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Rev. latino-am. enfermagem - Ribeiro Preto - v. 8 - n. 1 - p.

45-50 - janeiro 2000

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ALGUMAS CONSIDERAES SOBRE O PACIENTE CIRRGICO E A ANSIEDADE

Aparecida de Cssia Giani Peniche* Eliane Corra Chaves*

PENICHE, A.C.G.; CHAVES, E.C. Algumas consideraes sobre o paciente cirrgico e a ansiedade. Rev.latinoam.enfermagem, Ribeiro Preto, v. 8, n. 1, p. 45-50, janeiro 2000.
Este artigo parte resultante da pesquisa intitulada A influncia da ansiedade na resposta do paciente no perodo psoperatrio imediato e tem como objetivos oferecer os aspectos tericos da ansiedade e compartilhar as dificuldades existentes em avaliar o estado emocional do paciente no perodo pr-operatrio, assim como insuficincia de embasamento terico da enfermeira para intervir nesta situao. UNITERMOS: ansiedade, assistncia na fase ps-operatria

A cirurgia e a anestesia so situaes impostas pela vida, que exigem do homem um enfrentamento. possvel que a antecipao destes eventos desencadeiem sentimentos e avaliao cognitiva que, influenciados pelas diferenas individuais, resultaro em comportamentos peculiares de ajustes cuja finalidade enfrentar o stress e a ansiedade provocados por este evento.

PRESSUPOSTOS TERICOS
Segundo DUBOS (1974) nos fatos comuns da vida o homem reage fisiologicamente s agresses como a milnios atrs e sua sobrevivncia continua dependendo da capacidade de mobilizao dos mecanismos corporais. A resposta orgnica frente a um estmulo, com suas implicaes bioqumicas hormonais, sempre foi adaptativa e continua sendo. atravs dela que o homem esta capacitado a empenhar-se efetivamente em enfrentar as mais variadas situaes. Mas o homem, por meio de sua subjetividade e socializao, vivncia processos somticos e psquicos, resultados de estmulos que experimenta e agora como no passado os seres humanos no reagem apenas s caractersticas objetivas de determinada situao mas, tanto ou mais ainda, aos smbolos que a mesma representa para eles (DUBOS,1974). DESCARTES (1973) em suas reflexes, concebeu o ato de pensar como sendo a essncia humana e uma atividade da alma (esprito, pensamento, razo): o que no era alma era parte extensiva do ser humano, ou seja, matria. As emoes (paixes) eram decorrentes

das sensaes provocadas na matria. A despeito dessa diviso, DESCARTES (1973, p.238) j refletia sobre a ligao das duas partes do ser humano (esprito e matria) e prenunciava a participao do sistema endcrino nas reaes do corpo, afirmando a alma est unida a todas as partes do corpo e que no se pode dizer, que a alma esteja em qualquer parte do corpo porque ele uno. J pressupunha a existncia de uma pequena glndula no crebro onde a alma exercia suas funes irradiando-as para todo o resto do corpo, atravs dos nervos e do sangue, por um mecanismo complexo. A Figura 1 ilustra a ligao da alma e a mquina do corpo tal como ele concebia.
Crebro Glndula Pienal

to en am on ici nd Co
Variao na abertura dos orifcios ventriculares correspondente ao corao Ao sobre o corao Variao do regime sangneo devido hematopoese visceral

Pernas

Variao na abertura dos orifcios cardicos

Variao do volume cardico

Variao na produo dos espiritos e alimentao anormal da glndula

Figura 1 - Ligao da alma e a mquina do corpo na concepo de DESCARTES

* Professor Doutor do Departamento de Enfermagem Mdico-Cirrgica da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo

