CENTRO NACIONAL DE TUBERCULOSIS FRANCIS J.

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Manifestaciones radiogrficas de la tuberculosis

Un manual para mdicos

Charles L. Daley, MD Michael B. Gotway, MD Robert M. Jasmer, MD

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Este proyecto ha sido subvencionado por el Departamento de Salud Pblica, de la Ciudad y el Condado de San Francisco, con fondos adjudicados bajo el Convenio Cooperativo U52/CCU900454, Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades [Centers for Disease Control and Prevention]. Tambin se proporcionaron fondos a travs del Instituto Nacional del Corazn, los Pulmones y la Sangre [National Heart, Lung and Blood Institute], del Programa de Adjudicaciones Acadmicas para Tuberculosis de la Universidad de California, San Francisco, K07-HL03057. Se permite el uso educativo sin fines de lucro y la duplicacin y distribucin por parte de bibliotecas. Cita sugerida: Daley CL, Gotway MB, Jasmer RM. Manifestaciones radiogrficas de la tuberculosis: Un manual para mdicos San Francisco: El Centro Nacional de Tuberculosis Francis J. Curry [Francis J. Curry National Tuberculosis Center]; Agosto 2003: [nmeros de pginas incluidos]. Caducidad: Agosto 2006 Los autores de esta publicacin, los doctores Charles L. Daley, Michael B. Gotway y Robert M. Jasmer, han indicado que no tienen ningn acuerdo financiero ni afiliacin con patrocinadores comerciales intersados directamente en el tema de esta publicacin. El Centro Nacional de Tuberculosis Francis J. Curry est acreditado por el Consejo de Acreditacin para la Educacin Mdica Continua [Accreditation Council for Continuing Medical Education] para proporcionar Educacin Mdica Continua (EMC) para medicos. El Centro Nacional de Tuberculosis Francis J. Curry se hace responsable del contenido, la calidad y la integridad cientfica de esta actividad de EMC. Este curso est aprobado para 5 horas de EMC para mdicos y 7 horas de EC para enfermeras. El tiempo estimado de instruccin para completar esta actividad es de cinco horas. Si usted est interesado en recibir crditos de EMC/EC, por favor complete el formulario de solicitud adjunto. Para recibir crditos debe completar todas las respuestas. Srvase, presente el formulario de evaluacin a ms tardar 30 das despus de haber concluido el curso.

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Acerca de los autores

El Dr. Charles L. Daley es Profesor Asociado de Medicina de la Universidad de California, San Francisco. El Dr. Daley es miembro de la Divisin de Medicina Pulmonar y de Atencin Crtica del Hospital General de San Francisco, donde es Jefe de la Clnica Trax. El Dr. Daley es el Director Mdico del Centro de Capacitacin del Centro Nacional de Tuberculosis Francis J. Curry. El Dr. Michael B. Gotway es Profesor Asistente de Radiologa y Medicina de la Universidad de California, San Francisco. El Dr. Gotway es Director de: Imgenes Torcicas del Hospital General de San Francisco, del Programa de Capacitacin para Residencia en Radiologa de la Universidad de California, San Francisco, y del Programa Prctico de Becas de Posdoctorado en Imgenes Corporales, en el Hospital General de San Francisco. El Dr. Robert M. Jasmer es Profesor Asistente de Medicina de la Universidad de California, San Francisco. El Dr. Jasmer es miembro de la Divisin de Medicina Pulmonar y de Atencin Crtica del Hospital General de San Francisco y es Mdico Asistente en la Clnica de Tuberculosis de San Francisco.

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ndice
Agradecimientos Objetivos de aprendizaje Prefacio CAPTULO UNO: Interpretacin bsica de la radiografa de trax Introduccin Fsica bsica de la imagen radiogrfica Absorcin de rayos X Factores que contribuyen a la absorcin de rayos X Energa Densidad del tejido Absorcin diferencial de los rayos X: Por qu vemos lo que vemos Contornos normales creados por el pulmn ventilado Patrones radiogrficos bsicos de trax: Anatoma normal Radiografa posteroanterior de trax Radiografa lateral de trax Interfases El signo de la silueta Evaluacin de la calidad tcnica de los estudios radiogrficos Exposicin, colocacin y esfuerzo inspiratorio Interpretacin de la radiografa de trax: Patrones patolgicos bsicos Consolidacin (opacidad del espacio areo) Broncogramas areos Sombra acinar Opacidad intersticial: Opacidad lineal y reticular, ndulos, patrn miliar y engrosamiento peribroncovascular vii viii ix 1-10 1-10 1-11 1-11 1-11 1-11 1-11 1-12 1-12 1-14 1-14 1-18 1-21 1-21 1-23 1-23 1-24 1-25 1-25 1-25 1-27 1-27 1-27 1-33

Primera autoevaluacin
Interpretacin de la radiografa de trax: Otros patrones radiogrficos patolgicos Ndulos y masas, linfadenopata, quistes y cavidades Enfermedad pleural Derrame pleural, engrosamiento pleural, calcificacin Anormalidades del contorno cardiomediastinal y anormalidades de los tejidos blandos y seos

1-35 1-43 1-43 1-45

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Segunda autoevaluacin
Nota final acerca de la evaluacin de la radiografa completa Distribucin de la enfermedad Conclusiones Respuestas a la autoevaluacin Referencias CAPTULO DOS: Manifestaciones radiogrficas de la tuberculosis Introduccin Generalidades sobre la patognesis de la tuberculosis Tuberculosis primaria Distribucin de la enfermedad parenquimatosa Tuberculosis primaria en un nio Tuberculosis primaria en un adulto Patrones patolgicos Consolidacin del espacio areo Consolidacin del espacio areo con caverna Patrn intersticial (miliar) Enfermedad traqueobronquial Linfadenopata hiliar y mediastinal Enfermedad pleural Tuberculosis posprimaria (reactivacin) Distribucin de la enfermedad parenquimatosa Patrones patolgicos Consolidacin del espacio areo Consolidacin del espacio areo con caverna Consolidacin del espacio areo con diseminacin broncognica Consolidacin del espacio areo con prdida de volumen Opacidades intersticiales (miliares) Tuberculoma Enfermedad pleural Tuberculosis e infeccin VIH Resolucin de anormalidades radiogrficas y tuberculosis curada Tuberculosis primaria Tuberculosis posprimaria

1-46 1-49 1-50 1-51 1-52 1-52 2-1 2-1 2-2 2-3 2-3 2-4 2-6 2-7 2-7 2-9 2-10 2-11 2-12 2-15 2-17 2-18 2-20 2-20 2-21 2-22 2-23 2-25 2-26 2-27 2-28 2-31 2-31 2-31

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Tercera autoevaluacin
Conclusiones Respuestas a la tercera autoevaluacin Referencias CAPTULO TRES: Casos clnicos Introduccin Caso Uno Caso Dos Caso Tres Caso Cuatro Caso Cinco Caso Seis Caso Siete Caso Ocho Conclusiones Referencias

2-36 2-40 2-41 2-44 3-1 3-1 3-3 3-5 3-9 3-11 3-13 3-15 3-19 3-21 3-23 3-24

Glosario

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Agradecimientos
Las siguientes personas tuvieron la gentileza de proporcionar reseas crticas constructivas: Wafaa El-Sadr, MD, MPH Philip Hopewell, MD Michael Iademarco, MD, MPH L. Masae Kawamura, MD Venkatarama Koppaka, MD, PhD Rafael Laniado-Laborin, MD, MPH Ann M. Loeffler, MD Reynard McDonald, MD Kathleen Moser MD, MPH Horacio Ramrez Oropeza, MD Antonio Paz, MD Randall Reves, MD Ivan Sabogal, MD Benjamn Snchez, MD Gisela Schecter, MD Recibimos una gran asistencia tchnica para este texto por parte de David Berger, Jovita Fernandez, Jeannie Fong, Mauricio Guerrero, Malcolm MacDonald, Catherine Minh Cao y Jerry Libatique del Centro Nacional de Tuberculosis Francis J. Curry, as como de Stella Park y Paula Doubleday. Finalmente, deseamos dedicar este manual a nuestra mayor inspiracin: nuestros pacientes de la Clnica de Tuberculosis de San Francisco y del Hospital General de San Francisco. Ellos son la fuente de todas las imgenes radiogrficas que se exhiben y continan enriqueciendo nuestra prctica de la medicina.

