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Nº 11,Brasileira

Departamento Científico de Neonatologia (2019-2021) • Sociedade 15 de Junho de 2022


de Pediatria

Documento Científico
Departamento Científico de
Neonatologia (2019-2021)

Sepse neonatal precoce e a


abordagem do recém-nascido de risco:
o que há de novo?

Departamento Científico de Neonatologia


Presidente: Maria Albertina Santiago Rego
Secretária: Lilian dos Santos Rodrigues Sadeck
Conselho Científico: Alexandre Lopes Miralha, Danielle Cintra Bezerra Brandao,
João Henrique Carvalho Leme de Almeida, Leila Denise Cesario Pereira,
Licia Maria Oliveira Moreira, Marynea Silva do Vale, Salma Saraty Malveira,
Silvana Salgado Nader
Relatoras: Roseli Calil, Maria Regina Bentlin, Leila Denise Cesário Pereira

cia Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA)


Introdução
do Brasil, a sepse neonatal é definida como
precoce (de provável origem materna) quan-
A sepse neonatal é uma condição multissis- do a evidência diagnóstica clínica, laboratorial
têmica de origem bacteriana, viral ou fúngica, e/ou microbiológica ocorre em até 48 horas
sendo importante causa de morbidade e mor- completas de vida, considerando que 60% a
talidade particularmente entre recém-nascidos 80% dos casos apresenta manifestação clíni-
prematuros (RNPT). Como suas características ca nas primeiras 24 horas.2-4 A Academia Ame-
clínicas e laboratoriais podem ser decorrentes ricana de Pediatria (AAP) utiliza como ponto
da ação de citocinas pró-inflamatórias potentes, de corte 72 horas completas de vida,5,6 crité-
o termo síndrome da resposta inflamatória sistê- rio também adotado por redes de pesquisas
mica também tem sido usado para descrevê-la.1 nacionais e internacionais (Rede Brasileira de
Pesquisas Neonatais, Rede Vermont Oxford,
Segundo o Center for Disease Control and National Institute of Child Health and Human
Prevention (CDC) dos Estados Unidos e a Agên- Development – NICHHD).

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Sepse neonatal precoce e a abordagem do recém-nascido de risco: o que há de novo?

A sepse precoce está relacionada diretamen- sultem da exposição à inflamação e liberação de


te a fatores gestacionais e/ou do período peri- citocinas no útero, que determina o aumento da
parto,1,3 sendo a idade gestacional um preditor suscetibilidade a lesões perinatais e pós-natais
importante.6 subsequentes.10,11

Medidas preventivas eficazes, diagnósti- A mortalidade associada à sepse precoce au-


co preciso e intervenção precoce representam menta à medida que a idade gestacional dimi-
a chave para reduzir morbidade e mortalidade nui: ≥ 37 semanas: 1,6%; ≥ 35 semanas: 2% a
associadas à sepse precoce.7 3%; 25 a 28 semanas: 30%; 22 a 24 semanas:
50%.5,6,8,12 A mortalidade também aumenta com
Este documento abordará a sepse precoce de
a redução do peso ao nascer: ≥ 1.500g: 3,5%;
causa bacteriana por ser a mais prevalente nas
< 1.500g: 35%.8 Na sepse precoce por estrepto-
unidades de terapia intensiva neonatais.
coco do grupo B a mortalidade também é maior
entre os RNPT quando comparada à dos RNT
(19,2% x 2,1%).13

Epidemiologia

Nos países desenvolvidos, a incidência geral Etiopatogenia


de sepse precoce diminuiu ao longo das últimas
décadas, como resultado da adesão à antibioti-
O feto pode ser colonizado ou infectado no
coterapia intraparto para prevenção da infecção
ambiente intrauterino por via hematogênica,
perinatal pelo estreptococo beta-hemolítico do
ou por via ascendente principalmente quando
grupo B (Streptococcus agalactiae). Nos Estados
ocorre rotura prematura de membranas ou rotu-
Unidos (EUA) houve redução de 3 a 4 casos para
ra prolongada de membranas, associada ou não
aproximadamente 0,8 casos por 1.000 nascidos
à corioamnionite.14 Entre os RNT a transmissão
vivos (NV).6
de infecção ocorre mais comumente por via as-
A incidência geral da sepse precoce é inver- cendente, durante o trabalho de parto, a partir
samente proporcional à idade gestacional e ao da colonização e infecção do compartimento
peso de nascimento. Dados norte americanos uterino pela flora gastrointestinal e genituri-
revelam uma taxa de 0,5/1.000 NV para recém- nária materna, com subsequente colonização e
-nascidos a termo (RNT), 1/1000 NV em RN de infecção fetal e/ou aspiração de líquido amnió-
34-36 semanas, 6/1000 NV com menos de tico infectado pelo feto.5 Nos RNPT, a infecção
34 semanas, 20/1000 NV com menos de 29 se- intra-amniótica acontece mais frequentemente
manas e se eleva até 32/1000 NV em RN com antes do início do trabalho de parto e, em cerca
idade gestacional de 22-24 semanas.5,6,8 Dados de 25% dos casos, é a causa do trabalho de parto
do NICHHD revelam uma taxa de sepse precoce prematuro e da rotura prematura de membranas,
de 13,9/1.000 NV entre RN de muito baixo peso particularmente quando ocorre em idades gesta-
ao nascer. Não foram observadas diferenças cionais mais baixas.6
significativas na incidência de sepse precoce
Estudo americano publicado em 2020 mos-
por sexo, raça ou etnia.9
trou que os principais patógenos envolvidos fo-
A sepse precoce associada à corioamnionite ram a E. coli (36,6%) e o estreptococo do grupo B
parece aumentar o risco de leucomalácia peri- (30,2%), que responderam por cerca de 70% de
ventricular cística e de doença pulmonar crônica todos os casos de sepse precoce. A infecção por
nos RNPT, de encefalopatia nos RNT e de para- estreptococo do grupo B foi mais frequente do
lisia cerebral em ambos. Acredita-se que esses que a por E. coli no RNT (0,29 vs 0,10 casos por
desfechos cerebrais e pulmonares adversos re- 1.000/NV) e a infecção por E. coli foi mais preva-

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lente do que por estreptococo do grupo B entre dos fatores de risco para o diagnóstico de sepse
os RNPT de 22 a 28 semanas de idade gestacio- precoce é menor, devendo ser valorizada a ob-
nal ao nascer (12,13 vs 1,38 casos por 1.000 NV). servação clínica seriada nas primeiras 48 horas
A taxa de sepse precoce por E. coli aumentou de de vida.18
5,07 (2006-2009) para 8,68 (2015-2017) por
O principal fator de risco para sepse precoce
1.000 NV em RN de muito baixo peso ao nascer.9
por estreptococo do grupo B é a colonização do
A Listeria monocytogenes, embora infrequente, é
trato genitourinário e gastrointestinal, presente
uma causa importante de sepse precoce e geral-
em 10% a 30% das mulheres. Aproximadamen-
mente transmitida da mãe para o feto, via trans-
te 50% das gestantes colonizadas transmitem o
placentária por disseminação hematogênica, an-
estreptococo do grupo B para seus RN. Na ausên-
tes do início do trabalho de parto.5 Ureaplasma
cia de antibioticoterapia profilática intraparto,
parvum e Ureaplasma urealyticum, ambos mico-
nos casos indicados, 1% a 2% desses RN desen-
plasmas genitais, são as bactérias mais comu-
volvem sepse precoce.15
mente isoladas de placentas com corioamnioni-
te histológica e a partir do líquido amniótico.1 Corioamnionite ou infecção intra-amnióti-
ca está fortemente associada à sepse precoce
em prematuros.5,19 De acordo com o American
College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG),
Fatores de Risco a confirmação diagnóstica de corioamnionite é
feita por resultado bacteriológico positivo na co-
loração pelo Gram ou cultura do líquido amnió-
São considerados fatores de risco para sepse
tico ou pelo exame histopatológico da placenta.
precoce:3,8,15-17
Como esta informação diagnóstica raramente
• Trabalho de parto antes de 37 semanas de ges- está disponível no momento do parto, para fins
tação; de abordagem do RN é aceitável o critério de
• Rotura de membranas por tempo igual ou suspeita clínica de corioamnionite, caracterizada
maior a 18 horas; por febre materna intraparto ≥ 39,0°C ou tempe-
ratura entre 38-38,9°C que persiste por mais de
• Colonização pelo estreptococo do grupo B em
30 minutos associada a pelo menos um dos seguin-
gestante sem antibioticoterapia profilática in-
tes achados: a) leucocitose materna (>15.000);
traparto, quando indicada;
b) drenagem cervical purulenta; c) taquicardia
• Corioamnionite (infecção intra-amniótica);
fetal (>160 bpm por 10 minutos ou mais).20
• Febre materna nas 48 horas que antecedem o
parto;
• Cerclagem ou uso de pessário na gestante;
• Procedimentos de medicina fetal nas últimas Diagnóstico
72 horas antes do parto ou nascimento;
• Infecção materna do trato urinário sem trata- Manifestações clínicas
mento ou em tratamento a menos de 72 horas.
As manifestações clínicas de infecção no RN
A contribuição específica e independente de são multissistêmicas e inespecíficas, podendo
cada fator de risco não é conhecida. Em 97% dos estar presentes também em causas não infeccio-
prematuros de muito baixo peso ao nascer com sas. É necessário que se investigue os fatores de
sepse precoce ocorre alguma combinação de risco maternos e neonatais para que o diagnós-
rotura prolongada de membranas, trabalho de tico de sepse seja considerado e logo investiga-
parto prematuro ou suspeita de infecção intra- do.3,4,21 As condições de nascimento e a evolução
-amniótica.6 Nos RNT e RNPT tardios a utilidade clínica nas primeiras 12 a 24 horas de vida são

