SISTEMA DE GESTÃO Código: LV 000 19

PROCEDIMENTO DE SAÚDE DE
Revisão: R00
SEGURANÇA DO TRABALHO
Data
10/08/2022
Aprov.:
LISTA DE VERIFICAÇÃO DE ROLO COMPACTADOR
Página: 1/2

Obra:
Endereço da Obra:
Aplicador: Data:
Gestor:
Operador:
Local da Inspeção:
Placa ou N° de serie do Equipamento: Modelo:

1.EQUIPAMENTO C NC NA
1.1.Cabine (estrutura) em boas condições?
1.2.Estrutura geral do equipamento?
1.3.Vidros em boas condições?
1.4.Comandos do painel em geral em funcionamento?
1.5.Painel em funcionamento?
1.6.Setas em funcionamento?
1.7.Farol traseiro em funcionamento?
1.8.Farol dianteiro em funcionamento?
1.9.Luz de freio em funcionamento?
1.10.Limpador para-brisas em funcionamento?
1.11.Espelhos retrovisores em boas condições?
1.12.Banco em boas condições?
1.13.Cinto de segurança em boas condições?
1.14.Buzina em funcionamento?
1.15.Alarme sonoro de ré em funcionamento?
1.16.Sistema de freios em funcionamento?

2.AMBIENTE C NC NA
2.1. O ambiente de trabalho está livre para atividade?
2.2. A iluminação do ambiente está adequada?
2.3. A limpeza do equipamento está adequada?
2.4. A área de trabalho está sinalizada?
Legenda:
C – Conforme; NC – Não Conforme; NA – Não se Aplica; S – Sim; N – Não
 SISTEMA DE GESTÃO Código: LV 000 19
PROCEDIMENTO DE SAÚDE DE
Revisão: R00
SEGURANÇA DO TRABALHO
Data
10/08/2022
Aprov.:
LISTA DE VERIFICAÇÃO DE ROLO COMPACTADOR
Página: 2/2

3.RESULTADOS
Essa NC paralisa a
Descrição do item NC Prazo / Evidência Corrigido (data)
atividade?

4.VIGÊNCIA DIARIAMENTE
O presente tem a validade de ______________. Entretanto, caso seja observado alguma NC, o
mesmo deve ser aplicado imediatamente seguindo o fluxo e ser anexado ao Relatório Mensal de
Segurança da Obra.

5. EQUIPAMENTO: ROLO COMPACTADOR APTO: INAPTO:

Este equipamento está sendo utilizado por profissional qualificado e em conformidade com as NR-18 (
condições e meio ambiente de trabalho na indústria da construção), NR-12 ( segurança no trabalho em
maquinas e equipamentos ) e NR-11(transporte , movimentação , armazenagem e manuseio de materiais).

RESPONSÁVEL PELA CARGO VISTO DATA

INSPEÇÃO

ELABORADOR AVALIAÇÃO / APROVAÇÃO

Lara A. Barros da Costa GERÊNCIA: DIRETORIA:
Eng. de Seg. do Trabalho CREA-
CE: 061584506-1 Danilo Costa de Almeida Railton Teixeira Costa