Síndromes Demenciais: O diagnó stico de demência supõ e duas etapas: o diagnó stico

entre demência e nã o demência e, caso se confirme a primeira possibilidade, o diagnó stico

diferencial entre as demências. A primeira etapa desse processo deve considerar as razõ es
das queixas de dificuldade da memó ria em idosos, ou seja:

• envelhecimento normal;

• depressã o;

• doença sistêrnica;

• efeito colateral de medicaçã o;

• deficiência cognitiva leve;

• demência.

A queixa de dificuldade de memó ria em idosos é frequente. Estudos realizados em

comunidades mostram que mais da metade dos idosos tem duas ou mais queixas
diferentes em relaçã o à memó ria, sendo a mais comum a dificuldade de se lembrar de
nomes, nú meros de telefone, palavras e o que diria em seguida, no curso de uma
conversaçã o.

A definiçã o de envelhecimento normal nã o é simples, mas existem características das

alteraçõ es da memó ria no envelhecimento comuns à maior parte dos estudos sobre esse
assunto. Parte das queixas ocorre por lentificaçã o da velocidade de processamento,
dificuldade em mantera atençã o focalizada, particularmente quando existem outros
estimulos competitivos no ambiente, e estratégias deficientes de codificaçã o e recuperaçã o
de novas memó rias. Tipicamente, no idoso, a informaçã o desejada pode aparecer, mas
depois de algum tempo, e pode haver alguma confusã o, geralmente corrigida
espontaneamente sobre aspectos de diferentes eventos. Pelo fato de essas alteraçõ es
serem sutis e se desenvolverem lentamente, é pouco prová vel que um idoso normal
procure ajuda, mesmo porque nã o haverá impacto significativo sobre as atividades da vida
diá ria (A VD). Por outro lado, já se verificou que déficits na velocidade de processamento,
no funcionamento executivo e na memó ria de longo prazo podem indicar o subsequente
desenvolvimento de doença de Alzheimer (DA).2 Isso poderia sugerir um contínuo entre o
envelhecimento normal e a DA, mas outras características, que nã o estã o presentes no
envelhecimento normal, podem aparecer como 7 evidência de prejuízo do funcionamento
cognitivo global. Nesse sentido, a resposta a algumas perguntas pode ajudar a chegar a um
diagnó stico diferencial, sendo importante salientar que as informaçõ es obtidas na coleta
da histó ria podem levar a um diagnó stico adequado. Para a realizaçã o do diagnó stico
diferencial entre demência e nã o demência deve-se verificar se:

 a dificuldade interfere no cotidiano;

 há evidência de comprometimento de outras á reas além da memó ria (p.ex.,
capacidade de planejamento ou linguagem);
 a falha da memó ria é percebida e pode ser corrigida pela pró pria pessoa;
 o acompanhante percebe mudança na memó ria.

A progressã o do envelhecimento normal para a demência é gradual e pode ser separada

em etapas, mas nem sempre elas sã o percebidas. Uma primeira diferença é quando a
queixa de lapsos torna-se mais consistente.

O COCNITIVO SUBJETIVO

O declínio cognitivo subjetivo é uma queixa consistente de memó ria que nã o é confirmada
por familiares, nã o interfere com as AVD e nã o é confirmada por avaliaçã o objetiva. Um
diagnó stico diferencial importante é com transtorno do humor e ansiedade. O declínio
cognitivo subjetivo pode preceder em muitos anos, até 10 a 15,a demência e, embora nã o
seja um padrã o, uma parte desse grupo apresenta alteraçõ es detectá veis por estudos
funcionais e maior carga cerebral de amiloide. Se esse grupo tem maior probabilidade de
evoluir para deficiência cognitiva leve e demência que os demais ainda é um ponto a ser
esclarecido. DEFICIÊ NCIA COGNITIVA LEVE É possível encontrar idosos com queixa de
memó ria, também percebida pelas pessoas que convivem com eles, como parte de uma
condiçã o específica. A traduçã o do termo original, mild cogttitive impairmettt, foi feita de
vá rias maneiras, como transtorno, declínio ou deficiência cognitiva leve (DCL).