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Atualizando algumas das idias de DESCARTES (1973) e com base em conhecimentos a respeito da fisiologia das emoes, que a cincia j desvendou, e usando a prpria terminologia desse mesmo filsofo, podemos dizer que o ato anestsico cirrgico engendra um encadeamento de paixes que resultam em alteraes hormonais, as quais fisiologicamente tem o propsito de preparar o sujeito para enfrentar uma situao de ameaa. As alteraes hormonais provocadas no homem pelo procedimento anestsico cirrgico so descritas de vrias formas e por diferentes autores, mas MOORE (1979) a descreve basicamente como sendo um aumento de adrenalina e noradrenalina originria da medula da supra renal e das sinapses nervosas. A adrenalina inibe a produo de insulina, enquanto estimula a glicognese e a hidrlise de gordura dos depsitos em cidos graxos livres. Esta inibio de insulina favorece a liberao de aminocidos do msculo, alguns dos quais passam, atravs de compostos tricarbonados glicose. Ao mesmo tempo, h uma perfuso diminuda do aparelho justaglomerular do rim, que estimula a produo de renina, angiotensina e aldosterona, aumentando a presso arterial sistmica, conservando o sdio e, com isso, aumenta o lquido intersticial e o volume plasmtico. Essas alteraes ocorridas no homem em decorrncia de um estmulo j chamavam a ateno de SELYE (1959) que ainda em vida acadmica, como estudante de Medicina, observou que pacientes com diagnsticos diferentes apresentavam as mesmas manifestaes o que, na poca, denominou de sndrome de estar doente. Posteriormente o pesquisador desenvolveu novos estudos, provocando um estmulo agressor (temperatura, choque eltrico, sangramentos) e controlando a resposta do organismo de animais por meio de dados clnicos e da observao ps-autpsia. Concluiu que existia um padro de resposta biolgica semelhante a estmulos diferentes, que obedeciam a um encadeamento mais ou menos constante, configurando uma sndrome. Essa resposta biolgica, Selye denominou stress e ao encadeamento da resposta , denominou Sndrome de Adaptao Geral ( SAG), que aps vrias modificaes conceituais pode ser descrita da seguinte maneira: Fase de reao de alarme: caracterizada por vrias reaes corporais, decorrente da exposio do organismo a um estmulo ameaador imediato. Resulta em mudanas hormonais, desencadeadas pelo sistema nervoso central e pelo sistema nervoso autnomo simptico, preparando o corpo para luta ou fuga, por meio da liberao predominantemente, das catecolaminas acetil colina, cido gama-aminobutrico (GABA), dopamina e serotonina (SELYE, 1959; GUYTON, 1989). A rapidez com que esta fase deflagrada deve-

se descarga adrenrgica da medula da supra-renal e da noradrenalina, em fibras ps-ganglionares, ocorrendo a taquicardia, aumento da presso arterial, alteraes respiratrias, sudorese, aumento do fluxo sanguneo muscular, diminuio do fluxo sangneo da pele, dilatao pupilar e diminuio da saliva (GUYTON, 1989). Se esta mobilizao do organismo for bem sucedida ou se os estmulos desaparecerem, as funes e os rgos voltam ao seu nvel basal de funcionamento. Mas se estes fatores se mantiverem, o indivduo enfrentar uma outra fase do SAG denominada fase de resistncia. Fase de resistncia: aparece quando a exposio ao estmulo prolongada. Os sinais decorrentes das mudanas hormonais desencadeadas na fase anterior diminuem. A predominncia hormonal agora mediada pelo hipotlamo, sendo que os hormnios liberados tm o objetivo de aumentar a capacidade adaptativa s demandas. Nessa fase, existe um esforo em manter a resistncia por um perodo maior. Os hormnios predominantes nessa fase so os glicocorticides e os mineralocorticides. Fase de exausto: decorre da falha dos sistemas envolvidos na fase anterior, ou seja, o organismo perde o poder adaptativo; h diminuio ou esgotamento dos mecanismos que o envolve podendo surgir patologias localizadas em rgos especficos, resultante da falncia de rgos ou de seu comprometimento. Esta fase corresponde sndrome de adaptao local (SAL). A exemplo da fase de resistncia, a fase de exausto apenas ocorrer se o stressor persistir por um tempo maior do que as possibilidades fsicas e psquicas que o sujeito tem de conviver com ele. A SAG, embora descrita em 3 fases, no ocorre assim de forma to linear, isto , pode haver simultaniedade entre o surgimento das fases. A caracterstica e a rapidez de sua evoluo dependem em grande parte das peculiaridades sociais, psquicas e biolgicas do sujeito. A teoria que Selye denominou Stress teve a importncia cientfica de descrever as repercusses psicobiolgicas de um estmulo ameaador ou desafiador no sujeito. A definio de inespecfico para esse autor est ligada ao estmulo, ou seja, para qualquer estmulo, o organismo biolgico apresenta o mesmo encadeamento de resposta que difere apenas de intensidade. Mais tarde, LAZARUS & FOLKMAN (1984) foram alm do modelo bioqumico de Selye, ampliando o conceito de stress apresentado, os autores incluram a importncia do aparelho cognitivo como mediador da intensidade das respostas aos estmulos, decorrentes das diferentes formas de avaliao feitas pelos indivduos. Constataram que o ser humano est muito distante de ser

