Cuidados de Enfermera a pacientes con monitorizacin PiCCO Rafael Muriana Jimnez et al.

Cuidados de Enfermera a pacientes con monitorizacin PiCCO Nursing care to patients with PiCCO monitoring Autor: Rafael Muriana Jimnez, Alicia Oliva Cesar, Ramona Rodrguez Flores.
Cmo citar este artculo: Muriana Jimnez R, Oliva Cesar A, Rodrguez Flores R. Cuidados de Enfermera a pacientes con monitorizacin PICCO. NURE Inv. [Revista en Internet] 2009 Mar-Abr. [fecha acceso]; 6 (39): [aprox 6 pant]. Disponible en: Fecha recepcin: 15/12/2007 Aceptado para su publicacin: 15/07/08

Resumen: La monitorizacin de parmetros fisiolgicos resulta imprescindible para conseguir un tratamiento dirigido a objetivos teraputicos en pacientes crticos. En las Unidades de Cuidados Intensivos suele ser frecuente encontrarnos con complejos sistemas de monitorizacin hemodinmica, como son el Catter de Arteria Pulmonar (CAP) o de Swan-Ganz y el sistema de monitorizacin PiCCO (en ingles, Pulse-induced Contour Cardiac Output), para medir el Gasto Cardiaco por anlisis de la curva del pulso arterial. Estos sistemas son de necesarios en pacientes con gran inestabilidad hemodinmica, shock sptico, lesin o dao pulmonar y dao orgnico. El objetivo de este trabajo, es dar a conocer el sistema de monitorizacin PiCCO ya que es un sistema relativamente nuevo y permite medir parmetros que no se determinan con el catter Swan-Ganz, adems de otras ventajas. Tambin hemos elaborado un plan de cuidados de Enfermera estndar a pacientes con monitorizacin PiCCO. Para su elaboracin nos hemos basado en una amplia revisin bibliogrfica y consulta a profesionales experto, as como una profunda navegacin por Internet. Palabras clave: Gasto cardiaco, Indice cardiaco, Termodilucin, Enfermera, Cuidados.

Abstract: The monitoring of physiological parameters turns out to be indispensable to obtain a treatment directed therapeutic in critical patients. In the Units of Intensive care it is in the habit of being frequent to meet complex systems of monitoring homodynamic, since they are the Catheter of Pulmonary Artery (CAP) or of Swan-Ganz and the system of monitoring PiCCO (In English, Pulse-Induced Contour Cardiac Output), to measure the Cardiac Output for analysis of the curve of the arterial pulse. These systems are of necessary in patients with great instability homodynamic, septic shock, injury or pulmonary hurt and organic hurt. The lens of this work, it is to announce the system of monitoring PiCCO since it is a relatively new system and allows measuring parameters that do not decide with the catheter Swan-Ganz, besides other advantages. Also we have elaborated a plan of taken care of standard Nursing to patients with monitoring PiCCO. For his production we have based on a wide bibliographical review and expert consults professionals, as well as a deep navigation for Internet. Key words: Cardiac output, Cardiac index, Thermodilution, Nursing, Care. Centro de Trabajo: (1-3) D.U.E. Hospital Universitario Virgen del Roco de Sevilla. (Sevilla, Espaa).

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INTRODUCCION El objetivo de la monitorizacin hemodinmica de los pacientes crticos es valorar la adecuada perfusin y oxigenacin tisular. El catter de arteria pulmonar o Swan-Ganz ha sido considerado durante dcadas como el principal mtodo de monitorizacin, sin embargo, en los ltimos aos se han aadidos otros mtodos como el mtodo PiCCO. Supone, comparativamente, una monitorizacin menos invasiva que el tradicional Swan-Ganz, adems de ofrecer una serie de parmetros adicionales muy tiles y nicamente disponibles con el sistema PiCCO, como son el volumen sanguneo intratorcico, el agua extravascular, el ndice de funcin cardiaca y la variacin del volumen sistlico. El inters de estos parmetros radica en su especificidad para valorar la contractilidad y la precarga cardiaca y el edema pulmonar, siendo unos buenos indicadores globales del funcionamiento cardiaco. El mtodo PiCCO monitoriza el tringulo hemodinmico de un paciente y responde la pregunta clave Volumen o catecolaminas?