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Sepse neonatal precoce e a abordagem do recém-nascido de risco: o que há de novo?

fortes preditores de sepse precoce, independen- e cianose, são comuns especialmente em RNPT
te do agente causal. A maioria dos RN infectados ou próximo ao termo. O desconforto respiratório
iniciam os sintomas neste período.5 logo após o nascimento pode ser devido à sín-
drome do desconforto respiratório, taquipneia
Os principais sinais clínicos de sepse precoce
transitória ou pneumonia de origem materna. No
são:3,4,21
primeiro momento, pode ser difícil excluir qua-
• Instabilidade térmica: a temperatura do RN dro infeccioso, sendo necessário avaliar a pre-
pode estar normal, elevada ou diminuída. A hi- sença de fatores de risco maternos para infecção
potermia é mais frequente nos RNPT e a hiper- e realizar triagem infecciosa incluindo exames
termia nos RNT; laboratoriais e radiológicos antes do início de
• Dificuldade respiratória: é a manifestação mais tratamento.4
comum, presente em 90% dos casos. Varia
O grande desafio é diferenciar os sinais de
desde taquipneia até insuficiência respiratória
infecção dos sinais de instabilidade da transi-
aguda grave;
ção cardiorrespiratória ao nascer.5 Visando o
• Apneia: difere da apneia da prematuridade por uso racional de antibióticos, a AAP sugere que
ser acompanhada de outros sinais clínicos; RN com sinais de desconforto respiratório leve
• Manifestações do sistema nervoso central: hi- a moderado imediatamente após o nascimento
poatividade, hipotonia, convulsões, irritabili- podem ser monitorados de perto, sem início de
dade e letargia; tratamento com antibiótico, exceto se os sinais
pioram ou persistam por mais de 6 horas.18
• Manifestações gastrointestinais: observadas
em 35% a 40% dos casos; recusa alimentar, Para RNPT tardio ou a termo com fator de ris-
vômitos, resíduos gástricos, distensão abdomi- co para infecção precoce, porém sem sintomas
nal, hepatomegalia e diarreia; de infecção, a observação clínica seriada, sem
• Instabilidade hemodinâmica: além da taquicar- triagem infecciosa e uso empírico de antibióti-
dia e hipotensão, o choque pode manifestar-se cos, é considerada atualmente uma boa prática
com palidez cutânea, má perfusão periférica, no cuidado neonatal.5 Nesses RN, o exame físico
extremidades frias, redução do débito urinário objetivo, sistematizado e seriado tem maior va-
e letargia. Ocorre principalmente na sepse por lor diagnóstico do que fatores de risco e exames
estreptococo do grupo B; laboratoriais de triagem infecciosa.18

• Intolerância à glicose: hiperglicemia ocorre


especialmente em RNPT sépticos, traduzindo Diagnóstico laboratorial
resposta inadequada à insulina;
Exames laboratoriais como hemograma e
• Icterícia: elevação da bilirrubina direta ocorre marcadores inflamatórios, isoladamente, pos-
em até um terço dos casos, sobretudo na infec- suem valor preditivo positivo insatisfatório para
ção por germes gram-negativos; o diagnóstico de sepse precoce, especialmente
• Sinais de sangramento: frequente no choque no RNPT, o que dificulta sua aplicabilidade, tor-
séptico, que comumente cursa com coagulação nando cada vez mais importante a valorização
intravascular disseminada (sangramento em lo- do quadro clínico associado aos resultados das
cais de punção venosa, hematúria, petéquias). culturas.6

Embora o quadro de dificuldade respiratória • Hemocultura


seja a manifestação clínica mais comum nos ca-
É o critério considerado padrão ouro para o
sos de sepse precoce, é necessário diferenciá-la
diagnóstico da sepse precoce.3
de outras causas. Sinais de desconforto respira-
tório, geralmente caracterizado por gemência, Diante da suspeita diagnóstica, antes do iní-
taquipneia, retração do externo e/ou subcostal cio da antibioticoterapia empírica, recomenda-

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-se coletar duas amostras de hemoculturas de dose, tipo e duração da antibioticoterapia, além
dois sítios diferentes, com volume de 1 mililitro do prognóstico.21
por amostra, sendo no mínimo uma delas por
A análise do líquor inclui bacterioscopia,
punção periférica, podendo a outra ser colhida
cultura, teste de sensibilidade aos antibióticos,
de acesso central, no momento da inserção do
bioquímica, contagem total e diferencial de cé-
cateter umbilical. Importante solicitar, junto com
lulas.21
as hemoculturas, o teste de sensibilidade aos
antibióticos.3,4 A punção lombar deve ser realizada desde
que o RN tenha condições clínicas para o proce-
Considerar como agente etiológico o cresci- dimento.21 Quando não for possível a coleta de
mento de patógeno em hemocultura nas primei- líquor antes do início do antibiótico, este deverá
ras 48 horas de incubação.3,22 O crescimento após ser colhido o mais breve possível, especialmente
este período sugere contaminação. Resultados se houver crescimento de patógeno na hemocul-
falso-positivos podem ocorrer por contaminação tura.4
do local de punção, o que deve ser evitado com a
adoção de protocolos de coleta adequada e com Vale ressaltar que 38% das meningites po-
técnica asséptica.21 dem cursar com hemocultura negativa. Portanto,
diante de forte suspeita de infecção, especial-
mente se houver manifestações de alteração do
• Análise e cultura de líquor
sistema nervoso central, recomenda-se colher
Embora a incidência de meningite na sepse líquor mesmo que o antibiótico já tenha sido ini-
precoce seja baixa, esse diagnóstico é importan- ciado.4 O Quadro 1 apresenta os valores de refe-
te porque define aspectos do tratamento como rência do líquor no período neonatal.

Quadro 1. Valores de referência de líquor no período neonatal.

Percentis
Idade (dias)
P5 P10 P15 P25 P50 P75 P85 P90 P95

Células/mm3
7 0,7 1,3 1,7 2,6 5,0 8,7 11,6 14,2 19,1
14 0,6 1,0 1,4 2,1 4,0 7,0  9,5 11,6 16,0
21 0,4 0,8 1,1 1,8 3,4 5,9  8,0  9,9 13,7
28 0,3 0,7 1,0 1,6 3,0 5,2  7,0  8,6 11,9

Proteínas mg/dL
7 47,0 52,9 57,2 64,0 78,4 96,0 107,4 116,0 130,7
14 39,6 44,8 48,5 54,3 66,9 82,4  92,4 100,1 103,1
21 34,9 39,6 43,0 48,4 60,0 74,3  83,7  90,9 103,1
28 32,1 36,6 39,8 45,0 56,2 70,2  79,3  86,3  98,4

Glicose mg/dL
7 34,7 36,8 38,2 40,4 44,9 50,2 53,6 56,2 60,6
14 34,7 36,7 38,1 40,3 44,6 49,8 53,0 55,5 59,7
21 34,8 36,8 38,1 40,2 44,5 49,5 52,7 55,1 59,2
28 35,2 37,1 38,5 40,6 44,8 49,8 53,0 55,4 59,5
Fonte: Adaptado de Thomson J, Sucharew H, Cruz AT, Nigrovic LE, Freedman SB, Garro AC et al. Cerebrospinal Fluid Reference Values
for Young Infants Undergoing Lumbar Puncture. Pediatrics 2018;141(3):e20173405.

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Sepse neonatal precoce e a abordagem do recém-nascido de risco: o que há de novo?

