FICHA

INDIVIDUAL

LODOPEDICA

Fecha:
Direccin: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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Nombre:
Lugar: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
F/Nacimento:
Edad: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Sexo: _ _ _ _
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La persona o institucin que le refiri a este centro _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
La persona ha sido referida por problema de:
Articulacin: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Lenguaje: _ _ _ _ _ _ _ _ _
Fonacin: _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nombre de la madre: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Edad:_ _ _ _ _ _ _ Ocupacin _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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Nombre de la padre: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Edad:_ _ _ _ _ _ _ Ocupacin _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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Miembros de la casa:
Edad:
Sexo:
Relacin con el nio:
Educacin:
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Nombre de familiares con problema de lenguaje:
Nombre :
Parestesco:
Problema:
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Perodo Prenatal:
Cunto tiempo duro el embarazo: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ tom medicinas descrba: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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Tuvo la madre algn accidente o padeci de alguna emfermedad como sarampin, paperas,
incorpartibilidad de RH, traumas y sndrome psquicos, etc.? NO _ _ SI _ _ _ Describa: _ _ _ _ _ _ _ _ _
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Perodo Natal:
Duracin de parto _ _ _ _ _ _ _ _ Peso al nacer_ _ _ _ _ _ _Medicina que recibo la madre: _ _ _ _ _ _ _ _ _
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Escriba cualquier tipo de complicaciones al necer como cesare, utilizacin de forceps, etc.? _ _ _ _ _ _ _
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Donde naci el nio:
Hospital: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Ciudad: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Tuvo el beb problemas de respiracin: _ _ _ Se puso azul: _ _ _ Ictericia:_ _ _ _
Describa problemas con la alimentecion: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Perodo Posnatal:
Describa las edades a lo que inicio lo siguiente:
Subio las escaleras alternado los dos pies: _ _ _ _ _ _ Dej el pecho materno: _ _ _ _ _ _ _ Se aliment
con cuchara:_ _ _ _ _ _ _
Fue entrenado en funciones como orinar, defecar:_ _ _ _ _ _ _ _prefiere usar la mano derecha o
izquierda:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Cae o pierde el balanceo facilmente:_ _ _ _ _ _ _ _ Tiene dificultad en el uso de sus manos: _ _ _ _ _ _ _ _
HISTORIA MEDICA :

Nombre del pediatra o mdico regular de la familia: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _

Hace cunto tiempo ha estado el nio al cuidado de dicho medico:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Explique lesin, operacin: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Fecha:_ _ _ _ _ _ _ _ Hospital:_ _ _ _ _ _
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Enumere enfermedades sufridas:
Edad:
Fecha:
Duracin:
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Ha padecido algunas fiebres, o convulciones, descrbalas:
Edad que tena:
Grado de temperatura:
Duracin:
Complecaciones:
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Edad que tena:
Duracin:
Signos:
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Est tomando medicinas, descrbalas:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Tiene algun defecto fsico, describa: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Ha sido examinado antes de ahora (por un neurlogo, psiquiatra, etc. ).? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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HISTORIA ESCOLAR:
Nombre de la escuela que asiste: _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Direccin: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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Grado: _ _ _ _ _ _
Nombre del maestro/a:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
A que edad comenz el nio
la escuela:_ _ _ _ _ _
Perdi algunos grados:_ _ _ _ _ Por qu: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Asisti el nio a escuela ocles espesial: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ El tiempo:_ _ _ _ _ _ _ _ _
Fecha:_ _ _ _ _ _ _ _ _
Se llava bien con otro nios en la escuela: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
HISTORIA DE AUDICIN
Se ha hecho examen de la audicin: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Fecha:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Lugar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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Tiene actualmente prdida de audicin:_ _ _ _ _ _ _ _ Balance:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Tipo de perdida:_ _ _ _
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Est usando Audfono:_ _ _ _ _ Indique el Tipo:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Tiempo:_ _ _ _ _ _ _ _ Horas
diarias: _ _ _ _ _ _
Facha y Diagnstico del ltimo exmen:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _
HISTORIA DEL HABLA:
Qu factores cree usted haya causado o comtribuido al problema de su nio: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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Qu ayuda se ha dado al nio en el problema del habla? (tratamiento, ayuda familiar, etc.) _ _ _ _ _ _ _
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A qu edad comenz el nio a balbucear:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
A qu edad pronunci las primeras palabras: (cuales)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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A qu edad supo nombrar casi todas las cosas:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
A qu edad us el nio combinacin de palabras como mamva o mira perro:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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A qu edad deca oraciones completas, cortas:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Describa si huvo cambios en el lenguaje durante los ultimos seis meses:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Le parece que el nio tiene dificultad en entender cuando se hable:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Qu idioma se habla en casa y cual es el mas usado:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

A quien imita mas el nio:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Con quien se comunica mas el nio:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Cuando esta jugando habla con sus jugetes:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Se ha producido mutismo o tartamudez psiclogeno y en que condiciones? Explique:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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Por favor aada cualquier otra informacin que crea importante para ayudar al nio: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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Nombre del informante:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Relacin con el nio: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Direccin:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ telfono_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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Firma

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Firma del evaluador