Estudo da Anlise Cefalomtrica Computadorizada Realizada em Diferentes Centros Radiolgicos de So Paulo

Lus Gustavo Giesbrecht da Silveira1, Mara Cristina Martins Giovedi2, Anderson Diniz Hummel1, Cristina Lucia Feij Ortolani3, Ivan Torres Pisa4 Programa de Ps-graduao em Informtica em Sade, Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP) 2 Dentista, Clnica Particular 3 Departamento de Ortodontia e Ortopedia Facial, Universidade Paulista (UNIP) 4 Departamento de Informtica em Sade, UNIFESP Resumo. A anlise cefalomtrica consiste na interpretao dos valores obtidos nos cefalogramas. o mtodo de eleio para descrever a morfologia craniofacial do paciente ortodntico. Avaliar a confiabilidade das anlises cefalomtricas computadorizadas realizadas em seis diferentes centros radiolgicos da regio metropolitana de So Paulo. Foram encaminhadas 40 radiografias cefalomtricas em norma lateral pertencentes aos cursos de Ps-graduao e Aperfeioamento do Centro de Treinamento e Aperfeioamento em Odontologia (CETAO), aos centros radiolgicos. As avaliaes incluram comparao da anlise cefalomtrica computadorizadas encaminhadas pelos centros radiolgicos, comparao da anlise cefalomtrica convencional versus computadorizada. Os resultados apontaram, pelo teste estatstico de anlise de varincia interclasses, diferenas estatisticamente significativas entre todas as grandezas cefalomtricas (FMA p=0,001, IMPA p=0,001, SNA p=0,001, SNB p=0,001 e FMIA p=0,007). As cefalometrias manual e computadorizada foram concordantes (FMIA, IMPA, SNA, SNB com p=1), com exceo do ngulo FMA (p=0,011). Houve diferenas significativas entre as medidas cefalomtricas enviadas pelos centros radiolgicos. No se pode creditar alta qualidade s anlises cefalomtricas computadorizadas confeccionadas pelos centros radiolgicos devido fundamentalmente impreciso quanto marcao de pontos. Palavras-chave. Anlise Cefalomtrica, Controle de Qualidade, Informtica em Sade. Abstract. Cephalometric analyses consist in interpreting values obtained from cephalograms. It occupies a prominent place to describe the craniofacial morphology of the orthodontic patient. The aim of this study is to evaluate the reliability of computerized cephalometric analyses carried out in radiological centers in So Paulo. A sample was randomly select with 40 lateral cephalometric radiographs from post-graduate courses` archives of the Dentistry Training and Improvement Center (CETAO). Evaluations consisted of comparison of the cephalometric analysis forwarded by radiological centers, computerized and conventional cephalometric analysis comparison and the workflow observation in the radiological centers. The results from the cephalometric measurements sent by the radiological centers were submitted to the statistical analysis test of variation inter-classes, and pointed out significantly statistical differences between the measurements (FMA p=0.001, IMPA p=0.001, SNA p=0.001, SNB p=0.001 and FMIA p=0.007). The comparison between the computerized and the conventional analyses was consistent (FMIA, IMPA, SNA, SNB with p=1), except by the FMA angle (p=0.011). There are significant differences between the cephalometric analysis sent by radiological centers and it can not be credited high quality standard to computerized lateral cephalometric analyses made by radiological centers, mainly due to the inaccuracy to demarcate cephalometric points. Keywords: Cephalometric Analysis, Quality Control, Health Informatics.
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Introduo Para o ortodontista imprescindvel um correto estudo cefalomtrico, pois por meio deste que se faz a anlise quantitativa da arquitetura do esqueleto facial e dos tecidos moles da face, que junto com os dados da anamnese, auxiliam no diagnstico e plano de tratamento do paciente ortodntico. As anlises cefalomtricas permitem definir o tipo de crescimento craniofacial, o padro e a direo do crescimento, identificar o padro facial do indivduo, observar o crescimento dos distintos

componentes sseos do crnio e da face, analisar as informaes relacionadas anatomia do esqueleto facial, a relao com as bases sseas, a relao de posicionamento dentrio, a avaliao do perfil tegumentar, como tambm as possibilidades e as limitaes de tratamento ortodntico [1,2,3]. Na cefalometria, fundamental a localizao exata dos pontos de referncia na regio craniofacial, dentoalveolar e de tecidos moles, por meio dos quais linhas e planos podem ser construdos e medidas lineares e angulares obtidas [4,5,6,7,8]. 1