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Objetivos de aprendizaje
Al terminar este curso, los participantes podrn:
A. identificar a un paciente con sospecha de tuberculosis basndose en una radiografa de trax B. describir las opciones diagnstico-teraputicas apropiadas basndose en el aspecto de una radiografa de trax CAPTULO 1 INTERPRETACIN BSICA DE LA RADIOGRAFA DE TRAX Objetivo 1: Los estudiantes podrn describir las razones por las cuales la anatoma normal y las patologas pueden o no visualizarse utilizando radiografas. Objetivo 2: Los estudiantes podrn obtener informacin a partir de la radiografa en vez de usar reconocimiento de patrones.

CAPTULO 2 MANIFESTACIONES RADIOGRFICAS DE LA TUBERCULOSIS Objetivo 1: Los estudiantes podrn describir la manifestacin radiogrfica de la tuberculosis pulmonar y usar terminologa estndar para describir los hallazgos radiogrficos. Objetivo 2: Los estudiantes podrn reconocer diversas manifestaciones radiogrficas de la tuberculosis. CAPTULO 3 CASOS CLNICOS Objetivo 1: Los estudiantes aplicarn sus conocimientos para interpretar casos clnicos. Objetivo 2: Los estudiantes usarn estudios de casos para describir las anormalidades radiogrficas y respondern a preguntas relevantes para la evaluacin y tratamiento del paciente.

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Prefacio
a tuberculosis evoca muchas imgenes diferentes tanto para el mdico como para el pblico en general, desde la peste blanca de los siglos pasados y a los sanatorios del siglo XIX hasta poblaciones empobrecidas que difundan bacterias resistentes en reas urbanas en los siglos XX y XXI. A pesar de los numerosos adelantos, tanto en el diagnstico como el tratamiento, la tuberculosis sigue siendo una de las causas ms comunes de muerte por un agente infeccioso en el mundo. Actualmente, hay unos ocho millones de casos anuales de tuberculosis en el mundo, y es una enfermedad hiperendmica en muchos pases de frica, Asia Sudoriental, Amrica Latina y Europa Oriental. Aproximadamente un tercio de la poblacin mundial (dos mil millones de personas) est infectada con Mycobacterium tuberculosis. Uno de los aspectos ms importantes y fascinantes de la tuberculosis est representado por las mltiples formas en que se puede presentar en las radiografas de trax. Estos diversos aspectos radiogrficos a menudo se interpretan errneamente y pueden confundirse con facilidad con otros procesos patolgicos. En este texto nos hemos propuesto catalogar las mltiples manifestaciones radiogrficas de la tuberculosis pulmonar. Nuestra intencin es que sta sea una experiencia tan interactiva como sea posible, para lo cual incluimos casos que requieren la contribucin del lector, as como un captulo completo dedicado a presentaciones de casos con preguntas de opcin mltiple. Los lectores observarn que, en varios casos, ciertas porciones de las radiografas han sido recortadas en grados variables. Naturalmente, es de primordial importancia evaluar adecuadamente la calidad de una radiografa antes de proceder a su interpretacin, y un paso en este proceso consiste en verificar que no se haya excluido del examen porcin alguna de la radiografa. Para los fines de este manual, los recortes de las radiografas se hicieron para incrementar la visualizacin de la anatoma o la patologa al aumentar la resolucin del rea de la radiografa que interesa, y constituyen un paso necesario en la reproduccin de radiografas de trax de alta calidad. El texto se divide en tres captulos. El primero consiste en el anlisis bsico de lo que son los rayos X, en como se crean las imgenes y en la capacitacin necesaria para leer e interpretar las radiografas de trax con respecto a la presencia de enfermedad. En el segundo captulo presentamos ejemplos de tuberculosis en todas sus mltiples manifestaciones. Finalmente, en el tercer captulo presentamos una serie de casos para ilustrar la manera en que los hallazgos radiogrficos influyen sobre la evaluacin y el manejo de los pacientes en riesgo de tener tuberculosis.

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CAPTULO UNO

Interpretacin bsica de la radiografa de trax

Introduccin
En el primer captulo examinamos los principios fsicos de la radiografa simple de trax. Al final de este captulo, usted bsicamente debera comprender la forma en que se crea una radiografa de trax y las razones por las cuales tanto la anatoma normal como la patologa podran o no ser visualizadas utilizando radiografas. Al contar con este conocimiento, usted podr recopilar informacin a partir de la radiografa, en vez de ofrecer un diagnstico debido a que la radiografa en particular se asemeja, superficialmente, a un patrn que ha visto previamente. Usted adquirir las habilidades para leer e interpretar constante y exactamente las radiografas de trax para buscar la presencia de enfermedad usando la terminologa estndar. El uso apropiado de la terminologa estndar asegura que otros mdicos puedan comprender su interpretacin y corroborar su diagnstico. Una vez establecido el marco de principios de las imgenes radiogrficas, examinaremos los patrones radiogrficos torcicos y los diagnsticos diferenciales.

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INTERPRETACIN BSICA DE LA RADIOGRAFA DE TRAX

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Fsica bsica de la imagen radiogrfica

Un anlisis de las interacciones de los fotones de rayos X con la materia est mucho ms all del alcance de este captulo. Sin embargo, explicaremos los conceptos generales que rigen la creacin de las imgenes radiogrficas. Dichos conceptos incluyen la absorcin de rayos X, la densidad tisular y la absorcin diferencial de los rayos X.

Absorcin de rayos X
Cuando se producen rayos X y se dirigen hacia el paciente, pueden actuar de tres maneras bsicas. Pueden no ser absorbidos ser completamente absorbidos ser dispersados Lo que significa que pasan a travs del paciente sin alterarse y entran en contacto con la placa radiogrfica. la energa de los rayos X se deposita totalmente dentro del paciente son desviados dentro del paciente pero todava pueden entrar en contacto con la placa radiogrfica.

Factores que contribuyen a la absorcin de rayos X

Es importante entender cules son los factores que contribuyen a la absorcin de los rayos X porque la imagen final depende del nmero relativo de rayos X que no se absorben, se absorben o se desvan. En general, los dos factores ms importantes para determinar la forma en que se absorben los rayos X son: la energa del haz de rayos X la densidad del tejido que entra en contacto con el haz Energa Como la energa del haz normalmente es bastante constante en la radiografa posteroanterior y en la lateral, no es un tema que necesite examinarse ms a fondo. Densidad del tejido El efecto significativo de la densidad tisular sobre la absorcin del haz de rayos X es de mayor inters. En general, se observarn siete densidades diferentes en las radiografas simples. Cuanto ms denso sea el tejido, tanto ms blanco aparecer en la radiografa. Cuanto menos denso sea el tejido, tanto ms negro aparecer. Las siete densidades visibles con la radiografa de trax son, en orden de lo ms denso (ms blanco) a lo menos denso (ms negro): Ms blanco/Ms denso Metal Medio de contraste (es decir, colorante radiogrfico) Hueso Calcio Tejido blando Grasa Aire o gas
Ms negro/Menos denso

Todas las estructuras cardiopulmonares anatmicas normales, as como sus diversas anormalidades, se visualizan mediante la interaccin entre estas siete densidades. En la seccin siguiente explicaremos la forma en que esto se logra.
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Absorcin diferencial de los rayos X: Por qu vemos lo que vemos

Dependiendo de la densidad del tejido, se absorbern diferentes cantidades de rayos X cuando el haz de rayos entre en contacto con el paciente. Este concepto, conocido como absorcin diferencial de rayos X, es el principio fundamental de la produccin e interpretacin de imgenes radiogrficas simples. En la mayora de los casos, cuanto mayor sea la densidad, tanto mayor ser la absorcin de los fotones de los rayos X.

