Captulo Principios Bsicos de la Anestesia Peditrica

Preeta John, Gladdy George

Los nios son gente especial que requieren cuidados especiales a fin de recibir una anestesia segura. Por cuanto la anestesia peditrica es una de las especialidades profesionalmente mas dificultosas, es sin embargo una de las que personalmente mas satisfacciones depara, demandando precisin y exactitud tanto del cirujano como del anestesilogo, as como un alto grado de eficiencia y trabajo en equipo de otros especialistas, enfermeros y tcnicos, que forman el equipo de las salas de operaciones. Para poder anestesiar nios con seguridad, se deben conocer y seguir algunos principios bsicos.

Infante de post termino: mas de 42 semanas de edad gestacional. Recien nacido: primeras 24 horas Neonato: hasta 28 dias Infantes: hasta el ao de edad Los Infantes de pretrmino son susceptibles a ciertas enfermedades como la de membranas hialinas, hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, trombocitopenia, hiperbilirrubinemia, policitemia e infeccin viral. La apnea de la prematurez es debida a la inmadurez del tronco enceflico, la cual se caracteriza por la fatiga respiratoria. Esta apnea puede ocurrir hasta las 60 semanas de la edad post-concepcin. Los Infantes de trmino y post trmino son susceptibles a la hipoglucemia, hiperbilirrubinemia, trombocitopenia, trauma del parto y neumona por aspiracin de meconio.

Fisiologa del desarrollo

La organognesis ocurre en las primeras 18 semanas, de la vida intrauterina, la funcin orgnica en el segundo trimestre y la ganancia de peso en el tercer trimestre. El estrs materno, ingesta de drogas(Alcohol) o infecciones, especialmente durante los dos primeros trimestres, pueden causar anomalas congnitas. Antes de avanzar ms, algunos trminos bsicos sern descriptos. Infante de termino: 37 42 semanas de edad gestacional Infante de pre-termino: menos de 37 semanas de edad gestacional

Evaluacin preoperatoria
Las metas principales de una cuidadosa evaluacin pre operatoria son: Establecer si el nio esta apto o no para la ciruga

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Observar la presencia de cualquier enfermedad que pudiese requerir tratamiento pre operatorio o mejor evaluacin de una anomala congnita la cual podra afectar el curso de la anestesia Decidir cual rgimen anestsico es el ptimo para el nio Establecer confianza con el nio para disminuir la ansiedad. La evaluacin mdica pre operatoria se divide en dos partes, historia y exmen fsico

Historia
Obtener una observacin somera del desarrollo del nio as como lo ms relevante desde el nacimiento. Historia ante natal y del nacimiento. Confirmar si el nio es de trmino o de pretrmino. Chequear sobre alergias. Historia de enfermedad compleja. Basarse en la historia medica previa.. Historia de la medicacin actual (incluyendo los suplementos nutricionales). Historia pertinente a cada sistema. Historia materna, especialmente para Diabetes, medicacin materna, infecciones durante el embarazo y abuso de drogas.

deshidratacin, malnutricin, manifestaciones de parasitosis, heridas, sinusoides, hemorragias petequiales y prurito. Examinar por signos especficos de cada enfermedad. Examen sistmico del sistema nervioso central, sistema cardiovascular, abdomen y sistema respiratorio. Sistema nervioso central (SNC): Examen de pares craneanos Sistema sensitivo Sistema motor Neuropata autonmica Acontecimiento en el desarrollo Alerta y contacto visual Sistema cardiovascular, sistema respiratorio y examen abdominal deben ser hechos de la siguiente manera: Inspeccin Palpacin Percusin Auscultacin Finalmente busque anomalas asociadas congnitas. El examen de un nio es un examen de oportunidad; si el nio es calmo, escuche el corazn y pulmones, examine el abdomen, mientras que si el nio llora examine entonces la va area, extremidades y coloracin de la piel. Para un examen detallado fsico recurra a un libro de texto de Pediatra.

