ácidos graxos
essenciais: ácidos linoleico (w-6) e linolênico (w-3): 0,6 a 1,2g/kg/dia (Silva,
2011).
ÁGUA
Para determinar a necessidade hídrica, deve-se considerar: uso de incu-

badoras ou berço aquecido, cobertores, fototerapia, além de estimar as
perdas insensíveis como a respiração e a evaporação cutânea, débito uri-
nário e fezes.
A recomendação de água é:
• Para RN com peso menor que 750g: 100 a 300mL/kg/dia, na primeira

semana de vida;
• Para RN com peso superior a 750g: 120 a 150mL/kg/dia, no final da se-
gunda semana de vida. Inicia-se com a oferta para RN com peso: 1.000
a 1.500g – 80mL/kg/dia, 1.500 a 2.000g – 70mL/kg/dia e 2.500 ou mais
– 60mL/kg/dia. Faz-se um aumento de 10 a 20mL/kg/dia até atingir no
final da segunda semana: 120 a 180mL/kg/dia.
MICRONUTRIENTES
Os recém-nascidos pré-termo necessitam de maior quantidade de vita-

minas e minerais do que os nascidos a termo, porque têm menor estoque
corporal, são fisiologicamente imaturos, muitas vezes são doentes e irão
crescer rapidamente. As fórmulas e os fortificantes de leite materno que
são desenvolvidos especialmente para o lactente pré-termo apresentam

concentração mais elevada de vitaminas e minerais, a fim de satisfazer às
necessidades da criança, evitando, assim, a necessidade de suplementa-
ção adicional na maior parte dos casos.
O depósito de cálcio, fósforo e ferro, nos ossos do feto, ocorre durante

o 3º trimestre, assim prematuros não recebem esses minerais, estando
associados a osteopenia e raquitismo da prematuridade.
• Zinco e oligoelementos (Se, Mo, Co, Mn): ocorre deficiência em RN an-

tes da 28º sem. Todas as fórmulas para RNPT contêm 0,5mg/100kcal;
• Vitamina E: a necessidade é maior em RNPT. Recomendada dose de
5U/dia, com a finalidade de incrementar a eritropoese;
• Ferro: A suplementação rotineira deve ser iniciada ao redor de 6 sema-
nas de vida, na dose de 2 a 5 mg/kg/dia de ferro elementar (a introdução
da suplementação antes das 6 semanas de idade cronológica pode al-
terar a imunidade e promover hemólise);
• Vitamina A: é adicionada às fórmulas na dose de 240 a 970 UI/dL ou 300
a 1200UI/100kcal para proteger o epitélio respiratório, especialmente
na displasia broncopulmonar;
• Complexo B: suplementação a partir da 1º sem., tanto em LM quanto em
fórmulas;
• Vitamina C: suplementação a partir da 1º sem., tanto em LM quanto em
fórmulas;
• Sódio: considerar as necessidades aumentadas pela perda urinária. As
fórmulas devem conter de 2,5 a 3,5mEq de Na/kg/dia.
3.4 ALIMENTAÇÃO COMPLEMENTAR
Após os seis meses de aleitamento materno exclusivo, a criança precisa

incluir outros alimentos na sua alimentação para atingir a sua demanda

de nutrientes. Nessa idade, o leite materno não é suficiente para suprir
toda a demanda de nutrientes da criança, então, é necessário introduzir
outros alimentos. Como mostrado anteriormente, existem casos excep-
cionais em que a introdução da alimentação complementar começa mais
cedo, aos quatro meses, e os detalhes dessa introdução também serão
abordados ao longo deste tópico.
A introdução alimentar deve acontecer de forma adequada, priorizando

o crescimento e desenvolvimento da criança e respeitando as limitações
desta. Quando realizada de forma errada, a introdução alimentar pode
trazer diversas consequências como: anemia, deficiência de vitamina A,
outras deficiências de micronutrientes, excesso de peso e desnutrição.
Para auxiliar a população, o Ministério da Saúde atualizou o Guia Alimen-