• Hemograma e marcadores inflamatórios: manter-se alterados nas primeiras 72 horas de


como interpretar? vida. As evidências disponíveis não encontraram
correlação entre contagem total e diferencial de
Testes hematológicos e imunológicos não
leucócitos e sepse precoce confirmada por cul-
são específicos, uma vez que avaliam apenas a
tura.5
resposta inflamatória produzida pelo agente
causal.21 Na tentativa de melhorar a acurácia diagnós-
tica do hemograma, Rodwell et al desenvolve-
Os exames mais comumente utilizados na
ram um escore hematológico que mostrou que
triagem infecciosa do RN são hemograma e Pro-
pontuações ≥ 3 possuíam sensibilidade de 96%,
teína C reativa (PCR).
porém com especificidade de somente 78%,
Na análise do hemograma, vários fatores clí- e que pontuações ≤ 2 possuíam valor prediti-
nicos podem afetar a contagem total e diferen- vo negativo de 99%.23 Embora a sensibilidade
cial dos leucócitos, incluindo idade gestacional seja baixa, os achados do hemograma que cos-
ao nascer, sexo e tipo de parto. A depressão da tumam ser mais valorizados são a contagem to-
medula óssea atribuída à pré-eclâmpsia ou à tal de leucócitos < 5.000, a relação de neutrófi-
insuficiência placentária, bem como a reação los imaturos sobre neutrófilos totais (I/T) > 0,3
inflamatória associada à rotura prematura de e o número absoluto de neutrófilos < 2.000.24
membranas, com frequência resultam em valo- A interpretação dos valores de neutrófilos no RN
res anormais na ausência de infecção e podem é apresentada no Quadro 2.

Quadro 2. Valores de neutrófilos (em mm3) em recém-nascidos.

NEUTROPENIA NEUTROFILIA # IMATUROS

PN <1,5kg* PN>1,5kg’ PN<1,5kg* PN>1,5kg’ Imaturos’* Totais’*

Nascimento <500 <1.800 >6.300 >5.400 >1.100 >0,16

12 horas <1.800 <7.800 >12.400 >14.500 >1.500 >0,16

24 horas <2.200 <7.000 >14.000 >12.600 >1.280 >0,16

36 horas <1.800 <5.400 >11.600 >10.600 >1.100 >0,15

48 horas <1.100 <3.600 >9.000 >8.500 >850 >0,13

60 horas <1.100 <3.000 >6.000 >7.200 >600 >0,13

72 horas <1.100 <1.800 >6.000 >7.000 >550 >0,13

120 horas <1.100 <1.800 >6.000 >5.400 >500 >0,12

4º ao 28º dia <1.100 <1.800 >6.000 >5.400 >500 >0,12


Fonte: Manroe et al, 1979; Mouzinho et al, 1994.

A PCR, assim como o hemograma, auxilia es- em 2 a 3 dias, permanece elevada até o controle
pecialmente na exclusão do diagnóstico de in- da infecção e retorna ao normal com 5 a 10 dias
fecção bacteriana pelo elevado valor preditivo de tratamento adequado. Em geral, o valor é con-
negativo (98%). Sua elevação ocorre 24 horas siderado anormal quando superior a 1 mg/dL ou
após o início da infecção, atinge o pico máximo 10 mg/L.21

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Para a triagem de sepse precoce, o valor de dado ao menos 6 a 12 horas para solicitar a
PCR aumentado, isoladamente, possui baixa contagem total e diferencial de leucócitos, já
sensibilidade e especificidade e não deve ser que as alterações dos neutrófilos maduros e
utilizado como critério diagnóstico de infecção, imaturos requerem uma resposta inflamatória
já que causas não infecciosas podem levar à estabelecida.7 Essa prática, recomendada pela
elevação, tais como rotura prematura de mem- AAP e adotada em muitas unidades de neo-
branas, asfixia perinatal, síndrome do descon- natologia, pode melhorar a sensibilidade do
forto respiratório, hemorragia intraventricular, hemograma sem necessariamente melhorar a
aspiração de mecônio, pneumotórax, defeitos especificidade, uma vez que suas alterações,
de parede abdominal e outros processos infla- assim como da PCR, relacionadas aos eventos
matórios.3,5 periparto, podem permanecer até 48 a 72 horas
de vida.3
Do ponto de vista prático, quando a PCR co-
lhida no momento da triagem infecciosa é nor-
mal e os exames seriados assim se mantêm até Diagnóstico radiológico
2 a 3 dias do início do quadro, a chance de um
Nos casos de desconforto respiratório está
quadro infeccioso verdadeiro é bastante reduzi-
indicada a realização de radiografia de tórax vi-
da (2%). PCR inicial alterada, com normalização
sando o diagnóstico diferencial de pneumonia
em 48 a 72 horas, ou PCR seriada normal, com
especialmente com síndrome do desconforto
evolução clínica satisfatória e hemocultura ne-
respiratório, taquipneia transitória e aspiração
gativa são sugestivas de ausência de infecção
de mecônio. O diagnóstico de pneumonia é im-
bacteriana.4
portante porque define a duração da antibiotico-
A procalcitonina aumenta naturalmente nas terapia.3,4
primeiras 24 a 36 horas após o nascimento e nos
processos infecciosos, mas isoladamente não
Diagnóstico de sítios de infecção
tem valor diagnóstico, pois possui baixa sensibi-
lidade e especificidade.5,21 Para melhor entendimento de pediatras e
neonatologistas, seguem as definições epide-
As citocinas (interleucinas 2, 6 e 8), fator de
miológicas dos principais sítios de infecção na
necrose tumoral e CD 64 são marcadores de in-
sepse precoce com base nos critérios da ANVISA
flamação, mas não estão disponíveis na prática
e CDC:
diária. Portanto, não estão indicados como roti-
na para a triagem de infecção no período neo- • Infecção Primária de Corrente Sanguínea:
natal.5,21 de acordo com a definição epidemiológica,2,3
considera-se infecção primária de corren-
te sanguínea confirmada laboratorialmente
Apesar das limitações, (IPCSL) os casos que preenchem sinais clíni-
a utilização de associação dos exames cos de sepse com resultado positivo de he-
de hemograma e PCR pode ser útil, moculturas, sem sinais de localização (pneu-
especialmente por seu valor preditivo monia ou meningite). Os casos de infecção
negativo, podendo auxiliar na exclusão primária de corrente sanguínea clínica sem
do diagnóstico de infecção.7,21 confirmação microbiológica (IPCSC), também
denominados sepse clínica, são definidos
com base na avaliação dos critérios clínicos
Na suspeita de sepse precoce, uma vez to- compatíveis com sepse sem outra causa pos-
mada a decisão de iniciar a antibioticoterapia sível, associado a exames laboratoriais de
logo após o nascimento, deve ser priorizada a hemograma e PCR, que são apresentados no
coleta de hemoculturas, podendo ser aguar- Quadro 3.3

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Sepse neonatal precoce e a abordagem do recém-nascido de risco: o que há de novo?

Quadro 3. Critérios para o diagnóstico de sepse precoce clínica.

Pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas sem outra causa reconhecida:
• Instabilidade térmica
• Apneia
• Bradicardia
• Intolerância alimentar
• Piora do desconforto respiratório
• Intolerância à glicose
• Instabilidade hemodinâmica
• Hipoatividade/Letargia

E todos os seguintes critérios:


•H emograma com 3 ou mais parâmetros alterados (escore hematológico de Rodwell23) e
PCR quantitativa seriada elevada
• Hemocultura não realizada ou negativa
• Ausência de evidência de infecção em outro sítio
• Terapia antimicrobiana instituída e mantida pelo médico assistente

Fonte: Adaptado de ANVISA, 2017.3

• Meningite: para efeito de notificação, exame caso, mesmo que em ventilação mecânica desde
quimiocitólogico de líquor alterado colhido an- o nascimento, não será considerada pneumonia
tes do início ou durante o tratamento de sepse associada à ventilação mecânica (PAV).3,5
precoce, mesmo com cultura negativa ou com
hemoculturas positivas, é considerado menin-
gite. Em caso de líquor alterado com cultura
negativa e hemoculturas positivas, poderá ser Tratamento
considerado como agente etiológico dessa me-
ningite o microrganismo identificado nas hemo-
Embora os efeitos benéficos dos antibióticos
culturas.3
no cenário de infecção sejam incontestáveis, o
• Pneumonia: definida pela presença de sinais uso empírico prolongado e de amplo espectro
clínicos (desconforto respiratório precoce, se- em RN sem infecção documentada está associa-
creção pulmonar de aparecimento precoce, má do ao aumento do risco de sepse tardia, entero-
resposta ao uso de surfactante com persistên- colite necrosante e morte.10,25
cia da necessidade de parâmetros ventilatórios
e FiO2 elevada) e laboratoriais associados à
Antibioticoterapia empírica:
presença de duas ou mais radiografias de tórax
quando iniciar e quando suspender?
seriadas com infiltrado persistente, novo ou
progressivo, caracterizado por consolidação, Uma vez estabelecida a suspeita clínica de
cavitação ou pneumatocele.3 sepse precoce está indicada a realização da tria-
gem infecciosa, priorizando a coleta hemocultu-
Para finalidade de notificação de sítio de in-
ras e o início imediato de antibiótico empírico
fecção, é considerada pneumonia neonatal preco-
dirigido aos microrganismos mais prevalentes.1,4
ce (provável origem materna) se RN possui crité-
rio clínico e sinal radiológico seriado compatível O esquema empírico de tratamento da sepse
com pneumonia de início precoce (≤ 48-72 ho- precoce tem por base o conhecimento dos agen-
ras), com hemocultura positiva ou negativa. Nesse tes etiológicos mais prevalentes e o perfil de