Examen fsico
En todos los casos MIRE, ESCUCHE y SIENTA, lo cual consiste en inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. Examen fsico general de cabeza a pies. La circunferencia de la cabeza, fusin de las fontanelas y la dilatacin de las venas de la cabeza y el tronco son importantes en los neonatos y los infantes. Busque palidez, cianosis, ictericia, dedos en palillo de tambor, linfadenopata, signos de

Preparacin preoperatorio inmediata

Ayuno preoperatorio
Se reconoce ahora que los ayunos prolongados son estresantes para el nio y puede resultar en una significativa deplecin de lquidos. Los nios que reciben lquidos claros 2 horas antes de la induccin de la anestesia tienen una sed disminuida, menor volumen gstrico y menos hambre que un nio con ayuno nocturno. Por lo tanto parece no

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necesaria la necesidad de prohibir lquidos claros por ms de dos horas (Tabla 1.1).
Tabla 1.1. Guas de ayuno Edad <6 meses 6 meses Y ms leche de pecho 3-4 horas 4 horas Leche de formula, slidos 6 horas 6-8 horas Lquidos claros 2 horas 2 horas

Intravenosa 1-2 mg/kg Intramuscular 10 mg/kg Rectal 20-30 mg/kg Analgsicos. La ketamina es muy til y se la puede dar por va oral (6 mg/kg), nasal (3 mg/kg), intramuscular a bajas dosis (3-4 mg/kg) o intramuscular a altas dosis ( 8-10 mg/kg). La dosis intravenosa es entre 1-2 mg/kg. Sus mejores ventajas son el rpido inicio de accin con respuestas cardiovascular y respiratoria estables. Sus desventajas, un gusto amargo, posible recuperacin prolongada y aumento de la salivacin si no se la administra con un antisialogogo. Los Anticolinrgicos bloquean los reflejos vagales y disminuyen las secreciones respiratorias. Ejemplos son atropina, hioscina y glicopirrolato. Estas drogas son administradas a nios con dificultades en la va area a fin de minimizar la tos y la contencin de la respiracin. Previenen la bradicardia ante la instrumentacin de las vas areas, que sigue al uso de la succinilcolina y el halotano. Su uso en el preoperatorio es opcional excepto en casos en que haya una propensin a la bradicardia como las cirugas oculares de estrabismo. El Equipo de pre induccin debe estar siempre listo. Esto se recuerda fcil por la nemotecnia S - O-A-P + ME S - Succin O - Oxigeno A - Va area P - Farmacia (Drogas) M- Monitores E-Equipamiento, para la anestesia y la resucitacin, buena luz y comunicacin.

Premedicacin
Los objetivos de la premedicacin son: Producir sedacin, disminuir la ansiedad de la separacin facilitar la induccin de la anestesia. Facilitar la analgesia disminuyendo los requerimientos de drogas anestsicas. Bloquear los peligrosos reflejos vagales. Disminuir las secreciones del tracto respiratorio. Sedantes. Estas drogas producen sedacin, ansiolisis y amnesia. Los disturbios emocionales y del comportamiento se reducen. Los infantes menores de 6-10 meses no requieren una sedacin pues la separacin parental no es un problema. Los sedantes no deben ser administrados a nios con problemas de la va area o problemas del SNC. El Midazolam es una benzodiazepina. Las rutas de administracin son: Oral 0.5 mg/kg Intravenosa 0.05-0.1 mg/kg Rectal 1 mg/kg Intranasal 0.1- 0.2 mg/kg Tricloroetanol Hipntico no barbitrico Dosis de 75-100 mg/kg (Maximo 2g) Buena ansilisis e induccin suave Buen efecto antisialogogo Produce un ph gstrico ms elevado El Metoexital es un barbitrico. Vas de administracin:

Induccin
Existen varias formas de inducir la anestesia a un nio. Recuerde-Los nios odian las agujas,

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sobre todo cuando gente con mscaras faciales las administran. Presencia de los padres. La presencia de los padres durante la induccin de la anestesia es deseable si va a significar que el nio coopere mas y si va a mitigar la ansiedad. Los estudios sugieren que los nios estn mas seguros cuando los padres estn presentes. Los grupos de pacientes que parece ser se benefician mas con la presencia de los padres son: Nios mayores de 4 aos. Nios cuyos padres no son ansiosos. Nios con tendencia a la ansiedad. Los padres deben ser informados y se les debe anticipar de lo que puedan observar durante la induccin (giros de ojos, ruidos en la garganta, excitacin) y cundo se les pedir que abandonen la sala de induccin. Ocasionalmente, los padres pueden interferir con la induccin por conductas disruptivas que pueden causar molestias al anestesilogo. Uno debera ejercer la decisin de no permitir la entrada de estos padres por cuanto es en beneficio del nio y no es derecho necesariamente de los padres. La presencia de los padres no es de beneficio en caso de neonatos o de infantes. Es mejor no contar con la presencia de los padres cuando se anticipa un estmago lleno o una va area difcil.

