TCC Na Psicologia Perinatal

Abordagem Cognitivo Comportamental
na Psicologia Perinatal
Brasília-DF.
Elaboração
Amanda Oliveira Marinho
Produção
Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração

Sumário
APRESENTAÇÃO.................................................................................................................................. 4
ORGANIZAÇÃO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA..................................................................... 5
INTRODUÇÃO.................................................................................................................................... 7
UNIDADE I
A ABORDAGEM COGNITIVO-COMPORTAMENTAL................................................................................... 9
CAPÍTULO 1
A ORIGEM DA ABORDAGEM COGNITIVO-COMPORTAMENTAL................................................. 12
CAPÍTULO 2
A ABORDAGEM COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NO HOSPITAL............................................... 17
CAPÍTULO 3
CONTRIBUIÇÕES DA ABORDAGEM COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NA PSICOLOGIA PERINATAL....... 24
UNIDADE II
PSICOLOGIA HOSPITALAR..................................................................................................................... 31
CAPÍTULO 1
A PSICOLOGIA E A OBSTETRÍCIA.............................................................................................. 33
CAPÍTULO 2
A INFLUÊNCIA DA CULTURA MÉDICA........................................................................................ 46
UNIDADE III
ACOMPANHAMENTO CLÍNICO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL........................................................... 51
CAPÍTULO 1
O ACOMPANHAMENTO DE GESTANTES COM TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE.................... 53
CAPÍTULO 2
O ACOMPANHAMENTO DE GESTANTES DE ALTO RISCO E/OU COM BEBÊS DE ALTO RISCO ...... 61
CAPÍTULO 3
O ACOMPANHAMENTO DE DEPRESSÃO PÓS-PARTO................................................................. 72
CAPÍTULO 4
O ACOMPANHAMENTO DA MÃE DE NATIMORTO..................................................................... 80
CAPÍTULO 5
O ACOMPANHAMENTO DA MÃE DE UTI................................................................................... 86
REFERÊNCIAS................................................................................................................................... 90
Apresentação
Caro aluno
A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se

entendem necessários para o desenvolvimento do estudo com segurança e qualidade.
Caracteriza-se pela atualidade, dinâmica e pertinência de seu conteúdo, bem como pela
interatividade e modernidade de sua estrutura formal, adequadas à metodologia da
Educação a Distância – EaD.
Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade

dos conhecimentos a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos
específicos da área e atuar de forma competente e conscienciosa, como convém
ao profissional que busca a formação continuada para vencer os desafios que a
evolução científico-tecnológica impõe ao mundo contemporâneo.
Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo

a facilitar sua caminhada na trajetória a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na
profissional. Utilize-a como instrumento para seu sucesso na carreira.
Conselho Editorial
4
Organização do Caderno
de Estudos e Pesquisa
Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em

capítulos, de forma didática, objetiva e coerente. Eles serão abordados por meio de textos
básicos, com questões para reflexão, entre outros recursos editoriais que visam tornar
sua leitura mais agradável. Ao final, serão indicadas, também, fontes de consulta para
aprofundar seus estudos com leituras e pesquisas complementares.
A seguir, apresentamos uma breve descrição dos ícones utilizados na organização dos
Cadernos de Estudos e Pesquisa.
Provocação
Textos que buscam instigar o aluno a refletir sobre determinado assunto antes
mesmo de iniciar sua leitura ou após algum trecho pertinente para o autor
conteudista.
Para refletir
Questões inseridas no decorrer do estudo a fim de que o aluno faça uma pausa e reflita
sobre o conteúdo estudado ou temas que o ajudem em seu raciocínio. É importante
que ele verifique seus conhecimentos, suas experiências e seus sentimentos. As
reflexões são o ponto de partida para a construção de suas conclusões.
Sugestão de estudo complementar
Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,

discussões em fóruns ou encontros presenciais quando for o caso.
Atenção
Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a

síntese/conclusão do assunto abordado.
5
Saiba mais
Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões

sobre o assunto abordado.
Sintetizando
Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o

entendimento pelo aluno sobre trechos mais complexos.
Para (não) finalizar
Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem

ou estimula ponderações complementares sobre o módulo estudado.
6
Introdução
A abordagem cognitivo-comportamental vem ganhando visibilidade e adeptos devido
a alguns fatores relacionados aos seus princípios básicos, tais como: ser uma proposta
limitada no tempo, visando início, meio e fim; ser breve, focada em objetivos, atuando
incialmente sobre questões problemáticas atuais do paciente; ser colaborativa,
enfatizando a participação ativa do paciente no processo e na prevenção de recaídas,
entre outros.
A atuação da Psicologia em diversos contextos é algo que acontece há décadas e vem se

expandindo, lentamente, mas com eficácia. O psicólogo tem atuado onde há demanda
e de forma a contribuir com o contexto em que está inserido.
A Psicologia Perinatal é uma área que vem recebendo atenção com práticas que
valorizam a mulher (e familiares) neste momento de tamanha alteração em seus
aspectos cognitivos, emocionais, comportamentais e fisiológicos. Nesse cenário,
explicitaremos os cuidados com gestantes nas situações de vulnerabilidade que
englobam as doenças ou casos peculiares prévios à gestação, uso de medicamentos,
medicações a serem evitadas, tratamentos e cuidados exigidos.
Ademais, refletiremos sobre a gravidez de alto risco e o bebê nesta situação e sobre
significados e possibilidades de intervenções psicológicas.
Em linhas gerais, buscaremos discorrer sobre as temáticas que permeiam a

perinatalidade no que concerne à promoção, à prevenção e ao tratamento de situações
a ela relacionadas.
Objetivos
»» Apresentar informações importantes sobre a origem e a prática da
abordagem cognitivo-comportamental no contexto da Psicologia da
saúde, Hospitalar e Perinatal.
»» Discorrer sobre o papel do psicólogo cognitivista-comportamental junto

às mais variadas demandas relacionadas à perinatalidade.
»» Analisar as principais formas de acompanhamento a uma gestante ou

parturiente nas situações de complicações perinatais, na depressão pós-
parto, na UTI e como mãe de natimorto.
»» Explicitar os cuidados com gestantes com transtornos da personalidade e

suas implicações para o bom desenvolvimento da gestação.
7
8
A ABORDAGEM
COGNITIVO- UNIDADE I
COMPORTAMENTAL
Figura 1. Abordagem cognitivo-comportamental.
Disponível em: https://www.altoastral.com.br/voce-conhece-terapia-cognitivo-comportamental/. Acesso em: 5 jun. 2019.
A abordagem cognitivo-comportamental, como o nome sugere, trabalha com

cognições que influenciam a forma como nos sentimos, nos comportamos, e com as
reações fisiológicas diante de uma situação. Tais cognições englobam os pensamentos
automáticos, as crenças centrais e as crenças intermediárias (BECK, 2013).
Os pensamentos automáticos são assim chamados pelo fato de que aparecem numa
situação específica sem que haja controle do sujeito, eles podem aparecer na forma de
palavras ou até mesmo de imagens. O conteúdo de um pensamento automático está
ligado às crenças centrais e intermediárias que o sujeito possui, estas, também, por sua
vez, possuem uma origem (BECK, 2013).
As crenças centrais são desenvolvidas ao longo da vida, por meio de experiências

vivenciadas desde muito cedo, funcionam como uma lente por meio da qual
enxergamos os eventos da vida. Tal como o termo “crença” sugere, as crenças centrais
são ideias bem fixadas e enrijecidas que o sujeito tem a respeito de si mesmo (self),
do mundo e do futuro. Tais ideias não são de fácil acesso, e, na maioria das vezes, a
pessoa não tem consciência de que acredita firmemente de determinada maneira;
todavia, mediante as técnicas adequadas, as crenças centrais podem ser percebidas
e, até certo ponto, podem ser flexibilizadas (BECK, 2013).
As crenças intermediárias, diferente das centrais, possuem um caráter mais acessível

