ENDOCARDITIS INFECCIOSA INTRODUCCIN Los aspectos epidemiolgicos de la Endocarditis Infecciosa en los pases desarrollados est cambiando, debido tanto

al aumento de la longevidad de la poblacin como a nuevos factores de riesgo que aumentan los casos intrahospitalarios de EI. La incidencia de la EI en la comunidad es de alrededor de 6 nuevos casos por 100.000 personas al ao. Los factores predisponentes se han modificado: tanto las lesiones congnitas como degenerativas son comunes y la mortalidad durante el curso agudo de la EI ha disminuido notablemente; esto ha sido influenciado por un diagnstico temprano y mejores posibilidades de tratamiento. La mortalidad es de 10-30% con terapia adecuada y el 100% cuando no es tratada. A largo plazo las secuelas valvulares, entre ellas insuficiencia cardaca congestiva, incompetencia valvular y una posterior recidiva de EI son tremendamente importantes. EPIDEMIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO PARA ENDOCARDITIS INFECCIOSA LA

de edad avanzada y como complicacin de cirugas cardiacas, hemodilisis, prtesis, catteres y uso de drogas intravenosas. DEFINICIN Es una infeccin microbiana que produce la alteracin inflamatoria del endocardio, se localiza sobre las vlvulas cardiacas o sobre el endocardio mural. La gran mayora de estas infecciones son causadas por bacterias, hoy se considera ms apropiado denominarla en forma global como endocarditis infecciosa, debido a que tambin puede ser producida por hongos, rickettsias o clamidyas. Se puede presentar aislada o como complicacin de otra enfermedad. CLASIFICACIN DE EI Existen tres criterios para clasificar la Endocarditis Infeciosa: 1) Curso clnico: Aguda, subaguda 2) Husped : a) Endocarditis infecciosa sobre vlvula nativa b) Endocarditis sobre vlvula protsica c) Endocarditis infecciosa en consumidores de drogas por va parenteral. 3) Germen infectante ETIOLOGA DE LA ENFERMEDAD Aunque cualquier germen es causal de endocarditis infecciosa , una limitada variedad de bacterias es responsable de la mayora de los casos, lo que se explica por la mayor capacidad de adherencia de determinados microorganismos al endotelio valvular. GERMENES MAS FRECUENTES E.I. subaguda: 80 a 95% - (S. Viridans, Streptococcus spp, Enterococcus spp, Staphylococcus spp); 10% bacilos gramnegativos (grupo HACEK, que forman parte de la microflora bucofarngea). E.I. agudo: Staphylococcus aureus VLVULA Precoz: 50% Staphylococcus spp. Otros bacilos PROTESICA gram negativo, Streptococcus spp, Corynebacterium spp, Enterococcus spp, homgos (Aspergilluss spp, Candida spp, etc) Tarda: Streptococcus spp, Enterococcus spp, epidermidis, S aureus, bacilos gram negativos, Corynebacterium spp, hongos. UDIV E.I. derecha: S. Aureus, S. Epidermidis, S. (usuario de Viridans, bacilos Gram negativos, hongos. droga i/v) E.I. izquierda: igual que no UDIV
VLVULA NATIVA

Endocarditis Infecciosa (IE), es una infeccin microbiana de la superficie endocardial del corazn y las vlvulas. Puede iniciarse en las vlvulas, septum, cuerdas tendinosas o pared del miocardio. Los aspectos epidemiolgicos han cambiado y es ms comn en el hombre que en la mujer. La longevidad ha favorecido la aparicin de lesiones degenerativas; en la era pre-antibitica la edad de instalacin de la Endacarditis Infecciosa era de 30- 40 aos y recientemente entre 47 70 aos. Por otra parte en los drogadictos, se da en las persona jvenes (150 2000) por ao y por cada 100.000 habitantes. Aproximadamente el 60%-75% de los paciente que hacen endocarditis tienen lesiones preexistentes Lesiones degenerativas, enfermedad valvular artica y 5%-6% de los pacientes con secuela valvular reumtica. Un alto riesgo presentan los pacientes portadores de prtesis. La flora humana normal est constituida principalmente por bacterias aerbicas y aerbicas facultativas, estas al desplazarse de sus sitios normales hacia el interior de tejidos, pueden producir infeccin o una bacteremia si estas pasan a la sangre. Estos conceptos son de gran importancia para entender el desarrollo de la endocarditis infecciosa, ya que cerca del 45 % de los casos son causados por estreptococos de la flora oral o por un agente etiolgico con gran similitud del agente causante de infecciones orales (lesiones periapicales). Por lo tanto es fundamental, tanto para el odontlogo o para cualquier profesional de la salud, que realice procedimientos invasivos o que conduzcan sangramiento, tomar las medidas preventivas para evitar una posible bacteremia que puede desarrollar una endocarditis. Est es una enfermedad infecciosa grave y mortal si se deja espontneamente, que se caracteriza por la colonizacin o invasin de vlvulas cardiacas o del endocardio mural que da lugar a la formacin de vegetaciones fiables cargados de microorganismos. En los ltimos aos se han producido cambios epidemiolgicos observndose que asienta menos frecuentemente sobre cardiopatas congnitas o secuelas reumticas, contrariamente es mayor el porcentaje en personas