Absorcin de fotones de los rayos X

Mayor

Sustancia
Metal Medio de contraste (es decir, colorante radiogrfico) Hueso Calcio Tejido blando Grasa Aire o gas

Aspecto radiogrfico
Ms blanco/Ms denso

Menor

Ms negro/Menos denso

Por ejemplo, el tejido del corazn es ms denso que el del pulmn. Por lo tanto, se absorbern ms fotones cuando un haz de rayos X entre en contacto con el corazn de un paciente que cuando el haz entre en contacto con el pulmn, al lado del corazn. Esta absorcin diferencial hace que el corazn parezca "ms blanco" que el pulmn en la placa radiogrfica y le permite a usted observar la interfase entre estas dos estructuras, como se muestra en la Figura 1.1a.

Contornos normales creados por el pulmn ventilado

La presencia del pulmn ventilado en contacto con el diafragma y las estructuras cardiomediastinales crea varias interfases que normalmente esperamos ver y que deberan buscarse rutinariamente en cada radiografa. Estas interfases previstas incluyen: 1. Los lbulos inferiores ventilados estn en contacto con el diafragma, permitiendo la visualizacin del diafragma. 2. El segmento medial del lbulo medio derecho est en contacto y permite visualizar la pared lateral de la aurcula derecha. 3. La lngula ventilada est en contacto y permite visualizar el contorno cardaco izquierdo. 4. El lbulo superior derecho est en contacto y permite visualizar la vena cava superior. 5. El lbulo superior izquierdo est en contacto y permite visualizar el cayado artico. Una vez que se haya familiarizado con estos contornos normales, podr reconocer correctamente la localizacin anatmica de las anormalidades del parnquima pulmonar.

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Figura 1.1a: Radiografa de trax posteroanterior normal

Use la imagen sin marcas de la Figura 1.1a para comparar con la Figura 1.1b de la pgina 1-15.

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Patrones radiogrficas bsicos de trax: Anatoma normal

Antes de explorar los patrones radiogrficos simples de la enfermedad y sus diagnsticos diferenciales, es importante familiarizarse con la anatoma radiogrfica simple normal, tanto en proyeccin frontal como lateral. Es necesario comprender bsicamente la anatoma radiogrfica para poder interpretar la imagen con precisin.

Radiografa posteroanterior de trax

En la radiografa posteroanterior de trax varias estructuras mediastinales por lo general estn claramente visibles y deben reconocerse en cada examen. Las flechas en las Figuras 1.1b y 1.1d corresponden a las descripciones enumeradas a continuacin:
1. En la parte superior, el contorno cardiomediastinal izquierdo est dominado por la presencia del arco artico (AAo). La aorta ascendente puede formar un borde a lo largo del contorno cardiomediastinal derecho, particularmente en pacientes de edad avanzada. 2. Debido a que entra en contacto con el pulmn durante su curso hacia abajo a travs del trax, por lo general se puede observar la pared lateral izquierda de la aorta descendente (AD). 3. Inmediatamente por debajo del cayado artico se puede visualizar la arteria pulmonar izquierda proximal (APIP) en la regin hiliar izquierda. En la mayora de los pacientes, el hilio izquierdo est en posicin ligeramente ms ceflica que el derecho. Ms inferior y lateralmente, la arteria pulmonar interlobular izquierda (APII) domina el hilio izquierdo. 4. La concavidad creada por la superposicin del cayado artico y las sombras de la arteria pulmonar izquier da se denomina ventana aortopulmonar ( ).

5. En la radiografa posteroanterior, a menudo se puede ver el bronquio principal izquierdo (BPI) inmediatamente por debajo del segmento de la arteria pulmonar principal y la arteria pulmonar izquierda. 6. La regin del apndice auricular izquierdo (AAI) se proyecta en posicin ligeramente inferior al bronquio principal izquierdo a lo largo del contorno cardiomediastinal izquierdo. El ventrculo izquierdo (VI) completa el resto del contorno cardiomediastinal. 7. En la porcin ms superior del contorno cardiomediastinal derecho se puede observar la vena cava superior (VCS). La franja de tejido blando creada por la interfase de la pared lateral derecha de la trquea y el lbulo superior derecho adyacente se conoce como la banda paratraqueal derecha (BPD). 8. Cerca de la porcin inferior de la banda paratraqueal derecha, anidada en el ngulo traqueobronquial derecho, se puede ver a menudo la vena cigos (VA). 9. Inmediatamente por debajo de la vena cigos est el hilio derecho; la arteria pulmonar interlobular derecha (APID) puede observarse saliendo de esta regin en trayecto lateral y hacia abajo. 10. La aurcula derecha (AR) forma el borde cardaco derecho. Ocasionalmente se puede ver una sombra pequea que cursa oblicuamente dentro del ngulo cardiofrnico derecho; esta sombra representa a la vena cava inferior. 11. La trquea (T) por lo general se observa fcilmente en las radiografas posteroanteriores. 12. Los contornos del hemidiafragmas derecho (HD) e izquierdo (HI) estn claramente visibles. 13. En este ejemplo, el ngulo costofrnico (ACF) lateral est visible en la porcin inferior izquierda del trax. 14. Ocasionalmente, se puede ver la lnea de unin anterior (LUA) formando una lnea oblicua sobre el mediastino. Esta lnea representa el punto del contacto entre los dos pulmones.

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Figura 1.1b: Radiografa de trax posteroanterior normal

T
BPD

LUA
AAo

VA VCS

*
BPI

APIP

APID

APII AAI

AR

AD

VI HD HI ACF

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(Esta pgina est en blanco intencionalmente.)

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Figura 1.1c: Radiografa de trax lateral normal

Use la imagen sin marcas la Figura 1.1c para compararla con la Figura 1.1d de la pgina 1-19.

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Radiografa lateral de trax

1. En la proyeccin lateral los cuerpos vertebrales (V) y los espacios de los discos intervertebrales ( ) se observan posteriormente.

2. Anteriormente, observar el esternn y la porcin de pulmn inmediatamente por debajo del esternn, llamada espacio claro retroesternal (ECRE). 3. La trquea (T) se visualiza fcilmente en la radiografa lateral. 4. El orificio del bronquio del lbulo superior derecho (BLSD) se presenta como una lucidez circular que se proyecta sobre la continuacin de la columna de aire traqueal. 5. Inmediatamente por debajo del orificio del bronquio del lbulo superior derecho, a menudo se puede ver una franja de tejido blando que representa la pared posterior del bronquio del lbulo medio (puntas de flechas). 6. Inmediatamente por debajo del orificio del lbulo bronquial superior derecho podr ver una segunda lucidez circular que corresponde al origen del bronquio del lbulo superior izquierdo. 7. La arteria pulmonar izquierda (API) se presenta como una estructura de densidad de tejido blando que cursa sobre el bronquio del lbulo superior izquierdo. 8. La arteria pulmonar derecha (APD) se visualiza como una densidad redondeada de tejido blando, que est situada en posicin anterior y ligeramente inferior al orificio del bronquio del lbulo superior derecho. 9. Inmediatamente por debajo de la arteria pulmonar derecha se puede observar un rea conocida como la ventana infrahiliar ( ^ ). Normalmente, esta rea es relativamente clara, debiendo contener solamente vasos sanguneos y bronquios. Los contornos inesperados en esta regin despiertan la sospecha de adenopata (Vea la Figura 1.11b en la pgina 1-39). 10. Inmediatamente debajo de la arteria pulmonar derecha se puede observar la aurcula izquierda (AI) a lo largo de la porcin posterosuperior del contorno cardaco. Las venas pulmonares (VP) pueden observarse como densidades de tejido blando tubular o nodular que se proyectan sobre esta regin. 11. Ms abajo, podr observar el ventrculo izquierdo (VI), que forma el contorno cardaco posteroinferior. 12. El ventrculo derecho (VD) comprende la porcin anterior y superior del contorno cardaco en las radiografas laterales. Los contornos del ventrculo derecho raras veces pueden verse en las radiografas posteranteriores. 13. La aorta puede observarse en forma variable extendindose superiormente desde el corazn, como la aorta ascendente, cursando luego posteriormente como el cayado artico (CAo) y, finalmente, cursando inferiormente como la aorta descendente torcica. 14. Los ngulos costofrnicos posteriores (ACP) se ven por debajo. 15. Los hemidiafragmas derecho (HD) e izquierdo se ven por debajo. 16. La vena cava inferior (VCI) puede observarse, a veces, como una sombra curvilnea con un borde posterior cncavo a lo largo del aspecto inferior del corazn, interceptando el diafragma derecho.

