DESCREVER AS ETAPAS DA ANAMNESE

1. IDENTIFICAÇÃO

Nome, idade, sexo, cor (raça), estado civil, profissão (atual e anteriores), local de trabalho,
naturalidade,

2. QUEIXA PRINCIPAL

É a principal queixa que levou o paciente a procurar o médico. É a resposta da seguinte

pergunta: “Qual o

problema que o (a) trouxe ao hospital?” ou “Qual o principal sintoma/sinal que você gostaria
que corrigisse para você

se sentir melhor?”.

- Repetir as expressões utilizadas pelo paciente;

-Inclua sempre a duração da queixa.

3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

É a parte principal da anamnese e costuma ser a chave-mestra para se chegar ao diagnóstico.

-Determine o sintoma-guia;

-Explore: início do sintoma (época, modo, causa desencadeante), duração, características do

sintoma na época em que teve início (caráter do sintoma; localização corporal e irradiação;
intensidade; fatores desencadeantes, de piora ou de melhora; relação da queixa com funções
do organismo), evolução, repercussões do problema sobre a vida do paciente, relação com
outras queixas, situação do sintoma no momento atual.

Use o sintoma-guia como fio condutor da história e estabeleça as relações das outras queixas
com ele. Use a ordem cronológica; as perguntas formuladas devem ser simples, acessíveis e de
acordo com o nível cultural de cada doente; as informações prestadas devem ser transcritas
preferentemente em termos técnicos (médicos), mas, em certas ocasiões, será lícito
transcrever para a HDA as palavras leigas (entre aspas), especialmente se elas referirem a um
sintoma permanentemente enfatizado pelo paciente;

- Anote também nomes e resultados de exames laboratoriais realizados no decurso da doença.

-Quando possível, permita que o paciente conte sua história como deseja e saliente os
aspectos que ele considera importante. Evite perguntas sugestivas, que fornecem as respostas
para as perguntas. A história deve ser narrada pelo próprio doente, sempre que possível, ou
por intermédio de um responsável, no caso de doentes impossibilitados de falar, fato esse que
deverá ser anotado.

4. INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO

Constitui um complemento da história da doença atual. Permite levantar possibilidades e

reconhecer

enfermidades que não guardam relação com o quadro sintomatológico registrado na HDA.
Também ajuda a confirmar ou afastar possibilidades diagnósticas sugeridas pelos sintomas
presentes.
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5. ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES

-Antecedentes pessoais fisiológicos

-Gestação e nascimento: como decorreu a gravidez; pré-natal; uso de medicamentos ou

irradiações sofridas; viroses; condições de parto (normal, fórceps, cesariana; a termo ou pré-
termo?); estado da criança ao nascer; ordem do nascimento.

-Desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM)

-Puberdade: época de seu início.

Menarca: nome técnico para a primeira menstruação. A idade mais comum do

amadurecimento deste eixo éem torno de 11-12 anos de idade.

-Características do ciclo menstrual: duração do ciclo; duração e intensidade do fluxo

menstrual, alteração na quantidade (menorragia); data da última menstruação; história
obstétrica - número de gestação e partos; peso dos filhos ao nascer.

-Sexualidade e vida reprodutiva: época do primeiro contato sexual; número de parceiros (as);
frequência das relações sexuais; uso de camisinha; libido;

-Climatério: idade da menopausa (natural ou cirúrgica); sintomas de insuficiência estrogênica

(fogachos, sensação de ressecamento vaginal).

Antecedentes pessoais patológicos

-Doenças sofridas pelo paciente: doenças da infância: sarampo, varicela, coqueluche,

parotidite, moléstia reumática, amigdalites, rubéola; doenças apresentadas na vida adulta:
tuberculose, incluindo AIDS e hepatite viral; diabetes mellitus; hipertensão arterial;
cardiopatias; febre reumática; asma brônquica; sexo feminino: abortamentos

-Alergia: ambientais, alimentares e medicamentosas; afecções de fundo alérgico.

-Cirurgias: anotar o tipo da intervenção, diagnóstico, data, resultados, nome do cirurgião e do

hospital onde foram realizadas.

-Traumatismos: data, acidente em si e suas consequências.

-Hospitalizações: motivo, diagnóstico, nome do hospital.

-Hemotransfusões: época, local, causa.