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apenas um ser biolgico, que obedece a um padro mnimo de resposta. um ser complexo o qual ter, que conviver com fatores que atuaro na sua estrutura biolgica. Isso resultar em demandas psquicas, as quais sero administradas com graus de competncia e resolutividade de acordo com o substrato psquico de cada um, sua maneira de interpretar os problemas, fazer a avaliao cognitiva, desencadeando alteraes hormonais especficas. Segundo esses autores, os processos cognitivos de avaliao direcionam as reaes aos fatores externos e refletem a relao nica e mutvel que existe entre o homem, seus valores, suas percepes, seus compromissos, pensamentos e seu ambiente. LAZARUS & FOLKMAN (1984) definem a avaliao cognitiva como um processo de categorizao de um encontro, com o foco no propsito ou no significado desse encontro. O significado de encontro para esses autores refere-se aproximao de dois elementos, sendo que um deles o sujeito e o outro de natureza diversa e desencadeador do estmulo. Nesse processo de categorizao, so possveis dois tipos de avaliao: a primria e a secundria. Esses 2 tipos de avaliao feitas pelos indivduos produzem respostas, desde as mais primitivas at as mais elaboradas, em funo das diferentes reas cerebrais que foram estimuladas. A avaliao primria ocorre a partir do primeiro contacto do sujeito com o objeto, desencadeando uma apreciao que visa identificar o estmulo. Neste caso, a resposta ou reao classificar o estmulo em relevante ou irrelevante. A partir de ento, se for considerado relevante, o homem mobilizar-se- para a ao. A avaliao primria diferencia-se em: Benigna-positiva: ocorre quando o resultado considerado positivo, podendo aumentar o bem-estar e as possibilidades. Embora as emoes envolvidas sejam consideradas positivas, podem estar presentes apreenses que dependem dos fatores pessoais envolvidos, havendo inclusive a possibilidade de gerar ansiedade e culpa. Dano ou perda e ameaa ou desafio: na avaliao de dano ou perda, a pessoa j tem suportado algum dano sua auto-estima ou aceitao pessoal, de maneira que a expectativa j est diminuda, portanto, a energia mobilizada relativamente pequena, visando controlar a frustrao ou luto. Na avaliao do encontro como ameaador surgem implicaes negativas de desempenhos futuros, focalizando os prejuzos potenciais. Embora ocorram sentimentos negativos, a ameaa permite um enfrentamento antecipado (coping), possibilitando o seu planejamento com o intuito de vencer as dificuldades. Quando o sujeito avalia o objeto como desafiador, tambm se verifica a mobilizao dos esforos de