tar para Crianças menores de dois anos (2019). Nesse guia, diversos tó-
picos sobre amamentação e, principalmente, alimentação complementar
são abordados de forma clara, leve e objetiva. Por ser um guia novo, há
grandes chances de ter muitas questões sobre ele nas provas de residên-
cia, abordando principalmente o que há de diferente no guia (o que esse
guia traz de novo?). Então, listamos algumas dessas observações que vo-
cês precisam compreender.
• O novo guia, exclui as terminologias “papa doce” e “papa salgada”, ter-

mos bastante usados no guia antigo. Acredita-se que essa alteração
tenha sido motivada para evitar confusão da população em querer adi-
cionar açúcar ou sal nessas “papinhas”;
• Inclusão do tópico “Alimentação de Crianças Vegetarianas”, consideran-
do o número crescente de pessoas que estão adotando esse estilo de
vida;
• Destaque a importância da proteção à criança da publicidade.

Além disso, o novo guia traz os 12 passos para uma alimentação saudável
em menores de 2 anos. Funciona como um resumo dos itens abordados no
Guia. Os 12 passos estão listados a seguir.
Quadro 19 – 12 passos para alimentação saudável em menores de 2 anos
1. Amamentar até 2 anos ou mais, oferecendo somente o leite materno até 6 meses
2 . Oferecer alimentos in natura ou minimamente processados, além do leite materno, a partir dos
6 meses
3 . Oferecer água própria para o consumo à criança em vez de sucos, refrigerantes e outras bebi-
das açucaradas
4 . Oferecer a comida amassada quando a criança começar a comer outros alimentos além do
leite materno
5 . Não oferecer açúcar nem preparações ou produtos que contenham açúcar à criança até 2 anos
de idade
6 . Não oferecer alimentos ultraprocessados para a criança
7 . Cozinhar a mesma comida para a criança e para a família
8 . Zelar para que a hora da alimentação da criança seja um momento de experiências positivas,
aprendizado e afeto junto da família
9 . Prestar atenção aos sinais de fome e saciedade da criança e conversar com ela durante a refei-
ção
10 . Cuidar da higiene em todas as etapas da alimentação da criança e da família
11. Oferecer à criança alimentação adequada e saudável também fora de casa
12 . Proteger a criança da publicidade de alimentos
A introdução alimentar será diferente para crianças que foram amamen-

tadas exclusivamente, quando comparada às crianças que não foram
amamentadas (que utilizaram fórmula ou leite materno). Os Quadros 20,
21 e 22 mostram como deve ser o esquema alimentar para essas crianças.
Esse esquema sugere o tipo de alimento que deve ser oferecido à criança
em cada horário específico. É válido ressaltar que esse esquema não é im-
posto como regra, serve apenas para orientar a mãe sobre a forma mais

adequada de oferecer alimento àquela criança, considerando sua faixa
etária.
Quadro 20 – Esquema alimentar para crianças amamentadas
Aos 6 me- Entre 7 e 8 Entre 9 e 11

Entre 1 e 2 anos
ses meses meses
Leite materno
Café da +
Leite materno Leite materno Leite materno
manhã
Fruta OU Cereal OU Raízes e
tubérculos
Lanche da Fruta e leite Fruta e leite Fruta e leite

Fruta e leite materno
manhã materno materno materno
Prato com:
– 1 Alimento do grupo dos cereais ou raízes ou tubérculos;
– 1 Alimento do grupo dos feijões;
Almoço
– 1 ou mais alimentos do grupo dos legumes e verduras;
– 1 Alimento do grupo das carnes e ovos.
A quantidade a ser oferecida muda conforme a idade da criança .
Leite materno
Lanche Fruta e leite Fruta e leite Fruta e leite +
da tarde materno materno materno
tubérculos
Prato com:
Jantar Leite materno
A quantidade a ser oferecida muda conforme a idade da criança.
Antes de
Leite materno Leite materno Leite materno Leite materno
dormir

.