-Medicações atuais e passadas

Antecedentes familiares

Estado de saúde (quando vivos) dos pais e irmãos do paciente; cônjuge, filhos; alguém doente
na família; falecimento (causa e idade);

-Histórico familiar de enxaqueca, diabetes melito (DM), hipertensão arterial sistêmica (HAS),
câncer, doenças de tireoide, tuberculose e outras doenças infecciosas, doenças alérgicas,
doença arterial coronariana, AVC, dislipidemia, úlcera péptica, colelitíase e varizes, doença de
caráter hereditário: hemofilia, rins policísticos etc.
6. HÁBITOS DE VIDA E CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E CULTURAIS

-Alimentação: anamnese alimentar: hábitos alimentares, alimentação adequada em função do

sexo, idade e trabalho desempenhado; avaliação qualitativa e quantitativa.

-Consumo de carboidratos; alimentação puramente vegetariana, etc.

_Habitação: anotar o tipo de casa (atual e anterior); número de moradores e número de

cômodos da casa; se há saneamento básico (esgoto, fossa séptica, água encanada, tratamento
da água consumida); qual o destino do lixo, já morou perto de fábricas ou de outros locais
potencialmente prejudiciais à saúde.

 Ocupações anteriores e atual: natureza do trabalho, características do meio ambiente,

substâncias que entram em contato e grau de ajustamento ao trabalho.

-Atividades físicas: sedentarismo; atividades físicas moderadas, intensas e constantes ou

ocasionais.

-Padrão de sono: número de horas/dia.

-Lazer: tipo e frequência.

-Hábitos diários: Tabagismo: tempo de duração, natureza e quantidade. Utilizar a unidade:

anos/maço de cigarro. Consumo de álcool: abstêmios, uso ocasional, uso frequente, uso diário.

-Uso de drogas ilícitas: maconha, cocaína, anfetaminas, sedativos e estimulantes; Contato com
o triatomídeo (“barbeiro”, “procotá”), Contato com animais domésticos

-Condições socioeconômicas: rendimento mensal; situação profissional; dependência

econômica.

-Condições culturais: nível cultural baixo, médio ou alto. Religião. Vida conjugal e ajustamento
familiar: relacionamento entre pais e filhos, entre irmãos e entre marido e mulher.

COMPREENDER AS ETAPAS DA ENTREVISTA AO PACIENTE

1) estar presente, no sentido de estar inteiramente disponível para o outro naquele momento,
e poder ouvi-lo sem a interferência de questões pessoais.

2) ajudar o paciente a se sentir à vontade e a desenvolver uma aliança de trabalho.

3) facilitar a expressão dos motivos que levaram a pessoa a ser encaminhada ou a buscar
ajuda.

4) buscar esclarecimentos para colocações vagas ou incompletas.

5) gentilmente, confrontar esquivas e contradições.

6) tolerar a ansiedade relacionada aos te- mas evocados na entrevista.

7) reconhecer defesas e modos de estruturação do paciente, especialmente quando elas

atuam diretamente na relação com o entrevistador (transferência).
8) compreender seus processos contra transferenciais.

9) assumir a iniciativa em momentos de impasse.

10) dominar as técnicas que utiliza.

Para estar presente e poder ouvir o paciente, o entrevistador deve ser capaz de isolar outras
preocupações e, momentaneamente, focalizar sua atenção no paciente. Para fazer isso, é
preciso que suas necessidades pessoais estejam sendo suficientemente atendidas, e que ele
possa reconhecer os momentos em que isso parece não estar ocorrendo. Isso implica que as
ansiedades presentes não sejam tão fortes a ponto de interferir no processo.

PRE-ANAMNESE

1. ACOLHIMENTO
2. PERGUNTAS PROPICIATORIAS (INTRODUÇAO DA CONSULTA)
3. FALA LIVRE DA PACIENTE
4. DEMANDA ADITIVA
5. SUMARIZAR PROBLEMAS
6. DEFINIR ATÉ 2 PROBLEMAS

ANAMNESE

1. IDENTIFICAÇAO (QUEIXA PRINCIPAL)

2. OBTENÇAO DE INFORMAÇOES (HDA, CS-ROS)
3. CONTEXTUALIZAÇAO (HF, HOF, HPS, QV)
4. FINALIZACAO (LISTA DE PROBALIDADES DE DIAGNOSTICO E OUTRAS RAZOES, PLANO
DE DIAGNOSTICO E TRATAMENTO, PROGNOSTICO *PLANO DE RETORNO)

REFERÊNCIAS

http://professor.pucgoias.edu.br/SiteDocente/admin/arquivosUpload/17963/material/Texto
%2012%20-%20Entrevista%20Cl%C3%ADnica.pdf