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Figura 1.1d: Radiografa de trax lateral normal

CAo

ECRE

BLSD

API

APD

VD

AI

^
VP

*
HD VI VCI V

ACP

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Ahora que se ha familiarizado con los principios fsicos primarios de la imagen radiogrfica simple, as como con la anatoma radiolgica bsica, examinaremos los trminos apropiados que se utilizan para caracterizar y localizar anormalidades halladas en la radiografa de trax. Cada patrn patolgico que examinemos incluir un ejemplo radiogrfico especfico y su adecuada interpretacin. El uso de los trminos apropiados es imprescindible para la caracterizacin precisa de las anormalidades torcicas, as como una clara comunicacin de los hallazgos a otros mdicos y personal de salud. La caracterizacin exacta y precisa de una anormalidad observada en una radiografa constituye la base para generar los diagnsticos diferenciales. En el nivel mas bsico, cuando se observa un rea de mayor densidad ("ms blanca") en una radiografa, se utiliza el trmino "opacidad". La identificacin de una opacidad no localiza necesariamente el proceso a nivel intrapulmonar; por ejemplo, una opacidad puede ser parenquimatosa, pleural, extrapleural o incluso estar fuera del paciente. Despus de observar una opacidad anormal, se debe tratar de localizarla.

En otras palabras, debe tratarse de ubicar con exactitud el sitio de la anormalidad localizando a la opacidad como: Parenquimatosa (dentro del pulmn) Extraparenquimatosa (sea dentro del espacio pleural o en la pared torcica) Mediastinal Fuera del paciente

Con la notable excepcin de los artefactos en la pelicula, cualquier opacidad que se observe en una radiografa de trax deber estar situada en uno (o ms) de los posibles sitios mencionados. La localizacin precisa de la anormalidad es fundamental para llegar a un diagnstico diferencial razonable.

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Interfases
Si dos estructuras de la misma densidad estn adyacentes, en una radiografa de trax, no se observarn como estructuras separadas. Esto se debe a que no hay una diferencia en la densidad que pueda crear una interfase. Un buen ejemplo es el corazn. Aunque el corazn est formado por tejidos muy diferentes (sangre, msculo, pericardio, etc.), todos los tejidos cardacos exhiben una densidad similar. El corazn se pone en evidencia como una sola estructura en las radiografas simples debido a que el haz de rayos X "ve" solamente una densidad y, por lo tanto, una sola estructura, como se demuestra en la Figura 1.2a. Como puede verse, el mbito de densidad que el haz de rayos X puede ser capaz de discriminar representa una limitacin de la radiografa simple. No obstante, al comprender el concepto de la absorcin diferencial de rayos X, usted puede localizar y caracterizar con precisin la patologa en las radiografas de trax. La forma en que se logra este resultado se ilustra mediante un hallazgo bsico en una radiografa simple conocido como el signo de la silueta.

El signo de la silueta
Figura 1.2a: Signo de la silueta

Cuando un pulmn ventilado entra en contacto con una estructura de diferente densidad (como el corazn, el mediastino o el diafragma) se crea una interfase y bajo condiciones normales usted podr observar una lnea divisoria. En la Figura 1.2a, los tringulos apuntan al borde cardaco derecho normal. Esta interfase es creada porque el pulmn normalmente ventilado (en este caso, la lngula) entra en contacto con la aurcula derecho.

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Cuando el aire dentro del pulmn es reemplazado por otra sustancia, por ejemplo, lquido (pulmn consolidado), la interfase creada por el pulmn ventilado se pierde, indicando una situacin anormal. El parnquima consolidado del pulmn, ya sea debido a la presencia de pus, sangre, clulas tumorales o lquido edematoso, tiene una densidad similar a la del agua, del mismo modo que el tejido blando del corazn, mediastino y diafragma. Cuando el pulmn consolidado est adyacente a tejidos blandos (que tienen una densidad similar a la del agua), como el corazn o el mediastino, la interfase normal creada por el pulmn ventilado se pierde. La prdida de la interfase normal de aire y agua (cuando el pulmn est consolidado) se ha denominado el signo de la silueta. Las flechas negras en la figura anterior (Figura 1.2a) indica la prdida del contorno diafragmtico izquierdo debido a la presencia del pulmn consolidado adyacente. Figura 1.2b: Signo de la siluetaConsolidacin

En la proyeccin lateral de la Figura 1.2b, observe que el contorno izquierdo del diafragma est obstruido. La prdida de la visualizacin normal del contorno del diafragma es el resultado de una consolidacin dentro del lbulo inferior izquierdo, causada por bronconeumona, indicada por las flechas. La familiarizacin con el concepto de la absorcin diferencial de los rayos X no slo le ayuda a entender la imagen radiogrfica normal sino tambin a reconocer las alteraciones patolgicas.

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Evaluacin de la calidad tcnica de los estudios radiogrficos

Antes de interpretar una radiografa, el lector siempre debe evaluar la calidad del estudio. Deben evaluarse los siguientes parmetros tcnicos: Exposicin Posicin adecuada Esfuerzo inspiratorio Exposicin Una radiografa con la exposicin apropiada permite una visualizacin apenas perceptible de la columna dorsal y de los espacios intervertebrales, as como una visualizacin clara de los vasos sanguneos ramificados a travs del corazn. Si la radiografa est subexpuesta, se dificulta la observacin de la "transparencia" de los contornos mediastinales y del corazn y, por consiguiente, del parnquima pulmonar en estas reas no se puede visualizar en forma adecuada. Por otra parte, si se ha expuesto excesivamente a la radiografa, la placa aparecer "excesivamente negra". Esta situacin puede dificultar mucho la visualizacin de ndulos pulmonares pequeos o de otras opacidades difciles de percibir en el parnquima pulmonar. Esta situacin puede ser compensada, en cierto grado, usando iluminacin brillante (una luz brillante o "caliente"). Posicin adecuada Una radiografa en la que el paciente ha sido colocado en forma apropiada exhibe los extremos mediales de las clavculas situados en posiciones equidistantes de las apfisis espinosas de los cuerpos vertebrales; esencialmente, en esta posicin no hay rotacin del paciente. La rotacin del paciente no necesariamente hace que la radiografa no pueda interpretarse, pero puede crear una apariencia confusa. Los extremos mediales de las clavculas normalmente se superpondrn a la unin de los extremos mediales de las primeras costillas anteriores con el manubrio. Cuando las clavculas se proyectan en posicin ceflica a las primeras costillas, se dice que la proyeccin es lordtica. Las proyecciones lordticas pueden ser tiles para visualizar los pices pulmonares pero no son deseables para las radiografas posteranteriores de rutina. Esfuerzo inspiratorio La inspiracin completa, en pacientes normales, usualmente causa que el diafragma se proyecte sobre el nivel normal del arco posterior de las dcimas costillas. Cuando el diafragma se proyecta por debajo del arco posterior de las undcimas costillas, los volmenes pulmonares usualmente se consideran como anormalmente grandes. Esta situacin puede reflejar la presencia de aire atrapado o enfermedad pulmonar obstructiva. Cuando el diafragma se proyecta cerca o por encima del arco posterior de las octavas costillas, los volmenes pulmonares son anormalmente bajos. Esta situacin puede reflejar poco esfuerzo inspiratorio o enfermedad pulmonar restrictiva. Los volmenes pulmonares bajos con frecuencia causan un hacinamiento vascular basal y atelectasia, y pueden crear la apariencia de enfermedad pulmonar intersticial o neumona en las bases pulmonares. Adems, los volmenes pulmonares bajos a menudo crean la aparicin de dilatacin cardaca. Se debe proceder con cautela cuando se interpreten radiografas con volmenes pulmonares bajos ya que fcilmente puede pasar desapercibida una enfermedad significativa, o bien la radiografa puede interpretarse excesivamente en esta situacin.