Figura 1. Tringulo hemodinmico

Este mtodo combina la termodilucin transpulmonar y el anlisis del contorno del pulso (forma de onda de presin sangunea). La termodilucin consiste en inyectar en aurcula derecha o en vena cava superior una cantidad de solucin salina fra, el cambio de temperatura en la sangre resultante es detectado por medio de un termistor en arteria femoral o radial. El mtodo PiCCO permite la medicin del gasto cardiaco y otros parmetros sin la utilizacin del catter Swan-Ganz. A cambio utiliza un catter arterial y una lnea venosa central para la inyeccin de termodilucin. Los parmetros ms importantes medidos/obtenidos y sus valores normales son: CO (Cardiac output).Gasto Cardiaco: Cantidad de sangre bombeada hacia la aorta desde ventrculo izquierdo. 4 - 6 l/m. IC (Cardiac index). ndice Cardiaco: Es el gasto cardiaco dividido por area de superficie corporal, da idea de la perfusin en rganos como rin o cerebro. 3.0 - 5.0 l/m/m2.

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ITBV (Intrathoracic Blood Volume). Volumen ml /m2.

de sangre intratorcica. Cantidad de

sangre en el sistema venoso central, es ms fiable que la presin venosa central. 800 1000 EVLW (Extravascular Volume Lung Water). Volumen de agua extravascular pulmonar. Cantidad de lquido extravasado desde los vasos pulmonares al intersticio y/o alvolos, da idea del agua en los alvolos. 3.0 -7.0 ml/Kg. (valor indexado). SVR (Systemic Vascular Resistance). Resistencia
2

vascular

sistmica.

Indica

la

poscarga. 1.70 2400 dyn/seg./cm./m (valor indexado). SV (Stroke Volume). Volumen sistlico. cada latido. 40 60 ml/m . GEDV (Global End-Diastolic Volume). Volumen Global al final de la distole. Corresponde a la suma de volmenes diastlicos de aurculas y ventrculos, equivale al volumen de precarga total del corazn. 600 800 ml/m 2 (valor indexado). SVV (Stroke Volume Variation). Variacin del volumen sistlico (porcentual). Debido al valor medio calculado durante 30 segundos, permite una estimacin aproximada de la volemia. < 10%. GEF (Global Ejection Fraction). Fraccin de eyeccin global. La dilatacin miocrdica disminuye el GEF, as puede ser usado para detectar insuficiencia miocrdica. 25-35%. PVP (Pulmonary Vascular Permeability).Permeabilidad Vascular pulmonar. Ayuda a distinguir entre edema pulmonar hidrosttico o por alteracin de la permeabilidad. 1.3 - 3.0 (valor indexado). Los parmetros del mtodo PiCCO dan respuesta a las siguientes preguntas: Cual es la situacin actual? Gasto cardaco (CO) Cual es la precarga cardiaca? Volumen global al final de la distole (GEDV) Aumentar el GC con volumen? Variacin del volumen sistlico (SVV) Cual es la poscarga? Resistencia Vascular Sistmica (SVR) Cmo es la contractilidad cardiaca? Fraccin de eyeccin global (GEF) Existe o se est desarrollando un edema pulmonar? Volumen Agua pulmonar extravascular (EVLW)
2

Cantidad de sangre que el corazn bombea en

OBJETIVOS Conocer y manejar el sistema de monitorizacin PiCCO. Conocer los cuidados de enfermera a pacientes con sistema de monitorizacin PiCCO.

PERSONAL Enfermera/o.

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MATERIAL Catter venoso central. Catter arterial con termistor. Sensor de temperatura. Cable de sensor de temperatura del inyectable. Cable interfaz de temperatura arterial. Cable monitorizacin arterial. Transductor de presin. Monitor de PiCCO. Solucin de inyeccin estril fri y jeringas de 20cc. Sistema presurizado para mantenimiento arterial.

TECNICA Para la medicin de gasto cardiaco mediante el sistema PiCCO necesitaremos en primer lugar el montaje del sistema como se detalla en el esquema:

Figura 2. Imagen esquemtica del montaje del PiCCO.

1.

Ser necesario tener canalizada en el paciente arteria femoral o radial mediante un catter arterial con termistor, debiendo utilizar para su mantenimiento un sistema presurizado, este presenta un traductor de presin el cual se conectar al monitor PiCCO mediante el cable de presin arterial, adems tendremos que conectar el cable interfaz de temperatura arterial a dicho catter, este cable tambin ir conectado al monitor PiCCO.

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2.

Adems de arteria femoral el paciente debe tener canalizada una va venosa central, en vena yugular o vena subclavia. Al catter venoso central conectaremos el cable de sensor de temperatura, este se conectara al monitor PiCCO mediante el cable interfaz.