Quadro 21 – Esquema alimentar para crianças não amamentadas em uso de
fórmula infantil
Aos 6 me- Entre 7 e 8 Entre 9 e 11

Entre 1 e 2 anos
ses meses meses
Leite de vaca integral

Café da Fórmula in- Fórmula in- Leite de vaca +
manhã fantil fantil integral
tubérculos
Lanche da
Fruta Fruta Fruta Fruta
manhã
Prato com:
Almoço
A quantidade aproximada a ser oferecida muda conforme a idade da criança.

Lanche Fórmula infan- Fórmula infan- Leite de vaca +
da tarde til e fruta til e fruta integral e fruta
tubérculos
Prato com:
Fórmula in-
Jantar – 1 ou mais alimentos do grupo dos legumes e verduras;
fantil
A quantidade aproximada a ser oferecida vai variar conforme a idade
da criança.
Fórmula in- Fórmula in- Leite de vaca

Ceia Leite de vaca integral
fantil fantil integral

Quadro 22 – Esquema alimentar para crianças não amamentadas
em uso de leite de vaca
Aos 4 meses Entre 5 e 11 meses Entre 1 e 2 anos

Café da Leite de vaca inte- +
manhã gral
Fruta OU Cereal OU Raízes e tu-
bérculos
Lanche
da ma- Fruta Fruta Fruta
nhã
Prato com:
Almoço – 1 ou mais alimentos do grupo dos legumes e verduras;
A quantidade aproximada a ser oferecida muda conforme a idade da criança .

Lanche Leite de vaca inte- Leite de vaca integral e +
da tarde gral e fruta fruta
Fruta OU Cereal OU Raízes e tu-
bérculos
Prato com:
Leite de vaca inte- – 1 ou mais alimentos do grupo dos legumes e verduras;
Jantar
gral
A quantidade aproximada a ser oferecida vai variar conforme a
idade da criança.
Leite de vaca inte-

Ceia Leite de vaca integral Leite de vaca integral
gral

Os grupos alimentares citados são exemplificados no Quadro 23. Além
disso, como dito anteriormente, a quantidade aproximada de alimento a
ser oferecida para a criança altera conforme a idade. Aos 6 meses devem
ser oferecidas de 2 a 3 colheres de sopa; Entre 7 e 8 meses devem ser ofe-
recidas de 3 a 4 colheres de sopa; Entre 9 e 11 meses devem ser oferecidas
de 4 a 5 colheres de sopa; Entre 1 e 2 anos devem ser oferecidas de 5 a 6
colheres de sopa.
Quadro 23 – Exemplos de alimentos de cada grupo alimentar
Grupo alimentar Exemplos descritos no guia alimentar
Cereais Pães caseiros ou processados, aveia, cuscuz de milho.
Raízes e tubérculos Aipim/macaxeira, batata-doce, inhame.
Feijão fradinho, feijão preto, feijão rajado, feijão vermelho, feijão de corda,
Feijões
lentilha, ervilha, grão de bico.
Abóbora, abobrinha, cenoura, chuchu, couve-flor, quiabo, maxixe, jiló, espi-

Legumes e verduras
nafre, couve, agrião, entre outros.
Carne bovina, carne de frango, carne de suíno, carne de cordeiro, peixe,

Carnes e ovos
miúdos, ovos e outras carnes.
Além disso, existem aspectos gerais importantes que devem ser consi-
derados na introdução alimentar. Separamos alguns tópicos e colocamos
essas informações a seguir:
• Apesar das sugestões de horários para a oferta, o leite materno pode

ser oferecido sempre que a criança quiser (livre demanda);
• Os alimentos não devem ser liquidificados ou peneirados. O ideal é des-
fiar, picar ou amassar bem com o garfo;