Durante muito tempo o mtodo manual foi o nico utilizado para a execuo do traado cefalomtrico e a obteno das medidas angulares e lineares necessrias em sua interpretao. A principal desvantagem desse mtodo reside no fato de demandar um tempo relativamente longo para a sua execuo. Os constantes avanos tecnolgicos aliados aos avanos cientficos da radiologia odontolgica proporcionaram o desenvolvimento de programas computadorizados destinados a auxiliar nos traados e nas medies cefalomtricas assim como na confeco de diferentes tipos de anlises [9]. Assim, o computador torna-se mais um aliado na busca de informaes quantitativas concernentes ao diagnstico ortodntico e aos eventos de crescimento e desenvolvimento craniofacial [10]. Segundo Vasconcelos [11], o programa Radiocef se apresenta como um dos programas mais utilizados, principalmente pelos centros radiolgicos odontolgicos, para a confeco da documentao ortodntica computadorizada. A documentao ortodntica realizada pelos centros radiolgicos essencial para o diagnstico, o planejamento e o controle clnico do tratamento do paciente ortodntico. As clnicas radiolgicas usam softwares especializados para a confeco dos traados cefalomtricos. Contudo, erros podem ocorrer enquanto os pontos so marcados previamente pelo operador que inesperadamente pode influenciar nas medidas cefalomtricas [12,13]. Os exames cefalomtricos, confeccionados pelos centros radiolgicos, devem apresentar uma boa qualidade, pois sero utilizados pelos profissionais de odontologia para a confeco do plano de tratamento de seus pacientes. Uma m qualidade do exame encaminhado ao profissional poder influenciar diretamente no plano de tratamento ortodntico [14]. Apesar da padronizao das radiografias cefalomtricas, erros podem ser introduzidos durante a confeco da anlise cefalomtrica, que vo desde o posicionamento do paciente para a tomada radiogrfica at o uso do software para a confeco da anlise cefalomtrica computadorizada [15,16]. A utilizao do computador como instrumento de auxlio na avaliao de casos e procedimentos na rea de sade no novidade e vantagens do seu emprego tm, cada vez mais, se tornado aparentes. A grande maioria dos ortodontistas utiliza as anlises cefalomtricas computadorizadas para a execuo do plano de tratamento ortodntico sem se preocupar com a qualidade dos trabalhos feitos pelos centros radiolgicos [9,16,17]. O mtodo de anlise cefalomtrica computadorizado conquistou a preferncia da maioria dos ortodontistas brasileiros e pesquisadores da rea. Tal como aos norte-americanos e europeus, os programas nacionais vm sendo desenvolvidos e constantemente melhorados [11].

O objetivo deste estudo foi avaliar a qualidade das anlises cefalomtricas computadorizadas (padro USP, desenvolvido pelo Departamento de Odontopediatria e Ortodontia da Universidade de So Paulo), por meio de comparao quantitativa dos resultados enviados pelos diferentes centros radiolgicos da regio metropolitana de So Paulo. Mtodos No arquivo de documentaes ortodnticas do programa de Aperfeioamento e Ps-graduao do Centro de Estudos e Treinamento para Aperfeioamento da Odontologia (CETAO), foi sorteada uma amostra aleatria de 40 radiografias cefalomtricas em norma lateral. As radiografias da amostra estudada foram obtidas por um nico aparelho de raios X (Instrumentarium Ortoceph OC 100), permitindo exposies padronizadas, proveniente de um mesmo centro radiolgico. Para a realizao dos traados cefalomtricos manuais e posteriores medies, este estudo adotou o autor principal, especialista em ortodontia, como o responsvel por produzir o padro ouro manual e computadorizado. Utilizou os seguintes materiais e equipamentos: 40 folhas de papel ultraphan (papel de acetato transparente), de tamanho 17,5 cm x 17,5 cm; 40 folhas de papel sulfite; fita adesiva transparente, da marca comercial 3M (3M do Brasil Ltda.), para manter o papel transparente sobre a radiografia; lapiseira de grafite macio (B) 0,5 mm; borracha branca macia; rgua de 20 cm; esquadro; transferidor de 180; negatoscpio. Para a realizao dos traados cefalomtricos computadorizados e posteriores medies, o mesmo examinador voluntrio (especialista, padro ouro) utilizou os seguintes materiais e equipamentos: microcomputador PC, Pentium IV (Intel Corporation), 1GB de memria RAM, equipado com monitor de 15 polegadas, LG, colorido; impressora HP Deskjet-380 (Hewlett Packard Company, EUA); software para o traado cefalomtrico computadorizado, Radiocef, da empresa brasileira Radio Memory, que o mesmo utilizado pelos seis centros radiolgicos participantes da pesquisa; programa Microsoft Office Excel 2003, para arquivamento dos dados obtidos, permitindo o posterior tratamento estatstico e para a gerao de grficos; programa Microsoft Office Word 2003, para a edio da pesquisa. Procurou-se proceder confeco das anlises cefalomtricas da mesma forma que o centro radiolgico costuma execut-las, com todas as marcaes necessrias para a obteno da anlise cefalomtrica computadorizada padro USP. Neste estudo no foram aplicados testes para avaliar a concordncia inter e intra-operadores. Seis centros radiolgicos da regio de So Paulo se propuseram a participar da pesquisa 2