PATOGNESIS DE LA ENFERMEDAD Puede iniciarse por defectos congnitos, condiciones inflamatorias valvulares previas, entre ellas como la valvulitis reumtica o por lesin endotelial en pacientes con cardiopatas predisponentes o por traumatismo directo (ciruga valvular, roce de un catter, etc.). Esta ltima es producida por trastornos hemodinmicos provocados por tres factores: un chorro de sangre a gran velocidad, el flujo desde una cavidad de presin elevada a una cavidad de presin baja y un orificio pequeo que separa a dos

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cavidades. (creando un gradiente de presin). Esta lesin produce vegetaciones estriles (masas friables de tamao a menudo bastante grande que pueden originar embolias sistmicas) producto de depsitos de plaquetas y fibrina llamada endocarditis trombtica no bacteriana (ETNB). Es en sta, donde ciertos microorganismos tienen la capacidad de adherirse siendo este un paso critico en el desarrollo de la endocarditis infecciosa. Existen dos hechos fundamentales en la patogenia de la EIVN: el primero es la aparicin de la ETNB, la cual proporciona una superficie ms receptora a la colonizacin bacteriana durante los episodios de bacteria; el segundo se produce cuando se depositan microorganismos en la vegetacin estril originando una vegetacin sptica, ya que este es el medio ideal para que las bacterias se multipliquen rpidamente, formando colonias en las cuales no penetran clulas fagocitarias, a pesar de que la reaccin inflamatoria sea intensa llegando incluso a formar un absceso, las vegetaciones poseen un escaso contenido de leucocitos, puesto que estos no pueden entrar en ellas por las capas de fibrina que forman una barrera protectora alrededor de las colonias bacterianas. En el caso de que se desprenda un fragmento de las vegetaciones spticas o que haya una invasin bacteriana directa en la pared arterial, pueden provocar aneurismas micticos capaces de romperse. Cuando se traumatiza un rea colonizada con bacterias se produce una bacteremia transitoria, cuyo grado depende del nmero de microorganismos que habitan el sitio y a la gravedad del traumatismo. La puerta de entrada de la bacteremia, suele ser un foco sptico o una maniobra invasiva que traumatice la piel y/o mucosas. Los microorganismos pueden invadir y destruir las vlvulas nativas, las cuerdas tendinosas o los msculos papilares y extenderse al anillo de implantacin valvular, el miocardio o la raz de la aorta. Si la bacteremia persiste se estimula el sistema inmunolgico celular y humoral, el que puede desencadenar la formacin de inmunocomplejos circulantes ocasionando glomerulonefritis, artritis o variadas manifestaciones mucocutneas de vasculitis. DIAGNOSTICO El diagnstico requiere de la integracin de datos de clnicos, laboratorio y ecocardiogrficos. Criterios mayores

Otros de los exmenes de gran ayuda en el diagnstico de EI, es hoy da la ecocardiografa. En la forma aguda:bacteremias, mbolos perifricos, fenmenos inmunolgicos vasculares CONSECUENCIAS DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA Las consecuencias locales son numerosas y de gran gravedad: Propagacin del proceso infeccioso: Al miocardio Al sistema de conduccin Al pericardio Taponamiento cardaco (por pericarditis) ruptura de vlvulas(por proceso infeccioso invasivo)e un infarto, insuficiencia cardaca o Septicemia Infartos Debido a la formacin de vegetaciones, las que se pueden desprender viajar a travs del torrente sanguneo, en algunos rganos pueden provocar infartos o microinfartos infecciosos por oclusin de vasos (trombos) y estos rganos, a su vez pueden ver comprometida su funcin. Es as, que en EI de vlvulas del corazn izquierdo, las vegetaciones son responsables de abscesos de rganos como el rin, cerebro; (rganos que tienen un alto dbito cardaco.) Piel Petequias Ndulos de Osler ( proliferacin de la ntima en microcirculacin, trombosis, necrosis, infiltrado perivascular, presencia de complejos inmune) Lesiones de Janeway (hemorragia subcutnea con bacterias, necrosis, infiltracin inflamatoria, secundaria a mbolo sptico) Ojos Manchas de Roth (presencia de linfocitos, rodeados de edema y hemorragia en fibras nerviosas de retina) Procesos Estriles La presencia elevada de antgenos (bacterias) en la sangre, lleva a la formacin de muchos complejos antgenos-anticuerpos circulantes, los que pueden quedar atrapados en la microcirculacin e inducir microinfartos estriles y con su proceso inflamatorio consecuente. Alteraciones derivadas de una enfermedad infecciosa