• Os alimentos oferecidos devem ficar separados no prato, não devem
ser oferecidos misturados tipo “papa”;
• A evolução da consistência deve ser gradual e respeitando os limites
da criança. Aos seis meses os alimentos devem ser bem amassados e
picados. Aos sete meses os alimentos podem ser oferecidos menos
amassados do que antes, de acordo com a tolerância da criança. Após
os nove meses a criança deve receber alimentos picados na mesma
consistência da família, as carnes podem ser desfiadas. A partir de um
ano, os alimentos podem ser oferecidos em pedaços maiores e na mes-
ma consistência da família.
3.5 ALIMENTAÇÃO DE CRIANÇAS VEGETARIANAS
O Guia Alimentar para Crianças Menores de dois anos (2019) trouxe uma
atualização importante para o nosso cenário atual: A alimentação de
crianças vegetarianas. Sabe-se que o número de pessoas adotando die-
tas vegetarianas vem crescendo, e estratégias devem ser adotadas para
melhorar e adequar a alimentação de crianças que crescem com esse es-
tilo de vida. Logo a seguir, listamos algumas observações importantes ci-
tadas no Guia para esse grupo:
• O cálcio necessário para suprir a demanda da criança será obtido atra-

vés do leite materno (maior parte) e por alimentos como: espinafre,
couve, brócolis, alho-poró, tofu e amêndoa;
• No almoço e jantar, devem estar presentes: 1 alimento do grupo dos
cereais ou do grupo dos tubérculos e raízes; 1 alimento do grupo dos
feijões; 2 ou mais alimentos do grupo dos legumes e verduras, sendo 1
vegetal folhoso verde-escuro e um legume colorido; 1 alimento do gru-
po das frutas;
• Uma fruta rica em vitamina C no almoço e jantar é ideal para aumentar
a absorção de ferro dos alimentos de origem vegetal;

• A criança vegetariana precisa ser acompanhada por profissionais de
saúde regularmente para acompanhar o seu crescimento e desenvol-
vimento, e avaliar a necessidade de suplementação de micronutrientes
(em especial a vitamina B12);
• Nos seis primeiros meses, crianças não amamentadas não devem uti-
lizar leites vegetais ultraprocessados para substituir o leite materno.
Após esse período, os leites vegetais podem ser incluídos na alimenta-
ção da criança.
3.6 ERROS INATOS DO METABOLISMO
Os Erros Inatos do Metabolismo (EIM) são distúrbios de natureza genéti-

ca que geralmente correspondem a um defeito enzimático capaz de acar-
retar a interrupção de uma via metabólica ocasionando, normalmente, fa-
lha de síntese, degradação, armazenamento ou transporte de moléculas
no organismo.
Nas provas de nutrição, as doenças mais cobradas são: Fenilcetonúria e

Galactosemia.
FENILCETONÚRIA
A fenilcetonúria é um erro inato no metabolismo de herança autossômica

recessiva, que resulta da deficiência da enzima hepática fenilalanina hi-
droxilase. Essa enzima catalisa a conversão da fenilalanina (aminoácido)
em tirosina, que tem papel importante na produção de neurotransmisso-
res. A deficiência enzimática causa acúmulo de fenilalanina, resultando
em hiperfenilalaninemia, levando a anormalidades no metabolismo. O
paciente não tratado precocemente apresenta retardo mental, hiperati-
vidade, microcefalia, atraso de desenvolvimento, convulsões, eczemas,
distúrbio de comportamento e outros sintomas.

TRATAMENTO DIETOTERÁPICO
O tratamento tem como objetivo prevenir o acúmulo de fenilalanina no

sangue o mais precocemente possível. Nos casos dos lactentes, a aten-
ção está mais voltada nessa restrição, uma vez que o próprio leite mater-
no contém fenilalanina (não há contraindicação no aleitamento, mas, sim,
um controle na quantidade e nos alimentos consumidos pela mãe).
A dieta consiste em oferecer alimentos com baixo teor em fenilalanina,

porém em quantidade suficiente, de forma a evitar síndrome carencial,
por se tratar de um aminoácido essencial. Retira-se da dieta alimentos ri-
cos em proteína de origem vegetal e animal. O aspartame também deve
ser excluído por conter fenilalanina em sua composição. As frutas, os ve-
getais e outros alimentos com baixo teor de proteína são mantidos, po-
rém controlados quantitativamente, devendo-se conhecer exatamente o
conteúdo de fenilalanina desses alimentos.
• Alimentos ricos em fenilalanina: Carne bovina, aves, pescados, frutos