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resistência desses microrganismos,4 sendo que


o esquema mais comum nos EUA é ampicilina De acordo com a AAP, a continuidade do
e gentamicina, onde dados nacionais revelaram tratamento com antibiótico a partir de 48 horas
a predominância do estreptococo do grupo B e é justificada somente mediante a presença
da E.coli como agentes de sepse precoce, sendo de sinais clínicos de infecção associados a
que mais de 90% desses microrganismos são resultado positivo de hemoculturas e líquor
sensíveis a um desses antibióticos.22,26 Portanto, ou sinais de localização como pneumonia ou
o uso de ampicilina ou penicilina G cristalina as- meningite, mesmo sem agente isolado.5,6
sociado à gentamicina ou amicacina é a primeira
escolha, pois em geral oferece cobertura eficaz
A continuidade do tratamento de sepse pre-
contra estreptococo do grupo B, outros estrepto-
coce com base em critérios clínicos associado a
cocos, enterococos e Listeria Monocytogenes.1,5,6
alterações de hemograma e PCR seriada (infecção
A gentamicina tem ação sinérgica com a ampici-
primária de corrente sanguínea sem agente etio-
lina contra estreptococo do grupo B e é, em ge-
lógico isolado/sepse clínica), embora ainda muito
ral, adequada para bacilos Gram-negativos enté-
aplicada nas unidades neonatais do Brasil, deve
ricos.
tornar-se gradativamente uma condição de exce-
A Listeria monocytogenes costuma ser susce- ção dentro do contexto das boas práticas do cuida-
tível a ampicilina e a gentamicina.1,21 No Brasil, do neonatal e uso racional de antibióticos.10,18,25,28
a ocorrência de infecção por Listeria monocyto- Para isso é necessário uma boa integração e co-
genes é muito rara,27 sendo adotado por alguns municação entre equipe da neonatologia e la-
serviços o esquema empírico com penicilina G boratório de microbiologia, visando a liberação
cristalina e aminoglicosídeo por serem o estrep- de resultados parciais em tempo oportuno para
tococo do grupo B e a E. coli os microrganismos essa tomada de decisão. A equipe da Comissão de
mais prevalentes.28 Prevenção e Controle de Infecção Relacionada a
Assistência à Saúde/Comissão de Controle de In-
Os antibióticos devem ser suspensos em
fecção Hospitalar (CPCIRAS/CCIH) pode também
36 a 48 horas quando o diagnóstico de infecção
auxiliar no resgate dessas informações de resul-
for descartado,5 seguindo critérios de evolução
tados junto ao laboratório de microbiologia.
clínica e de exames realizados para a triagem in-
fecciosa (hemoculturas, cultura de líquor, hemo- A Figura 1 apresenta a condução clínica do
grama, PCR).4 RN com suspeita de sepse precoce.

Figura 1. Manejo clínico do RN com suspeita de sepse precoce.

Suspeita clínica de infecção


Realizar triagem infecciosa
Iniciar tratamento com antibióticos
Reavaliação 36 a 48 horas

Culturas negativas
Cultura negativas
Quadro clínico sugestivo
RN bem Culturas positivas
Triagem alterada
Triagem negativa
(Sepse clínica)

Suspender antibioticoterapia Completar tratamento


36 a 48 horas Adequar antibiótico se necessário

Fonte: Adaptado de OPAS 20164, AAP 20185.

9
Sepse neonatal precoce e a abordagem do recém-nascido de risco: o que há de novo?

Antibioticoterapia específica: Terapia geral e adjuvante


critério de escolha e duração
As medidas gerais são voltadas ao mane-
Quando a sepse precoce é confirmada por jo dos distúrbios causados pela infecção e
hemocultura, deve ser realizada punção lombar, são fundamentais para a estabilização do RN.
caso não tenha sido feita anteriormente.5,6 Consistem no controle térmico, suporte hemo-
dinâmico e respiratório, manutenção da ho-
Sempre que possível, deve-se optar por mo-
meostase hidroeletrolítica e metabólica, cor-
noterapia de espectro estreito e direcionada ao
reção dos distúrbios de coagulação, suporte
agente causal, a partir dos resultados das cultu-
nutricional, correção da anemia e monitorização
ras e sensibilidade aos antimicrobianos.4-6
rigorosa.
Quando houver suspeita ou confirmação de
meningite por Gram-negativo, recomenda-se o Terapias que aumentam o número ou me-
uso de cefalosporina de terceira ou quarta gera- lhoram a função dos neutrófilos foram estu-
ção (cefotaxima ou cefepima).1 dadas, incluindo transfusão de granulócitos,
fator estimulador de colônias de granulócitos
Para finalidade de tratamento de meningite (GM-CSF e G-CSF) e imunoglobulina intraveno-
em vigência de cultura de líquor negativa, bem sa, porém, não foi demonstrado efeito benéfi-
como para tratamento de pneumonia, o agente co sobre morbidade ou mortalidade. Portanto,
etiológico identificado em hemoculturas e res- não devem ser utilizadas como rotina no trata-
pectivo perfil de resistência poderá orientar a mento.1
adequação do uso de antibiótico.29,30

Existem poucas evidências que suportem


uma recomendação quanto à duração exata da
terapia antimicrobiana.1 São geralmente utiliza- Abordagem do Recém-Nascido
dos como critérios para definição do tempo de de Risco para Sepse Precoce
tratamento o resultado da cultura do líquor e
das hemoculturas, a existência de outros sítios
de infecção, a evolução clínica e o resultado das Até 2018, as diretrizes da AAP recomen-
culturas de controle.5,6 Uma síntese do tempo de davam o início do tratamento com antibiótico
tratamento da sepse precoce de acordo com o sí- empírico para todos os RN expostos a corio-
tio de infecção é apresentada no Quadro 4. amnionite materna, independentemente dos
sintomas clínicos, com reavaliação clínica em
48 horas, visando a permanência ou suspensão
Quadro 4. Tempo de tratamento da sepse
do tratamento.32 No entanto, considerando o im-
precoce de acordo com o sítio de infecção.
pacto negativo do uso de antibióticos na primei-
Tempo de ra semana de vida, levando ao aumento do risco
Sítio de Infecção
Tratamento
de sepse tardia, enterocolite necrosante e mor-
Sepse clínica 5 a 7 dias te,10,25 associado à importância de se evitar ad-
missão de RN em terapia intensiva, interrupção
IPCS com agente isolado 7 a 10 dias
do vínculo mãe-filho e aumento dos custos de
Pneumonia sem agente isolado 5 a 7 dias
hospitalização, sociedades de pediatria e servi-
Meningite por Gram-positivo 14 dias ços de neonatologia em vários países, incluindo
Meningite por Gram-negativo 21 dias o Brasil, tem estudado esse assunto e defendido
mudanças nessa abordagem de manejo em RN
Ventriculite 4 semanas
aparentemente bem e assintomáticos. Sendo as-
Infecção osteoarticular 4 semanas sim, cada vez mais tem sido valorizada a obser-
Fonte: Shane AL et al1, Puopolo KM et al13, Sola A et al31. vação clínica em detrimento do uso de exames

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laboratoriais de triagem infecciosa e tratamento Abordagem para a avaliação do risco em


empírico com antibióticos.18,28,32-34 RN ≥ 35 semanas (Figura 2)

Nesse grupo de RN, são três as abordagens


A partir de 2018, a AAP propôs estratégias
propostas:5,13
diferenciadas para os RN em situação de risco
infeccioso, estratificando-os em função da idade – Categoria de risco
gestacional, entre RN ≥ 35 semanas e ≤ 34 se- – Calculadora de sepse precoce (multivariada)
manas.13 – Avaliação clínica seriada

Figura 2. Manejo do risco de infecção em RN com idade gestacional ≥ 35 semanas.