e costumam ter maior flexibilidade. Apesar de tais crenças terem um caráter mais
9
UNIDADE I │ A ABORDAGEM COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
maleável, estão embasadas nas crenças centrais. Ao buscar por ideias como essa,
o terapeuta vai encontrar regras, atitudes e pressupostos, pois é dessa forma
que as crenças intermediárias se apresentam. As atitudes funcionam como um
posicionamento diante de algo, enquanto as regras, como uma determinação, e os
pressupostos envolvem uma complementaridade entre um “se” e um “então” (BECK,
2013). Podemos perceber esta colocação nos seguintes exemplos:
Atitude: “Anticoncepcional é ruim.”
Regra: “Só vou ter um filho quando tiver estabilidade financeira.”
Pressuposto: “Se evitar ter filhos, vou acabar triste e solitária.”
Tanto as crenças centrais quanto as intermediárias subjazem à situação e são ativadas

por ela, gerando uma interpretação que influencia a emoção, a reação fisiológica e os
comportamentos do sujeito. Para Beck (2013), tais crenças têm origem na necessidade
humana de organizar a experiência e atribuir sentido, tornando-nos seres capazes de
adaptação. Essa organização da experiência, por sua vez, nos permite elaborar teorias
pessoais sobre como as coisas são. Tais teorias nos permitem fazer deduções gerais,
antecipando decisões sobre o futuro e atribuindo significado para experiências gerais.
Existem diversas categorias de significado, cada categoria gera um padrão de emoção e
comportamento específico.
Conforme descrito por Beck (2013), as pessoas são propensas a fazer atribuições de
sentido falhas. Para esse fenômeno, é dado o nome de vulnerabilidade cognitiva. Dessa
forma, as crenças centrais e intermediárias podem ter uma correspondência fraca
com a realidade, fazendo com que os pensamentos automáticos sejam distorcidos e
tendo como consequência emoções negativas, respostas fisiológicas inadequadas e
comportamentos mal adaptativos (BECK, 2013).
Observe o esquema a seguir:
Figura 2. Níveis de cognição.
Crenças centrais
↓
Crenças intermediárias (regras, atitudes, pressupostos)
↓
Situação
↓
Pensamentos automáticos
↓
Reação (emocional, comportamental, fisiológica)
Fonte: Beck, 2013 (com adaptações).
10
A ABORDAGEM COGNITIVO-COMPORTAMENTAL │ UNIDADE I
Tendo como base o modelo cognitivo apresentado por Beck (2013), o terapeuta se apoia
em técnicas que visam a corrigir a distorção nos pensamentos automáticos e flexibilizar
as crenças nucleares e intermediárias do sujeito. Ao fazer esse trabalho, espera-se
que os pacientes possam experimentar emoções pautadas em visões mais próximas
da realidade, ter reações fisiológicas condizentes e adequadas com a situação e adotar
comportamentos adaptativos, aumentando a saúde e a qualidade de vida.
O período gestacional, a saúde, a idade de uma gestante e outras condições

gerais da gravidez podem ser exemplos de situações ativadoras de crenças,
que, por sua vez, podem ser pouco realistas e fazer com que uma gestante
tenha pensamentos automáticos distorcidos em relação a si mesma, ao mundo
materno e ao futuro de sua gestação.
O que acha de buscar conhecer um pouco sobre os pensamentos automáticos

de uma gestante? Que tal pensar um pouco sobre quais emoções negativas
e comportamentos mal adaptativos poderiam surgir para uma gestante em
situação de alto risco? Pesquise e assista ao filme “Uma Juíza sem Juízo” e anote
suas percepções.
BECK, A. T.; ALFORD; B. A. O poder integrador da terapia cognitiva. Porto

Alegre: Artmed, 2000. Caps. 1 e 2.
GRANDESSO, M. A. Sobre a reconstrução do significado: uma análise

epistemológica e hermenêutica da prática clínica. São Paulo: Casa do Psicólogo,
2000. Cap. V.
11
CAPÍTULO 1
A origem da abordagem cognitivo-
comportamental
Figura 3. Aaron T. Beck.
Disponível em: https://casule.com/reformulacoes-teorico-praticas-da-terapia-cognitiva-por-aaron-beck/. Acesso em: 5 jun.

2019.
Entre as décadas de 50 e 60, o Dr. Beck decide comprovar/testar o conceito

psicanalítico da depressão em sua atuação psiquiátrica. De acordo com a teoria
psicanalista, o paciente depressivo tem a necessidade de sofrer e, por isso, seus
mecanismos são sempre voltados à hostilidade, à tendência à pulsão de morte.
Durante a aplicação do conceito psicanalítico, o psiquiatra Aaron Beck surpreendeu-
se com as novas descobertas. Após a análise de padrão de resposta de pensamento
e padrão de sonhos, Beck percebeu um padrão de pensamentos mais voltados ao
fracasso do que à hostilidade (BECK, 2013).
Segundo Beck (2013), a pessoa depressiva não se enquadrava na definição

psicanalista, por isso ele buscou, na continuidade da pesquisa, a resposta para
a pergunta “O que é a depressão?”. No decorrer dessa sua prática investigativa, o
psiquiatra notou que seus pacientes emitiam falas perceptivas de si de modo negativista,
as quais estavam intimamente ligadas às emoções. Dessa forma, Beck conduziu suas
investigações ensinando, auxiliando seus pacientes a identificar, avaliar e responder
a seus “pensamentos automáticos” – como os nomeou – negativos e desadaptativos,
de forma a quebrar o ciclo de padrão do pensamento disfuncional de seus pacientes
para fomentar novas crenças e pensamentos mais realistas.
A partir dos resultados positivos emitidos pelos seus pacientes depressivos, Back
passou a ensinar o método de identificação-avaliação-modificação de pensamentos
12
dos pacientes depressivos aos seus residentes. Diante do sucesso quanto à melhora das
pacientes a partir desse modelo, o também psiquiatra e residente-chefe Augustus John
Rush juntou-se a Beck e ambos partiram para mais pesquisas nessa linha. Qual a real
eficácia do tratamento cognitivo? Com essa pergunta inicial, foi possível, pela primeira
vez, a associação experimental entre a terapia e a medicação, pois, buscando a resposta
da pergunta inicial, percebeu-se que a terapia cognitiva era tão eficaz quanto o uso de
psicofármacos em pacientes depressivos (BECK, 2013).
Essa pesquisa permitiu com seus resultados não somente saltos em relação à
cientificidade do processo psicoterapêutico, mas, também, um novo olhar sobre
a depressão e o surgimento de uma nova abordagem teórica da psicologia: a teoria
cognitivo-comportamental.
A depressão foi a patologia inicial de estudo dessa nova abordagem e base do seu
fundamento teórico, porém os estudos e a aplicabilidade do modelo se expandiram
para o tratamento de outros transtornos. Essa nova abordagem traz à psicologia um
modo particular de atuação direcional e sistematizado, elevando, assim, o status
científico dessa ciência na atualidade. Essa padronização favoreceu a ampliação,
a teorização e a adaptação também para outros problemas psicológicos na ordem
psiquiátrica.
Partindo dessa ideia, Beck e seus alunos residentes, envolvidos nas pesquisas com a
terapia cognitiva, foram percebendo que, à medida que entendiam a descrição da pessoa
depressiva com relação a si mesma e suas experiências, esta realizava construções
negativas sobre si, deixando de considerar aspectos positivos e suas experiências de
vida. Para isso, Beck deu o nome de distorções cognitivas (ou erros de pensamento),
que nada mais são que distorções da realidade.
Quadro 1. Distorções Cognitivas.
Distorções Cognitivas Descrição