Hay un alto consumo de protenas de complemento, puede

DE SANGRE VALVULAS O EMBOLOS

I.- Cultivos II.- Ecocardiografa La endocarditis es una de las enfermedades infecciosas ms complicadas, ya que se caracteriza por la colonizacin e invasin del endotelio de las vlvulas cardacas, por microorganismos de diferente ndole y origen. Esta condicin favorece la constante salida de grmenes al torrente sanguneo, de modo que es imperativo realizar hemocultivos seriados que permitan detectar al o los microorganismos causales. Debe realizarse hemocultivos a germenes aerbicos y anaerbicos. La ausencia de germenes en 1 o 2 hemocultivos no descarta la EI. Se acepta que la negatividad de desarrollo en cinco hemocultivos permite predecir ausencia de EI.

Liberacin de muchas citoquinas y Protena C reactiva Decaimiento general

CURSO

llevar a hipocomplementemia.

Fiebre la que es variable en intensidad, dependiendo en parte del tipo de germen infectante y del estado general

La endocarditis infecciosa puede tener un curso agudo o subagudo, manifestndose con diferentes sntomas y signos. Las caractersticas clnicas se dan por el proceso infeccioso intracardico, la embolia sptica, la bacteremia constante con aparicin de focos a distancia y el desarrollo de enfermedades por complejos inmunolgicos. El comienzo suele ser gradual, con febrcula y malestar general, si es por microorganismos de baja virulencia, si estos son muy virulentos el comienzo suele ser

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agudo y con mucha fiebre. La fiebre se presenta en la mayora de los enfermos junto con los dolores musculoesquelticos, escalofros, sudoracin nocturna y cefaleas. Los datos que hacen pensar en una lesin intravascular son sntomas de insuficiencia cardiaca, que representa la complicacin ms frecuente presentndose en el 50 % de los pacientes y manifestaciones de embolismo. En la endocarditis Valvular Nativa la causa de insuficiencia cardiaca ms frecuente es la insuficiencia artica por destruccin valvular. En la EIVN. Subaguda los sntomas se inician de forma insidiosa y pueden durar varios meses, presentan adems anorexia. La EIVN aguda tiene inicio sbito y evolucin progresiva, fiebre elevada e intermitente, y manifestaciones cutneas como petequias. En la UDIV presentan embolias spticas. Finalmente en la EIVP se divide de acuerdo a su tiempo de aparicin en temprana que esta asociada a contaminacin en ciruga y tarda que es consecuencia de bacteremia.. PROFILAXIS Consiste en reducir las posibilidad de bacteremia a partir de una solucin de continuidad del tejido epitelial o bien remover una infeccin localizada a travs de una manipulacin quirrgica o traumtica, se recomienda la profilaxis antimicrobiana en los enfermos predispuestos a la endocarditis infecciosa, es decir que sean paciente de riesgo. Se aplica nicamente en procedimiento que proporciona una va de entrada potencial a las bacterias y a los pacientes con alguna lesin cardiaca que lo amerite, es aconsejable administrar antimicrobianos a estos pacientes despus de manipulaciones de la regin inferior del aparato digestivo Alteraciones cardiacas: Vlvulas protsicas Malformaciones congnitas Disfuncin valvular reumtica Cardiomeopata hipertrfica. Prolapso de la vlvula mitral. En el caso de cualquier manipulacin que pueda ocasionar una bacteremia transitoria, en la cavidad oral donde predomina el estreptococo viridans, es necesario administrar antibiticos para prevenir la aparicin de endocarditis. Los procedimientos odontolgicos y quirrgicos de mayor riesgo son: Procedimientos odontolgicos que inducen sangrado Amigdalectoma Broncoscopia rgida Dilatacin esofgica Cistoscopia Histerectoma vaginal. Lo habitual es administrar amoxicilina 3 gr una hora antes del procedimiento y 1.5 gr seis horas despus (va oral en pacientes no alrgicos a la penicilina). A travs de va parenteral en pacientes no alrgicos ala penicilina se utiliza ampicilina 2 gr IM o IV ms gentamicina 1,5mg/Kg IM o IV 30 minutos antes del procedimiento El enterococo tambin produce muchos de los casos de EI despus de ciruga del aparato urinario, parto, aborto, enfermedad inflamatoria plvica o de instrumentaciones del aparato genitourinario de la mujer. La profilaxis habitual para procedimientos sobre el aparato gastrointestinal y genitourinario es: amoxicilina 3 gr una hora antes del procedimiento y 1.5 gr seis horas despus (va oral). A travs de va parenteral se