Una vez montado el sistema procederemos a la calibracin y medicin del gasto cardiaco. La medicin continua se puede realizar durante 8 horas como mximo sin necesidad de calibrar la configuracin. El monitor PiCCO presenta 3 mens que se seleccionan en los botones que se encuentran debajo del la pantalla. 1. 2. 3. Men de entrada: Introducir peso, altura y PVC del paciente. Men de calibracin de la presin arterial: Para realizar el cero de la arteria. Men de termodilucin: Comprobar en la configuracin del monitor que el volumen del suero fri que hay que utilizar es el correcto, lo habitual es utilizar 10 20 ml en funcin del peso del paciente. El sensor de temperatura deber estar situado en el extremo distal del catter venoso unido a la llave de tres pasos y el cable de termistor del catter arterial conectado al monitor PiCCO. Preparar dos jeringas con 20cc de solucin salina estril fra y conectar una de ellas a la llave de tres pasos. Seleccionar Inicio una vez que haya aparecido en la pantalla Estable, ser el momento de inyectar los 10 ml de suero y esperar que en la pantalla aparezca la frase Detectada inyeccin. Realizado el primer calculo, realizaremos una segunda medicin y sino existe diferencias entre la 1 y la 2 medicin pulsaremos Efectuar clculos, si existe diferencia de valores realizaremos una tercera medicin eliminado el valor mas alejado. Diagrama de Decisin: Este diagrama de decisin no es orientativo y no sustituye la toma de decisiones teraputicas del mdico responsable.

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Figura 3. Diagrama de decisin V+ = volumen V- = restriccin de volumen Cat = catecolaminas / agentes cardiovasculares. V+ = el paciente requiere aumentar el volumen de liquidos V- = restriccin de volumen (el paciente requiere restriccin de lquidos) Cat = catecolaminas/agentes cardiovasculares, significa de que el paciente requiere de drogas vasoactivas como pueden ser noradrenalina, dopamina, etc.

OBSERVACIONES Calibrar PiCCO por turnos o cada 8 horas. Controlar parmetros cada 2 horas. Revisar alarmas por turnos.

LIMITACIONES PARA LA UTILIZACION DEL SISTEMA PiCCO Se deben descartar las siguientes situaciones: 1. 2. 3. 4. 5. Contraindicaciones para la cateterizacin arterial. Isquemia previa o actual de MMII. Alteraciones estructurales de la aorta abdominal o arterias femorales (prtesis, aneurismas, etc.) Baln de contrapulsacin intraartico. Situaciones q pueden dar medidas incorrectas de termodilucin: a. b. c. d. Shunt intracardaco. Aneurisma artico Estenosis artica Neumonectoma o lobectoma pulmonar reciente.

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e. f.

Tromboembolia pulmonar. Circulacin extracorprea.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA Para la elaboracin del plan de enfermera nos hemos basado en la taxonoma de la NANDA, NIC y NOC y en el modelo de enfermera de Virginia Henderson. Diagnstico de Enfermera: Disminucin del gasto cardiaco r/c alteracin de la frecuencia, ritmo cardiaco, alteracin del volumen de eyeccin m/p aumento o disminucin presin venosa central, aumento o disminucin de la resistencia vascular sistmica, gasto cardiaco < 4 l/m. ndice cardiaco < 2.5 l/m. Intervenciones de enfermera: NIC 4150. Regulacin hemodinmica. NIC 4210. Monitorizacin hemodinmica. Criterios de resultados: NOC 0400. Efectividad bomba cardiaca. (Escala: extremamente comprometido a no comprometido). Indicadores: 040001 Presin arterial en el rango esperado. 040003 Indice cardiaco en el rango esperado. NOC 0401. Estado circulatorio. (Escala: extremamente comprometido a no comprometido). Indicadores: 040105 Presin venosa central en el rango esperado. 040114 Equilibrio de aportes y prdidas en 24 horas.

Diagnstico de enfermera: Deterioro de la integridad cutnea r/c factores mecnicos (catter venoso central y catter arterial) m/p invasin estructuras corporales. Intervenciones de enfermera: NIC 3440. Cuidados sitio de incisin. NIC 3590. Vigilancia de la piel.

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Criterios de resultados: NOC 1105. Integridad de los accesos. (Escala: desviacin extrema para el rango esperado a sin desviacin para el rango esperado). Indicadores: 110502 Coloracin cutnea local. 110503 Ausencia supuracin local. 110504 Temperatura corporal. NOC 1101. Integridad tisular. (Escala: extremamente comprometido a no comprometido). Indicadores 110104 Hidratacin en el rango esperado 110107 Coloracin en el rango esperado Diagnstico de enfermera: Riesgo de desequilibrio del volumen de lquidos r/c programacin para procedimientos invasivos mayores (calibracin PiCCO). Intervenciones de enfermera: NIC 4120. Manejo de lquidos. NIC 4130. Monitorizacin lquidos. Problema de colaboracin: Riesgo de infeccin r/c procedimiento invasivo (catter venoso central y catter arterial). Intervenciones de enfermera: NIC 6540. Control infecciones. NIC 6550. Proteccin contra infecciones.

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