enfrentamento. Essa situao envolve emoes de excitao, esperana e confiana. Essas avaliaes podem ocorrer simultaneamente, mas os seus componentes so distintos e devem ser considerados separadamente. Ressalta-se que a relao entre ameaa e desafio pode mudar no decorrer de um encontro. Por exemplo, uma situao que avaliada inicialmente como ameaadora pode vir a ser avaliada como desafiadora devido aos esforos de enfrentamento que permitem uma viso mais positiva frente s situaes, e assim os indivduos utilizam melhor os recursos disponveis. O enfrentamento (coping) foi definido por LAZARUS & FOLKMAN (1984) como estratgias desenvolvidas para enfrentar as situaes. um esforo cognitivo e comportamental realizado para dominar, tolerar ou reduzir as demandas externas e internas e o conflito entre elas. Partindo do pressuposto de que as crenas individuais traduzem as idias e julgamentos sobre a realidade vivenciada e que as normas fundamentam as condutas servindo de guia na compreenso do significado da realidade, possvel supor que ambas tenham influncia sobre o enfrentamento e, portanto, estabeleam estreitas relaes com o processo de avaliao cognitiva (LAZARUS & FOLKMAN,1984). O enfrentamento, alm de representar os recursos do indivduo para superar o problema ou reduzir a ansiedade, representa tambm uma tentativa do indivduo exercer algum controle sobre o ambiente onde ele se insere, relacionando-se com ele de forma mais adaptativa. Outro tipo de avaliao a secundria, onde se torna necessria uma ao para o controle da situao. Envolve uma avaliao sobre o que deve ser feito. um processo complexo que considera opes de enfrentamento disponveis: expectativa de que uma dada opo de enfrentamento ir se realizar, expectativa de se utilizar de uma estratgia particularmente eficaz. Na avaliao secundria existe a contribuio de novas informaes dadas pelo ambiente, gerando uma reavaliao. Assim o estmulo pode ser recategorizado como irrelevante, benigno, ameaador ou danoso, criando uma sucesso de emoes e avaliaes. Para VASCONCELLOS (1992), a experincia desencadear um processo psicobiolgico que inclui a avaliao cognitiva do evento e que redimensionar esta experincia. O indivduo pode desenvolver estratgias que o tornem capaz de diminuir ou cessar a sensao de ameaa ou desafio provocados pela primeira avaliao, como tambm reconhecer sua incapacidade para controlla. Vrios autores, dentre eles, BIANCHI (1990) e CHAVES (1994), desenvolveram pesquisas sobre o stress, salientando que a reao aos estmulos requer muito mais do que a resposta biolgica do homem, envolvendo

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aspectos psicolgicos e sociais, isto a avaliao cognitiva depende da anlise singular feita pelo indivduo em relao a determinado fato. Segundo SPIELBERGER (1979), se um estmulo interno ou externo ao sujeito for interpretado como perigoso ou ameaador, desencadear uma reao emocional caracterizada como um estado de ansiedade. Esse autor define estado de ansiedade como a reao emocional transitria percebida pela conscincia e caracterizada por sentimentos subjetivos de tenso, apreenso, nervosismo e preocupao, intensificando a atividade do sistema nervoso autnomo. Estas respostas incluem a alterao da freqncia cardaca, do padro respiratrio e da presso arterial alm da inquietao, tremores e aumento de sudorese. O autor afirma que a maneira como o indivduo percebe a ameaa mais importante do que a prpria ameaa. H tambm considerao quanto as diferenas individuais na percepo e as reaes s situaes como traos de ansiedade, isto , comportamentos individuais que permanecem latentes, at que em uma determinada situao so ativados. Estes comportamentos so influenciados por experincias passadas que levam os indivduos a reagir de determinada forma. SPIELBERGER et al. (1979) compararam o trao de ansiedade a uma energia potencial o que lhe confere a qualidade de energia latente existente em cada indivduo e que pode ou no ser liberada em determinadas situaes. Tambm esperado que pessoas com alto trao de ansiedade apresentem elevao do estado de ansiedade, uma vez que elas tendem a considerar as situaes como ameaadoras. Essas pessoas concebem o mundo como mais perigoso do que as pessoas com baixo trao de ansiedade, reagindo mais intensamente ao estmulo. Ao responder s percepes de ameaa, o homem lana mo de mecanismos inconscientes e conscientes de defesa. Os ltimos, denominados enfrentamento, baseiam-se na avaliao cognitiva e sero os enfrentamentos abordados neste trabalho, embora seja sabido que sofram considervel influncia dos mecanismos inconscientes. Este processo est ilustrado na Figura 2 que aponta como ponto crtico o ato de avaliar.
estmulo interno ou externo

