Prefeitura Municipal de Telêmaco Borba

Secretaria Municipal de Assistência Social

Centro de Referência Especializado de Assistência Social – CREAS
Serviço de Proteção e Atendimento Especializado a Famílias e Indivíduos - PAEFI
Plano de acompanhamento Individual e/ou Familiar

1 – IDENTIFICAÇÃO

Nome:____________________________________________________________________________________________ D.N.:____/____/____

Idade:______________ NIS__________________________________________________________________________

1.1.Órgão ou pessoa que encaminhou:__________________________________________________________________

1.2. Motivo do encaminhamento:_______________________________________________________________________

2 – PERÍODO ACOMPANHAMENTO

2. 1. Início do acompanhamento:__________________________________________

2.2. Previsão desligamento: _____________________________________________

2.3. Meses de acompanhamento:

Jan Fev Mar Abril Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez

3. Situação de Violência ou Violação de Direito Gênero Idade

Crianças ou adolescentes vítimas de violência intrafamiliar
(física ou psicológica ( ) Fem ( ) Masc ( ) 0 á 12 anos ( ) 13 á 17 anos

Crianças ou adolescentes vítimas de abuso sexual ( ) Fem ( ) Masc ( ) 0 á 12 anos ( ) 13 á 17 anos

Crianças ou adolescentes vítimas de exploração sexual ( ) Fem ( ) Masc ( ) 0 á 12 anos ( ) 13 á 17 anos

Crianças ou adolescentes vítimas de negligência ou ( ) Fem ( ) Masc ( ) 0 á 12 anos ( ) 13 á 17 anos

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Abandono
Crianças ou adolescentes em situação de trabalho infantil ( ) Fem ( ) Masc ( ) 0 á 12 anos ( ) 13 á 17 anos

Pessoas idosas vítimas de violência intrafamiliar (física, ( ) Fem ( ) Masc ( ) 60 anos ou mais
psicológica ou sexual)

Pessoas idosas vítimas de negligência ou abandono ( ) Fem ( ) Masc ( ) 60 anos ou mais

Pessoas com deficiência vítimas de violência intrafamiliar ( ) Fem ( ) Masc ( ) 0 á 12 anos ( ) 13 á 17 anos ( ) 18 á 59 anos ( ) 60 anos ou mais
(física, psicológica ou sexual
Pessoas com deficiência vítimas de negligência ou ( ) Fem ( ) Masc ( ) 0 á 12 anos ( ) 13 á 17 anos ( ) 18 á 59 anos ( ) 60 anos ou mais
abandono
Mulheres adultas vítimas de violência intrafamiliar (física, ( ) Fem ( ) Masc ( ) 18 á 59 anos
psicológica ou sexual)
Pessoas vítimas de tráficos de seres humanos ( ) Fem ( ) Masc ( ) 0 á 12 anos ( ) 13 á 17 anos ( ) 18 á 59 anos ( ) 60 anos ou mais

Pessoas vítimas de discriminação por orientação sexual ( ) Fem ( ) Masc ( ) 0 á 12 anos ( ) 13 á 17 anos ( ) 18 á 59 anos ( ) 60 anos ou mais

Pessoas em situação de rua

( ) Fem ( ) Masc ( ) 0 á 12 anos ( ) 13 á 17 anos ( ) 18 á 59 anos ( ) 60 anos ou mais

4. COMPOSIÇÃO FAMILIAR 5. ESCOLARIDADE

Nº Nome D.N. Idade Parentesco Estado Frequenta Série Turno Local/Obs.
civil escola
01
02
03
04
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05
06
07
08

09

10

5. SITUAÇÃO DE SAÚDE 6. SITUAÇÃO 7. SITUAÇÃO PROFISSIONAL

DOCUMENTAL
Nº Cartão Problema de Exame Dependência Pessoa PPD RN RG CPF TE CTPS Profissão Ocupação Empresa Renda
SUS Saúde Preventivo Química gestante
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
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6. Participação Social Familiar ( Rede de Apoio : clube de mães, grupos de convivência do idoso, bailes, jogos, visitas, passeios, igrejas, associações de bairros e
lideranças comunitárias):

1:____________________________________________________________________________________________________________________________________
2:____________________________________________________________________________________________________________________________________
3:____________________________________________________________________________________________________________________________________
4:____________________________________________________________________________________________________________________________________
5:____________________________________________________________________________________________________________________________________
6:____________________________________________________________________________________________________________________________________
7:____________________________________________________________________________________________________________________________________
8:____________________________________________________________________________________________________________________________________
9:____________________________________________________________________________________________________________________________________
10:___________________________________________________________________________________________________________________________________

7. AÇÕES A SEREM DESENVOLVIDAS COM INDÍVIDUO/FAMÍLIA

AÇÃO OBJETIVOS EXECUÇÃO PERIODICIDADE

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8. Metodologia de trabalho e ações desenvolvidas para apoio, acompanhamento, orientação e emancipação da família:
( ) Visitas Domiciliares Frequência: _______________________________
( ) Atividades Individuais Frequência:_______________________________
( ) Atividades em Grupo Frequência:_______________________________

9. Compromissos assumidos pela família/responsável em relação às ações tomadas:

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_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Citar quais as respostas dos familiares em relação a estas ações (frequência, adesão) e quais as principais dificuldades encontradas:
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Entrevistado Responsável pelo preenchimento

Relatos de atendimento e acompanhamentos:

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