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Interpretacin de la radiografa de trax: Patrones patolgicos bsicos

En la siguiente seccin examinaremos los patrones patolgicos bsicos en la radiografa de trax. Veremos cmo se debe utilizar la terminologa apropiada para describir las anormalidades radiogrficas y la forma en que dicha terminologa le permite localizar correctamente los procesos anormales y generar diagnsticos diferenciales precisos. Los patrones patolgicos bsicos visibles en una radiografa simple y los trminos aceptables para describirlos incluyen: Consolidacin (ocupacin del espacio areo) Intersticial (incluye opacidades lineales y reticulares, ndulos pequeos bien definidos, patrones miliares y engrosamiento peribroncovascular) Ndulo solitario Masa Linfadenopata Quiste/caverna Anormalidades pleurales

En resto de este captulo se examinar detalladamente estos patrones. Aunque de vez en cuando se encontrar con anormalidades del contorno cardiomediastinal y anormalidades de las estructuras de tejidos seos y blandos, stas estn fuera del mbito de este trabajo. El lector interesado es referido a varios excelentes libros y publicaciones que se ocupan de la interpretacin de la radiografa de trax y que se enumeran al final de este captulo. Cuando interprete las radiografas, es importante comprender que pueden estar presentes, simultneamente, ms de uno de los patrones mencionados. La interpretacin de dichas radiografas puede ser muy desafiante. Cuando sea posible, usted debera tratar de sintetizar los patrones mltiples llegando a un nico diagnstico. Por ejemplo, la combinacin de un ndulo pulmonar, un derrame pleural ipsilateral y adenopata sugiere un carcinoma broncognico con metstasis nodales (y tal vez pleurales). A veces simplemente no es posible combinar varios patrones patolgicos en un solo diagnstico que los unifique. En tales circunstancias, con frecuencia es mejor generar un diagnstico diferencial basado en el patrn patolgico dominante presente.

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Consolidacin (opacidad del espacio areo)

La consolidacin se presenta como una opacidad confluente, mal definida, con obliteracin de las sombras normales creadas por los vasos sanguneos pulmonares, que con frecuencia exhibe una tendencia a extenderse a las superficies pleurales (Figura 1.3, indicada por el diafragma derecho obstruido). La consolidacin ocurre cuando el aire dentro del parnquima pulmonar es reemplazado por otra sustancia, como sangre, pus, agua (es decir, edema) o clulas tumorales. Broncogramas areos Cuando existe una consolidacin se puede observar un broncograma areo. sta es una manifestacin del principio bsico de la absorcin diferencial de rayos X. Normalmente, el aire presente en los bronquios no es visible debido a que los bronquios normales estn rodeados por pulmn ventilado. Cuando los alvolos quedan sin aire, o estn consolidados, los bronquios se vuelven visibles porque el aire en su interior contrasta con la densidad de lquido circundante dentro del parnquima pulmonar. El broncograma areo es un signo fundamental de consolidacin o de ocupacin del espacio areo y, con seguridad, localiza una opacidad en la radiografa de trax como se encuentra dentro del parnquima pulmonar. Sombra acinar Otro signo de ocupacin del espacio areo o de consolidacin son las sombras acinares que aparecen como opacidades mal definidas, de 4 a 8 mm, presuntamente representando opacificacin de los acinos pulmonares individuales. Las sombras acinares mltiples crean la opacidad confluente, mal definida, que es caracterstica de la consolidacin descripta anteriormente. Puntos claves La consolidacin representa un pulmn sin aire. Ocurre cuando el aire del parnquima pulmonar es reemplazado por alguna otra sustancia, por ejemplo, pus, sangre, edema o clulas tumorales. El broncograma areo es creado cuando el pulmn consolidado rodea a los bronquios ventilados, causando que dichos bronquios se vuelvan visibles.

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Consolidacin (opacidad del espacio areo)

Figura 1.3: Caractersticas bsicas de la consolidacin u opacidad del espacio ventilado (ver tambin las Figuras 1.2a y 1.2b)

Diagnstico Neumona del lbulo superior derecho. Los broncogramas areos son visibles (flechas)

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Opacidad intersticial: Opacidad lineal y reticular, ndulos, patrn miliar y engrosamiento peribroncovascular
Las opacidades lineales, lneas septales, opacidades reticulares, engrosamiento peribroncovascular, los ndulos y los patrones miliares son manifestaciones radiogrficas de enfermedad pulmonar intersticial. Estos patrones sugieren un proceso patolgico localizado en el intersticio pulmonar, y no en los espacios areos, y conducen a diagnsticos diferenciales especficos. Opacidad lineal: Lneas septales De vez en cuando, las radiografas permiten visualizar lneas finas, de 1 a 3 mm de grosor, rectas, de 1.5 a 2 cm de longitud y perpendiculares a la superficie pleural. Estas opacidades se llaman lneas septales o lneas de Kerley-B y representan un engrosamiento de los tabiques (septos) interlobulares. Cuando estas lneas tienen de 1 a 2 mm de grosor, de 2 a 6 cm de longitud y se extienden desde el hilio hacia la periferia, pueden ser llamadas lneas de Kerley-A. Estas estructuras tambin represen tan tabiques interlobulares engrosados. Reticulacin La reticulacin se refiere a las mltiples lneas diminutas que se entrecruzan en varios ngulos, creando un patrn como en forma de red en la radiografa de trax. Ndulos Este trmino puede aplicarse a opacidades que son aproximadamente circulares, de 2 a 30 mm de dimetro y normalmente con bordes bastante discretos. Los ndulos pueden ser una manifestacin de enfermedades pulmonares intersticiales aunque no se observan exclusivamente en enfermedades que afectan el intersticio pulmonar. Cuando el ndulo excede un tamao de 30 mm puede usarse el trmino "masa". Patrn miliar Este trmino se refiere a numerosos ndulos pequeos, de aproximadamente 2 a 3 mm de dimetro, que estn bien definidos y presentan distribucin difusa. Engrosamiento peribroncovascular ste es un trmino cualitativo que se refiere a un aumento en el grosor de los haces broncovasculares a lo largo de su curso perifrico a partir del hilio. Cualquier proceso que afecte las estructuras siguientes y al tejido conectivo que las rodea puede dar lugar a un engrosamiento peribroncovascular: Paredes bronquiales Mucosa bronquial Arterias y venas pulmonares Vasos linfticos El trmino "engrosamiento peribroncovascular" es una descripcin subjetiva que requiere de bastante experiencia para poder aplicarse con precisin.