apresentando comparativamente resultados do processo de confeco das anlises cefalomtricas computadorizadas. Cada centro radiolgico avaliou as mesmas 40 telerradiografias seguindo o padro USP, conforme o protocolo definido. A escolha do padro USP foi feita para facilitar a anlise comparativa em razo dos pontos escolhidos pertencerem s regies que envolvem reas com complexidade varivel da face, no que tange observao cefalomtrica, satisfazendo os objetivos da pesquisa. Ainda, as grandezas escolhidas tambm fazem parte das anlises cefalomtricas padro Tweed e Steiner [13], entre outros, tornando este estudo mais amplo. Os pontos e grandezas cefalomtricas utilizadas nesta pesquisa esto demonstradas nas Tabelas 1 e 2 respectivamente. Ponto cefalomtrico Sela Trcica Nsio Ponto A Ponto B Sigla S N A B

padres ouro manual e computadorizado, com exceo da medida do ngulo FMA, conforme apresentado na Tabela 4. Valor de p (p < 0,05) FMA 0,001 FMIA 0,007 IMPA 0,001 SNA 0,001 SNB 0,001 Tabela 3: Anlise de varincia interclasses das grandezas cefalomtricas Varivel dependente Padres Ouro Valor de p (p < 0,05)

Mentoniano M Gnio Go Prio Po Orbital Or Tabela 1 - Pontos cefalomtricas. Grandeza cefalomtrica Sigla Frankfurt Mandibular FMA Angle Frankfurt FMIA Mandibular Incisor Angle Incisor IMPA Mandibular Plane Angle ngulo Sela, Nsio, SNA Ponto A ngulo Sela, Nsio, SNB Ponto B Tabela 2 - Grandezas cefalomtricas. Resultados Os dados das variveis cefalomtricas encaminhadas pelos centros radiolgicos, aps serem submetidos anlise de varincia interclasses, observamos a presena de diferenas estatisticamente significativas em todos os resultados das grandezas cefalomtricas encaminhados pelos centros radiolgicos, em virtude de p<0,05, conforme apresentado na Tabela 3. Por meio do mtodo de estimao do coeficiente de correo intraclasses verificamos um alto grau de concordncia entre as medidas dos

FMA manual x FMA computa0,011 dorizado FMIA manual x FMIA computa1,000 dorizado IMPA manual x IMPA compu1,000 tadorizado SNA manual x SNA computa1,000 dorizado SNB manual x SNB computa1,000 dorizado Tabela 4: Comparao dos padres ouro pelo coeficiente de correo intraclasses. Em negrito, valores abaixo de 0,05. Discusso So inmeros os benefcios que a radiografia lateral cefalomtrica e, conseqentemente, a cefalometria trouxeram investigao cientfica e ao desenvolvimento da ortodontia. Neste trabalho, a utilizao de radiografias de pacientes de ambos os sexos deveu-se facilidade da sua obteno. Tal fato no influencia os resultados, haja vista a natureza da pesquisa, em que nenhuma caracterstica ligada ao sexo tenha sido alvo desta anlise. O mesmo ocorreu com o fato da seleo incluir exemplares com diferentes tipos de m ocluso e de diferentes padres de crescimento facial [9]. Algumas justificativas podem ser aplicadas no momento da seleo dos pontos e medidas neste tipo de pesquisa, como por exemplo, a representatividade da medida, estando mais ou menos presente em diferentes anlises cefalomtricas propostas por diferentes autores [6,13]. Em nosso trabalho, uma vez que todas as medies foram realizadas com as mesmas 40 radiografias, eliminou-se a possibilidade de erros serem incorporados pela tcnica radiogrfica em si e associa-se s diferenas encontradas a experincia do profissional na localizao de estruturas anatmicas e os erros de registro dos pontos cefalomtricos na tela do computador. Esses achados esto em concordncia com os resultados da literatura pesquisada [4,5,6,14,16]. 3