Tcnicas de induccin
Induccin inhalatoria. Es la tcnica ms comn. Si el nio est ya adormilado, se puede usar la tcnica del segundo gas administrando oxigeno y oxido nitroso por mascara sostenida suavemente alrededor de la cara. Despus de 2 a 3 minutos se aumenta gradualmente el Halotano/sevoflurano hasta que el nio sea anestesiado y transferido a la mesa de operaciones. Si el nio esta despierto, se lo puede persuadir a que respire a travs de una mascara

transparente con un buen aroma con oxigeno y oxido nitroso por 2-3 minutos seguidas de dosis incrementadas de halotano/sevoflurano. Juguetes y globos son recomendados en esta etapa. Nios con conducta inmanejable pueden recibir dosis de 8% se sevoflurano o 5% de halotano, en oxigeno y oxido nitroso, mas buena inmovilizacin. Esto es ms bien traumatizante para los nios y los padres y no esta muy recomendado. El halotano y el sevoflurano son gases no irritantes y por cuanto la solubilidad gas-sangre es menor para el ultimo, la induccin es por tanto mas corta con sevoflurano. Es mejor utilizar una mscara transparente porque es menos intimidatorio que una de color negro de goma y as el nio no se siente sofocado. Tambin ayuda al anestesilogo la visualizacin de la humedad exhalatoria, secreciones, vmitos y cianosis. Induccin intravenosa. Esta ruta es la preferida para aquellos con estomago lleno, trauma, nios mayores, con conocida propensin a la hipertermia maligna. Puesto que los nios aborrecen las agujas, debemos tratar de hacer la va de la forma mas rpida e indolora posible. La crema EMLA se puede aplicar al dorso de la mano. Sin embargo acta a los 45-60 minutos y puede causar venoconstriccin, haciendo ms difcil la visualizacin de la vena. Una tcnica reciente conocida como iontoforesis produce anestesia por transferencia transdrmica del anestsico local debido a una baja corriente de trasferencia. Las ventajas de la induccin intravenosa incluyen: Inicio rpido Eliminacin de la mscara facial y la sensacin de sofocacin Riesgo reducido de laringospasmo Riesgo disminuido en la fase excitatoria Drogas usadas en la induccin: Thipental 6-7 mg/kg

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Propofol 2.5-3 mg/kg Ketamina 1-2 mg/kg Ruta intramuscular. Esta ruta es til en nios con severos retrasos del desarrollo y aquellos con anomalas cardiacas congnitas. Tambin es til en nios que rechazan cualquier otro tipo de induccin. Esta ruta es ms predecible que la rectal o intranasal. Ketamina 6 mg/kg es utilizada. Tambin el midazolam y la metohexitona pueden ser utilizadas. Ruta intranasal. Midazolam 0.1-0.2 mg/ kg pueden ser administrado por va intranasal. Inicio en 5-10 minutos. Sufentanil 1.5-4.5 g/ kg puede ser tambin administrado por va nasal. Ruta trans rectal. Esta ruta permite la presencia de los padres. Los nios cooperan ms y el inicio de accin ocurre en minutos. La desventaja es que el inicio de accin es errtico y puede el nio sentir deseos de defecar. Puede producir depresin respiratoria pudiendo requerir ventilacin a presin positiva inmediatamente. Tiopentona y metohexitona 30 mg/kg despertar prolongado. Ketamina 6-8 mg/kg recuperacin prolongada.

succinilcolina (con atropina) puede ser administrada como ltimo recurso. Broncospasmo. El mejor tratamiento para esto es la prevencin. Un plano profundo de la anestesia es mandatario y crtico antes de la instrumentacin de las vas areas. Cuando ocurre, profundice la anestesia. El Halotano es un buen broncodilatador. Se pueden administrar broncodilatadores, nebulizaciones y esteroides. Hipovolemia (antes de la induccin). Esto puede ser visto en pacientes con obstruccin intestinal, perforacin intestinal, trauma, y amigdalas muy sangrantes. El lquido debe ser repuesto rpidamente y es bueno inducir con la ketamina. Estmago lleno. Si una sonda nasogstrica ya esta colocada hay que aspirarla continuamente y dejarla abierta. La preoxigenacin vaseguida de una induccin de secuencia rpida con maniobra de Sellick continua.

MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA
El mantenimiento de la anestesia se la puede considerar bajo los mtodos de manutencin de la va area y los mtodos de mantenimiento de la anestesia.

Problemas que pueden ocurrir durante la induccin

Obstruccin de la va area. Existen varias formas de corregir esto, ello incluye la elevacin del ngulo del maxilar, insercin de una va area oral o intranasal, o ubicando un rollo de toalla debajo de los hombros en caso de los infantes. Laringoespasmo. Esto ocurre generalmente durante los planos superficiales de la anestesia, cuando hay secreciones o sangre a nivel de las cuerdas vocales. El tratamiento es con 100% oxigeno, una mascara facial bien ajustada, presin positiva en las vas areas, mas presin en el ngulo del maxilar, profundizacin de la anestesia, y si es persistente, se puede administrar propofol o metohexitona. La

Mantenimiento de la va area (referirse al Capitulo 2 de equipamiento)

Esto reviste la mayor importancia y se puede lograr de varias formas tanto para la respiracin espontnea como para la mecnica.

Ventilacin espontnea
Mscaras faciales. Esto es lo menos invasivo y lo mas aceptable con elevacin del mentn y apertura del ngulo del maxilar. Se prefiere una mscara de plstico transparente.

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Puede ser utilizada con la respiracin espontnea. Reservada a nios mayores de 6 meses. La presin positiva continua en la va area de 2-3 cm de agua( CPAP) puede ser aplicada. Existe riesgo elevado de aspiracin. Va area orofarngea. El tamao apropiado est determinado por la distancia entre el ngulo de la boca y el ngulo de la mandbula. Previene la obstruccin por la lengua. Previene la mordida del tubo endotraqueal. Tambin facilita para la aspiracin. Si la va area mecnica es muy grandepuede ocurrir una epiglotitis, edema de la vula y obstruccin de la va area. Si la va area mecnica es pequea, se puede doblar la lengua. Mscara larngea. Es una mscara elptica que sella la entrada larngea. Las mayores ventajas son su fcil introduccin, falta de estimulacin de la glotis y ausencia de la necesidad de instrumentar la laringe. Las desventajas son el riesgo de aspiracin y el laringoespasmo. La ventilacin espontnea no es recomendada en infantes de pre trmino y en neonatos como se discute en el captulo de neonatos.

movediza, cabeza y occipucio prominentes que inducen a la flexin. Para facilitar la intubacin en neonatos e infantes, mantenga el rollo debajo de los hombros para lograr la posicin neutra. Un rollo o almohada pequea se debe mantener debajo de la cabeza en los nios. La alineacin de los ejes orales, farngeos y traqueales son de suma importancia.

Mantenimiento de la anestesia general

Las metas principales son: Adecuada anestesia con buenas condiciones para la operacin Mantenimiento de la homeostasis fisiolgica Mantenimiento del volumen de sangre circulante

Agentes anestsicos inhalatorios

Los agentes anestsicos inhalatorios ayudan a proveer la anestesia con condiciones optimas para la ciruga. Los agentes usados son: Oxido nitroso. Este agente causa una mnima depresin respiratoria. Posee un bajo coeficiente de dilucin gas-sangre, por lo tanto su ingreso como su eliminacin son rpidos. Debe ser evitado en pacientes con depresin de la mdula sea o aquellos que recibieron un transplante de mdula sea. Tambin se lo debe evitar en cirugas abdominales prolongadas y en aquellas donde existen bullas y quistes pulmonares. Halotano. Este agente posee un olor agradable y no es irritante. A pesar de que su coeficiente de solubilidad gas-sangre es ms elevado, da una rpida induccin debido a la falta de efectos colaterales como la tos y la contencin de la respiracin. Una sobre

