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Responsável:__________________________________________

QUESTIONÁRIO – SELETIVIDADE ALIMENTAR

1. HISTÓRICO DE SAÚDE

Tem diagnóstico de doenças crônicas Resp.:

como: Diabetes, Hipertensão Arterial,
Disfunções da Tireoide, Obesidade, Câncer,
dentre outros?

Tem ou teve alguma intercorrência na Resp.:

saúde dentro dos últimos 2 anos?
Ex: Internações, doenças diagnosticadas,
cirurgias, uso de medicação por período
de tratamento, dentre outros.

2. ANTECEDENTES DE SAÚDE FAMILIAR

Tem pessoas na família diagnosticadas Resp.:

com alguma Doença Crônica, como:
Diabetes, Hipertensão Arterial, Disfunções
da Tireoide, Obesidade, Câncer, dentre
outros?

3. PERÍODO GESTACIONAL

O pré-natal foi acompanhado por médicos? Resp.:

Foram realizados os exames de rotina da
fase?

Como foi a alimentação da mãe no período Resp.:

gestacional? Foi acompanhada por algum
profissional, médico, nutricionista,
endócrino? Fez alguma dieta receitada por
algum profissional?

Apresentou alguma doença gestacional ou Resp.:

sintomas como: Hiperemese gravídica
(Enjoos e náuseas muito fortes), Diabetes
Gestacional, Pré-eclâmpsia, algum desejo por
determinado alimento? Algum alimento que
repelia e/ou repele até hoje?

4. PERIODO PUERPÉRIO

Como foi a alimentação durante a fase Resp.:

pós parto? Conseguiu se alimentar
adequadamente?
Teve diagnóstico de algum transtorno Resp.:
puerperal, como depressão pós-parto,
Baby blues ou perturbações da
ansiedade? Se sim, como foi essa fase?

Conseguiu amamentar o bebê sem Resp.:

intercorrências? Se não, quais foram os
problemas enfrentados na
amamentação?

5. INTRODUÇÃO ALIMENTAR

Início Término Observações

(em meses) (em meses)

Com quantos meses iniciou a Resp.:

introdução alimentar? Foi com
conduta médica?
A introdução alimentar foi com método
tradicional, ofertando papinhas ou
comidinhas ou foi através do método BLW?

Na fase de introdução alimentar, a Resp.:

criança comia sempre com o auxílio dos
pais ou responsáveis?

Sucos naturais

Frutas em pedaços e amassadas

Leite de vaca ou semelhantes

Pães, bolos, massas

Açúcar e produtos adoçados

Papas ou sopas salgadas

Uso de suplemento ou complemento alimentar

6. PERIODO ATUAL

a. Rotina Alimentar Familiar

Quando ocorre mudança de rotina, aceita Resp.:

comer em outros horários? Em outros
locais? Com outras pessoas junto?

A família costuma sentar e comer todos Resp.:

juntos ou comem em horários separados?

A família come sentados ao redor de Resp.:

uma mesa? Comem em um sofá?
Comem em cômodos separados?
A família participa do preparo da Resp.:
refeição? Quem é responsável por este?
 Existe um horário e/ ou rotina alimentar
Resp.:
estabelecida para as refeições realizadas pela
família?
b. Preparação para alimentação
A alimentação é feita em ambiente calmo?
Fazem uso de eletrônicos durante a hora de
comer?

Todos ajudam a montar a mesa? Todos

se servem sozinhos? Como ocorre essa
distribuição da comida no prato?

c. Comportamento a mesa

Nunca Ocasionalmente Frequentemente Sempre OBS

Possui agitação/inquietação motora

que dificulta sentar-se na mesa?

Senta na mesa de forma adequada.

Permanece sentado durante toda a refeição.

Utiliza algum eletrônico durante as refeições.

Quando não come o que é apresentado,

pode ter acesso a outros alimentos?

Come sozinho, ou é servido na boca?

Quanto tempo dura a refeição?

Pede alimentos entre as refeições?

Tem acesso a eles sempre que pede?

Demora muito para sentar e começar a comer?