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Opacidades lineales

Figura 1.4: Opacidad lineal

La Figura 1.4 exhibe numerosas anormalidades, pero un atributo en particular es caracterstico de la opacidad intersticial: Lneas septales o lneas de Kerley-B (flechas). Puntos claves Las lneas de Kerley-B son opacidades lineales finas, perpendiculares a la superficie pleural. En esta radiografa se visualizan mejor en la porcin lateral del trax. Las lneas de Kerley-B representan engrosamiento de tabiques interlobulares. Diagnstico Insuficiencia cardaca congestiva

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Reticulacin
Figura 1.5: Reticulacin

La Figura 1.5 exhibe atributos que corresponden a un proceso pulmonar intersticial. Observe la distribucin basal y perifrica y los volmenes pulmonares bajos. Los atributos especficos visibles son: Opacidad lineal (flechas pequeas dobles) Opacidad reticular (flechas individuales) Volmenes pulmonares reducidos Distribucin basal y perifrica Punto clave La opacidad reticular es el resultado de muchas lneas entrecruzadas (u opacidades lineales) que crean un patrn en forma de red. En la Figura 1.5, este patrn puede apreciarse con ms facilidad perifricamente, en las regiones indicadas por las flechas. Diagnstico Fibrosis pulmonar idioptica

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Ndulos

Figura 1.6: Ndulos

La Figura 1.6 exhibe atributos caractersticos de opacidades intersticiales: Ndulospequeos, discretos, con predominancia en la regin superior de pulmn (flechas) Opacidad lineal (puntas de flechas) Punto clave La predominancia de ndulos pequeos en los lbulos superiores y medio, en combinacin con anormalidades lineales, indica una gran probabilidad de sarcoidosis, un proceso intersticial comn. Diagnstico Sarcoidosis

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Patrn miliar

Figura 1.7: Patrn miliar

La Figura 1.7 exhibe caractersticas que sugieren un proceso intersticial: Ndulos pequeos, bien definidos (flechas) distribuidos difusamente a travs del parnquima pulmonar, representando un patrn miliar Puntos claves La presencia de ndulos pequeos, bien definidos, de aproximadamente 2 a 3 mm de dimetro y diseminados difusamente a travs del parnquima pulmonar, es caracterstica de un patrn miliar. Aunque la tuberculosis sea una causa comn de ndulos miliares, otras etiologas, por ejemplo la enfermedad mictica, la enfermedad metastsica, la neumoconiosis y la sarcoidosis, tambin pueden causar este patrn. Diagnstico Tuberculosis miliar

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Engrosamiento peribroncovascular
Figura 1.8: Engrosamiento peribroncovascular

La Figura 1.8 exhibe atributos de opacidad intersticial: Engrosamiento de los haces broncovasculares a lo largo de su curso inferior hacia el hilio (flechas) Punto clave El engrosamiento peribroncovascular es otro tipo de opacidad intersticial que ocurre cuando las estructuras broncovasculares que emanan del hilio presentan un aspecto engrosado. Esto puede deberse a una infiltracin patolgica a lo largo de las paredes un bronquiales, a procesos inflamato rios que afecten la mucosa de los bronquios, a un engrosamiento del marco de tejido conectivo del pulmn (el intersticio pulmonar), o a alteraciones patolgicas de los vasos pulmonares en s. Diagnstico Sarcoma de Kaposi pulmonar

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Primera autoevaluacin
La siguiente autoevaluacin le ayudar a verificar su comprensin del material presentado. Despus de completar la autoevaluacin, examine las respuestas en la pgina 1-52. Repase los temas de las pginas previas para aclarar cualquier respuesta equivocada. 1. Cules de las siguientes anormalidades siguientes se visualizan en la radiografa de la Figura 1.9?
Figure 1.9

A. Engrosamiento peribroncovascular B. Ndulos pequeos C. Reticulacin

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Primera autoevaluacin (continuacin)

Encuentre los trminos que correspondan a cada definicin. Escriba la letra del trmino al lado de su definicin correcta. Uno de los trminos no ha sido definido

2. Un tipo particular de ndulo, de aproximadamente 2 mm de dimetro, con bordes bien definidos, difusamente distribuidos a travs de los pulmones. 3. Mltiples lneas diminutas que se entrecruzan a varios ngulos, creando una estructura similar a una red en la radiografa del trax. 4. Comnmente observadas en las regiones subpleurales del pulmn inferior y lateral, lneas finas perpendiculares a la superficie pleural, representando tabiques interlobolares engrosados. 5. Opacidad que ocurre fuera del espacio ventilado pero dentro del marco de tejido conectivo del pulmn. 6. La prdida de la interfase entre la densidad hidroareo normal, que ocurre cuando el pulmn se ha consolidado.

A. Opacidad intersticial B. Reticulacin C. Lneas septales D. Signo de la silueta E. Patrn miliar F. Masa

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Interpretacin de la radiografa de trax: Otros patrones radiogrficos patolgicos

El uso de la terminologa apropiada no slo caracteriza las lesiones con precisin sino que tambin evoca, necesariamente, posibilidades para el diagnstico diferencial. Adems de los patrones de consolidacin (llenado del espacio areo) y de las opacidades intersticiales descriptas antes, existen muchos otros patrones radiogrficos patolgicos. Usted debe familiarizarse con estos otros patrones para poder hacer una caracterizacin apropiada de la enfermedad. Estos patrones adicionales sern examinados en las siguientes ategoras amplias: Ndulos y masas Adenopata Quistes y cavernas Enfermedad pleural Anormalidades del contorno cardiomediastinal Anormalidades de los tejidos blandos y seos

Ndulos y masas
Ndulos Un ndulo es una opacidad discreta en una radiografa de trax, que mide de 2 a 30 mm de dimetro. La descripcin de un ndulo debe ser calificada con respecto a estos factores: Nmero Tamao Caractersticas de los bordes Localizacin Presencia o ausencia de calcificacin Usted ha aprendido acerca de los ndulos como manifestaciones de opacidades intersticiales. Sin embargo, a menudo hay una superposicin significativa entre los detalles radiogrficos de las opacidades de los espacios areos y intersticiales. Los ndulos frecuentemente representan un proceso patolgico primario del espacio areo, particularmente cuando son de etiologa inflamatoria. Recuerde tambin que la enfermedad de espacios areos y las anormalidades intersticiales pueden coexistir. La caracterizacin correcta a menudo depende de la integracin del historial clnico del paciente, as como del patrn general en la radiografa de trax. Por ejemplo, si un ndulo se acompaa de opacidades lineales, tal vez sea ms probable un proceso intersticial; cuando los ndulos se observan conjuntamente con una consolidacin, puede ser ms probable una etiologa de espacio areo. Masas Las masas son similares a los ndulos en muchos aspectos. El trmino "masa" se usa cuando la opacidad discreta en la radiografa tiene ms de 30 mm de dimetro. Las masas pueden ocurrir en casos de enfermedad de espacios areos, de enfermedad intersticial o de ambas. Como sucede con los ndulos, las masas deben ser caracterizadas con respecto al nmero, tamao, caractersticas de los bordes, localizacin y presencia o ausencia de calcificacin.

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Masa
Figura 1.10: Masa

La Figura 1.10 exhibe una masa lobular superior derechaun rea circunscrita solitaria de densidad mayor, que mide ms de 30 mm de dimetro (flechas).

Puntos claves
Los ndulos y masas son reas discretas de mayor opacidad pulmonar, cuyos bordes no se corresponden con las divisiones anatmicas (como una cisura). Las masas son similares a los ndulos excepto que son ms grandes, midiendo ms de 30 mm de dimetro. Los ndulos y las masas deben describirse indicando su tamao, la nitidez de sus bordes, su nmero, localizacin y presencia o ausencia de calcificacin. Diagnstico Carcinoma broncognico

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Linfadenopata
Los ganglios linfticos hipertrficos aparecen en las radiografias de trax como densidades de tejidos blandos en sitios caractersticos de la radiografa de trax. Estos sitios incluyen: rea paratraqueal derecha Hilio Ventana aortopulmonar Regin subcarinal Mediastino superior rea supraclavicular Regin paravertebral rea retroesternal en la radiografa lateral (linfadenopata mamaria interna) Pueden estar implicadas una o ms regiones y, en ciertas afecciones, los ndulos pueden calcificarse. El diagnstico diferencial depende de la presencia de otros aspectos en la radiografa, as como del contexto clnico.