Ventilacin controlada
Intubacin endotraqueal. Esta es la va mas segura para mantener la va area permeable. Recuerde las diferencias anatmicas en los nios: boca pequea, lengua grande, laringe anterior, epiglotis prominente y

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presurizacin ayuda a evitar el segundo plano o estadio de la anestesia. A fin de lograr un rpido equilibrio entre sangre y tejidos, se aumenta hasta valores mayores a la dosis recomendada para el mantenimiento de la anestesia convencional. Esto permite una perdida de la conciencia en forma rpida. El halotano sin embargo puede ocasionar una severa depresin miocrdica si la ventilacin controlada se inicia y no se disminuye rpidamente las concentraciones inspiradas. Las arritmias pueden ocurrir en presencia de hipercarbia, anestesia superficial y adrenalina exgena. Sevoflurane. Este agente tampoco es irritante. Tiene un coeficiente gas-sangre bajo de 0.69 y por lo tanto una absorcin rpida. Flujos frescos de gas menores de 1 litro deben ser evitados. Es costoso pero es menos cardiodepresor comparando con el halotano.

Hay menos msculos diafragmticos resistentes a la fatiga. El volumen de cierre esta dentro del volumen corriente. Siempre recuerde que debe comparar el tono muscular pre y post operatorio, la profundidad inspiratoria y el vigor del llanto. La flexin bilateral de la cadera contra la gravedad se ha reportado equivalente a cinco segundos de elevacin de la cabeza de un adulto y es un signo de buena reversin muscular.

Consideraciones especiales durante el mantenimiento

Fluidos. Los fluidos isotnicos son los utilizados usualmente en el intra operatorio, porque los lquidos que se pierden son generalmente isotnicos por lo que importantes volmenes de soluciones hipotnicas como por ejemplo el SG 5% puede disminuir rpidamente la osmolalidad srica. Esto resulta en una inestabilidad electroltica (Alta glucosa y bajo sodio) y en un indeseable intercambio de iones entre compartimientos. La expansin del volumen plasmtico es necesario en respuesta a la disminucin del tono vascular bajo anestesia y es difcil lograrlo con soluciones isotnicas, por lo que puede requerirse el uso de coloides. En el pretrmino y el neonato muy pequeo, la albmina y el plasma fresco congelado (si hay necesidad de tratar una coagulopata) deben ser utilizados (referir al Capitulo 8). El aumento de la hormona antidiurtica y otras hormonas del estrs aumentan la retencin hdrica en exceso del sodio llevando a una hiponatremia dilucional. La glucosa intravenosa en un ambiente quirrgico puede ser potencialmente daino si en algn momento durante la anestesia hay una posibilidad de hipoxia e isquemia cerebral. El metabolismo anaerbico produce altas concentraciones de acido lctico. Esto reduce el pH cerebral lo que aumenta el dao cerebral.

Agentes parenterales
Los narcticos y la ketamina pueden ser usados para proveer analgesia. ( Referir a Captulos 3 y 20 ). Morfina. Dosis 0.1-0.2 mg/kg. La eliminacin y el aclaracin estn prolongados en neonatos. Fentanyl. Dosis de 2-5 mcg/kg. Se puede usar en pretrmino, infantes y nios. El aclaramiento depende del flujo heptico y el volumen de distribucin. El aclaramiento est prolongado en prematuros y lactantes. El fentanyl produce depresin respiratoria con dosis crecientes. Produce bradicardia y rigidez torcica.

Bloqueo neuromuscular
Unos conceptos importantes para recordar en el grupo neonatal: El sistema neuromuscular es inmaduro. La vida-media de eliminacin esta prolongada.