trao de ansiedade

cognitiva avaliao

estado de ansiedade e um processo de stress

Mecanismo de defesa e coping

comportamento

Figura 2 - Esquema modificado a partir do proposto por Spielberger

Esta figura apresenta a complexa relao entre estmulos internos e externos, a ansiedade enquanto trao e o estado e o comportamento. O aparecimento de um estado de ansiedade envolve uma seqncia de eventos em que o estmulo interno ou externo avaliado cognitivamente como perigo ou ameaa, produz uma reao de ansiedade como estado. Esta reao pode desencadear uma seqncia de comportamentos com o objetivo de evitar ou reduzir o perigo ou ainda ativar processos de enfrentamento que visam reduzir a ansiedade. MAY (1980) definiu ansiedade como uma relao existente entre a pessoa, o ambiente ameaador e os processos neurofisiolgicos decorrentes desta relao. Para DRATCU & LADER (1993) ansiedade um fenmeno adaptativo com durao e intensidade apropriadas e necessrias ao homem no enfrentamento das situaes que lhes so impostas pela vida. A durao e intensidade deste fenmeno podem ser expressas graficamente por uma curva de Gaus obtida por experimentos feitos por Yerkes-Dodson em 1908 cuja forma varia de indivduo para indivduo portanto, existe um quantum de ansiedade, em diferentes situaes da vida que otimiza ou no os recursos do indivduo para lidar com elas. MARINO JUNIOR (1975), com referncia relao existente entre a emoo e as estruturas neurolgicas antomofuncionais, aponta o sistema lmbico como a estrutura de identificao bsica do estmulo e os centros cognitivos do crtex cerebral fundamentalmente como o local de avaliao do estmulo, sendo possvel retornar ao hipotlamo, intensificando o processo biolgico iniciado. O sistema lmbico participa desta avaliao como um filtro das informaes, onde feita a seleo do que deve ou no ser avaliado cognitivamente. Ao receber os impulsos ocasionados pelos estmulos, o sistema lmbico os transforma em sensao ou percepo subjetiva. Esta percepo, segundo PINHEIRO (1992), e seus componentes afetivos no se do pela atividade intelectual, mas sim pela atividade motora, secretora, bioqumica, circulatria e seus componentes afetivos (medo, raiva, alegria e tristeza). Embora as sensaes no constituam processo intelectual, elas relacionam-se estreitamente, a ponto de as alteraes somticas serem mais ou menos intensas, dependendo da avaliao cognitiva (MARINO JUNIOR, 1975). O mesmo autor considera o sistema lmbico como o responsvel pelas modificaes do meio interno, j que ele controla as relaes entre o corpo e o mundo externo e, atravs de seu comando sobre o sistema nervoso autnomo e endcrino, controla tambm o mundo interno e todas as funes relacionadas autopreservao. Sendo ele, tambm, o repositrio dos comportamentos instintivos filogeneticamente adquiridos, controla a preservao da espcie animal, ou seja, as atividades

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particulares de cada um desses grupos em relao alimentao, s reaes de ataque e defesa, agresso e s respostas sexuais e maternais. o substrato neural dos processos das emoes e a gnese de muitas outras funes cerebrais do mais alto nvel que representam um elo essencial entre mente e corpo (MARINO JUNIOR, 1975). O mesmo autor, ressalta ainda que a estrutura cerebral no pode explicar, por si s, os comportamentos. Existe, alm das conexes anatmicas, a linguagem bioqumica pela qual os neurnios se comunicam uns com os outros. Em cada estrutura cerebral h mecanismos diferentes que iro determinar como os impulsos sero processados e analisados. (MARINO JUNIOR, 1975, p. 92). MARINO JUNIOR (1975, p.93) compara o sistema lmbico a uma torre de Babel onde muitas lnguas neuroqumicas so faladas, sendo que neurotransmissores so encontrados nas mais variadas concentraes em diferentes estruturas desse sistema, demonstrando diferenas de funo. Encontram-se sistemas dopamnicos, serotonnicos, norepinefrnicos, glicnicos, gabargicos, colinrgicos e outros, ao longo das estruturas lmbicas. HILL (1991) enfatiza a importncia dos neurotransmissores como moduladores das emoes. Fundamenta-se na mesma teoria que estabelece a ligao entre os neurotransmissores e as emoes, referindo-se especificamente ansiedade e afirmando que a atividade aumentada do cido gama-aminobutrico (GABA) est associada aos nveis reduzidos de ansiedade. Segundo ele a descoberta da serotonina e do GABA conduziu a hiptese de interaes entre esses neurotransmissores modulando a ansiedade. Para DRATCU & LADER (1993) diferentes vias de neurotransmisso fazem parte dos mecanismos de mediao da ansiedade, em especial, os sistemas gabargico e serotonrgico assim como os dopamnicos, neuropeptidrgicos, entre outros. Tais autores afirmam que a dimenso cognitiva que acrescenta ao homem a peculiariedade da reao de alarme quando comparado aos demais animais. NARDI et al. (1996) comentam que, apesar de os estudos sugerirem um forte envolvimento da serotonina com a ansiedade, esse neurotransmissor se encontra envolvido tambm em outros processos bioqumicos, assim como em outras emoes. Alertam que o desejo de simplificar o funcionamento cerebral a um ou dois