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Linfadenopata
Figura 1.11a: Linfadenopata en la radiografa de trax posteroanterior

La Figura 1.11a exhibe lo siguiente: Engrosamiento de la franja paratraqueal derecha (flechas rectas) Ensanchamiento hiliar lobular bilateral (flechas curvadas) Puntos claves Una opacidad anormal en la regin paratraqueal derecha puede observarse en casos de bocio intratorcico, vasculatura tortuosa y adenopata, entre otras causas menos comunes. El ensanchamiento hiliar puede deberse a una adenopata, aunque el agrandamiento vascular con hipertensin arterial pulmonar puede dar lugar a un aspecto similar. El ensanchamiento hiliar causado por hipertensin arterial pulmonar a menudo es liso. El ensanchamiento hiliar causado por una adenopata frecuentemente es lobular. Diagnstico Sarcoidosis

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Linfadenopata
Figura 1.11b: Linfadenopata en la radiografa de trax lateral

La Figura 1.11b exhibe lo siguiente: Opacidad anormal de tejido blando, inferior a la arteria pulmonar derecha, que llena el rea normalmente clara conocida como la ventana infrahiliar (flecha curvada) Mayor grosor de la pared posterior del bronquio medio y de los lbulos bronquiales inferiores (flechas pequeas); compare con la radiografa de trax lateral normal en la Figura 1.1d, pgina 1-19 Puntos claves La linfadenopata a menudo puede visualizarse mejor en la radiografa lateral, cuando llena la ventana infrahiliar normalmente clara con un contorno imprevisto. Este hecho destaca la necesidad de contar con una comprensin minuciosa de la anatoma bsica de esta proyeccon. El engrosamiento de la pared posterior del bronquio medio puede deberse a linfadenopata, tumor o edema. Diagnstico Sarcoidosis

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Linfadenopata mediastinal
Figura 1.12: Linfadenopata mediastinal

La Figura 1.12 exhibe un contorno imprevisto en posicin proximal a la arteria pulmonar interlobular (flechas rectas). La franja paratraqueal derecha es ms ancha (flecha corta gruesa) y se observa un contorno anormal a lo largo del aspecto izquierdo del mediastino, en la regin del cayado artico (flecha curvada). En esta radiografa puede observar: Contornos cardiomediastinales derecho e izquierdo anormales Un ndulo en el lbulo superior derecho (crculo) Puntos claves La aparacin del contorno anormal a lo largo del aspecto derecho del mediastino (flechas rectas) es caracterstica de las lesiones en la regin subcarinal; dichas lesiones incluyen linfadenopata y quistes broncognicos. El contorno mediastinal izquierdo anormal es creado debido a que la opacidad anormal de tejido blando dentro del mediastino est formando un borde con el pulmn adyacente, creando un contorno nuevo e imprevisto (flecha curvada). sta es la forma en que la linfadenopata mediastinal se vuelve visible en la radiografa de trax Diagnstico Adenopata mediastinal y ndulo pulmonar de un carcinoma pulmonar de clulas pequeas
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Quistes y cavernas
Los quistes y cavernas pulmonares se manifiestan como reas de focos lcidos en las radiografas de trax, y es posible considerarlos simplemente como "orificios en el pulmn". Quistes pulmonares Los quistes pulmonares son espacios focales en el parnquima pulmonar que no contienen pulmn pero que estn llenos de aire, lquido, o de ambos. Pueden ser congnitos o de adquiridos. Usualmente tienen paredes finas, que pueden estar compuestas por elementos celulares. Cavernas pulmonares Las cavernas pulmonares son reas de espacios en el parnquimat pulmonar que no contienen pulmn pero que estn llenas de aire, lquido, o de ambos. Las cavernas son creadas por la necrosis tisular dentro de un ndulo o masa, que se llena de aire cuando los elementos necrticos son expulsados al interior del rbol traqueobronquial. Los quistes y cavernas pulmonares se caracterizan observando su distribucin su nmero las caractersticas de la superficie interna el grosor de la pared (en la porcin ms gruesa, excluyendo los niveles hidroareos) y la naturaleza del contenido de la lesin. Otras causas de reas de focos lcidos en la radiografa de trax incluyen bronquiectasia y enfisema.

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Quistes y cavernas pulmonares

Figura 1.13: Caverna causada por carcinoma de clulas escamosas

La Figura 1.13 exhibe un rea lcida localizada en el pice pulmonar izquierdo (flechas). Una caverna pulmonar es un rea lcida circunscrita dentro del pulmn, que contiene aire y/o lquido, rodeada de una pared de grosor variable y causada por necrosis del parnquima pulmonar. Puntos claves Los focos de reas lcidas dentro del pulmn pueden ser el resultado de cavernas, quistes, enfisema y bronquiectasias. Los quistes pulmonares se diferencan de las cavernas porque estas ltimas son creadas por necrosis del parnquima pulmonar mientras que los quistes verdaderos tienen una patogenia diferente. Las cavernas pulmonares pueden ser el resultado de infeccin, neoplasias o infarto. Los quistes pulmonares normalmente son el resultado de infecciones, traumatismos o ingestin de txicos, as como de otras etiologas menos frecuentes. Diagnstico Carcinoma de clulas escamosas

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Enfermedad pleural
La enfermedad pleural tiene muchas manifestaciones. Probablemente la forma ms comn y familiar es el derrame pleural. Derrame pleural Los derrames pueden descubrirse inicialmente en las radiografas laterales como una disminucin en la agudeza de los ngulos costofrnicos posteriores. Los derrames tienen muchos aspectos en las radiografas de trax, que varan desde dicha disminucin del ngulo costofrnico hasta una opacificacin completa de todo el hemitrax, con efecto de masa sobre la silueta cardiomediastinal. Engrosamiento pleural A veces, las enfermedades pleurales pueden manifestarse inespecficamente como un engrosamiento. Esto es revelado por la naturaleza no dependiente (que no forma capas) de la opacidad en las radiografas en decbito. El engrosamiento pleural nodular puede sugerir una enfermedad maligna. La probabilidad de una enfermedad maligna aumenta cuando alguno de los siguentes patrones estn presentes: es nodular es mayor de 1 cm afecta toda la circunferencia del hemitrax afecta las superficies mediastinales y/o pleurales cisurales o se asocia con prdida de volumen. Calcificacin Los procesos pleurales pueden calcificarse, particularmente en empiemas tuberculosos anteriores, hemotrax anteriores y enfermedad pleural relacionada con el asbesto.

Anormalidades pleurales La radiografa de la Figura 1.14 exhibe una opacidad extensa en el aspecto lateral del hemitrax derecho, creando una interfase muy lisa y discreta con el pulmn adyacente (flechas). Esta radiografa exhibe: Derrame pleural derecho extenso Consolidacin pulmonar derecha

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Anormalidades pleurales
Figura 1.14: Derrame pleural

Puntos claves Debido a que, por definicin, las anormalidades pleurales se encuentran fuera del parnquima pulmonar (extraparenquimatosas), no se puede observar el broncograma areo. Las anormalidades pleurales generalmente son opacidades homogneas. En el paciente de pie, un derrame pleural formar una interfase curvilnea con el pulmn ventilado, que asemeja un menisco. Esto ocurre porque el lquido pleural se deposita dependientemente dentro del espacio pleural. En el paciente supino, un derrame pleural se acumula en la porcin mas declive en forma dependiente, creando una opacidad difusa sobre todo el hemitrax afectado. Cuando los derrames pleurales estn loculados, pueden aparecer como no dependientes. El engrosamiento pleural focal o las neoplasias que afecten la pleura pueden, a veces, presentar un aspecto similar. Diagnstico Gran derrame pleural izquierda (las flechas sealan meniscos) secundario a insuficiencia cardaca congestiva.