A B C
Calculadora de Risco para
Avaliação Por Categoria de Risco Avaliação Clínica Seriada
Sepse Neonatal Precoce

Incidência Sepse Neonatal Precoce


sim Hemoculturas* sim Hemoculturas*
Sinais clínicos Sinais clínicos
Antibiótico Antibiótico
de doença de doença
empírico empírico
Semanas
não não

Temperatura sim Hemoculturas* Temperatura • Observação


materna intra- Antibiótico Dias
materna intra- clínica por
parto ≥ 38°C empírico parto ≥ 38°C sim 36-48 horas do
Ou inadequada nascimento
não
Unidade de Temperatura API para EGB • Hemoculturas*
indicada e antibiótico
EGB API Rotina de Celsius
não empírico se
Indicado para cuidados Fahrenheit não desenvolver
a Mãe? com RN sinais clínicos
Tempo Bolsa Rota (horas) Rotina de de doença
sim
cuidados
com RN
API EGB não Observação
clínica por Selecionar status de colonização para
adequada?
36-48 horas EGB
do nascimento Negativo
sim
Positivo
Rotina de Desconhecido
cuidados
com RN Tipo antibiótico e tempo uso
A ntibiótico de amplo expectro
>4 horas antes do parto
A ntibiótico de amplo espectro
de 2-3-4 horas antes do parto
A ntibiótico de amplo espectro
específico para EGB > 2h antes
do parto
 enhum antibiótico de amplo
N
espectro ou tempo de uso de
algum < 2 horas antes do parto

Calcular?

a Considere a punção lombar e a cultura do LCR antes do início de antibióticos empíricos para RN com maior risco de infecção, especialmente
aqueles com doença crítica. A punção lombar não deve ser realizada se a condição clínica do RN estiver comprometida, e os antibióticos
devem sere administrados prontamente e não adiados devido a atrasos no procedimento. * A API EGB (antibiótico profilaxia intraparto para
estreptococo do grupo B) adequada é definida como a administração de penicilina G, ampicilina ou cefazolina ≥ 4 horas antes do parto.

Fonte: Puopolo KM et al13.

11
Sepse neonatal precoce e a abordagem do recém-nascido de risco: o que há de novo?

Abordagem por categoria de risco: ríodos distintos: baseline, quando a conduta era
guiada pelos guidelines do CDC; learning, quan-
Essa estratégia avalia os fatores de risco para
do o uso da calculadora foi instituído no serviço;
sepse precoce, e diferentes versões vêm sendo
calculadora, quando seu uso foi efetivado no lo-
propostas desde 1996. Baseia-se na epidemio-
cal. O perfil dos RN e a incidência de sepse pre-
logia das infecções e em opinião de especialis-
coce confirmada foram semelhantes nos três pe-
tas. O risco é muito variável entre RN nos quais
ríodos. Comparando o período de baseline com
se recomenda receber antibióticos, podendo ser
o da calculadora, houve redução da introdução
muito baixo até muito alto, dependendo de fato-
de antibióticos nas primeiras 24 horas de vida e
res como idade gestacional, tempo de rotura de
redução do tempo de tratamento. Um dado inte-
membranas, tempo e dose de antibióticos admi-
ressante foi que o uso de antibióticos entre 24 a
nistrados, e, dessa forma, o uso de antibióticos
72 horas de vida não mudou, o que mostra que
empíricos pode ocorrer em muitos RN de baixo
os antibióticos foram usados de fato para aque-
risco, mesmo assintomáticos.
les RN que desenvolveram sintomas de sepse.35

Calculadora de sepse precoce: Não há dúvidas que essa metodologia re-


duziu o uso desnecessário de antibióticos com
O modelo se inicia com a probabilidade pré-
segurança, mas é importante avaliar cada reali-
via de sepse precoce local. O risco é então cate-
dade, pois o não conhecimento da prevalência
gorizado por gravidade em função de:
local de sepse, assim como a não investigação da
– Exame clínico do RN nas primeiras 12 horas de colonização materna pelo estreptococo do gru-
vida: sinais de maior gravidade, como insufici- po B e a ausência da rotina da antibioticoterapia
ência respiratória, cardiovascular ou convul- profilática intraparto são condições que podem
sões; sinais clínicos inespecíficos, especial- fazer com que RN de menor risco recebam anti-
mente distúrbios respiratórios que podem ter bióticos por essa avaliação.
causas não infecciosas; exame físico normal.

– Probabilidade de sepse: risco alto; intermediá-


Avaliação clínica seriada:
rio; baixo.
Nessa abordagem os RN de alto risco para
A partir dessa combinação de fatores, pro- sepse são identificados a partir da avalição física
põe-se a conduta frente ao RN, que pode estar estruturada e seriada, sabendo-se que os RNT em
em 3 status diferentes: boas condições ao nascimento apresentam até
1. Coleta de hemoculturas e início imediato de 70% menos risco de desenvolver sepse precoce
antibióticos: no risco alto; nos RN com sinais quando comparados com aqueles que parecem
de gravidade; no risco intermediário com RN doentes ao nascer ou que desenvolvem sinto-
com sinais inespecíficos de infecção. matologia nas primeiras 48 horas de vida. Assim,
2. Coleta de hemoculturas apenas (sem anti- em RN com idade gestacional ≥ 35 semanas, a
bióticos): no risco intermediário com exame avaliação clínica tem maior valor diagnóstico do
físico normal; no risco baixo com RN com si- que os fatores de risco e os exames laboratoriais
nais inespecíficos. isoladamente, sendo considerada uma boa práti-
3. Cuidados de rotina (sem hemocultura e sem ca no cuidado neonatal.
antibióticos): no risco baixo com exame físi-
co normal. Abordagem para a avaliação do risco
em RN ≤ 34 semanas (Figura 3)
Muitos estudos já validaram o uso da calcu-
ladora de sepse precoce. Entre eles, uma coorte Nesse grupo de prematuros, a AAP também
multicêntrica com mais de 200 mil RN com idade propõe três estratégias diferentes em função
gestacional ≥ 35 semanas, comparando três pe- das circunstâncias do nascimento prematuro:6,13

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Prematuros de alto risco: ≥ 4 horas antes do parto) e se foi considerada


a hipótese de infecção durante o parto. Nessa
Nessa categoria são incluídos prematuros
condição, orienta conduzir o RN como sendo de
≤ 34 semanas de mães com insuficiência cervical,
alto risco; caso contrário, apenas monitorizar e
trabalho de parto prematuro, rotura prematura de
observar clinicamente.
membranas, corioamnionite/infecção intra-amni-
ótica ou outra forma aguda e inexplicável de nas-
Prematuros de baixo risco:
cimento. A AAP orienta a coleta de hemocultura e
o início imediato de antibióticos, com reavaliação Nessa categoria são incluídos nascimentos
em 36 a 48 horas. Uma limitação dessa estraté- por indicações maternas e/ou fetais como as do-
gia é que nesse grupo de RN não é feita distinção enças hipertensivas gestacionais, doenças ma-
entre as idades gestacionais, de presença ou não ternas não infecciosas, insuficiência placentária,
de sintomas ou do uso de antibioticoterapia pro- restrição de crescimento intrauterino e parto ce-
filática intraparto como fator de redução do risco sárea na ausência de trabalho de parto. Nesses
de infecção, o que pode, em algumas situações, casos, sugere-se monitorar clinicamente, não
propiciar o uso desnecessário de antibióticos. realizar nenhuma avaliação laboratorial e não
iniciar antibióticos empíricos. Para os RN que
Prematuros de risco intermediário: não melhoram após a estabilização inicial e/ou
para aqueles com grave instabilidade hemodi-
Nessa abordagem são incluídos nascimentos
nâmica, a antibioticoterapia empírica é razoável,
por parto induzido, com ou sem dilatação cervi-
mas não obrigatória. Caso os antibióticos sejam
cal, resultando em nascimento por via vaginal ou
iniciados, é importante reavaliar o uso em 36 a
cesárea.
48 horas e retirá-los se a infecção não for confir-
A AAP sugere avaliar se o antibiótico pro- mada. Vale ressaltar que nem toda instabilidade
filático intraparto estava ou não indicado, se a hemodinâmica é de causa infecciosa, podendo
administração foi adequada (uso de penicilina ser decorrente de falha de transição, hipotensão
cristalina, ampicilina ou cefazolina, por tempo do prematuro e até mesmo de hipotermia.

Figura 3. Manejo do risco de infecção em RN com idade gestacional ≤ 34 semanas.

Crianças nascidas com algum dos


Crianças nascidas de parto induzido com Crianças nascidas de parto cesárea por
critérios: trabalho de parto prematuro, não não
ou sem dilatação cervical (resultando em indicação materna/fetal com bolsa rota
rotura prematura de membranas; ou
nascimento por via vaginal ou cesárea) no momento do nascimento
algum sinal de infecção intra-amnióticaa
sim sim sim

Com algum dos seguintes Abordagens incluemd


achados presentes • Nenhuma avaliação laboratorial
Hemoculturasb não
Antibiótico empírico • Indicação para EGB profilaxia e API EGB •N enhuma terapia empírica com
inadequadac antibiótico
• Preocupação com infecção intra-amniótica •H emoculturas e monitoramento clínico
• RN com instabilidade respiratória e/ou
cardiovascular

sim

Hemoculturasb
Antibiótico empírico

a Infecção intra-amniótica deve ser considerada quando uma mulher grávida apresenta movimentos fetais diminuídos inexplicáveis e/ou testes fetais
inadequados repentinos e inexplicáveis. b A punção lombar e a cultura do LCR devem ser realizadas antes do início dos antibióticos empíricos para RN com
maior risco de infecção, a menos que o procedimento comprometa a condição clínica do RN. Os antibióticos devem ser administrados imediatamente e
não devem ser adiados devido a atrasos no procedimento. c A API EGB (antibiótico profilaxia intraparto para estreptococo do grupo B) adequada é definida
como a administração de penicilina G, ampicilina ou cefazolina ≥ 4 horas antes do parto. d Para RN que não melhoram após a estabilização inicial inicial
e/ou aqueles que apresentam instabilidade sistêmica grave, a administração de antibióticos empíricos pode ser razoável, mas não é obrigatória.