A DCL é uma situaçã o em que ocorre déficit em aspectos específicos da cogniçã o, sendo
possível falar em DCL com comprometimento da linguagem e da funçã o executiva ou DCL
do tipo amnésico, que é a mais comum. Os critérios para o diagnó stico de DCL utilizados
em pesquisas e que podem ser ú teis na clinica sã o:

 Déficit percebido pelo pró prio paciente;

 Déficit confirmado por informante;
 Alteraçã o de á rea específica da cogniçã o (p.ex., memó ria ou linguagem);
 Sem comprometimento da cogniçã o geral;
 Nã o demenciados;
 Déficit comprovado por avaliaçã o objetiva.
A forma mais comum de DCL é a amnésica, mas outras á reas da cogniçã o podem ser
afetadas, isoladamente ou em combinaçã o. Pessoas com DCL devem ser acompanhadas
com cuidado, pois o risco de desenvolver demência, particularmente a DA, é muitas vezes
maior que o de idosos sem DCL. Isso pode levar à conclusã o de que a DCL é um está gio
intermediá rio entre o envelhecimento normal e a demência; no entanto, este ainda é um
ponto em discussã o, uma vez que algumas pessoas com DCL se mantêm está veis ou podem
melhorar ao longo do tempo, considerando-se que essa é uma condiçã o em que, apesar da
semelhança dos sintomas, podem estar incluídas pessoas em situaçõ es bastante
diferentes. Do ponto de vista neuropatoló gico, diverso estudos demonstraram alteraçõ es,
como placas senis e emaranhadas neurofibrilares intermediá rios, entre o envelhecimento
normal e a DA, além de alteraçõ es vasculares significativas.

Ainda nã o está claro como o diagnó stico por imagem pode ajudar na prediçã o da
probabilidade de uma pessoa com DCL progredir para demência, mas estudos em
andamento tentam verificar a utilidade da medida de volume (p.ex., dos hipocampos e do
có nex entorrinal) e da ressonâ ncia magnética (RM) com medida de carga de beta-amiloide
depositado no cérebro. Por outro lado, diferentemente do que acontece na DA, a tripagem
de APOE mostrou fraca correlaçã o com probabilidade de demenciaçã o, nã o devendo ser
usada em um contexto clínico. Considerando que muitas pessoas com DC. L desenvolverã o
demência, é ú til saber quais têm o maior risco:

1. Avaliaçã o neuropsicoló gica: a demonstraçã o de acometimento de mais de uma á rea da

cogniçã o indica risco aumentado de demência.6 Domesmo modo, na DCL amnésica,
espera-se mau desempenho nos testes de memó ria, porém, se esse desempenho for muito
abaixo do esperado, a probabilidade de demência também será maior.

2. Ausência de percepçã o das pró prias dificuldades: nas demências, muitas pessoas negam
suas dificuldades, ainda que elas sejam evidentes, ou tendem a minimizá-las. Escalas para
a avaliaçã o de capacidade funcional, isto é, das AVD, devem ser aplicadas
independentemente, com a pró pria pessoa e com um informante. A expectativa é de que
nã o haja muita diferença entre os resultados. Quando houver diferenças, elas serã o
percebidas pelo informante.

3. Concentraçã o de beta-amiloide, fosfotau e relaçã o taufosfotau no líquido

cefalorraquidiano (LCR): essas proteínas estã o alteradas desde a fase anterior à DCL
probabilidade de progressã o para DA.
O diagnó stico de DCL é clínico e nã o deve ser baseado apenas nos resultados da avaliaçã o
neuropsicoló gica. A aplicaçã o retrospectiva apenas dos resultados dessa avaliaçã o para o
diagnó stico de DCL eliminou seu valor preditivo, de modo que é importante lembrar
novamente que o primeiro critério para o diagnó stico de DCL é uma queixa cognitiva.

A demonstraçã o objetiva de déficit é importante, mas nã o se pode esquecer que o padrã o

de desempenho para pessoas muito idosas foi pouco estudado e que muitas pessoas com
desempenho dentro da faixa da normalidade podem, na realidade, ter declinado em
comparaçã o ao seu desempenho anterior.

Nã o existe um tratamento bem definido para a DCL. Teoricamente, o uso de inibidores das
colinesterases deveria diminuir a probabilidade de progressã o para demência, mas esse
efeito nã o foi observado em estudos envolvendo grandes grupos de pacientes, e o uso
dessas drogas rotineiramente em pessoas com DCL nã o tem evidências suficientes. Sua
utilidade em pessoas com clara progressã o das dificuldades, mas que nã o preenchem os
critérios para o diagnó stico de demência, ainda nã o foi determinada.