do mar, leite e derivados, farinha de trigo e produtos que a contenham,
leguminosas e aspartame.
A recomendação de proteína não pode ser atingida com alimentos natu-
rais sem que haja ingestão excessiva de fenilalanina. A dieta, portanto,
deve ser suplementada com produtos especiais ou fórmula metabólica,
que consiste em uma mistura de aminoácidos isentos de fenilalanina, utili-
zados para suprir a necessidade proteica da dieta, sendo a principal fonte
de nitrogênio, fornecendo aproximadamente 75% da proteína dietética.
A fórmula metabólica também deve
conter tirosina para suprir a necessi- O tratamento deve ser
dade de 100 a 120mg/ kg/dia, e o total realizado por toda a
vida!
de aminoácidos deve ser no mínimo

de 3g/kg/dia em crianças menores de dois anos e se manter em 2g/kg/dia
em crianças acima de dois anos.
GALACTOSEMIA
A galactosemia, uma elevada concentração plasmática de galactose com-

binada com galactosúria, é encontrada em dois distúrbios metabólicos
autossômicos recessivos: deficiência da galactoquinase e deficiência da
galactose-1-fosfatase uridiltransferase (GALT), a qual também é classifi-
cada como “galactosemia clássica”. A doença ocorre, na maioria das vezes,
dentro de duas semanas de vida. Os sintomas incluem vômito, diarreia,
letargia, insuficiência no crescimento, icterícia, hepatomegalia e catara-
ta. Os bebês com galactosemia podem ser hipoglicêmicos e suscetíveis a
infecções de organismos Gram negativos.
Essa doença de um distúrbio na conversão de galactose para glicose devi-

do à ausência ou inatividade de uma das enzimas. A deficiência enzimáti-
ca causa o acúmulo da galactose nos tecidos corporais. Como o leite ma-
terno é rico em lactose (dissacarídeo formado por galactose + glicose), o
aleitamento materno é contraindicado!
TRATAMENTO DIETOTERÁPICO
A galactosemia é tratada com restrição de galactose ao longo da vida.

Embora a galactose seja requerida para a produção de galactolipideose
cerebrosídeos, estes podem ser produzidos por vias alternativas caso a
galactose seja retirada da dieta. A restrição de galactose impõe que seja
evitado restritamente todo leite e produtos do leite, já que alimentos
contendo lactose são hidrolisados em galactose e glicose.
Bebês com galactosemia devem ser alimentados com fórmulas feitas de soja.

sobre Criança clicando no
ícone ao lado
06. A Organização Mundial de Saúde (OMS juntamente com o

Ministério da Saúde do Brasil, recomenda aleitamento materno
por dois anos ou mais, sendo exclusivo nos primeiros seis meses
de idade da criança. Após esse período a criança deverá iniciar a
alimentação complementar. Considerando a introdução de novos
alimentos na alimentação do lactente, é correto afirmar que:
🅐 a alimentação complementar deverá ser iniciada no período
entre 6 a 8 meses de idade da criança conforme a aceitabilidade
aos novos alimentos.
🅑 a introdução precoce da alimentação complementar pode estar
associada a menor absorção de nutrientes importantes do leite
materno, como o ferro e o zinco.
🅒 aos seis meses de idade a criança já pode consumir a alimentação
da família, como por exemplo, feijão, arroz, carne, hortaliças e ovo.
🅓 na alimentação complementar o leite materno mantém a efi-
cácia da amamentação como método anticoncepcional evitando
que a mãe possa ter uma nova gravidez.
🅔 para início da alimentação complementar é necessária que a
consistência dos alimentos seja líquida, compatível com a diges-
tibilidade da criança nesta idade.