Pensar que o pior de uma situação irá acontecer sem levar em consideração a possibilidade de outros
CATASTROFIZAÇÃO
desfechos. Acreditar que irá acontecer ou aconteceu e que será terrível e insuportável.
Presumir que sentimentos são fatos. “Sinto, logo existe”. Deixar os sentimentos guiarem a
RACIOCÍNIO EMOCIONAL
interpretação da realidade. Presumir que as reações emocionais necessariamente refletem a situação
(EMOCIONALIZAÇÃO)
verdadeira.
POLARIZAÇÃO
Ver a situação em duas categorias apenas, mutuamente exclusivas, em vez de um continuum.
DICOTÔMICA
Perceber eventos ou pessoas em termos absolutos.
TUDO-OU-NADA
ABSTRAÇÃO SELETIVA Um aspecto de uma situação complexa é o foco da atenção, enquanto outros aspectos relevantes
da situação são ignorados. Uma parte negativa (ou mesmo neutra) de toda uma situação é realçada,
VISÃO EM TÚNEL enquanto todo o restante positivo não é percebido.
ADIVINHAÇÃO Prever o futuro; antecipar problemas que talvez não venham a existir.
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Presumir, sem evidências, que sabe o que os outros estão pensando, desconsiderando outras
LEITURA MENTAL
hipóteses possíveis.
Colocar um rótulo global, rígido em si mesmo, em uma pessoa ou situação, em vez de rotular a
ROTULAÇÃO
situação ou o comportamento específico.
Experiências positivas e qualidades que conflitam com a visão negativa são desvalorizadas porque
DESQUALIFICAÇÃO DO POSITIVO
“não contam” ou são triviais.
MINIMIZAÇÃO Características e experiências positivas em si mesmo, no outro ou nas situações são minimizadas,
MAXIMIZAÇÃO enquanto o negativo é maximizado.
Assumir a culpa ou responsabilidade por acontecimentos negativos, falhando em ver que outras
PERSONALIZAÇÃO
pessoas e fatores também estão envolvidos nos acontecimentos.
Perceber num evento específico um padrão universal. Uma característica específica numa situação
HIPERGENERALIZAÇÃO
específica é avaliada como acontecendo em todas as situações.
IMPERATIVOS Interpretar eventos em termos de como as coisas deveriam ser em vez de simplesmente
considerar como as coisas são. Demandas feitas a si mesmo, aos outros e ao mundo para evitar as
(DEVERIA, TENHO QUE) consequências do não cumprimento dessas demandas.
Considerar-se injustiçado ou não entendido. A fonte dos sentimentos negativos é algo ou alguém,
VITIMIZAÇÃO
havendo recusa ou dificuldade de se responsabilizar pelos próprios sentimentos ou comportamentos.
QUESTIONALIZAÇÃO Focar o evento naquilo que poderia ter sido e não foi. Culpar-se pelas escolhas do passado e
(E SE?) questionar-se por escolhas futuras.
Fonte: Elaboração própria da autora com dados de Knapp et al., 2008.
Nesse sentido, auxiliar os pacientes a identificarem os pensamentos automáticos

negativos que influenciam no humor deprimido e nos comportamentos desadaptativos
seria apenas o começo da melhora, indicaria um primeiro passo dado pelo paciente,
orientado pelo seu terapeuta. Em conjunto, colaborativamente, outros passos seriam
traçados de acordo com as metas individuais de cada paciente.
O que os achados das pesquisas revelaram é que, quando uma meta tangível é
alcançada, isso pode exercer poder sobre os sintomas de depressão, possibilitando
a alteração do autoconceito e das expectativas irrealistas.
Dito de outra forma, “[...] o modelo cognitivo propõe que o pensamento distorcido ou
disfuncional (que influencia o humor e o comportamento do paciente) seja comum a
todos os distúrbios psicológicos. A avaliação realista e a modificação no pensamento
produzem uma melhora no humor e no comportamento” (BECK, 2005, p. 78).
A abordagem desenvolvida por Beck propõe que as crenças centrais são desenvolvidas
na infância ou no início da adolescência, a partir de experiências significativas para
o sujeito, somado aos seus componentes hereditários, ambientais e personalidade,
englobando informações referentes à forma como o indivíduo interpreta o mundo ao
seu redor, suas relações, os outros, o futuro e a si.
As crenças centrais seriam responsáveis por influenciar o surgimento dos pensamentos

automáticos, que, por seu turno, são um fluxo de pensamentos rápidos, quase
imperceptíveis que surgem na forma de ideias ou imagens, com significado muitas
14
vezes distorcido da realidade. São espontâneos, mas tendem a surgir previsivelmente

em situações específicas em que as crenças centrais podem ser ativadas. Na maior parte
do tempo, não temos consciência desses pensamentos, é mais comum que tenhamos
consciência das nossas emoções e não do que estamos pensando, mas com treino é
possível identificá-los.
Por sua vez, temos ainda as crenças intermediárias que são regras, atitudes e/ou
pressupostos criados para lidar com as situações específicas aflitivas. Essas crenças
guiam nossas ações, criam condições e descrevem as ideias que a pessoa faz sobre
si mesma, sobre os outros e o mundo. São entendimentos mais profundos de que a
pessoa não costuma ter muita consciência e estão presentes em praticamente todas as
situações, influenciando nos pensamentos automáticos específicos.
Para ficar mais claro, vamos exemplificar no quadro a seguir.
Quadro 2. Níveis de cognição.
Crença central Pensamento automático Crença intermediária/subjacente

Atitude: É horrível ser inadequado.
Eu nunca vou conseguir fazer Suposição/Condição: Se eu trabalhar incansavelmente, posso
Eu sou inadequado.
isso. conseguir.
Regra: Eu deveria sempre dar o máximo de mim.
Fonte: Elaboração própria da autora.
A terapia cognitiva tem como base o modelo cognitivo, desenvolvido por Beck para
explicar como elaborou a teoria que embasa sua prática. Portanto, temos que o
modelo cognitivo explica como os pensamentos influenciam as emoções, que, por
sua vez, influenciam nos comportamentos subsequentes (KNAPP; BECK, 2008).
Ou seja, não se trata aqui de um determinismo, mas de uma relação em que os
componentes envolvidos se influenciam mutuamente e fortemente.
Entende-se por esse modelo que não é uma situação/evento em si que determina
como uma pessoa irá se sentir/comportar, mas a forma que ela interpreta tal
situação/evento. Portanto, toda resposta emocional ou comportamental é mediada
pela interpretação (cognição) que a pessoa faz a respeito da situação.
E parece que essa ideia não é muito nova, veja o que Epiteto (filósofo grego)
dizia em sua época, partilhando das mesmas ideias de Beck:
“Não é o fato que desorienta as pessoas, mas os juízos que fazem dos fatos”.
Referência: http://www.filosofia.com.br/historia_show.php?id=36
15
Figura 4. Modelo Cognitivo.
Situação
Pensamentos Automáticos
Reação
(fisiológica, comportamental, emocional)
Fonte: Elaboração própria da autora com base em Beck (2013).
Conforme esquema a seguir:
Figura. 5
Pensamento
Emoção Comportamento
Fonte: Elaboração própria da autora.
Atualmente, a terapia cognitiva de Beck já conta com centenas de ensaios clínicos

controlados que comprovam sua eficácia, sendo a abordagem psicoterápica com maior
amparo empírico.
Além disso, um outro fator tem colaborado fortemente para a expansão de pesquisas
nos mais diversos transtornos, a terapia cognitiva tem apresentado em seus estudos,
além de uma resposta mais duradoura em relação ao tratamento apenas com
psicofármacos, proposta de prevenção de recaídas (POWELL et al., 2008).
Sugerimos a leitura atenta do clássico da terapia cognitiva: BECK, J. S. Terapia

cognitivo-comportamental: teoria e prática. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2014.
E também de um dos livros mais práticos para se entender: GREENBERGER, D.;

