Icterícia neonatal

Telegram: @kiwifz - Site: medvideos.tech

1. Introdução
A icterícia é um dos problemas mais frequentes no período
neonatal e corresponde à expressão clínica da
hiperbilirrubinemia, que é definida como a concentração sérica
de Bilirrubina Indireta (BI) >1,3 a 1,5mg/dL ou de Bilirrubina
Direta (BD) >1,5mg/dL, desde que esta represente mais do que
10% do valor de Bilirrubina Total (BT):
Hiperbilirrubinemia indireta: pode ter diversas etiologias,
incluindo alterações fisiológicas e relacionadas ao aleitamento.
O tratamento busca evitar sua complicação mais temida, a
encefalopatia bilirrubínica;
Hiperbilirrubinemia direta: apesar de não ser neurotóxica, seu
acúmulo é sempre patológico e deve ser feito o diagnóstico de
forma precoce em razão de suas etiologias potencialmente
graves.

Telegram: @kiwifz - Site: medvideos.tech

2. Hiperbilirrubinemia indireta
A - Etiologia
Hiperbilirrubinemia indireta:

Sobrecarga de BI (não conjugada) a ser metabolizada no

hepatócito – doenças hemolíticas, sobretudo por
incompatibilidade Rh e/ou ABO entre sangue da mãe e
do Recém-Nascido (RN), policitemia, bossa ou céfalo-
hematoma;
Aumento da circulação êntero-hepática (jejum
prolongado, aleitamento insuficiente – icterícia do
aleitamento);
Deficiência ou bloqueio na conjugação da BI (enzima
transferase): icterícia do leite materno, hipotireoidismo
congênito, síndrome de Gilbert e síndrome de Crigler-
Najjar tipos 1 e 2.

Hiperbilirrubinemia direta:

Aumento da BD (conjugada), por redução da excreção

pelas células parenquimatosas hepáticas (hepatite
neonatal, sepse, toxinas, doenças metabólicas, fibrose
cística);
Doença do trato biliar (obstrução, atresia de vias biliares).

B - Manifestação clínica
Início na face, com progressão craniocaudal, de acordo com o
aumento do nível sérico.
C - Diagnóstico clínico

Telegram: @kiwifz - Site: medvideos.tech

D - Diagnóstico diferencial
Quadros iniciados nas primeiras 24 horas de vida, ou que
evoluam com BT ≥12mg/dL, sugerem icterícia patológica
e devem sempre ser investigados;
Suspeita-se de hemólise diante de alta velocidade de
instalação (0,5mg/dL/h), palidez intensa, reticulocitose,
hepatoesplenomegalia e história familiar positiva;
Quadros iniciados no 2º ou no 3º dias de vida sugerem
etiologia fisiológica, entretanto também têm potencial
gravidade, devendo ser acompanhados. A icterícia do
aleitamento é mais comum na 1ª semana de vida;
Após a 1ª semana de vida, as principais etiologias são
icterícia do leite materno, sepse, hepatite, galactosemia,
hipotireoidismo, fibrose cística, anemia hemolítica
congênita e esferocitose;
Nos casos de hiperbilirrubinemia direta, investigar
hepatite, desordens congênitas dos ductos biliares,
colestase, erros inatos do metabolismo, fibrose cística e
sepse;
O maior risco de hiperbilirrubinemia é o desenvolvimento
de kernicterus (encefalopatia bilirrubínica).

a) Icterícia fisiológica

O aumento da bilirrubina é lento (<5mg/dL em 24 horas);

Tem início entre o 2º e o 3º dias de vida, com pico
máximo entre o 4º e o 5º dias e resolução em torno do 7º
dia de vida;

Telegram: @kiwifz - Site: medvideos.tech

 Resulta da alta produção de bilirrubina no período
neonatal (devido a maior metabolização das hemácias)
combinada com transitória limitação da conjugação pelo
fígado.

b) Icterícia por incompatibilidade ABO/Rh

Ocorre pela hemólise causada pela ação de anticorpos

maternos contra as hemácias do RN. Costuma ser mais
grave nas incompatibilidades Rh (mãe Rh negativo, RN
positivo);
Costuma iniciar nas primeiras 24 horas de vida, atingindo
seu ápice próximo do 3º dia de vida;
Para evitar sensibilização da mãe (que acarretaria maior
produção de anticorpos em gestações futuras, e risco de
icterícia mais grave no RN), está indicada a
administração de RhoGAM® (anticorpo anti-D) em todas
as puérperas Rh negativas cujos filhos sejam Rh positivo.