Fonte: Puopolo KM et al13.

13
Sepse neonatal precoce e a abordagem do recém-nascido de risco: o que há de novo?

• Antibioticoterapia profilática intraparto, ini-


Prevenção
ciada idealmente 4 horas ou mais antes do
nascimento, sendo a penicilina cristalina en-
As diretrizes de consenso sobre a prevenção dovenosa a droga de primeira escolha e a am-
da infecção perinatal pelo estreptococo do gru- picilina uma opção aceitável. A alternativa
po B vem sendo revisadas e atualizadas perio- considerada efetiva para a proteção do feto em
dicamente, desde 1996, pelo CDC, ACOG e AAP. mulheres alérgicas a penicilina é a cefazolina.
Essas diretrizes incluem as seguintes recomen- O uso de clindamicina é reservado somente
dações:15 para a profilaxia intraparto em mulheres com
• Triagem universal das gestantes para estrepto- antecedentes de anafilaxia grave associada à
coco do grupo B por cultura vaginal e retal co- penicilina.
letada com 36 a 37 semanas de gestação. Está • As indicações de antibioticoterapia profilática
indicada também a triagem em gestantes que intraparto para a prevenção de sepse precoce
apresentam trabalho de parto prematuro e/ou por estreptococo do grupo B são apresentadas
rotura de membranas antes das 37 semanas. no Quadro 5.

Quadro 5. Indicações de antibioticoterapia profilática intraparto para a prevenção de sepse precoce


por estreptococo do grupo B (EGB).

História materna:
• Filho de gestação anterior com diagnóstico de doença invasiva por EGB

Gestação atual:
• Triagem para colonização por EGB com cultura positiva (exceto se cesárea fora trabalho de
parto + membranas amnióticas íntegras)
• Bacteriúria assintomática ou Infecção urinária por EGB, mesmo que tratada nessa gestação

Intraparto:
• Cultura p/ EGB não realizada ou desconhecida na presença de pelo menos uma das seguintes
situações:
– idade gestacional < 37 semanas
– rotura de membranas > 18 horas
– temperatura materna > 38°C
– NAAT* intraparto positivo p/ EGB
–N AAT* intraparto negativo p/ EGB + fator de risco (idade gestacional < 37 semanas e/ou rotura
de membranas > 18 horas e/ou temperatura materna > 38°C)
– cultura positiva p/ EGB em gestação anterior
Fonte: Adaptado de ACOG 2020.15
*Teste de amplificação de ácido nucleico

A triagem universal das gestantes para colo- não está disponível, a profilaxia deverá ser indi-
nização por estreptococo do grupo B combinada cada de acordo com os fatores de risco.
com a antibioticoterapia profilática intraparto,
Mulheres colonizadas por estreptococo do
quando indicada, constituem a estratégia mais
grupo B em gestação anterior tem um risco esti-
efetiva para a prevenção da sepse precoce.13
mado de 50% de colonização em gestação sub-
Quando não existe triagem para estreptoco- sequente.13 Portanto, as recomendações atuali-
co do grupo B na gestação atual ou o resultado zadas da ACOG em 2020 orientam que se houver

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Departamento Científico de Neonatologia (2019-2021) • Sociedade Brasileira de Pediatria

história prévia de colonização sem resultado na sencadeando trabalho de parto prematuro e ro-
gestação atual, está recomendada também nessa tura prematura de membranas. O uso criterioso
situação a profilaxia intraparto.15 de procedimentos diagnósticos invasivos é outra
estratégia a ser considerada.13,15
Visando o início o mais breve possível da pro-
filaxia intraparto, para que se alcance o tempo
mínimo de 4 horas entre a dose de antibiótico e
o nascimento, assim como o manejo clínico ade-
Recomendações
quado do RN, é importante a boa comunicação
entre equipe médica e de enfermagem em obs-
tetrícia e neonatologia.15 01. A indicação obstétrica adequada de antibi-
ótico profilático intraparto, em tempo opor-
Tendo em vista a prevenção de sepse precoce
tuno, além da identificação de sinais clínicos
por estreptococo do grupo B, são consideradas
de corioamnionite e outras infecções mater-
drogas adequadas para a profilaxia intrapar-
nas são efetivas para prevenir a sepse pre-
to: penicilina cristalina, ampicilina e cefazoli-
coce, sendo importante a boa comunicação
na, sendo essa indicada para os casos leves de
entre equipes (neonatologia e obstetrícia).
alergia a penicilina. O uso de clindamicina é re-
02. Em RN assintomáticos com fator de risco
servado somente para gestantes com indicação
para sepse precoce e idade gestacional ≥ 35
para profilaxia para estreptococo do grupo B com
semanas, valorizar o exame físico seriado e
história de anafilaxia grave a penicilina;15 no en-
indicar investigação com coleta prévia de
tanto, essa droga não protege o RN pela baixa
culturas e início de antibióticos somente se
passagem transplacentária e pela existência de
surgirem sintomas sugestivos e persistentes
cepas resistentes na comunidade, podendo não
de infecção.
proteger também a mulher de uma possível in-
fecção puerperal.13 03. RN que apresentam quadro respiratório leve
a moderado imediatamente após o nasci-
mento podem ser monitorados de perto sem
Profilaxia intraparto adequada tratamento com antibióticos, exceto se os si-
para estreptococo do grupo B nais pioram ou persistam por mais de 6 horas.
É considerada profilaxia adequada para 04. RN que apresentam quadro clínico persisten-
finalidade de prevenção de colonização te, progressivo ou moderadamente grave a
e infecção precoce por estreptococo do grave, com sinais consistentes de sepse pre-
grupo B no RN o uso na gestante, durante o coce, devem receber antibióticos após a co-
trabalho de parto, de penicilina G cristalina, leta de culturas.
ampicilina ou cefazolina endovenosa na 05. Em RN com idade gestacional ≤ 34 semanas,
dose correta e por tempo ≥ 4 horas. não iniciar antibióticos nos casos de cesárea
eletiva por indicação materna e bolsa amnió-
tica íntegra.
Além das estratégias para a prevenção de in- 06. Em RN com idade gestacional ≤ 34 semanas,
fecção por estreptococo do grupo B com profila- filhos de mãe com sinais de infecção intra-
xia intraparto, visando a prevenção de sepse pre- -amniótica, trabalho de parto prematuro,
coce, é importante o diagnóstico e o tratamento rotura prematura de membranas ou parto
da gestante em tempo oportuno de infecção de induzido associados à antibioticoterapia in-
trato urinário e bacteriúria assintomática, se o traparto inadequada ou instabilidade car-
número de unidades formadoras de colônias for diorrespiratória, está indicado o uso de anti-
≥ 105 por mililitro, além de outras infecções que bióticos mediante coleta prévia de culturas e
possam resultar em quadros de bacteremia, de- reavaliação em 36 a 48 horas.

15
Sepse neonatal precoce e a abordagem do recém-nascido de risco: o que há de novo?

07. O diagnóstico etiológico de sepse precoce é a 48 horas e suspender o tratamento se o re-


definido com base em hemocultura e cultura sultado das culturas for negativo e a evolução
de líquor. clínica favorável, exceto se houver evidência
08. Hemograma e marcadores inflamatórios de infecção localizada, como pneumonia ou
(PCR) não devem ser valorizados para diag- meningite.
nóstico de sepse precoce e continuidade de 11. Se houver cultura positiva, optar por mono-
tratamento com antibióticos por mais que 48 terapia com base no antibiograma.
horas, especialmente em RN aparentemente 12. O tempo de tratamento deve ser o menor
bem com culturas negativas. Esses exames possível nos casos de boa evolução: pneu-
podem auxiliar na exclusão de infecção. monia e sepse clínica de 5 a 7 dias; sepse
09. Penicilina G cristalina ou ampicilina associa- confirmada por cultura 7 a 10 dias.
da a gentamicina ou amicacina são os antibi- 13. Tratamentos mais longos poderão ser neces-
óticos indicados para o tratamento empírico sários em função da evolução clínica, micro-
da sepse precoce. biológica ou de clara evidência de sítio es-
10. Quando for iniciado antibiótico com base pecífico de infecção, como na meningite por
em quadro clínico e fator de risco, indepen- Gram-positivo (14 dias) e por Gram-negativo
dente da idade gestacional, reavaliar em 36 (21 dias).