PADESKY, C. A. A mente vencendo o humor. Porto Alegre: Editora Artmed, 1999.
16
CAPÍTULO 2
A abordagem cognitivo-
comportamental no hospital
Figura 6. Atendimento hospitalar.
Disponível em: https://www.uninassau.edu.br/noticias/uninassau-realiza-ii-simposio-de-psicologia-hospitalar-e-da-saude. Acesso

em: 5 jun. 2019.
Neste momento, explicitaremos como funciona o acompanhamento clínico da

abordagem cognitivo-comportamental aplicado ao ambiente hospitalar, sendo
importante salientarmos a importância também da Psicologia da saúde e da Psicologia
Hospitalar.
A Psicologia da saúde trabalha com o conhecimento e a compreensão dos fatores

envolvidos nos comportamentos das pessoas em relação à saúde e às enfermidades,
partindo daí para se criar as melhores estratégias de intervenção para cada caso.
Castro e Bornholdt (2004), em seu artigo sobre as possibilidades de inserção

profissional, apontam as confusões conceituais sobre Psicologia da saúde e Psicologia
Hospitalar. Tais termos acabaram sendo misturados entre si, e isso é resultante, em
parte, do fato de que a maioria dos psicólogos brasileiros que iniciaram a trabalhar em
Psicologia da saúde o fez em ambientes hospitalares, ficando estabelecido o local de
atuação como área do conhecimento.
A Psicologia da saúde foi definida por Joseph Matarazzo (1980), pioneiro no

desenvolvimento das áreas de Medicina Comportamental, Saúde Comportamental e
Psicologia da saúde, os focos de sua pesquisa estavam em torno da entrevista clínica, as
funções cognitivas/intelectuais e a Psicologia da saúde.
17
A partir da década de 1970, a Psicologia da saúde começou a se desenvolver, baseada

numa abordagem holística sobre saúde/doença e se utilizando do referencial dos
campos da saúde e medicina comportamental, contribuiu, assim, na integração dos
três níveis de prevenção.
Matarazzo (1980) define a Psicologia da saúde como as várias contribuições nas

áreas educacionais, científicas e profissionais da Psicologia que envolvem a promoção
e a manutenção da saúde, para a prevenção e o tratamento de doenças, incluindo a
identificação da etiologia e o diagnóstico dos fatores que interferem na saúde, na doença
e em outras disfunções associadas.
A Psicologia tem contribuído fortemente na área da saúde envolvendo aspectos muitas

vezes negligenciados, como o cultural, o social e o subjetivo, relacionados ao processo
de adoecimento do sujeito. Atualmente, é mais compreensível para as pessoas de
forma geral (usuários dos serviços de saúde e profissionais da área também) que um
diagnóstico semelhante para pessoas diferentes acarretará efeitos diferentes, pois o
impacto é percebido por cada um de maneira individualizada.
Pesquisas têm apontado que diferentes fatores relacionados à doença (tipo de doença,
localização, estágio evolutivo, tratamento, etc.) e ao sujeito (personalidade, estratégias
de coping, apoio social, entre outros) interferem diretamente no ajustamento emocional
e comportamental da pessoa em face do diagnóstico. Nesse sentido, a psicologia no
contexto hospitalar trabalha também para auxiliar o sujeito na compreensão do seu
quadro, do diagnóstico, e na melhor forma de enfrentar a situação em colaboração com
os profissionais envolvidos.
É claro que, pela especificidade da atuação do psicólogo no contexto hospitalar,

limitações são esperadas, mas as adaptações possíveis e necessárias tornam o trabalho
desse profissional tão importante quanto um atendimento clínico. Cada um dos espaços,
seja enfermaria, ambulatório, centro cirúrgico e obstétrico, demandará do psicólogo
uma adaptação que levará em consideração o contexto, a demanda, os objetivos e a
forma de trabalhar com a equipe.
No ambiente hospitalar, o trabalho do psicólogo não necessita ter um referencial

teórico específico, mas “as características que o próprio contexto hospitalar impõe
parecem privilegiar ações mais objetivas e diretivas, como as intervenções cognitivo-
comportamentais” (PEREIRA; PENIDO, 2010, p. 193).
É interessante notar que, em Psicologia da saúde, não se trabalha como no ambiente

clínico em que existe um transtorno ou dificuldade apresentada pelo paciente, sendo
um campo diferenciado de outras áreas da Psicologia.
18
É possível afirmar que existe uma escassez de artigos que abordem os aspectos
psicológicos, assim como as cognições, os comportamentos e as emoções de pacientes
internados, em face do adoecimento e da hospitalização, por parte da Psicologia e, mais
precisamente, à luz da teoria cognitivo-comportamental (FONTELES, 2019). Alguns
livros já foram lançados com essa temática, pesquisas e artigos se debruçam sobre o tema
e nos basearemos no que temos de mais atual para abordar esse assunto. Focaremos
naquilo que a abordagem cognitivo-comportamental pode oferecer com intervenções,
técnicas e estratégias para serem aplicadas no ambiente hospitalar, nas mais diversas
situações, dentro desse contexto.
Nesse sentido, a terapia cognitivo-comportamental se utiliza de várias estratégias. É

uma abordagem que tem sido bastante estudada em diversos ambientes e destinada
ao tratamento dos mais diversos transtornos e doenças, comprovando sua eficácia por
meio de pesquisas científicas. Cada vez mais sua aplicabilidade vem aumentando e
sendo reconhecida e indicada por profissionais da área da saúde.
As intervenções e técnicas utilizadas na abordagem cognitivo-comportamental no

atendimento clínico convencional são também úteis e eficazes em outros ambientes,
proporcionam a melhor compreensão e o manejo adequado das dificuldades e das
doenças apresentadas no contexto de saúde. É de extrema importância que o psicólogo
apresente bom domínio dessas técnicas e experiência na condução dos casos, assim será
possível a aplicação adequada sobre o caso e em qual momento se utilizar determinada
intervenção.
Straub (2014) assevera que a área da Psicologia da saúde se propõe a utilizar os

conhecimentos da ciência psicológica no intuito de se obter o melhor entendimento
do processo saúde-doença, visando às melhores práticas em saúde. No âmbito da
Psicologia da saúde, os profissionais têm por objetivo promover a promoção e a
prevenção da saúde, passando pelo tratamento e pela reabilitação dos pacientes.
Os psicólogos da saúde estão preocupados com a investigação de ações que objetivam

desde a promoção e a prevenção da saúde até o tratamento e reabilitação de doenças.
Considerando que tratar a saúde-doença é um processo que envolve múltiplas variáveis,
os profissionais necessitam estar preparados para lidar com essa complexa dinâmica
que envolve desde um diagnóstico confirmado, passando pela cultura a que o indivíduo
pertence, o meio social e condições socioeconômicas até pelas crenças individuais
acerca do que seria a própria doença para essa pessoa.
Outro aspecto importante é o fato de que o termo Psicologia da saúde é disseminado e

utilizado internacionalmente. Na realidade brasileira, vemos que o termo mais comum é
Psicologia Hospitalar. Ambos, muito embora não sejam excludentes, guardam algumas
19
diferenças. Entretanto, podemos entendê-los como sendo termos complementares no

cuidado à saúde.
Sobre a aplicação da Psicologia no ambiente hospitalar, temos que, no Brasil, a

atuação dos psicólogos é algo recente, iniciando-se por volta dos anos 1950. Sua
prática era principalmente direcionada à aplicação de testes psicológicos com fins de
psicodiagnósticos ou voltados à área organizacional, como o recrutamento e a seleção
de profissionais.
Paulatinamente, foram sendo agregados profissionais para o trabalho voltado

ao suporte de pacientes hospitalizados e a outras atribuições relacionadas a esses
cuidados.
O Conselho Federal de Psicologia também se posiciona a respeito das funções da área da