07. Atualmente, a alergia alimentar é considerada um problema
de saúde pública, pois a sua prevalência tem aumentado no mundo
todo. A alergia à proteína do leite de vaca (APLV) é a mais frequen-
te das alergias alimentares, principalmente em crianças. Desse
modo, caso haja interrupção do aleitamento materno, a conduta
nutricional vigente preconiza:
🅐 usar fórmulas parcialmente hidrolisadas diluídas conforme
orientação do nutricionista.
🅑 usar fórmulas e dietas à base de proteína extensamente hidro-
lisada ou à base de aminoácidos.
🅒 utilizar preparados à base de soja em apresentações líquidas
ou em pó.
🅓 orientar a substituição do leite de vaca por produtos à base de
leite de cabra e/ou ovelha.
🅔 para início da alimentação complementar é necessária que a
consistência dos alimentos seja líquida, compatível com a diges-
tibilidade da criança nesta idade.

08. Sobre a terapia nutricional em pediatria, analise as assertivas

a seguir. O desmame precoce, através da oferta de alimentos num
período crítico e específico do desenvolvimento, pode acarretar
um efeito duradouro e persistente ao longo da vida, predispondo
o indivíduo ao desenvolvimento de doenças crônicas como a obe-
sidade, diabetes tipo II, hipertensão e doenças cardiovasculares
PORQUE
o aleitamento materno é considerado fator protetor contra a obesi-
dade na infância. Ele representa uma das experiências nutricionais

mais precoces do recém-nascido, dando continuidade à nutrição
uterina. Sua composição única, com a presença de hormônios e
fatores de crescimento, influencia o processo de imprinting me-
tabólico, atuando na alteração do número e/ou tamanho dos adi-
pócitos ou na indução do fenômeno de diferenciação metabólica.
Sobre as assertivas acima, é correto afirmar que:
🅐 as duas são falsas.
🅑 a primeira é falsa e a segunda verdadeira.
🅒 a primeira é verdadeira e a segunda é falsa.
🅓 as duas são verdadeiras e a segunda justifica a primeira.
🅔 as duas são verdadeiras, mas a segunda não justifica a primeira.

09. Analise as afirmativas abaixo sobre a Alergia à Proteína do

Leite de Vaca (APLV) e coloque V nas Verdadeiras e F nas Falsas:
( ) A APLV é uma reação que ocorre após a exposição às proteínas
do leite, sendo mais comum na vida adulta que na infância.
( ) A retirada da lactose das preparações consumidas por pes-
soas com APLV é uma medida segura para evitar a sintomatologia
característica.
( ) As bebidas vegetais à base de aveia e arroz substituem nutricio-
nalmente o leite de vaca e podem ser utilizadas em casos de APLV.
( ) As manifestações da APLV são apenas intestinais.

🅐 F-V-V-F.
.
🅑 F-V-V- V.
.
🅒 V-V-V-F.
.
🅓 F-F- F-F.
.
🅔 V-F-V-F.
.

10. O metabolismo de lipídeos dos recém-nascidos menores de 37

semanas de gestação é comprometido pela imaturidade metabóli-
ca dessa população. Na impossibilidade do aleitamento materno,
as fórmulas infantis para prematuros devem conter as seguintes
fontes de gordura:
🅐 triglicerídeo de cadeia longa, ácidos graxos oleico e butírico.
🅑 triglicerídeo de cadeia média, ácidos graxos oleico e linoleico.
🅒 triglicerídeo de cadeia longa, ácidos graxos láurico e alfa lino-
lênico.
🅓 triglicerídeo de cadeia média, ácidos graxos linoleico e alfa
linolênico.
Clique aqui para ver o Caso prefira, clique aqui e acesse ao

gabarito da questão. comentário completo da questão.

ANOTAÇÕES
77
GABARITO: Questões Comentadas
(1-5)
01 C
02 A
03 C
04 C
05 A
Questões Comentadas
06 B (6-10)
07 B
08 D
09 D
10 D
Para retornar a questão em que estava, clique nos botões abaixo:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

REFERÊNCIAS
REFERÊNCIAS
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cia e pediatria. 2. ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2012.
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Ferro: manual de condutas gerais. Brasília: Ministério da Saúde, 2013.
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Nutrição Materno Infantil (1) - 1597174985

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CURSO

Mestranda em Ciência de Alimentos, pela Faculdade de Farmácia da Universidade Fede-

Supervisora dos cursos preparatórios de Nutrição da Sanar. Nutricionista graduada

Título | Intensivo para residências em nutrição: Nutrição Materno Infantil

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

P438IM PEREZ, Gabriela.