Doença de Alzheimer

A doença de Alzheimer (DA) é a forma mais frequente das síndromes demenciais,

responsá vel por cerca de 50 a 70% das causas de demência (isolada ou em associaçã o). De
etiologia degenerativa, possui características clínicas e patoló gicas que a diferenciam das
demais demências. Pode, ainda, apresentar variaçõ es na apresentaçã o clinica, como taxa
de progressã o, déficits neuropsicoló gicos e presença de sintomas comportamentais. Nã o
existem, atualmente, marcadores bioló gicos da DA que permitam o diagnó stico pré-
sintomá tico ou pré-mó rbido definitivo. Contudo, o diagnó stico clínico, corno o
apresentado neste capítulo, permite um diagnó stico correto em cerca de 80 a 90°/o dos
pacientes.

Em avaliaçã o anatomopatoló gica de pacientes com DA, encontra-se cérebro atrofiado

difusamente, mais acentuado em regiõ es temporais, frontais e parietais, quando
observado macroscopicamente pó s-morte. Ao exame microscó pico, observam-se perda de
neurô nios e degeneraçã o siná ptica cortical. Além disso, sã o encontrados dois tipos de
lesõ es características da DA. isto é, as placas senis (extracelulares) e os novelos
neurofibrilares (intracelulares). Essas alteraçõ es histoló gicas parecem estar relacionadas
ao declínio cognitivo observado na DA e aos demais sintomas que surgem no curso clínico
da DA.
]

NOVOS CRITÉ RIOS DIAGNÓ STICOS DE Demência

O diagnó stico de demência implica declínio cognitivo suficientemente grave para

comprometer as atividades da vida diá ria de uma pessoa. Embora os critérios diagnó sticos
sempre tenham variado bastante de acordo com o tipo de demência, características gerais
sempre foram comuns, como as encontradas no Manual Diagnó stico e Estatístico de
Transtornos Mentais, 3~ediçã o, revisado (DSM-111-R) e publicado em 1987.2 Segundo os
critérios do DSM-111-R,era necessá rio um comprometimento de memó ria acima do
esperado normal para a idade, além de prejuízo de pelo menos mais outro domínio
cognitivo, como atençã o, linguagem, habilidades visuoespaciais ou dificuldade de
resoluçã o de problemas. Esses transtornos deveriam ser suficientes para comprometer as
atividades da vida diá ria e nã o poderiam ocorrer na presença de alteraçõ es sensoriais,
como estado confusional aguda ou delirium. A partir desse momento, o diagnó stico do tipo
de demência seria entã o investigado. Em relaçã o a essa 86 definiçã o, o com prometimento
de memó ria é uma característica essencial de demência, mas como se verá mais adiante,
embora isso seja verdadeiro para muitas demências, sabe-se que muitos pacientes com
demência frontotemporal ou demência com corpú sculos de Lewy podem se apresentar
com um significativo comprometimento de um domínio cognitivo em que a memó ria nã o
esteja envolvida precocemente. Seguindo essa mesma linha de raciocínio, o DSM-IV de
1994 reforça os princípios anteriores, 3 ou seja, principalmente no que diz respeito à
obrigatoriedade da presença dos transtornos de memó ria para o diagnó stico de demência.

A partir desses conceitos, muitos deles iniciais, os critérios de demência passaram por
uma transformaçã o nos ú ltimos anos. Ficou claro que, de uma perspectiva clínica, o
diagnó stico e a classificaçã o de uma síndrome demencial obrigatoriamente deveriam
seguir 4 passos:

1. Estabelecimento de um declínio cognitivo a partir de um nível funcional prévio.

2. Estabelecimento de que o déficit cognitivo interfira com as atividades funcionais de

trabalho do indivíduo, além da interaçã o social ou atividades da vida diá ria.

3. Estabelecimento de déficits cognitivos em pelo menos dois de seus domínios.

4. Com relativo nível de confiança, estabelecimento da doença ou dos fatores envolvidos

na etiologia da demência.
O conhecimento dessa á rea aumentou de maneira expressiva nesse período, com
significativo conhecimento bioló gico e das manifestaçõ es clínicas da doença. Levando à
necessidade de discussã o de alguns pontos:

1. O fato de a patologia da DA ser encontrada em todo o espectro clínico da doença,

incluindo pacientes com demência manifesta clinicamente, com comprometimento
cognitivo leve, e também em pacientes cognitivamente normais.