Psicologia Hospitalar, sendo uma especialidade que visa a promover o desenvolvimento
de atividades em vários níveis de tratamento, entre eles a avaliação e o acompanhamento
de pacientes hospitalizados para o tratamento de diversos transtornos e doenças,
priorizando a promoção e a prevenção de saúde de forma geral (PADILHA, 2007).
Ainda vivenciamos no Brasil um modelo que se concentra mais em ações curativas,
sendo outras práticas deixadas em segundo plano.
O trabalho do psicólogo em ambiente hospitalar é oferecido em diferentes demandas

que se diferem em muito de um setting terapêutico, ele está relacionado ao ambiente
ambulatorial e cirúrgico, entre outros. As práticas adequadas a cada contexto serão
peculiares às metas de cada equipe. Muitos fatores devem ser levados em consideração
além do contexto onde é solicitada a atuação do psicólogo, em especial, temos de nos
atentar ao tempo (MERCÊS; MOURA; OLIVEIRA, 2018). O que ocorre no contexto
hospitalar costuma demandar certa urgência, portanto as intervenções devem
ser focadas na brevidade sem deixar de lado a eficácia. Nessa senda, toda prática
exigirá objetividade do profissional, não sendo possível oferecer uma prática que
vise a adentrar questões que demandem atendimentos sequenciais a médio e longo
prazos, na maioria das vezes. A proposta é trabalhar o que acomete o paciente naquele
momento.
As abordagens psicoterapêuticas têm livre acesso, mantendo-se o foco citado no

parágrafo anterior, cada abordagem pode utilizar de seu referencial para promover
uma prática que complemente o tratamento ofertado. Obviamente, as abordagens que
visam a trabalhar questões breves com intervenções comprovadamente mais eficazes
encontrarão nos hospitais um vasto campo de aplicação e pesquisa.
20
Dessa forma, podemos incluir a terapia cognitivo-comportamental como uma

abordagem que tem, por princípio, ser limitada no tempo, portanto breve, com início,
meio e fim planejados. É diretiva, porquanto foca no momento presente.
O psicólogo que opta pela abordagem cognitivo-comportamental e trabalha no

ambiente hospitalar seguirá os princípios dessa abordagem, veremos como eles se
enquadram nesse contexto.
Alguns princípios podem ser facilmente compreendidos em sua aplicação no contexto

hospitalar, como veremos a seguir:
Aliança terapêutica segura: significa que o psicólogo deverá se esforçar para que o
paciente se sinta confortável em falar de suas dificuldades, será prioritário desenvolver
confiança. Para se atingir isso, o foco do trabalho do psicólogo envolve desenvolver
uma escuta empática, ou seja, livre de julgamentos e preconceitos, oferecer atenção
àquilo que é dito, por meio de demonstrações de interesse genuíno no paciente, além
de respeito e sigilo. O sigilo é um aspecto delicado no ambiente hospitalar, pois, muitas
vezes, o paciente será ouvido/atendido em meio a outros pacientes e profissionais.
Contudo, é necessário esforço e dedicação para que, minimamente, isso seja
respeitado, dentro das possibilidades de cada ambiente.
Focada em metas e objetivos e nos problemas atuais: os problemas/

dificuldades são compreendidos e organizados numa escala hierárquica que
será priorizada de acordo com a escolha do paciente, em termos de urgência, de
importância, ou, até mesmo, do alívio que trará para o sofrimento psíquico do
paciente. Metas e objetivos serão traçados para que se tenha uma noção clara do
quanto estão evoluindo em relação ao que foi proposto inicialmente.
Enfatiza o presente: portanto, aqui mais uma vez temos a ideia de que não serão
trazidas dificuldades da vida do paciente como um todo, mas questões atuais, relacionadas
ao estar hospitalizado, ao estar doente e como melhor conduzir o tratamento.
Educativa: essa abordagem objetiva ensinar o paciente a ser seu próprio terapeuta
e enfatizar a prevenção da recaída, ou seja, habilidades de resolução de problemas.
Os ganhos obtidos nesses aprendizados o ajudarão a dar seguimento à sua vida e ao
tratamento, minimizando as dificuldades encontradas e, desse modo, diminuindo a
probabilidade de recaídas.
Tempo limitado: tem como foco planejar um início, meio e fim do tratamento. Assim,
será possível atender às expectativas de brevidade que vão ao encontro de uma proposta
hospitalar de atendimento, por exemplo.
21
Técnicas para mudar pensamento, humor e comportamento: utiliza-

se de uma variedade de técnicas que auxiliam na identificação e na modificação
de pensamentos disfuncionais que impactam na regulação emocional e em
comportamentos mal adaptativos (BECK, 2013).
Esses são alguns dos princípios que claramente se adéquam ao ambiente hospitalar,
oferecendo para o paciente possibilidades de lidar melhor com o processo de
adoecimento.
A abordagem cognitivo-comportamental adota o modelo biopsicossocial de

compreensão do ser humano, portanto vários fatores influenciam na vida e no
desenvolvimento do sujeito, tais quais: fatores psicológicos, ambientais, biológicos,
culturais e sociais.
Para essa abordagem, os transtornos são desenvolvidos por uma forma distorcida de
interpretar as situações vividas; essa interpretação influencia fortemente o afeto e
o comportamento. Trata-se de influência no processo de se desenvolver, não de um
determinismo, como é considerado por outras abordagens.
O foco desse modelo está na interação entre pensamentos, emoções e comportamentos.

Ele possui como objetivo promover a reestruturação cognitiva do paciente, que consiste
em modificar os pensamentos que influenciarão na mudança de comportamento e das
emoções relacionadas. Busca-se focar na flexibilização psicológica.
É recente a prática da abordagem cognitivo-comportamental na psicologia da saúde/

hospitalar, mas tem sido muito bem aceita e pesquisada, comprovando sua eficácia,
pois auxilia diretamente na compreensão que o paciente tem a respeito do processo
saúde/doença.
Entendemos que vários fatores envolvidos na hospitalização de uma pessoa

interferirão em como ela lida com a situação. A questão do apoio de familiares, suas
próprias estratégias de enfrentamento, as chamadas estratégias de coping, seu estilo
de vida, tipo de personalidade e gravidade da doença em si. Todos esses fatores
associados podem dificultar a saída do hospital e a melhora do paciente. No intuito de
minimizar as dificuldades e de tornar o paciente o mais ativo possível nesse processo,
a abordagem cognitivo-comportamental pode contribuir de diversas formas:
»» Diretiva e focada no presente: facilmente adequada ao ambiente

hospitalar.
»» Postura empática: oferece suporte emocional a pacientes e familiares.
22
»» Linguagem clara e objetiva: promove melhorias na comunicação em

todos aspectos.
»» Psicoeducação: técnica que pode auxiliar na melhor compreensão do seu

diagnóstico e prognóstico, promove alívio e diminuição da ansiedade.
»» Técnicas específicas: promovem manejo de sintomas, distração e alívio

da dor, ansiedade e depressão, além de auxiliarem na preparação do
paciente para o pré e pós-operatório.
»» Crenças disfuncionais: o indivíduo já tem uma ideia preconcebida sobre

sua doença, o que pode interferir na adesão e no prognóstico; flexibilizar,
portanto, tais ideias (crenças) promove auxílio no melhor andamento do
tratamento.
Como visto, várias técnicas e procedimentos da abordagem cognitivo-comportamental

podem ser utilizadas no ambiente hospitalar contribuindo para que o sofrimento do
paciente seja amenizado (BECK, 2013).
CARVALHO, M. R. de.; MALAGRIS, L. E. N.; RANGÉ, B. P. (Orgs.). Psicoeducação em

terapia cognitivo-comportamental. Novo Hamburgo: Editora Sinopsys, 2019.
OLIVEIRA, M. da S. et al. Por que é tão difícil mudar? Contribuições do Modelo