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Sepse neonatal precoce e a abordagem do recém-nascido de risco: o que há de novo?

Diretoria
Triênio 2019/2021

PRESIDENTE: Grant Wall Barbosa de Carvalho Filho (RJ) Magda Lahorgue Nunes (RS) DF - SOCIEDADE DE PEDIATRIA DO DISTRITO FEDERAL:
Luciana Rodrigues Silva (BA) Sidnei Ferreira (RJ) Gisélia Alves Pontes da Silva (PE) Renata Belem Pessoa de Melo Seixas
1º VICE-PRESIDENTE: Silvio Rocha Carvalho (RJ) Dirceu Solé (SP) ES - SOCIEDADE ESPIRITOSSANTENSE DE PEDIATRIA:
Clóvis Francisco Constantino (SP) Antônio Jose Ledo Alves da Cunha (RJ) Roberta Paranhos Fragoso
COMISSÃO EXECUTIVA DO EXAME PARA GO - SOCIEDADE GOIANA DE PEDIATRIA:
2º VICE-PRESIDENTE: OBTENÇÃO DO TÍTULO DE ESPECIALISTA EDITORES REVISTA RESIDÊNCIA PEDIÁTRICA Marise Helena Cardoso Tófoli
Edson Ferreira Liberal (RJ) EM PEDIATRIA AVALIAÇÃO SERIADA Clemax Couto Sant’Anna (RJ)
COORDENAÇÃO: Marilene Augusta Rocha Crispino Santos (RJ) MA - SOCIEDADE DE PUERICULTURA E PEDIATRIA
SECRETÁRIO GERAL: Eduardo Jorge da Fonseca Lima (PE) DO MARANHÃO:
Sidnei Ferreira (RJ) EDITORA ADJUNTA: Marynea Silva do Vale
Victor Horácio de Souza Costa Junior (PR) Márcia Garcia Alves Galvão (RJ)
1º SECRETÁRIO: MEMBROS: MT - SOCIEDADE MATOGROSSENSE DE PEDIATRIA:
Ana Cristina Ribeiro Zöllner (SP) Henrique Mochida Takase (SP) CONSELHO EDITORIAL EXECUTIVO: Paula Helena de Almeida Gattass Bumlai
2º SECRETÁRIO: João Carlos Batista Santana (RS) Sidnei Ferreira (RJ) MS - SOCIEDADE DE PED. DO MATO GROSSO DO SUL:
Paulo de Jesus Hartmann Nader (RS) Luciana Cordeiro Souza (PE) Isabel Rey Madeira (RJ) Carmen Lucia de Almeida Santos
Luciano Amedée Péret Filho (MG) Mariana Tschoepke Aires (RJ) MG - SOCIEDADE MINEIRA DE PEDIATRIA:
3º SECRETÁRIO: Mara Morelo Rocha Felix (RJ) Maria de Fatima Bazhuni Pombo Sant’Anna (RJ) Cássio da Cunha Ibiapina
Virgínia Resende Silva Weffort (MG) Marilucia Rocha de Almeida Picanço (DF) Silvio da Rocha Carvalho (RJ)
Rafaela Baroni Aurílio (RJ) PA - SOCIEDADE PARAENSE DE PEDIATRIA:
DIRETORIA FINANCEIRA: Vera Hermina Kalika Koch (SP) Vilma Francisca Hutim Gondim de Souza
Maria Tereza Fonseca da Costa (RJ) Leonardo Rodrigues Campos (RJ)
DIRETORIA DE RELAÇÕES INTERNACIONAIS Álvaro Jorge Madeiro Leite (CE) PB - SOCIEDADE PARAIBANA DE PEDIATRIA:
2ª DIRETORIA FINANCEIRA: Nelson Augusto Rosário Filho (PR) Eduardo Jorge da Fonseca Lima (PE) Maria do Socorro Ferreira Martins
Cláudio Hoineff (RJ) Sergio Augusto Cabral (RJ) Marcia C. Bellotti de Oliveira (RJ) PR - SOCIEDADE PARANAENSE DE PEDIATRIA:
3ª DIRETORIA FINANCEIRA: Kerstin Taniguchi Abagge
Hans Walter Ferreira Greve (BA) REPRESENTANTE NA AMÉRICA LATINA CONSULTORIA EDITORIAL: PE - SOCIEDADE DE PEDIATRIA DE PERNAMBUCO:
Ricardo do Rego Barros (RJ) Ana Cristina Ribeiro Zöllner (SP) Katia Galeão Brandt
DIRETORIA DE INTEGRAÇÃO REGIONAL Fábio Ancona Lopez (SP)
Fernando Antônio Castro Barreiro (BA) PI - SOCIEDADE DE PEDIATRIA DO PIAUÍ:
DIRETORIA DE DEFESA DA PEDIATRIA Dirceu Solé (SP) Anenisia Coelho de Andrade
COORDENAÇÃO: Joel Alves Lamounier (MG)
COORDENADORES REGIONAIS Fabio Augusto de Castro Guerra (MG) RJ - SOCIEDADE DE PEDIATRIA DO ESTADO
NORTE: EDITORES ASSOCIADOS: DO RIO DE JANEIRO:
Bruno Acatauassu Paes Barreto (PA) MEMBROS: Claudio Hoineff
Gilberto Pascolat (PR) Danilo Blank (RS)
Adelma Alves de Figueiredo (RR) Paulo Roberto Antonacci Carvalho (RJ) RN - SOCIEDADE DE PEDIATRIA RIO GRANDE
Paulo Tadeu Falanghe (SP)
NORDESTE: Cláudio Orestes Britto Filho (PB) Renata Dejtiar Waksman (SP) DO NORTE:
Anamaria Cavalcante e Silva (CE) João Cândido de Souza Borges (CE) Katia Correia Lima
Eduardo Jorge da Fonseca Lima (PE) Anenisia Coelho de Andrade (PI) COORDENAÇÃO DO PRONAP RS - SOCIEDADE DE PEDIATRIA DO RIO GRANDE DO SUL:
SUDESTE: Isabel Rey Madeira (RJ) Fernanda Luísa Ceragioli Oliveira (SP) Sérgio Luis Amantea
Rodrigo Aboudib Ferreira Pinto (ES) Donizetti Dimer Giamberardino Filho (PR) Tulio Konstantyner (SP) RO - SOCIEDADE DE PEDIATRIA DE RONDÔNIA:
Isabel Rey Madeira (RJ) Jocileide Sales Campos (CE) Cláudia Bezerra de Almeida (SP) Wilmerson Vieira da Silva
SUL: Maria Nazareth Ramos Silva (RJ) COORDENAÇÃO DO TRATADO DE PEDIATRIA RR - SOCIEDADE RORAIMENSE DE PEDIATRIA:
Darci Vieira Silva Bonetto (PR) Gloria Tereza Lima Barreto Lopes (SE) Luciana Rodrigues Silva (BA) Mareny Damasceno Pereira
Helena Maria Correa de Souza Vieira (SC) Corina Maria Nina Viana Batista (AM) Fábio Ancona Lopez (SP) SC - SOCIEDADE CATARINENSE DE PEDIATRIA:
CENTRO-OESTE: Nilza Maria Medeiros Perin
Regina Maria Santos Marques (GO) DIRETORIA DOS DEPARTAMENTOS CIENTÍFICOS E DIRETORIA DE ENSINO E PESQUISA
COORDENAÇÃO DE DOCUMENTOS CIENTÍFICOS SP - SOCIEDADE DE PEDIATRIA DE SÃO PAULO:
Natasha Slhessarenko Fraife Barreto (MT) Joel Alves Lamounier (MG) Sulim Abramovici
Dirceu Solé (SP)
COMISSÃO DE SINDICÂNCIA COORDENAÇÃO DE PESQUISA SE - SOCIEDADE SERGIPANA DE PEDIATRIA:
TITULARES: DIRETORIA-ADJUNTA DOS DEPARTAMENTOS Cláudio Leone (SP) Ana Jovina Barreto Bispo
Gilberto Pascolat (PR) CIENTÍFICOS TO - SOCIEDADE TOCANTINENSE DE PEDIATRIA:
Aníbal Augusto Gaudêncio de Melo (PE) Emanuel Savio Cavalcanti Sarinho (PE) COORDENAÇÃO DE GRADUAÇÃO Ana Mackartney de Souza Marinho
Maria Sidneuma de Melo Ventura (CE) COORDENAÇÃO:
Isabel Rey Madeira (RJ) DOCUMENTOS CIENTÍFICOS Rosana Fiorini Puccini (SP) DIRETORIA DE PATRIMÔNIO COORDENAÇÃO:
Luciana Rodrigues Silva (BA) MEMBROS: Fernando Antônio Castro Barreiro (BA)
SUPLENTES: Dirceu Solé (SP) Cláudio Barsanti (SP)
Paulo Tadeu Falanghe (SP) Emanuel Sávio Cavalcanti Sarinho (PE) Rosana Alves (ES)