Se ele não come, o que acontece? Resp.:

d. Componentes comportamentais

Quer comer sempre os mesmos alimentos?

Só aceita algumas marcas ou

embalagens específicas?

Come alimentos na escola diferentes do

que come em casa?

Ele escolhe o que quer comer?

Os alimentos precisam ser apresentados

no prato sempre da mesma forma?

Topografias de inadequados/disruptivos
 A criança cospe ao comer?

Empurra o prato?

Joga alimentos?

Sai da mesa?

Bate em si mesmo?

Bate no outro?

A criança se esconde?

Grita e chora?

e. Componentes sensoriais

Demora muito para sentar e começar a comer?

Faz cara feia ao sentir o cheiro do

alimento? Levante-se muitas vezes
durante a refeição? Precisa de algum
estímulo sonoro associado (TV, desenho,
música…)?
Tem aversão a tocar os alimentos?
Tem preferência por alguma textura?
(Ex.: alimentos crocantes?)
Tem aversão por algum tipo de textura?
Evita brincar com alguns tipos de
materiais mais melequentos? (Tinta,
geleca, areia…) Tem aversão a pasta de
dente?
Faz cara feia ou demonstra-se
incomodado durante a mastigação?

f. Componentes motores

Engasga ao comer?

Força a tosse?

Mastigação unilateral?
Apenas de um lado da boca.

Mastigação bilateral?
Utiliza dois lados da boca.

Vira ao cabeça para trás ou para o lado

ao engolir/mastigar?

Apoia-se excessivamente ao sentar?

Consegue levar o alimento a boca?

g. Componentes da dieta
(frequência alimentar)

Pães (forma, integral, francês, caseirinho...)

Arroz (branco, integral, 7 grãos, selvagem ...)

Massa (Macarrão, nhoque, lasanha...)

Biscoitos doces (maisena, recheado, wafer...)

Biscoitos Salgados (água e sal, com sabores...)

Cereais (matinal, milho, aveia, granola...)

Batata, batata doce, mandioca,

mandioquinha, inhame...

Tapioca

Feijão (carioca, preto, branco, vermelho...)

Ervilha, lentilha, soja, grão de bico...

Frutas in natura (maçã, banana,

morango, melancia, pera, uva,
mexerica...)

Legumes (abobrinha, abóbora,

vagem, beterraba, cenoura,
brócolis...)

Verduras (alface, couve, escarola,

espinafre, almeirão, repolho...)

Castanhas de caju, do Pará, do Baru,

nozes, amêndoas, pistache,
macadâmia...

Leite (vaca, cabra, arroz, amêndoas, soja...)

Iogurte (natural, desnatado, com

sabor, grego...)

Queijos (mussarela, requeijão, prato,

cream cheese, ricota, minas...)

Carne bovina (bife, moída, empanada...)

Aves (Filé, cubos, cozido, grelhado,

assado...) Peixes (filé, posta, assado,
grelhado, frito...) Suína (costela, bisteca,
pancetta...)
Ovos (fritos, cozidos, mexidos, codorna...)

Embutidos (Linguiça, salsicha...)

Frios (presunto, peito de perú,
mortadela...) Vísceras (coração, fígado,
intestinos...)

Óleo (girassol, milho, canola, coco...)

Azeite de oliva, margarina, manteiga,
banha... Maionese
Docinhos (bala, pirulito, chiclete...)

Chocolates (ao leite, branco, ½ amargo...)

Doces (bolos recheados, tortas, mousses...)

Salgadinhos de pacote

Salgadinhos de festa (coxinha, esfiha,

bolinha de queijo...)

Lanches (lanches naturais de frango,

atum, lanches fast-foods...)

Açúcar (refinado, cristal, demerara,

mascavo...) Adoçantes (sacarina, sucralose,
stévia...)

Geléias

Sopas (pacotinho, cremes, com legumes...)

Pizzas, esfihas, fast-foods em geral...

Café

Chás (saquinho, ervas naturais, gelado...)

Sucos naturais (melão, melancia, laranja...)

Sucos artificiais (caixinha, pó, néctar...)

Refrigerantes (cola, guaraná, laranja...)