Transteórico de mudança do comportamento na prática clínica e na promoção
de saúde. Novo Hamburgo: Editora Sinopsys, 2017.
23
CAPÍTULO 3
Contribuições da abordagem
cognitivo-comportamental na
Psicologia Perinatal
Figura 7. Perinatal.
Disponível em: https://www.sarajort.es/la-psicologia-perinatal/. Acesso em: 5 jun. 2019.
O período perinatal é aquele compreendido entre a 22ª semana de gestação e a

primeira semana de vida do bebê. O termo abarca dois períodos extremamente
importantes para a vida do bebê e, consequentemente, da mãe, que são o antenatal e o
pós-natal. Nessa senda, exige-se o compartilhamento dos profissionais especialistas
das áreas obstétrica e neonatal.
O período neonatal vai desde o nascimento até o 27º dia de vida, ou seja, do dia 0 a 27
dias de nascido, podendo, ainda, ser dividido entre neonatal precoce e neonatal tardio.
Tal divisão contribui para as correspondentes intervenções e cuidados profissionais,
pois, no primeiro, neonatal precoce, as intervenções são mais focadas na assistência
obstétrica e, no neonatal tardio, incidem sobre a sobrevida (PEREIRA; PENIDO, 2010).
E temos um terceiro período, pós-neonatal, que se inicia após o 28º dia de vida,
encerrando-se após o bebê completar um ano de vida.
Alguns termos serão importantes conceituarmos para a melhor compreensão do que

está sendo dito, de acordo com o Ministério da Saúde, temos:
Nascido vivo: após o nascimento e independentemente da duração da gravidez,

respire ou apresente qualquer sinal de vida, tal como batimentos do coração, pulsações
do cordão umbilical ou contração muscular voluntária, estando ou não cortado o cordão
umbilical, estando ou não desprendida a placenta. Todos recém-nascidos recebem
24
uma declaração de nascido vivo (DNV) que serve para registro no banco de dados do
Ministério da Saúde, o Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC).
Óbito fetal: é o óbito que ocorre durante o período fetal (a partir de 13 semanas
gestacionais), antes do nascimento, e independentemente da duração da gravidez, o
feto não apresenta nenhuma das características citadas no item anterior.
Natimorto (nascido morto): refere-se aos casos em que ocorre óbito intraútero, de
um feto com 22 semanas ou mais de gestação (154 dias). Aqui também a emissão de
declaração de óbito (DO) é obrigatória.
Neomorto: refere-se à morte de um nascido vivo durante o período neonatal (entre

0 e 27 dias a partir do nascimento). Neste momento, não importa se o recém-nascido
ficou vivo apenas alguns segundos ou horas, serão obrigatórias as duas declarações, a
DNV e a DO.
Óbito infantil: é o óbito ocorrido no período que compreende menos de um ano de

idade. Ou seja, a morte (óbito) infantil abarca a morte neonatal precoce, tardia e pós-
neonatal.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) divulgou recomendações essenciais à atenção

pré-natal, perinatal e puerperal, essas recomendações foram baseadas em revisões
sistemáticas de estudos controlados e da prática da medicina baseada em evidências.
Nesse sentido, a OMS assinala dez princípios fundamentais de atenção perinatal, nos
quais indica os cuidados na gestação e no parto normal:
Quadro 3. Princípios fundamentais de atenção perinatal.
Princípio Descrição
Não ser medicalizado Significa que o cuidado fundamental deve ser previsto, utilizando-se um conjunto mínimo de
intervenções que sejam realmente necessárias.
Ser baseado no uso de tecnologia apropriada Direcionado a reduzir o uso excessivo de tecnologia ou a aplicação de tecnologia
sofisticada, ou complexa, quando procedimentos mais simples podem ser suficientes ou,
ainda, ser superiores.
Ser baseado em evidências Embasado pela melhor evidência científica disponível.
Ser regionalizado Baseado em sistema eficiente de referência de centros de cuidado primário para centros de
cuidado secundário e terciário.
Ser multidisciplinar Envolver a participação de profissionais da saúde como parteiras tradicionais, obstetras,
neonatologistas, psicólogos, enfermeiros, etc.
Ser integral Considerar as necessidades intelectuais, emocionais, sociais e culturais das mulheres, seus
filhos e famílias, e não somente um cuidado biológico.
Centrado nas famílias Orientar suas ações para as necessidades não só da mulher e seu filho, mas do casal.
Ser apropriado Atentar às diferenças culturais.
Levar em conta a tomada de decisão das mulheres Respeitar e potencializar as decisões e escolhas da mulher.
Respeitar a privacidade, a dignidade e a Esses princípios asseguram fortemente a proteção, a promoção e o suporte necessários
confidencialidade das mulheres para se atingir um cuidado perinatal efetivo. Eles estão sendo incorporados nos materiais
técnicos e nas ferramentas de monitorização e avaliação da OMS.
Fonte: Elaboração da autora com dados da OMS (2005).
25
Com todo avanço da ciência que temos presenciado nas mais diversas áreas da saúde,
tem sido possível a aplicação, na obstetrícia, de procedimentos mais seguros para a
mulher gestante (PERON; SARTES, 2015). Todavia, tais práticas aplicadas de forma
isolada não garantem a amplitude da efetividade que se espera, pois devem ser levados
em consideração outros aspectos tão importantes quanto as práticas médicas, tal como
a compreensão dos processos psicológicos que permeiam o período grávido-puerperal,
que, no caso das gestantes, é o aspecto fortemente relacionado à sobrecarga emocional
que a gravidez pode trazer.
Atualmente, os aspectos emocionais envolvidos na gravidez, no parto e no puerpério

são bem conhecidos. Estudos mostram que esse período é permeado por grandes
transformações psíquicas. É, por conseguinte, de extrema importância que o
profissional de saúde, ou melhor, que a equipe responsável pelo atendimento à
mulher seja capaz de:
»» Compreender a normalidade da ambivalência em face da gravidez.
»» Educar e acolher dúvidas a respeito do processo de se gerar um filho e do

desempenho adequado desse novo papel social.
»» Oferecer suporte diante das condições emocionais apresentadas.
»» Entender os contextos sociais, relacionais, culturais em que a gravidez

ocorreu, bem como suas repercussões.
»» Ser compreensivo frente às vulnerabilidades apresentadas, acolhendo

suas queixas.
»» Demonstrar empatia e estabelecer limites na atenção dispensada,

sanando dúvidas e orientando sobre procedimentos a serem realizados.
»» Demonstrar respeito, contribuindo para um ambiente mais seguro

emocionalmente.
»» Disponibilizar um ambiente que inclua a participação do parceiro, que

deverá também se envolver no processo gravídico-puerperal de forma
ativa.
Nesse sentido, podemos imaginar quanta complexidade envolve o período anterior à

gravidez, a gravidez em si e após dar à luz.
Em toda e qualquer situação que a gestante esteja passando, é possível – e muitas vezes
necessário – o auxílio de um profissional de saúde. Em termos emocionais, é salutar
26
que se possa prover o devido apoio e orientação sobre o que está acontecendo em razão
das alterações próprias dessa fase (SILVA; NARDI, 2011).
Para tais situações, incluiremos as propostas interventivas da abordagem cognitivo-

comportamental. A base de compreensão da terapia cognitivo-comportamental é de
que não são os fatos em si que nos perturbam, mas a interpretação que fazemos deles,
portanto a cognição (o que pensamos) é o alvo das intervenções psicológicas dessa
abordagem. E temos que, alterando os conteúdos das cognições, seguiremos com
alterações nos estados afetivos e comportamentais de uma pessoa.
Conforme explicado em momentos anteriores, a TCC trabalha com alguns conceitos

e princípios que norteiam as práticas dos profissionais. Podemos relacionar certos
conceitos relevantes para o trabalho durante o período perinatal. Vejamos alguns:
Pensamentos automáticos – são pensamentos que surgem em nossa mente

espontaneamente, são rápidos, dos quais temos, a princípio, pouca ou nenhuma
consciência. Tais pensamentos podem ser funcionais ou não, mas o foco da TCC será
abordar os disfuncionais, por trazerem mais sofrimento e prejuízo à pessoa. Esses
pensamentos têm origem nas crenças centrais.
Crenças centrais (nucleares) – são ideias rígidas, supergeneralizadas em relação

a si, aos outros, ao mundo desenvolvidas na infância ou no início da adolescência,
envolvidas na forma como as pessoas interpretam o mundo ao seu redor.
Crenças intermediárias – são regras, atitudes ou pressupostos criados para a pessoa