Suzy Santana Cavalcante (BA) Edson Ferreira Liberal (RJ)
Tânia Denise Resener (RS) Joel Alves Lamounier (MG) Sergio Antônio Bastos Sarrubo (SP)
João Coriolano Rego Barros (SP) Angélica Maria Bicudo-Zeferino (SP)
Silvia Wanick Sarinho (PE) Maria Tereza Fonseca da Costa (RJ)
Marisa Lopes Miranda (SP) DIRETORIA DE CURSOS, EVENTOS E PROMOÇÕES
Joaquim João Caetano Menezes (SP) Lilian dos Santos Rodrigues Sadeck (SP) ACADEMIA BRASILEIRA DE PEDIATRIA
COORDENAÇÃO DE RESIDÊNCIA E ESTÁGIOS
MEMBROS: EM PEDIATRIA PRESIDENTE:
CONSELHO FISCAL Ricardo Queiroz Gurgel (SE) Mario Santoro Júnior (SP)
TITULARES: COORDENAÇÃO:
Núbia Mendonça (SE) Paulo César Guimarães (RJ) Ana Cristina Ribeiro Zöllner (SP) VICE-PRESIDENTE:
Nelson Grisard (SC) Cléa Rodrigues Leone (SP) MEMBROS: Luiz Eduardo Vaz Miranda (RJ)
Antônio Márcio Junqueira Lisboa (DF) Eduardo Jorge da Fonseca Lima (PE) SECRETÁRIO GERAL:
COORDENAÇÃO DO PROGRAMA DE REANIMAÇÃO Fátima Maria Lindoso da Silva Lima (GO) Jefferson Pedro Piva (RS)
SUPLENTES: NEONATAL
Adelma Alves de Figueiredo (RR) Maria Fernanda Branco de Almeida (SP) Paulo de Jesus Hartmann Nader (RS) DIRETORA DE COMUNICAÇÃO
João de Melo Régis Filho (PE) Ruth Guinsburg (SP) Victor Horácio da Costa Junior (PR) Conceição Ap. de Mattos Segre (SP)
Darci Vieira da Silva Bonetto (PR) Silvio da Rocha Carvalho (RJ)
COORDENAÇÃO PALS – REANIMAÇÃO PEDIÁTRICA Tânia Denise Resener (RS) DEPARTAMENTOS CIENTÍFICOS
ASSESSORES DA PRESIDÊNCIA PARA POLÍTICAS Alexandre Rodrigues Ferreira (MG) Delia Maria de Moura Lima Herrmann (AL) • Adolescência
PÚBLICAS: Kátia Laureano dos Santos (PB) Helita Regina F. Cardoso de Azevedo (BA) • Aleitamento Materno
COORDENAÇÃO: Jefferson Pedro Piva (RS) • Alergia
Maria Tereza Fonseca da Costa (RJ) COORDENAÇÃO BLS – SUPORTE BÁSICO DE VIDA Sérgio Luís Amantéa (RS) • Bioética
Valéria Maria Bezerra Silva (PE) Susana Maciel Wuillaume (RJ) • Cardiologia
MEMBROS: Aurimery Gomes Chermont (PA) • Dermatologia
Clóvis Francisco Constantino (SP) Luciano Amedée Péret Filho (MG) • Emergência
Maria Albertina Santiago Rego (MG) COORDENAÇÃO DO CURSO DE APRIMORAMENTO • Endocrinologia
Donizetti Dimer Giamberardino Filho (PR) EM NUTROLOGIA PEDIÁTRICA (CANP) • Gastroenterologia
Sérgio Tadeu Martins Marba (SP) Virgínia Resende Silva Weffort (MG) COORDENAÇÃO DE DOUTRINA PEDIÁTRICA
Luciana Rodrigues Silva (BA) • Genética
Alda Elizabeth Boehler Iglesias Azevedo (MT) Hélcio Maranhão (RN) • Hematologia
Evelyn Eisenstein (RJ) PEDIATRIA PARA FAMÍLIAS • Hepatologia
Paulo Augusto Moreira Camargos (MG) Nilza Maria Medeiros Perin (SC) • Imunizações
Normeide Pedreira dos Santos (BA) COORDENAÇÃO DAS LIGAS DOS ESTUDANTES
João Coriolano Rego Barros (SP) Adelma Figueiredo (RR) • Imunologia Clínica
Alexandre Lopes Miralha (AM) Marcia de Freitas (SP) • Infectologia
André Luis Santos Carmo (PR)
Virgínia Weffort (MG) Marynea Silva do Vale (MA) • Medicina da Dor e Cuidados Paliativos
Themis Reverbel da Silveira (RS) PORTAL SBP • Nefrologia
Luciana Rodrigues Silva (BA) Fernanda Wagner Fredo dos Santos (PR)
• Neonatologia
DIRETORIA DE QUALIFICAÇÃO E CERTIFICAÇÃO MUSEU DA PEDIATRIA • Neurologia
PROFISSIONAL PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO CONTINUADA • Nutrologia
À DISTÂNCIA COORDENAÇÃO:
Maria Marluce dos Santos Vilela (SP) Edson Ferreira Liberal (RJ) • Oncologia
Edson Ferreira Liberal (RJ) Luciana Rodrigues Silva (BA) • Otorrinolaringologia
Edson Ferreira Liberal (RJ) MEMBROS:
Mario Santoro Junior (SP) • Pediatria Ambulatorial
COORDENAÇÃO DE CERTIFICAÇÃO PROFISSONAL Natasha Slhessarenko Fraife Barreto (MT) • Ped. Desenvolvimento e Comportamento
José Hugo de Lins Pessoa (SP) Ana Alice Ibiapina Amaral Parente (RJ) José Hugo de Lins Pessoa (SP)
• Pneumologia
REDE DA PEDIATRIA • Reumatologia
COORDENAÇÃO DE ÁREA DE ATUAÇÃO DIRETORIA DE PUBLICAÇÕES • Saúde Escolar
Mauro Batista de Morais (SP) Fábio Ancona Lopez (SP) COORDENAÇÃO:
Luciana Rodrigues Silva (BA) • Segurança
Kerstin Tanigushi Abagge (PR) • Sono
Ana Alice Ibiapina Amaral Parente (RJ) EDITORES DA REVISTA SBP CIÊNCIA Rubem Couto (MT)
• Suporte Nutricional
Joel Alves Lamounier (MG) AC - SOCIEDADE ACREANA DE PEDIATRA: • Terapia Intensiva
COORDENAÇÃO DO CEXTEP Altacílio Aparecido Nunes (SP) Ana Isabel Coelho Montero • Toxicologia e Saúde Ambiental
(COMISSÃO EXECUTIVA DO TÍTULO Paulo Cesar Pinho Ribeiro (MG) AL - SOCIEDADE ALAGOANA DE PEDIATRIA:
DE ESPECIALISTA EM PEDIATRIA) Flávio Diniz Capanema (MG) Marcos Reis Gonçalves GRUPOS DE TRABALHO
COORDENAÇÃO: AP - SOCIEDADE AMAPAENSE DE PEDIATRIA: • Atividade física
Hélcio Villaça Simões (RJ) EDITORES DO JORNAL DE PEDIATRIA (JPED) • Cirurgia pediátrica
COORDENAÇÃO: Rosenilda Rosete de Barros
MEMBROS: AM - SOCIEDADE AMAZONENSE DE PEDIATRIA: • Criança, adolescente e natureza
Ricardo do Rego Barros (RJ) Renato Procianoy (RS) • Doenças raras
Clovis Francisco Constantino (SP) MEMBROS: Elena Marta Amaral dos Santos • Drogas e violência na adolescência
Ana Cristina Ribeiro Zöllner (SP) Crésio de Aragão Dantas Alves (BA) BA - SOCIEDADE BAIANA DE PEDIATRIA: • Metodologia científica
Carla Príncipe Pires C. Vianna Braga (RJ) Paulo Augusto Moreira Camargos (MG) Ana Luiza Velloso da Paz Matos • Oftalmologia pediátrica
Flavia Nardes dos Santos (RJ) João Guilherme Bezerra Alves (PE) CE - SOCIEDADE CEARENSE DE PEDIATRIA: • Pediatria e humanidade
Cristina Ortiz Sobrinho Valete (RJ) Marco Aurélio Palazzi Sáfadi (SP) Anamaria Cavalcante e Silva • Saúde mental

www.sbp.com.br

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