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Anormalidades del contorno cardiomediastinal y anormalidades de los tejidos blandos y seos

Las anormalidades del contorno cardiomediastinal se ponen en evidencia en la radiografa simple porque causan interfases inesperadas con un pulmn adyacente. Sin embargo, el examen de las anormalidades cardiomediastinales y de tejidos blandos y huesos en la radiografa de trax est fuera del mbito de este manual. Al lector interesado se le indican varias referencias excelentes acerca de la interpretacin de la radiografa de trax, que estn enumeradas al final de este captulo.

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Segunda autoevaluacin
La siguiente autoevaluacin siguiente le ayudar a verificar su comprensin del material previo. Trace un crculo alrededor de la mejor respuesta para cada una de las siguientes preguntas. Despus de completar la autoevaluacin, verifique las respuestas en la pgina 1-52. Repase los temas de las pginas previas para aclarar cualquier respuesta equivocada. 1.Cul de las siguientes anormalidades se exhibe en la Figura 1.15? A. Ndulo pulmonar B. Masa pulmonar C. Linfadenopata D. Caverna E. Anormalidades del contorno cardiomediastinal
Figura 1.15: Autoevaluacin

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Trace un crculo alrededor de la mejor respuesta para cada una de las declaraciones siguientes. 2. La linfadenopata se presenta en la radiografa de trax como densidad de tejido blando en localizaciones caractersticas, tales como: A. Area paratraqueal derecha B. Ventana aortopulmonar C. Regin paravertebral D. Regin subcarinal E. Todas las anteriores

3. Los ndulos pulmonares pueden ser individuales o mltiples y manifestarse en la radiografa como: A. Opacidades de espacios areos B. Opacidades intersticiales C. reas lcidas focales D. A y B E. B y C

4. Las cavernas pulmonares son creadas por necrosis del parnquima pulmonar causada por: A. Infeccin B. Neoplasia C. Infarto D. Todas las anteriores E. Ninguna de las anteriores

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Segunda autoevaluacin (continuacin)

Encuentre la correspondencia entre las definiciones y los trminos de la columna de la derecha. Escriba la letra del trmino al lado de su definicin correcta. Uno de los trminos no ha sido definido.

5. Se ponen en evidencia en la radiografa simple porque la anormalidad causa una interfase inesperada con un pulmn adyacente 6. Espacios focales del parnquima pulmonar que no contienen pulmn pero que estn llenos de aire o de lquido, o de ambos 7. Una coleccin de lquido que crea una interfase curvilnea con el pulmn ventilado, que se asemeja a un menisco 8. Opacidad discreta en una radiografa, con un dimetro mayor de 30 mm

A. Quistes pulmonares B. Reticulacin C. Derrame pleural D. Anormalidades del contorno cardiomediastinal E. Masa

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Nota final acerca de la evaluacin de la radiografa completa

Aunque parezca obvio que se debe evaluar la radiografa completa, no est de ms insistir en la gran importancia de este concepto. En particular, ciertas reas de la radiografa que son difciles de examinar o que a menudo pasan desapercibidas incluyen las reas retrocardacas (detrs del corazn) izquierda y derecha los pices las regiones hiliares y debajo del diafragma.
Figura 1.16: Carcinoma pulmonar, lbulo inferior derecho

La Figura 1.16 exhibe un contorno inusual, observado a travs del aspecto medial del abdomen superior derecho, inmediatamente debajo por de la base del corazn derecho (flechas).

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Figura 1.17: Tomografa axial computarizada: Carcinoma pulmonar, lbulo inferior derecho

La tomografa axial computarizada del trax (Figura 1.17 ) del paciente en la Figura 1.16 revela una masa irregular en el aspecto medial del lbulo inferior derecho (flechas). Durante la biopsia se comprob que esta lesin representaba un carcinoma. Observe que la lesin se encuentra en posicin posterior al corazn derecho; esta posicin dificulta, en cierto grado, su deteccin con la radiografa de trax. Usted debe utilizar sus conocimientos de la anatoma radiolgica normal para "buscar detrs" del corazn y del diafragma, para evaluar el parnquima pulmonar subyacente. En los pices y las regiones hiliares debe ignorar los huesos y estructuras vasculares superpuestos para "mirar detrs" de ellos y evaluar el parnquima pulmonar subyacente. Cuando sea necesario, las proyecciones lordticas apicales tal vez ofrezcan una mejor visualizacin de los pices pulmonares. Las radiografas oblicuas anteriores, de poca profundidad, con un ngulo oblicuo de 5 a 10, son ocasionalmente tiles para distinguir entre sombras superpuestas que pueden crear el aspecto de un ndulo pulmonar, y un ndulo pulmonar verdadero.

Distribucin de la enfermedad
Despus de identificar una anormalidad, se debe registrar la distribucin del hallazgo. Las enfermedades que afectan el parnquima pulmonar se caracterizan por presentar, en trminos amplios, una distribucin en el lbulo superior, medio o inferior. Por ejemplo, en el lbulo superior, los ndulos predominantemente pequeos y las opacidades lineales, particularmente con linfadenopata hiliar bilateral, sugieren el diagnstico de sarcoidosis. La caracterizacin de un proceso ya sea central o perifrico tambin puede evocar un diagnstico diferencial especfico. Las consolidaciones perifricas y migratorias en placas, por ejemplo, son manifestaciones comunes de la neumona eosinoflica o de la neumona organizada. Finalmente, un proceso patolgico puede caracterizarse como focal, multifocal o difuso. La caracterizacin apropiada de la distribucin de la patologa con frecuencia permite generar un diagnstico diferencial limitado.
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Conclusiones
Es necesario tener una comprensin bsica de la fsica sobre la que se basa la radiografa de trax para poder entender el potencial y las limitaciones de la radiografa simple as como para caracterizar la patologa en forma apropiada. Adems, se necesita una comprensin prctica de la anatoma radiolgica normal para distinguir el tejido normal del anormal y para localizar con precisin los procesos patolgicos. Para construir un diagnstico diferencial ordenado, usted debe entender y usar la terminologa apropiada para caracterizar las anormalidades identificadas en la radiografa de trax y notar claramente la distribucin de los hallazgos. Analice detalladamente toda la radiografa, prestando atencin especial a las reas que frecuentemente se pasan por alto, para verificar que no haya omitido algunas anormalidades significativas.

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Respuestas a la autoevaluacin
Primera autoevaluacin 1. B 2. E 3. B 4. C 5. A 6. D Segunda autoevaluacin 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. D E D D D A C E

Referencias
Austin JH, Muller NL, Friedman PJ, y colab. Glossary of terms for CT of the lungs: recommendations of the Nomenclature Committee of the Fleischner Society [Glosario de trminos para TAC de los pulmones: recomendaciones del Comit de Nomenclatura de la Sociedad Fleischner]. Radiology. 1996;200:327-331. Fraser RA, Muller NL, Colman N, Pare PD. Diagnosis of Diseases of the Chest [Diagnstico de enfermedades torcicas]. En: Fraser RA, Muller NL, Colman N, Pare PD, redac. Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1999:33-50, 77-104. Tuddenham WJ, y el Nomenclature Committee of the Fleischner Society. Glossary of terms for thoracic radiology: recommendations of the Nomenclature Committee of the Fleischner Society [Glosario de trminos para radiologa torcica: recomendaciones del Comit de Nomenclatura de la Sociedad Fleischner]. Am J Roentgenol. 1984;143:509-517.

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