se manter no controle das situações; elas guiam a forma de agir das pessoas.
A proposta de trabalho lastreada na TCC para o contexto perinatal não envolve a prática
psicoterapêutica tradicional, mas sim um trabalho psicoeducativo permeado pelos
princípios da abordagem cognitivo-comportamental, vejamos alguns:
1. A terapia cognitivo-comportamental enfatiza a colaboração e a

participação ativa (BECK, 2013) – pacientes (e familiares) e profissional
de saúde têm responsabilidade e agem de modo cooperativo.
2. A terapia cognitivo-comportamental é orientada para os objetivos e

focada nos problemas, além de ser focada no presente, inicialmente –
significa que é dada atenção aos problemas no momento presente,
envolvendo o trabalho de identificar, analisar e questionar os
pensamentos automáticos negativos, sentimentos associados e
comportamentos.
27
3. A terapia cognitivo-comportamental é educativa, tem como objetivo

ensinar o paciente a ser seu próprio terapeuta e enfatiza a prevenção de
recaída – o modelo cognitivo é ensinado às mães para que possam lidar
de forma mais funcional e saudável.
4. A terapia cognitivo-comportamental usa uma variedade de técnicas

para mudar o pensamento, o humor e o comportamento – técnicas são
usadas e ensinadas para as pacientes no sentido de poderem manejar
melhor as dores e os desconfortos, minimizar sintomas de ansiedade,
além de leituras indicadas de acordo com os problemas em questão.
É nesse sentido que será realizado o trabalho da TCC no contexto perinatal: ensinar o
levantamento das crenças e dos pensamentos disfuncionais relacionados aos papéis
materno e paterno, do parto, da amamentação, da sexualidade, e as expectativas
irrealistas sobre os filhos.
O ciclo gravídico-puerperal se encerra no pós-parto. Esse é um período, como

a gestação, em que as mulheres atravessam muitas alterações fisiológicas e
socioemocionais e que precisam identificar não somente suas próprias necessidades,
mas também as do bebê (PADILHA; NORONHA; FAGAN, 2007). O ideário sobre
ser mãe envolve vários aspectos e pessoas. O pai do bebê também pode se sentir
angustiado com as novas responsabilidades e se relegar a um segundo plano, em
virtude dos cuidados que a mulher presta ao recém-nascido.
Diante desses fatores complexos, pode-se compreender que o pós-parto também é

um momento de cansaço, de labilidade emocional e (talvez) de conflitos familiares,
independentemente de o bebê ter nascido a termo ou prematuramente. A família
extensa, bem como outras pessoas presentes na vida da gestante ou da mãe, interfere
significativamente no seu bem-estar, as relações podem tanto ajudar quanto agravar as
dificuldades normalmente enfrentadas.
Imaginemos um bebê que nasce a termo, por exemplo, a mãe e os familiares podem
rapidamente ter o bebê em mãos, iniciar seu convívio e aprender como aplicar os
cuidados necessários. No caso do bebê prematuro, existe uma separação abrupta de
sua mãe para ser encaminhado à UTI-Neonatal, além dos outros prejuízos, como
ter ficado menos tempo no útero, ser cuidado exclusivamente pela equipe de saúde,
receber cuidados parentais em situações não habituais, levando algum tempo para este
primeiro contato e não ser amamentado ao seio (BRASIL, 2002).
Pensando na situação como um todo, a mãe envolvida nesses aspectos precisa receber
apoio, ser cuidada e cuidar. Essa mãe, não raras vezes, pode vivenciar labilidade
28
emocional, falta de suporte social, cansaço, dor, estressores socioeconômicos,

depressão e atitude negativa sobre ser mãe, entre muitos outros aspectos. Pesquisas
têm mostrado que o estresse psicológico materno relacionado ao nascimento
prematuro tem sido referente ao desenvolvimento do apego, à sensibilidade materna
em relação às pistas do bebê e à interação mãe-bebê.
Novamente, vamos contribuir com alguns conceitos importantes para a

compreensão geral da disciplina:
»» Idade gestacional
A duração da gestação é medida a partir do primeiro dia do último período

menstrual normal. A idade gestacional é expressa em dias ou semanas completas
(por exemplo: eventos que ocorrem de 280 a 286 dias após o início do último
período menstrual normalmente são considerados como ocorridos na marca de
40 semanas de gestação).
»» Pré-termo
Nascimento com menos de 37 semanas completas (menos de 259 dias) de

gestação.
»» Termo
Nascimento a partir de 37 semanas a menos de 42 semanas completas (259 a

293 dias) de gestação.
»» Pós-termo
Nascimento com 42 semanas completas ou mais (294 dias ou mais) de gestação.
»» Período perinatal
Inicia-se com 22 semanas completas (154 dias) de gestação (época em que o

peso de nascimento é normalmente de 500 g) e termina com sete dias completos
após o nascimento.
»» Período neonatal
Inicia-se com o nascimento e termina após 28 dias completos depois do

nascimento. As mortes neonatais (mortes entre nascidos vivos durante os
primeiros 28 dias completos de vida) podem ser subdivididas em mortes
neonatais precoces, que ocorrem durante os primeiros sete dias de vida, e
29
mortes neonatais tardias, que ocorrem após o sétimo dia, mas antes de 28 dias
completos de vida.
Fonte: PERINATAL. Manual de perinatologia. Rio de Janeiro: Perinatal, 2012.
Essas dificuldades poderão ser trabalhadas na abordagem cognitivo-

comportamental, a qual contribuirá para que essa mãe ou gestante consiga se
ajudar lidando com o que estiver ao seu alcance, da melhor forma. Desenvolvendo
mais autoconhecimento, compreensão sobre aspectos emocionais, além de poder se
apresentar mais assertivamente em face dos problemas a serem enfrentados.
Lembrando que os grupos terapêuticos na abordagem cognitivo-comportamental

também servem como um suporte psicossocial e orientador para auxiliar nos processos
envolvidos no perinatal.
BENZONI, P. E (Org.). Práticas psicossociais em saúde mental: da diversidade

teórica ao encontro das atuações. Novo Hamburgo: Editora Sinopsys, 2019.
30
PSICOLOGIA UNIDADE II
HOSPITALAR
Figura 8. Psicologia hospitalar.
Disponível em: https://webstudy.pt/areas-de-formacao/psicologia/especializacao-avancada-pos-universitaria-em-psicologia-

da-saude/. Acesso em: 5 jun. 2019.
A psicologia hospitalar é entendida como um conjunto de contribuições profissionais

que as diferentes disciplinas psicológicas priorizam para dar assistência integral aos
pacientes hospitalizados. Nesse sentido, o papel do psicólogo hospitalar é de agente
que promove mudanças, que reúne conhecimentos e técnicas com a atuação voltada
para a atividade preventiva, de intervenção e orientação, cuja função é a de auxiliar no
restabelecimento do estado de saúde do doente e de seus familiares
A Psicologia Hospitalar não se refere apenas ao local de atuação, inserindo-se no campo

da psicologia da saúde, disciplina da psicologia que tem por objetivo a melhoria e o
tratamento da saúde, além da prevenção de doenças (GORAYEB, 2010; RUDNICKI;
SANCHEZ, 2014).
Segundo o Conselho Federal de Psicologia (2001), o psicólogo especialista em psicologia

hospitalar tem sua função centrada nos âmbitos secundário e terciário de atenção
pública à saúde, atuando em instituições de saúde e realizando atividades como:
atendimento psicoterapêutico; grupos psicoterapêuticos; grupos de psicoprofilaxia;
atendimentos em ambulatório e unidade de terapia intensiva; pronto atendimento;
enfermarias em geral; psicomotricidade no contexto hospitalar; avaliação diagnóstica;
psicodiagnóstico; consultoria e interconsultoria.
31
UNIDADE II │ PSICOLOGIA HOSPITALAR
No Brasil, a atuação do psicólogo nos hospitais se deu de forma tardia. A Psicologia