neurotransmissores podem resultar no afastamento entre a realidade bioqumica e as evidncias clnicas. No que se refere ao ato cirrgico, possvel supor que a antecipao deste evento desencadear sentimentos e avaliao cognitiva que, influenciados pelas diferenas individuais, resultaro em comportamentos peculiares de ajustes que tm por finalidade enfrentar o stress e a ansiedade provocados por este evento. Essas avaliaes cognitivas sero mais efetivas quanto mais dados da realidade o indivduo tiver. Vrias so as possibilidades de obteno destes dados, desde experincias passadas at a formulao de dvidas, questionamentos, hipteses e associaes de idias relativas cirurgia e anestesia. A busca destas informaes assim como as emoes envolvidas nessa experincia tm sido referendadas por vrios autores, por meio de estudos relativos ao medo da morte, da anestesia, da deformao, da dor, as incertezas relacionadas ao prognstico, ao tratamento, as preocupaes com a famlia, com o emprego entre outras. Em funo destas consideraes, antiga a preocupao, tanto na rea mdica como na de enfermagem, com a influncia do estado emocional do paciente e as conseqentes variaes que repercutem diretamente nas funes bsicas de seu organismo. Assim, pesquisadoras de Enfermagem em Centro Cirrgico, vm propondo e estudando, com profundidade, a avaliao pr-operatria como uma das estratgias para o conhecimento do paciente, e uma forma de oferecer segurana emocional, pois como considera CASTELLANOS & JOUCLAS (1990) esta a necessidade bsica mais afetada no paciente cirrgico. Porm, apesar das vrias pesquisas realizadas em torno dessa questo, aparentemente existe um embasamento terico insuficiente para a enfermeira reconhecer e intervir nessa necessidade do paciente. Seu comportamento estar sempre associado s suas caractersticas emocionais diante dos fatos vividos at ento, ou melhor, ao mecanismo de enfrentamento que utiliza nos casos de estar frente a um perigo eminente. Neste sentido, os enfermeiros ainda no esto voltados ou preparados para dar suporte ou intervir, sendo que a sua avaliao ainda est baseada no senso comum. A conduta da enfermagem, objetivando a diminuio da ansiedade, est relacionada com uma avaliao emocional adequada e esta, por sua vez, est ligada intimamente compreenso da subjetividade humana.

SURGICAL PATIENT AND ANXIETY: SOME CONSIDERATION


This study aims at giving theorical aspects of the anxiety and discussing about the difficulty faced by nurses to evaluate the emotional state of the patient, considering that the theorical basis of the nurse is not enough to interfere in this situation. KEY WORDS: anxiety, post-surgical care

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ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE EL PACIENTE QUIRURGICO Y LA ANSIEDAD


Este articulo es parte resultante de la investigacin titulada La influencia de la ansiedad en la respuesta del paciente en el periodo ps-operatorio inmediato y tiene como objetivos ofrecer los aspectos tericos de la ansiedad y compartir las dificultades existentes al evaluar el estado del paciente en el periodo pre-operatorio, as como insuficiencia de soporte terico de la enfermera para intervenir en esta situacin. TRMINOS CLAVES: ansiedad, asistencia ps-operatoria