Observamos diferena estatstica em todas as grandezas cefalomtricas calculadas pelos centros radiolgicos (conforme Tabela 3). A maior variabilidade foi encontrada no ngulo FMIA, o que vai ao encontro dos resultados encontrados por Martins [1] e Medeiros [13], que encontraram nessa regio maior possibilidade de erros pela dificuldade na interpretao das medidas relacionadas aos incisivos. Amad Neto [7] observou maior ndice de erros nas medidas que envolviam o ponto A, e Medeiros [13] ainda relatam uma necessidade de maior cuidado nas medidas que envolvam o Plano de Frankfurt. Na comparao entre os padres ouro (manual e computadorizado) observamos alta concordncia entre as grandezas cefalomtricas (das cinco medidas analisadas, quatro foram concordantes com p=1), com exceo do ngulo FMA, que, pelo coeficiente de correlao intraclasses, apresentou diferena estatisticamente significativa (p=0,011), conforme Tabela 4. Esta variabilidade pode ser explicada pela utilizao de esquadro e transferidor no momento da mensurao do ngulo, como comentado por Kazandjian [8], j que o mesmo se encontra fora da rea visual da folha onde est o cefalograma, sendo seu valor obtido pela projeo angular. A partir dos resultados obtidos nesta pesquisa no podemos creditar uma boa confiabilidade s anlises cefalomtricas executadas por diferentes centros radiolgicos na regio metropolitana de So Paulo, apesar de Medeiros [13] conclurem que existe reprodutibilidade nas marcaes dos pontos cefalomtricos entre clnicas radiolgicas de Porto Alegre, que apresentam processo e software equivalentes. Entre os centros radiolgicos participantes, todos utilizaram o mtodo computadorizado com o auxlio do programa Radiocef para a confeco dos traados cefalomtricos. Como vantagens esse mtodo apresenta a imagem radiogrfica diretamente na tela do computador aps escaneamento, a marcao pode ser feita diretamente na imagem, a facilidade de reproduo, ou seja, menor tempo e trabalho requeridos. Essas vantagens esto coerentes com os resultados da literatura [9,10]. conveniente lembrar que os programas de traados cefalomtricos disponibilizam ferramentas que permitem o delineamento provisrio de certas estruturas sobre as quais determinadas marcaes de pontos so mais complexas. Isto ocorre para facilitar a marcao e possivelmente eliminar os erros. Tais ferramentas estavam disponveis durante a obteno dos resultados por parte dos centros. Ainda como acontece com outro equipamento qualquer, necessrio o entendimento do completo funcionamento do sistema e dos recursos por ele oferecidos para se obter o mximo desempenho. Diferenas encontradas entre as medidas cefalomtricas computadorizadas dos centros