ÍNDICE PARA CATÁLOGO SISTEMÁTICO

Editora Sanar S.A

Aqui você poderá reforçar o conhecimento sobre os pontos mais impor-

Clique no ícone para assistir

1.1 ALTERAÇÕES FISIOMETABÓLICAS

A gestação é uma das etapas da vida da mulher caracterizada pelo inten-

Essas adaptações fisiológicas envolvem modificações sistêmicas, hor-

Quadro 1 – Adaptações fisiológicas que acontecem na gestação

Fonte: Adaptado de Accioly, 2009.

Curso Intensivo para Residências | Nutrição | Nutrição Materno Infantil 8

Quadro 2 – Principais hormônios envolvidos nas alterações fisiológicas da gravidez

Hormônios Principais ações

• Impede a rejeição imunológica do embrião

Gonadotrofina Co- • Estimula a produção de:

• Estimula a glicogenólise (aumentando a glicemia materna);

• Reduz a motilidade do trato gastrointestinal;

• Reduz as proteínas séricas;

Estrogênio • Interfere a função da tireoide;

Aldosterona • Atua na retenção de sódio e excreção de potássio.

Calcitocina • Inibe a reabsorção óssea de cálcio.

Fonte: Adaptado de Accioly, Saunders e Lacerda, 2009.

Curso Intensivo para Residências | Nutrição | Nutrição Materno Infantil 9

1.2 NECESSIDADES E RECOMENDAÇÕES

Ganho de peso sema-

Baixo Peso < 18,5 0,5 (0,44 – 0,58) 12,5 – 18

Adequado 18,5 – 24,9 0,4 (0,35 – 0,50) 11 – 16

Sobrepeso 25 – 29,9 0,3 (0,23 – 0,33) 7 – 11,5

Obesidade >30 0,2 (0,17 – 0,27) 5–9

*Os cálculos assumem um ganho de peso de 0,5 a 2 kg no primeiro trimestre.

Observe que a recomendação de ganho de peso total é inversamente pro-

Curso Intensivo para Residências | Nutrição | Nutrição Materno Infantil 10

O cálculo das recomendações energéticas da gestante acontece em ba-

Figura 1 – Estimativa das necessidades energéticas diárias da gestante

Fonte: Autoria Própria, 2020.

O valor do adicional energético muda conforme o trimestre da gestação.

Curso Intensivo para Residências | Nutrição | Nutrição Materno Infantil 11

FAO, 2004 85 kcal/dia 285 kcal/dia 475 kcal/dia

Fonte: Autoria Própria, 2020.

A demanda proteica de gestantes no primeiro trimestre gestacional é si-

Em relação aos carboidratos, a necessidade média estimada (EAR) é de

No Quadro 5, trouxemos a recomendação diária dos micronutrientes mais

Curso Intensivo para Residências | Nutrição | Nutrição Materno Infantil 12

Fonte: IOM, 2004.

Figura 2 – Recomendação de micronutrientes na gestação

Aumento das Sem

Vitamina A; Vitamina D;;

Fonte: Autoria Própria, 2020.

Curso Intensivo para Residências | Nutrição | Nutrição Materno Infantil 13

Aumento das Sem Alteração

Fe, Zn, Se, Mg; Cálcio;

Fonte: Autoria Própria, 2020.

A suplementação de ferro e ácido fólico durante a gestação é uma medi-

Segundo o Manual de Condutas Gerais do Programa Nacional de Suple-

Quadro 6 – Administração da suplementação profilática de sulfato ferroso

Público Conduta Periodicidade

40 mg de ferro elementar e Diariamente até o final da

Diariamente até o terceiro

Fonte: Brasil, 2013.

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