c) Outras causas de hemólise

Nos casos de icterícia por aumento de BI, sobretudo naqueles
sem incompatibilidade sanguínea, devem sem pesquisadas
outras causas de hemólise. Importante etiologia é a deficiência
de G6PD (glicoproteína da parede das hemácias); sua ausência
causa instabilidade e maior destruição dos glóbulos vermelhos.
d) Icterícia associada ao leite materno

Ocorre depois de 7 dias de vida;

Os níveis de BI variam de 10 a 30mg/dL;
A suspensão do aleitamento por cerca de 2 dias resolve a
hiperbilirrubinemia;
É considerada consequência da presença de
glucuronidase no leite materno;
É diferente da icterícia do aleitamento materno, que é
mais precoce e está relacionada à baixa ingestão, que

Telegram: @kiwifz - Site: medvideos.tech

 acarreta desidratação, redução da ingestão calórica e
aumento da circulação êntero-hepática.

e) Infecções neonatais
Tanto infecções congênitas quanto sepse neonatal podem
cursar com icterícia. A maior parte das vezes provocam
aumento de BD, mas a depender da gravidade do quadro é
possível o aumento também da BI, especialmente nos casos de
infecções congênitas.
f) Kernicterus

Síndrome resultante da deposição de bilirrubina não

conjugada (indireta) nos gânglios da base e no tronco
cerebral;
O quadro clínico é devido à passagem da BI através da
barreira hematoencefálica, que é imatura, associada à
suscetibilidade dos neurônios a lesões neste período da
vida.

Manifestações clínicas:

Letargia, dificuldade de alimentação e perda do reflexo

de Moro. Evolui com prostração e diminuição global dos
reflexos. Podem acontecer convulsões e espasmos, e
muitos evoluem para óbito;
Síndrome completa: coreoatetose, com espasmos
musculares involuntários, sinais extrapiramidais,
convulsões, deficiência mental, disartria e alteração da
audição.

E - Tratamento
A despeito da causa, o objetivo é reduzir a bilirrubina
sérica;
O tratamento consiste em fototerapia e, em caso de
fracasso, exsanguineotransfusão.

Telegram: @kiwifz - Site: medvideos.tech

 Figura 1 - Curva de Bhutani

a) Fototerapia

A eficácia desse tratamento depende do comprimento de

onda da luz, da irradiância espectral e da superfície
corpórea exposta à luz;
Quando a bilirrubinemia é superior ao percentil 95 no
nomograma de Bhutani, é preferível indicar fototerapia
de alta intensidade, de preferência com lâmpadas azuis
especiais, para aumentar a irradiância e a superfície
corpórea exposta à luz. Nesses casos, não deve haver
interrupção da exposição do RN ao aparelho sequer para
mamar;

Telegram: @kiwifz - Site: medvideos.tech

 Profilática: indicada para prematuros extremos e de baixo
peso, o que diminui a incidência de
exsanguineotransfusão e o pico máximo de bilirrubina.
Seu uso é controverso;
Complicações: diarreia, rash macular eritematoso,
excesso de aquecimento e desidratação, além da síndrome
“do bebê bronzeado”, quando há aumento, também, da
BD em fototerapia;
É fundamental a proteção ocular e auricular do RN
durante a fototerapia, para evitar complicações visuais e
auditivas.

b) Exsanguineotransfusão

Consiste na retirada de sangue do RN e reposição de

sangue total no mesmo volume, a fim de reduzir a
hemólise;
Indicações: quando o risco de kernicterus supera o do
procedimento ou quando já há sinais da síndrome;
Complicações:
Acidose;
Anormalidades eletrolíticas;
Hipoglicemia;
Trombocitopenia;
Hipervolemia;
Arritmias;
Enterocolite necrosante;
Infecção;
Morte.

c) Outros comentários relevantes

Telegram: @kiwifz - Site: medvideos.tech

Na incompatibilidade Rh, a exsanguineotransfusão pode
ser indicada ao nascimento, quando BI >4mg/dL e/ou
hemoglobina <12g/dL no sangue de cordão. Em casos de
hidropsia fetal, o procedimento inicia-se somente após a
estabilização das condições ventilatórias, hemodinâmicas,
do equilíbrio acidobásico e da correção da anemia;
Na incompatibilidade Rh, a BT deve ser determinada a
cada 6 a 8 horas, e a exsanguineotransfusão indicada se
houver elevação ≥0,5 a 1mg/dL/h nas primeiras 36 horas
de vida, ou ainda conforme os níveis de BT (conforme a
Tabela);
Nas doenças hemolíticas imunes, se houver aumento da
BT apesar de a fototerapia intensiva ou a BT se
aproximar de 2 a 3mg/dL do nível de indicação de
exsanguineotransfusão, pode-se administrar
imunoglobulina standard IV 0,5 a 1g/kg em 2 horas e
repetir após 12 horas, se necessário.

Telegram: @kiwifz - Site: medvideos.tech