Anamnese Infantil

Nome: Data de nascimento:

Idade: Nome da Mãe:

Diagnóstico Clínico:

Histórico da gestação:

Pré Natal:

Parto: ( ) Normal ( ) Cesárea

Houve Intercorrência? ( ) Sim ( ) Não

Se sim, qual foi?

( ) Eclampsia

( ) Icterícia Neonatal

Necessitou de UTIN? ( ) Sim ( ) Não

Quanto tempo?

Apgar: Tamanho:

Peso:

Desenvolvimento Auditivo:

Realizou Teste da orelhinha? ( ) Sim ( ) Não

Fica Atenta a voz da mãe? ( ) Sim ( ) Não

Procura os sons? ( ) Sim ( ) Não

Desenvolvimento Motor:

Sustenta a cabeça ? ( ) Sim ( ) Não

Rola? ( ) Sim ( ) Não

Senta? ( ) Sim ( ) Não

Amamentação:

Mama em livre demanda? ( ) Sim ( ) Não

Utiliza chupeta? ( ) Sim ( ) Não

Faz uso de formula lactea ? ( ) Sim ( ) Não

Qual?

Intolerância a Lactose ? ( ) Sim ( ) Não

Histórico Familiar?

Motricidade Orofacial:

Lábios:

( ) Normal ( ) Entreaberto

Frênulo:

( ) Normal ( ) Alterado

Língua (Posição Habitual):

( ) no assoalho ( ) dorso alto ( ) interdental ( ) não observável

Palato:

Duro- ( ) Normal ( ) Alterado

Mole- ( ) Normal ( ) Alterado

Funções Orais:

Respiração:

( ) Nasal ( ) Oronasal ( ) Oral