2. Reconhecimento de diagnó sticos diferenciais das demências, com suas especificidades, e

que nã o foram totalmente incluídas nos critérios anteriores. Por exemplo, demência com
corpos de Lewy, demência vascular, variante comportamental da demência
frontotemporal e afasia progressiva primá ria (APP) têm sido caracterizadas mais
recentemente.

3. Ausência de estudos com ressonâ ncia magnética (RM), emissã o de pó sitrons e fó tons
(PET e SPECT) e biomarcadores do líquido cefalorraquidiano (LCR). Os estudos iniciais
para incorporar biomarcadores no diagnó stico de CCL e DA ainda necessitam de um
melhor entendimento do processo diagnó stico.

4. A necessidade de o comprometimento de memó ria ser um critério essencial em todos os

pacientes com DA. Já se sabe que existem muitas outras 88 apresentaçõ es de demências
nã o amnésicas e com patologia de DA. como a síndrome de atrofia cortical posterior e a
APP.

5. Ausência de informaçã o de genética de DA. Mutaçõ es em três genes conhecidos podem

causar DA autossô mica dominante, de início precoce.

6. Proposta de idades de corte para o diagnó stico de DA. O processo patoló gico na DA em
pacientes com menos de 40 anos, embora muito raro, e em pacientes com mais de 90 anos,
cada vez mais frequente, nã o difere dos pacientes na faixa etá ria mais comum.

7. Heterogeneidade grande no que se diagnosticava como possível DA, incluindo um grupo

de pacientes que hoje pode ser classificado como CCL.

Critérios de demência (todas as causas)-principais características clínicas

 A demência é diagnosticada quando há sintomas cognitivos ou comportamentais

(neuropsiquiá tricos) que:
 Interferem com a habilidade no trabalho ou em atividades usuais;
  Representam declínio em relaçã o a níveis prévios de funcionamento e
desempenho;
 Nã o sã o explicá veis por delirium (estado confusional agudo) ou doença
psiquiá trica maior.
2. O comprometimento cognitivo é detectado e diagnosticado mediante
combinaçã o de:
 Anamnese com paciente e informante que tenha conhecimento da histó ria;
 Avaliaçã o cognitiva objetiva, mediante exame breve do estado mental ou
avaliaçã o neuropsicoló gica.
 A avaliaçã o neuropsicoló gica deve ser realizada quando a anamnese e o exame
cognitivo breve realizado pelo médico nã o forem suficientes para permitir
diagnó stico confiá vel.
3. Os comprometimentos cognitivos ou comportamentais afetam, no mínimo, 2
dos seguintes domínios:
 Memó ria, caracterizado por comprometimento da capacidade para adquirir ou
evocar informaçõ es recentes, com sintomas que incluem repetiçã o das mesmas
perguntas ou assuntos, esquecimento de eventos, compromissos ou do lugar em
que guardou seus pertences;
 Funçõ es executivas, caracterizado por comprometimento do raciocínio, da
realizaçã o de tarefas complexas e do julgamento, com sintomas como
compreensã o pobre de situaçõ es de risco, reduçã o da capacidade para cuidar das
finanças, de tomar decisõ es e de planejar atividades complexas ou sequenciais;
 Habilidades visuoespaciais, com sintomas que incluem incapacidade de reconhecer
faces ou objetos comuns, encontrar objetos no campo visual, dificuldade para
manusear utensílios e para vestir-se, nã o explicá vel por deficiência visual ou
motora;
 Linguagem (expressã o, compreensã o, leitura e escrita), com sintomas que incluem
dificuldade para encontrar e/ ou compreender palavras, erros ao falar e escrever,
com trocas de palavras ou fonemas, nã o explicá veis por déficit sensorial ou motor;
 Personalidade ou comportamento, com sintomas que incluem alteraçõ es do humor
(labilidade, flutuaçõ es incaracterísticas), agitaçã o, apatia, desinteresse, isolamento
social, perda de empatia, desinibiçã o, comportamentos obsessivos, compulsivos ou
socialmente inaceitá veis.