radiolgicos devem-se fundamentalmente identificao e marcao dos pontos cefalomtricos. Isto pode ocorrer em virtude das exigncias dos centros radiolgicos em relao s metas que devem ser cumpridas para aumentar a produtividade, contribuindo para diminuir preciso das marcaes dos pontos cefalomtricos. Esta concluso est de acordo com os relatos da literatura pesquisada[8]. Se houvesse a disponibilidade de um recurso para que o prprio cirurgio dentista contornasse as situaes em que julgue necessria a interveno em relao a uma medida cefalomtrica, os erros resultantes da marcao dos pontos nos centros radiolgicos poderiam ser diminudos. Dessa maneira, em caso de dvida sobre alguma medida proveniente do centro radiolgico, o prprio profissional poderia reposicionar o ponto gerador de tal medida e obter um novo cefalograma com o respectivo ngulo corrigido. Este recurso poderia ser construdo pelo mesmo fabricante do software utilizado nos centros radiolgicos, seguindo o mesmo padro de anotao e arquivamento dos pontos, de maneira que o cirurgio dentista pudesse receber em uma mdia (por exemplo, um CD-ROM) a imagem radiolgica com o traado cefalomtrico e um software, a ser executado no computador no consultrio, que possibilitasse o reposicionamento dos pontos de marcao, conseqentemente o reclculo das grandezas do padro cefalomtrico requerido. Um exemplo desse tipo de ferramenta o software Dolphin da Dolphin Imaging. Este tipo de ferramenta pode agregar valor marca do fabricante do software especializado em anlise cefalomtrica, difundindo seu nome e aumentando a confiana na atividade comercial dos centros radiolgicos, que representam seus principais clientes. Concluses De acordo com a metodologia empregada e com base nos resultados obtidos nas comparaes das medidas cefalomtricas, podemos concluir que houve diferenas significativas entre as medidas cefalomtricas enviadas pelos centros radiolgicos, o que confirma a hiptese inicialmente pesquisada. Portanto, no podemos creditar uma alta confiabilidade s anlises cefalomtricas computadorizadas confeccionadas pelos centros radiolgicos. A variabilidade entre as medidas cefalomtricas computadorizadas no pode ser creditada ao programa de traado cefalomtrico, mas fundamentalmente ao trabalho executado pelos profissionais durante a marcao dos pontos cefalomtricos na tela do computador. Erros podem ser introduzidos durante a confeco da anlise cefalomtrica computadorizada e podem ser creditados fundamentalmente falta de preciso durante a marcao dos pontos cefalomtricos no cefalograma pelo cirurgio dentista. 4

Sugere-se s empresas responsveis por softwares para anlise cefalomtrica que confeccionem um software de fcil acesso ao cirurgio dentista, com um valor econmico acessvel ou mesmo gratuito, para que, em caso de dvida em alguma medida proveniente do centro radiolgico, o prprio profissional possa conferir o posicionamento do ponto gerador de tal medida e alter-lo, caso necessrio, a fim de obter um novo cefalograma com a medida corrigida. Ainda, os centros radiolgicos poderiam incorporar em seu processo de trabalho uma marcao de pontos crticos diretamente na radiografia antes do escaneamento. Por meio destas sugestes pode-se minimizar possveis erros nos valores cefalomtricos encaminhados aos profissionais e aumentar a confiabilidade da anlise cefalomtrica, potencialmente melhorando a qualidade do plano de tratamento ortodntico. Referncias [1] Martins LP; Pinto AS; Martins JCR.; Mendes AJD. Erro de reprodutibilidade das medidas cefalomtricas das anlises de Steiner e de Ricketts, pelo mtodo convencional e pelo mtodo computadorizado. Rev. Ortodontia, 1995 jan/apr; 28(1):4-17. [2] Ferreira FV. Ortodontia, Diagnstico e Planejamento Clnico. So Paulo: Artes Mdicas, 2002. [3] Tollazi AL. A influncia do controle de qualidade em telerradiografias em norma lateral e na obteno de pontos cefalomtricos. So Paulo: Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo: USP, 2005. [4] Ricketts RM Analysis the interim. Angle Orthod. 1970; 40(2):129-137. [5] Baumrind S; Frantz RC. The reliability of head film measurements - conventional angular and linear measures. Am. J. Orthod. 1971; 60:505-17. [6] Albuquerque Jr. HR; Almeida MHC. Avaliao do erro de reprodutibilidade dos valores cefalomtricos aplicados na filosofia Tweed-Merrifield, pelos mtodos computadorizado e convencional. Rev. Ortodontia, 1998 sep/dez; 31(3):18-30. [7] Neto MA. Estudo da padronizao para a determinao de pontos cefalomtricos utilizados na cefalometria radiolgica.. So Paulo: Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo, 2004. [8] Kazandjian S; Kiliaridis S; Mavropoulos S. Validity and reliability of a new edge-based computerized method for identification of cephalometric landmarks. The Angle Orthod. 2006; 4(76):619-24.

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Contato Os autores podem ser encontrados no Departamento de Informtica em Sade da UNIFESP, no endereo Rua Botucatu, 862, Vila Clementino, So Paulo, SP. E-mails para contato: luisgustavopg@dis.epm.br, drluisorto@gmail.com, andersonhummel@yahoo.com.br, crisorto@gmail.com, ivan.pisa@unifesp.br.