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Varios estudios demuestran que los neonatos toleran niveles menores de glucosa comparando con los nios mayores. Sin embargo los neonatos, nios severamente desnutridos y aquellos con alimentacin intravenosa previa pueden beneficiarse con fluidos de mantenimiento que contienen glucosa suplementando a soluciones salinas balanceadas para el tercer espacio y prdidas de sangre. Metablico. Algunos paros cardacos intraoperatorios estn relacionados a eventos metablicos, especialmente hipocalcemia e hipoglicemia. Hipocalcemia: esto ocurre cuando los niveles sricos de calcio son menores a 8.0 mg/ dl del calcio total. La administracin del gluconato de calcio, 25-30 mg/kg en 2-3 minutos eleva los niveles del calcio srico. Una infusin continua de gluconato de calcio 100-400 mg/kg/da tambin puede ser administrada, (Referir al Capitulo 20). Hipoglicemia: Se define como una glucosa srica de < 30 mg/100 ml en el primer da de vida y de < 45 mg/100 ml despus de 24 horas. El tratamiento consiste en administrar 3-4 mg/ kg/min de dextrosa y regularlo de acuerdo a los requerimientos. Hiperglicemia: Cuando la glucosa es de >150 mg/100 ml. La infusin de glucosa debe detenerse si es mayor a 250-300 mg/100 ml, y considerar el inicio de Insulina en dosis de 0.05-0.2 unidades/kg/h, para luego medir la respuesta a la insulina. Termorregulacin: Los neonatos e infantes son propensos a la hipotermia por la gran desproporcin entre superficie corporal y peso. Tienen disminuida la capacidad de manejar el estrs de la hipotermia. La prdida de calor ocurre por conduccin, conveccin, radiacin y evaporacin. La prdida de calor se puede minimizar calentando la sala de operaciones.

Utilizando colchones trmicos, humedeciendo los gases inspirados, entibiando los fluidos, usando envolturas de plstico para disminuir la prdida de agua a travs de la piel. La temperatura central y la perifrica deben ser siempre medidas en neonatos, infantes y nios cuando son sometidos a cirugas mayores. El aumento de ambas temperaturas (central y perifrica), significa hipertermia y su disminucin implica hipotermia. Sin embargo, la cada de la temperatura perifrica con temperatura central normal denota una pobre perfusin perifrica pudiendo requerir reposicin de volumen. La temperatura debe ser monitoreada continuamente pudiendo ser medida en los siguientes lugares anatmicos: axila, piel, esfago y membrana timpnica debiendo ser mantenida entre 36 y 37C. La hipotermia prolonga el despertar y la recuperacin, produce hipoxemia debido al temblor ( que aumenta el consumo de oxgeno) lo que puede llevar a una acidosis metablica. No extubar si la temperatura es menor a 35C. La disminucin de la coagulacin con el aumento del riesgo de sangrados estn asociados a la hipotermia. Lo que comnmente se desconoce es que la hipovolemia esta frecuentemente relacionada a la hipotermia con una vasoconstriccin perifrica en un intento de retener calor y evitar la evaporacin. Hipotensin y bradicardia durante la ciruga. La bradicardia es definida como una cada de la frecuencia del pulso como mnimo en un 40% y la hipotensin es la cada tensional en aproximadamente el mismo nivel ( no se dan nmeros absolutos puesto que varan de acuerdo a los diferentes grupos etarios). Las principales causas de la hipotensin y la bradicardia son la hipoxia, la sobredosis de la anestesia, la hipovolemia, los reflejos vagales, la anafilaxis, la hiperkalemia y la embolia gaseosa. La aparicin repentina de hipoxia y

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desaturacin debe ser considerada como a una condicin del paciente y no como una falla de los monitores. Siempre crea en los monitores. La hipotensin y la bradicardia requieren que el anestesilogo: Suspenda los anestesicos. Ventile con 100% de oxgeno ( chequear el tubo ET). Administrar un bolo de fluidos o sangre. Administre adrenalina 5-10 mcg/kg y repita de ser necesario. Notifique al cirujano ( quien ya probablemente capt los monitores). Instituya la RCP. Luego busque la causa!.

Monitoreo durante la ciruga

El propsito del monitoreo es la deteccin de problemas potenciales. No es un substituto de una cercana observacin del paciente por el anestesilogo. De acuerdo a las guas del ASA, la oxigenacin debe ser chequeada por el oxmetro de pulso y midiendo la fraccin inspirada de oxgeno ( Fi02). La ventilacin debe ser monitoreada por el capngrafo que capta al dixido de carbono de final de la espiracin (ErC0 2) debiendo utilizarse las alarmas del ventilador. La circulacin debe ser monitoreada por el ECG, frecuencia cardiaca y monitoreo de la presin sangunea. La temperatura debe ser monitoreada continuamente. El Monitoreo de rutina es definido como (R), y el monitoreo especial como (S) en los pargrafos siguientes.