Demência da doença de Alzheimer - critérios clínicos centrais

 1. Demência da DA prová vel- preenche critérios para demência e tem adicionalmente
as seguintes características:
 Início insidioso (meses ou anos);
 Histó ria clara ou observaçã o de piora cognitiva;
 Déficits cognitivos iniciais e mais proeminentes em uma das seguintes
categorias:

- Apresentaçã o amnésica (deve haver outro domínio afetado);

- Apresentaçã o nã o amnésica (deve haver outro domínio afetado):

o Linguagem (lembranças de palavras);

o O visuoespacial (cogniçã o espacial, agnosias para objetos ou faces,
simultaneoagnosia e alexia);
o As funçõ es executivas (alteraçã o do raciocínio, julgamento e soluçã o de
problemas);

Tomografia ou, preferencialmente, RM do crâ nio deve ser realizada para excluir outras
possibilidades diagnó sticas ou comorbidades, principalmente a doença vascular cerebral;

O diagnó stico de demência da DA prová vel nã o deve ser aplicado quando houver:

- Evidência de doença cerebrovascular importante definida por histó ria de acidente

vascular cerebral (AVC) temporalmente relacionada ao inicio ou piora do
comprometimento cognitivo; ou presença de infartos mú ltiplos ou extensos; ou lesõ es
acentuadas na substâ ncia branca evidenciada por exames de neuroimagem; ou.

- Características centrais de demência com corpos de Lewy (alucinaçõ es visuais,

parkinsonismo e flutuaçã o cognitiva); ou características proeminentes da variante
comportamental da demência frontotemporal (hiperoralidade, hipersexualidade,
perseveraçã o); ou.

- Características proeminentes da APP manifestando-se como a variante semâ ntica

(também chamada demência semâ ntica, com discurso fluente, anomia e dificuldades de
memó ria semâ ntica) ou como a variante nã o fluente, com agramatismo importante; ou.

- Evidência de outra doença concomitante e ativa, neuroló gica ou nã o neuroló gica, ou de

uso de medicaçã o que pode ter efeito substancial sobre a cogniçã o.
Demência da DA possível diagnó stico de demência da DA possível deve ser feito quando o
paciente preenche os critérios diagnó sticos clínicos para demência da DA, porém
apresenta alguma das seguintes circunstâ ncias:

 Curso atípico: início abrupto e/ou padrã o evolutivo distinto daquele observado
usualmente, isto é, lentamente progressivo;
 Apresentaçã o mista: tem evidência de outras etiologias conforme detalhado no
quinto item dos critérios de demência da DA prová vel (doença cerebrovascular
concomitante; características de demência com corpos de Lewy; outra doença
neuroló gica ou uma comorbidades nã o neuroló gica ou uso de medicaçã o as quais
possam ter efeito substancial sobre a cogniçã o);
 Detalhes de histó ria insuficientes sobre instalaçã o e evoluçã o da doença.

Demência da DA definida - preenche critérios clínicos e cognitivos para demência da DA, e

exame neuropatoló gico demonstra a presença de patologia da DA segundo os critérios do
NIA e do Reagan Institute Working Group.

QUADRO CLINICO: Pode englobar 3 á reas principais de acometimento: cogniçã o, alteraçã o

de comportamento e atividades da vida diá ria (A VD) (funcionalidade).

Cogniçã o

O comprometimento cognitivo ocorre principalmente na memó ria, mas também em

linguagem, agnosias, praxias e nas funçõ es executivas, podendo ser evidenciado por testes
objetivos neuropsicoló gicos que, além de servirem para diagnó stico, sã o ú teis na evoluçã o
da DA, uma vez que o curso da doença leva, em média, 10 anos de evoluçã o.

A memó ria está comprometida precocemente, na forma de déficit de aprendizado de

informaçõ es, no nível episó dico, isto é, o aprendizado de eventos e dados de pessoas é
prejudicado. Outra marca da DA é a dificuldade em resolver problemas do cotidiano e
planejar atividades corretamente (secundá rias ao déficit de aprendizado de informaçõ es).
Também está presente déficit em evocar fatos e eventos, sobretudo os adquiridos mais
recentemente, sendo proporcional ao prejuízo de aprendizado episó dico e podendo ser
percebido na dificuldade em reconhecer locais e a relaçã o de pessoas e objetos. Isso
explica a confusã o, precocemente notada nos indivíduos, quando têm de enfrentar
mudanças rá pidas de cena e locais.