utiliza ampicilina 2 gr IM o IV ms gentamicina 1,5mg/Kg IM o IV 30 minutos antes del procedimiento. TRATAMIENTO Para evitar un desenlace fatal, se debe conocer primero el agente causal de la patologa para la posterior eliminacin del germen, para esto se usa principalmente la antibitico terapia (por ejemplo penicilina, vancomicina, gentamicina).Existen adems otras opciones como el tratamiento quirrgico que consiste en la extirpacin de la vlvula infectada e insercin de una prtesis o tratamiento con anticoagulantes en el caso de EI sobre una vlvula protsica. RELACIN - ODONTOLOGA. Para entender el rol del odontlogo en esta enfermedad es necesario saber que existe una estrecha similitud entre el agente etiolgico de la endocarditis infecciosa y los microorganismos de la cavidad bucal (pulpa dentaria, lesiones periapicales, etc.); por lo tanto es importante aplicar una profilaxis adecuada antes de realizar cualquier procedimiento dental que conduzca un sangramiento, para evitar as una bacteremia (principal factor que favorece el desarrollo de esta enfermedad). Es as como el odontlogo al tratar a estos pacientes debe considerar; quimioprofilaxia en pacientes de alto y moderado riesgo frente a ciertos tratamientos de rutina en la consulta, para esto debe estar en la obligacin de conocer esta situacin lo que se logra por medio de una buena anamnesis, adems debe enfatizar una correcta higiene bucal, para reducir la bacteremia se aconseja disminuir el numero de microorganismos en la boca por medir del uso de enjuagues de clorexidina, uso de una terapia de antibiticos de manera profilctica en los procedimientos que impliquen sangrado, las citas deben estar separadas por un intervalo de 10 das como mnimo para evitar la aparicin de resistencia bacteriana y se aconseja reducir el numero de citas, finalmente el paciente debe realizar revisiones peridicas de sus prtesis dentales para eliminar la posibilidad de ulceras traumticas PROFILAXIS DE LA ENDOCARDITIS recomendada en pacientes con riesgo en caso de intervenciones orales como: 1. Extraccin dental 2. Tratamiento periodontal (ciruga, raspado y alisado radicular, sondaje y sesiones de mantenimiento), colocacin de implantes dentales 3. Implantes y reimplantes de dientes avulsionados 4. Endodoncias, cirugas ms all del pice 5. Colocacin inicial de bandas ortodncicas, 6. Inyecciones anestsicas locales intraligamentosas 7. Limpieza profilctica de dientes o implantes (cuando es de esperar sangrado) RESUMEN La endocarditis infecciosa es una enfermedad muy grave, causada generalmente por bacterias, que afecta principalmente al endocardio formando vegetaciones estriles que proporciona las condiciones necesarias para una posterior colonizacin. Esta

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inflamacin al endocardio se presenta en la mayora de los casos con fiebre, malestar general, fallo cardiaco, soplo cardiaco, etc. Durante algunos procedimientos invasivos, en pacientes con un sistema inmune deprimido o con cardiopatas predisponentes se podra producir una propagacin de bacterias (por ejemplo de la cavidad bucal) a la sangre, es decir, una bacteremia que probablemente desatara una endocarditis. Por esto es fundamental que un odontlogo o cualquier profesional de la salud conozca su conducta, la etiologa, sus sntomas y signos, su tratamiento, para as poder realizar una oportuna prevencin. BIBLIOGRAFA: 1) B. L. Strom, E. Abrutyn, J. A. Berlin, J. L. Kinman, R. S. Feldman, P. D. Stolley, M. E. Levison, O. M. Korzeniowski, and D. Kaye Risk Factors for Infective Endocarditis : Oral Hygiene and Nondental Exposures Circulation, December 5, 2000; 102(23): 2842 - 2848. Endocarditis Infecciosa : Determinants of Long-Term Outcome Rainer Zbinden, MD, Christian Seiler, MD Cardiovasc Rev Rep 24(7):375-380, 2003. 2003 Le Jacq Communications, Inc. Chapter 8: Pathophysiology of Heart Diseases Sec Ed Leonard Lilly A colaborative Project of Medical Students and Harvard Medical School -1997

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