anestsicos disminuyen mas la presin sangunea en infantes y nios que en adultos. El monitoreo continuo de la presin sangunea (S) ( lnea arterial) debe ser hecha en situaciones donde se esperan grandes movimientos de fluidos y prdida sangunea. Presin venosa central (S). Debe ser utilizada en casos mayores donde se esperan considerables y grandes prdidas de sangre y fluidos. Debe ser medida en forma continua pues pequeas perdidas de lquidos y sangre disminuyen significativamente la presin de llenado auricular en los nios. Las PVC como lneas, se insertan usualmente en la subclavia, la yugular externa, o la vena yugular interna. Algunas de las complicaciones incluyen a la puncin, neumotrax, hemotrax y el sndrome de la vena cava superior. Presin arterial pulmonar y gasto cardiaco (S). No son utilizados de rutina en nios. Temperatura cutnea(S). Es una medida de la perfusin tisular. Si la perfusin tisular es adecuada el paciente esta tibio hasta en los dedos de pies y manos. El relleno capilar es tambin un buen indicador de perfusin perifrica tanto como el gasto urinario(S). El gasto debe ser mayor a 1 ml/kg/h.

Monitoreo respiratorio
Gases sanguneos y pH(S). La monitorizacin de la oxigenacin es especialmente importante en infantes de pretrmino quienes son mas susceptibles a la retinopata de la prematurez (RDP). A fin de reducir la incidencia de RDP en infantes pretrmino con menos de sesenta semanas de edad post concepcional, el PaO 2 debe ser mantenido en el rango normal de 50-70 mmHg. Oximetria de pulso (R). Reflejan con mucha exactitud la saturacin del oxigeno ( Sa02) en infantes y nios de todas las edades cuando la Sa02 esta por arriba del 70%. La Sa02 debe ser

Monitoreo cardiovascular
Frecuencia cardiaca (R). Puede ser medida por el ECG o por un estetoscopio precordial o esofgico conectado al odo del anestesilogo. Monitoreo de la presin sangunea (R). El monitoreo no invasivo de la presin sangunea puede ser utilizado de rutina porque los

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mantenida por arriba de 95% excepto en infantes de pretrmino donde debe ser mantenido entre 87% y 92% a fin de evitar la RDP. Es til para detectar la hipoxia o la hiperoxia en infantes. Gases de final de espiracin (R). El monitoreo de los gases espirados dan un alerta temprana de cambios del oxigeno inspirado, dixido de carbono espirado y concentraciones de anestsicos. Es un elemento aditivo importante para la deteccin de la hipertermia maligna. Existen dos tipos de analizadores-los de flujo lateral y central. Los analizadores de flujo lateral son preferidos en nios por el poco peso que poseen. Temperatura (R). La temperatura debe ser medida para monitorear la hipo o hipertermia en neonatos e infantes y en nios sometidos a cirugas mayores.

Complicaciones durante la recuperacin

Delirio del despertar Dolor Nausea y vmitos Broncoespasmos Laringoespasmos Hipoventilacin Aspiracin Hipotensin o hipertensin Sangrado post operatorio, etc.

Conclusin
Un buen conocimiento bsico de la anatoma, fisiologa, farmacologa y fsica, con un genuino amor hacia los nios hace que la anestesia peditrica sea placentera.

Bibliografa
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Despertar y recuperacin
Hay tres etapas del despertar y la recuperacin: Primera etapa. Esto es el inicio de la recuperacin y ocurre entre los 10-15 minutos. Esto incluye a la recuperacin de la respiracin, estabilizacin hemodinmica y el retorno de la conciencia. Se inicia en la sala de operaciones y termina en la Sala de recuperacin post anestsica o en la UTI. Segunda etapa. Esto es el estadio intermedio. Toma entre minutos a horas despus de la ciruga e incluye la vuelta de la coordinacin y retorno del sensorio. Usualmente ocurre en la Sala de recuperacin post anestsica. Tercera etapa. Esto puede tomar horas o das envolviendo al retorno de las funciones de base (ambas, motora y mental) ocurriendo en la Sala o el domicilio.

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