A linguagem também está precocemente acometida na DA, podendo ser notada por
dificuldade em nomear objetos, na aná lise de discurso, novocabulá rio, na capacidade
descritiva e na compreensã o de leitura. A fala pode se tornar um pouco lenta, podendo
haver perseveraçã o e repetiçã o de palavras e frases fora de contexto. Nas demais á reas
cognitivas, as funçõ es visuoespaciais estã o comprometidas no curso da doença, de modo
que os pacientes se perdem com desorientaçã o espacial e dificuldade em manusear
aparelhos complexos. As funçõ es executivas também podem estar comprometidas, mas
isso parece nã o ocorrer em está gios iniciais da doença.

De modo geral, os déficits cognitivos podem ser resumidos em:

 Amnésia: novos aprendizados e memó ria de curta e longa duraçã o;

 Afasia: compreensã o, nomeaçã o, leitura e escrita;
 Apraxia: habilidade em realizar certos movimentos sob comando ou imitaçã o;
 Agnosias: habilidade em reconhecer objetos familiares.

POST IT: Todas essas funções declinam na DA, mas não ao mesmo tempo nem na
mesma proporção em um mesmo indivíduo.

Comportamento

Os sintomas nã o cognitivos ou as alteraçõ es de comportamento constituem um grande

problema na DA. Ainda que produzam mais ansiedade aos cuidadores e causem muito
mais institucionalizaçã o dos pacientes que os déficits cognitivos, sã o frequentemente
ignorados.

As alteraçõ es de comportamento variam de progressiva passividade as marcantes

hostilidade e agressividade, podendo surgir antes das dificuldades cognitivas na evoluçã o
da doença. Os delírios, comumente os paranoides, afetam cerca de 50% dos pacientes com
DA, levando-os a acusaçõ es de roubo, infidelidade conjugal e perseguiçã o. Muitos dos
pacientes com DA desenvolvem perturbaçõ es do ciclo sono-vigília, alteraçã o na
alimentaçã o (voracidade ou anorexia) e mudanças no comportamento sexual
(desinibiçã o).

Resumidamente, podem-se incluir os dist6rbios de comportamento na DA em 7 categorias

maiores:

 Sintomas de delírios e/ou paranoides;

 Distú rbios de alucinaçõ es;
 Distú rbios de atividade;
 Agressividade;
  Distú rbios de ritmo (sono) diurno;
 Distú rbios afetivos
 Ansiedade e fobias

Esses sintomas, embora sejam característicos de DA, nã o estã o presentes em todos os

pacientes, mesmo na progressã o da doença.

Todas as categorias de distú rbios de comportamento, quando presentes, atingem um pico

de ocorrência e magnitude antes do está gio grave da DA. O tratamento envolve o controle
desses sintomas de alteraçã o de comportamento, com uso de antipsic6ticos, para os
delírios e as alucinaçõ es; de antidepressivos, para os quadros depressivos, incluindo-se os
tricíclicos e os inibidores seletivos de receptaçã o da serotonina; e indutores de sono ou
outras drogas associadas, para os distú rbios do ciclo sono-vigília.

Atividades da vida diá ria

Os pacientes com DA apresentam deterioraçã o progressiva de suas capacidades em

desenvolver as AVD. A perda progressiva dessas funçõ es repercute na q uai idade de vida
do paciente e de seus cuidadores e parece ocorrer de forma hierá rquica, ou seja, das mais
complexas para as mais simples. As perdas funcionais podem estar relacionadas aos
déficits que ocorrem na esfera cognitiva em virtude do comprometimento que atinge a
percepçã o, as funçõ es executivas e o comportamento.

Uma descriçã o desse declínio pode ser ú til no acompanhamento da severidade da doença
e no planejamento dos cuidados. Diversos questioná rios funcionais estruturados estã o
disponíveis na literatura, porém, para a escolha de um em particular, devem-se considerar
o propó sito e a praticidade dessa escolha, além das funçõ es psicrométricas desse
instrumento. A avaliaçã o das AVD é essencial para a obtençã o de um diagnó stico preciso
do nível de autonomia do paciente.