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
01. BIANCHI, E.R.F. Estresse em enfermagem: anlise da atuao do enfermeiro de centro cirrgico. So Paulo, 1990. 117p. Tese (Doutorado) - Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo. 02. CASTELLANOS, B.P.; JOUCLAS, V.M. Assistncia de enfermagem perioperatria: um modelo conceitual. Rev. Esc. Enfermagem USP, v. 24, n. 3, p. 359-70, 1990. 03. CHAVES, E.C. Stress e trabalho do enfermeiro: a influncia de caractersticas individuais no ajustamento e tolerncia ao turno noturno. So Paulo, 1994. 138 p. Tese (Doutorado) - Instituto de Psicologia, Universidade de So Paulo. 04. DESCARTES, R. Discurso do mtodo: meditaes, objees e respostas, as paixes da alma, carta. So Paulo: Abril, 1973. (Os pensadores, 15). 05. DRATCU, L.; LADER, M. Ansiedade: conceito, classificao e biologia: uma interpretao contempornea da literatura. J.Bras.Psiquiatr., v. 42, n. 1, p. 19-32, 1993. 06. DUBOS, R. Um animal to humano: como somos moldados pelo ambiente e pelos acontecimentos. So Paulo: EDUSP, 1974. Cap. 3, p. 63-99: Lembrana biolgica de coisas passadas. 07. GUYTON, A.C. Tratado de fisiologia mdica. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara, 1989. cap. 56, p. 606-14: Funes cerebrais do comportamento: sistema lmbico, papel do hipotlamo e o controle das funes orgnicas vegetativas. 08. HILL, F. The neurophysiology of acute anxiety: a review of the literature. Clin. Forum Nurs. Anesthet., v. 2, n. 2, p. 52-61, 1991.

09. LAZARUS, R.S.; FOLKMAN, S. Cognitive appraisal processes. In: LAZARUS, R.S.; FOLKMAN, S. Stress appraisal and coping. New York: Springer, 1984. cap. 2, p. 22-54. 10. MARINO JUNIOR, R. Fisiologia das emoes: introduo neurologia do comportamento, anatomia e funes do sistema limbico. So Paulo: Savier, 1975. p. 77-82: Anlise dos dados anatmicos e fisiolgicos em relao aos mecanismos neurais da emoo. 11. MAY, R. O significado de ansiedade. Rio de Janeiro: Zahar, 1980. cap. 3, p. 66-103: Interpretao biolgica da ansiedade. 12. MOORE, F.D. Homeostase: alteraes corporais no traumatismo e cirurgia. In: SABISTON, D.C. Tratado de cirurgia. 2. ed. Rio de Janeiro: Interamericana, 1979. cap. 2, p. 24-60. 13. NARDI, A.E. et al. Transtorno de ansiedade generalizada - questes tericas e diagnsticas. J.Bras. Psiquiatr., v. 45, n. 3, p. 173-78, 1996. 14. PINHEIRO, R. Medicina psicossomtica: uma abordagem clnica. So Paulo: Fundao BYK, 1992. cap. 2, p. 54-70: Fisiologia das emoes. 15. SELYE, H. Stress, tenso da vida. 2. ed. So Paulo: Ibrasa, 1959. 16. SPIELBERGER, C. Tenso e ansiedade. Nova Deli: Harper & Row do Brasil, 1979. 17. SPIELBERGER, C.; GORSUCH, R.L.; LUSHENE, R.E. Inventrio de ansiedade trao-estado. Trad. por A.M.B. Biaggio e L. Natalicio. Rio de Janeiro: CEPA, 1979. 18.VASCONCELLOS, E.G. O modelo psiconeuroendocrinolgico de stress. In: SEGER, L. Psicologia e odontologia uma abordagem integradora. 2. ed. So Paulo: Santos, 1992. cap. 2, p. 25-35.

Recebido em: 13.7.98 Aprovado em: 24.8.99