Hospitalar começou a ganhar força e respeito junto à sociedade científica e ao ambiente
médico lentamente, e assim alguns profissionais começaram a se interessar pela
Psicologia Hospitalar, que potencializou a criação de importantes entidades, como a
Sociedade Brasileira de Psicologia Hospitalar, em 1997 (GORAYEB, 2001).
Percebemos que a Psicologia Hospitalar ainda hoje busca maior definição de seu
espaço teórico-prático. Na atualidade, ainda vemos psicólogos hospitalares sendo
chamados a responder a grandes demandas de saúde relacionadas às consequências da
maior expectativa de vida, à incidência de doenças crônicas, à promoção de hábitos de
vida saudáveis e, sobretudo, ao desenvolvimento de competências que estão além da
demanda terapêutica.
A importância da adoção de uma abordagem ativa, diretiva, breve, de autogestão e

capaz de estabelecer relações de colaboração entre pacientes e equipe de saúde parece
ser condizente com os princípios da terapia cognitivo-comportamental (TCC), pois
esta tem foco na modificação de padrões de pensamentos e de crenças disfuncionais,
influenciando uma mudança de comportamento no indivíduo. Para tal, utiliza-se da
combinação de técnicas cognitivas e comportamentais (BARLETTA, 2008). O hospital
geral é um ambiente que necessita de intervenções mais diretivas, breves e focadas em
problemas, como a TCC, podendo se mostrar bastante útil e promissora.
Pelo fato de essa abordagem se nortear pelos princípios de colaboração e participação

ativa do paciente, por focar em metas e em problemas atuais, enfatizar o presente e ser
educativa, breve, estruturada, torna-se muito adequada ao ambiente hospitalar.
Em um estudo realizado por Almeida e Malagris em 2011, com 125 psicólogos

hospitalares, mais de 30% informaram utilizar a TCC como base teórica do trabalho
em hospital. É uma porcentagem alta que tende a crescer mais com a disseminação das
práticas da TCC e das pesquisas sobre sua aplicação e eficácia no contexto hospitalar.
QUINTANA, A. M.; FARIAS, C. P. (Orgs.). Psicologia hospitalar e saúde:

desdobramentos e particularidades. Novo Hamburgo: Editora Sinopsys; Juruá
Editora, 2015.
GORAYEB, R. et al. A prática da psicologia no ambiente hospitalar. Novo

Hamburgo: Editora Sinopsys, 2015.
RUDNICKI, T.; SANCHEZ, M. M. (Orgs.). Psicologia da saúde: a prática de terapia

cognitivo-comportamental em hospital geral.
Novo Hamburgo: Editora Sinopsys, 2014.
32
CAPÍTULO 1
A Psicologia e a Obstetrícia
Figura 9. Obstetrícia e Psicologia.
Fonte: Disponível em: https://amenteemaravilhosa.com.br/psicologia-perinatal/. Acesso em: 5 jun. 2019.
Neste momento, abordaremos as inter-relações entre a Psicologia e a Obstetrícia,

as possíveis e principais atividades que podem ser desenvolvidas pelo psicólogo em
um Centro Obstétrico, além de vislumbrar quais seriam os objetivos de se incluir o
psicólogo na área da Medicina. Discorreremos, ainda, sobre a humanização das ações
de saúde do sistema público.
Alguns estudos têm evidenciado a importância de se ter um profissional de Psicologia

em diversos campos da Medicina. Conforme a Psicologia ganha espaço e se empodera
dele, os campos vão se abrindo de acordo com as demandas advindas relacionadas às
vivências do ser humano nos mais variados contextos.
Não seria diferente com a Obstetrícia, em que, atualmente, é vislumbrada a atuação

do psicólogo em algumas áreas, tal como no acompanhamento psicológico durante o
trabalho de parto e no parto para manejo da dor sem auxílio medicamentoso (ALVES
et al., 2007).
O parto, por mais que seja um momento crítico na vida da mulher, pode ser uma
experiência única. Entende-se que, para o parto ser um momento de maior satisfação,
será essencial a gestante poder fazer sua escolha fundamentada em suas crenças e seus
valores, sendo esclarecida sobre os procedimentos que irá enfrentar, sendo orientada
sobre possíveis complicações, objetivos do procedimento e riscos envolvidos.
33
No caso do parto normal, algumas técnicas não farmacológicas de manejo da dor

auxiliam no processo, como, por exemplo, tomar banho quente, receber massagem,
realizar exercícios de respiração, deambulação, posições específicas, exercícios sobre a
bola e sobre o “cavalo” fisioterápico, entre outros. Tais recursos podem ser orientados
pelo psicólogo ou por outro profissional da saúde presente.
A atenção geralmente é voltada apenas ao alívio da dor, mas este não é o único
fator que deve ser levado em consideração no trabalho de parto. O psicólogo pode,
ainda, contribuir na identificação dos níveis de ansiedade da parturiente, realizando
psicoeducação, anteriormente a esse momento, os trabalhos de orientação sobre
emoções intensas interferem nas reações fisiológicos do nosso corpo e como as
técnicas podem ajudá-la no momento do parto (DA CUNHA et al., 2012). A atuação
tem por objetivo minimizar os efeitos exacerbados do momento do parto, trazendo a
parturiente para uma vivência mais controlada e estável e, assim, contribuindo para
um parto tranquilo. Portanto, a intervenção contribui para a redução da ansiedade
e para seu empoderamento.
No caso de parto cesáreo, a atuação do psicólogo será direcionada ao esclarecimento à

mãe sobre os procedimentos que serão realizados, anestesia, posição e como agir. Atuar
de forma a desmistificar possíveis crenças a respeito do parto, promovendo a redução
da ansiedade. O objetivo será o de tornar a gestante ativa no processo de parto, focando
na experiência do nascimento.
No atendimento psicológico em casos de prematuridade e malformação fetal, o

psicólogo terá de atuar com os sentimentos que estarão aflorados negativamente em
relação ao resultado do diagnóstico sobre doença ou má-formação do bebê. A angústia
por parte das parturientes e de seus familiares deverá ser acolhida e atendida da forma
mais empática e assertiva possível.
No caso de prematuridade, as intervenções visam a tranquilizar os pais e a orientá-

los diante de uma possível internação na UTI neonatal (UTIN). É também viável
que o psicólogo trabalhe facilitando os primeiros contatos dos pais com o seu bebê,
oferecendo informações sobre a sua saúde, os cuidados que ele deverá receber
nos próximos dias e o direito que lhes assiste de estar junto ao seu filho e a seus
familiares. Desse modo, promove-se a estimulação necessária à vinculação afetiva
ou o preparo para possíveis sequelas e/ou até o óbito (CHIATTONE, 2007).
Nos casos de anormalidade do bebê, as intervenções do psicólogo podem ser propostas

desde o pré-natal, nas situações em que os casais tomam conhecimento do diagnóstico,
com vistas a preparar os pais para o luto e a evitar que a gestante transforme a
esperança em negação da realidade e, com isso, prevenir a depressão pós-parto e a
34
PSICOLOGIA HOSPITALAR │ UNIDADE II
psicose puerperal, já que as gestantes têm aumento nos riscos de desenvolvimento de

psicopatologias relacionadas a essa fase.
No atendimento psicológico em casos de óbito perinatal, a Organização Mundial

da Saúde (OMS) define óbito fetal a morte que ocorre “[...] em qualquer momento
da gravidez, independentemente de sua localização, incluindo abortos e gestações
extrauterinas [...]”. Nesse caso, fica a cargo do psicólogo a atuação preventiva
às possíveis psicopatologias relacionadas à vida ou à morte do bebê, além do
esclarecimento e da atenção às fantasias dos pacientes (DA CUNHA et al., 2012).
Será possível, ainda, incentivar visitas ao natimorto, como a realização de rituais
fúnebres, por parte daqueles que desejem. Nesse sentido, tais atitudes tornam os
filhos natimortos visíveis aos pais para que possam viver a dor do luto.
No atendimento psicológico a gestantes com hiperemese gravídica (vômitos e náuseas

que podem provocar desidratação, distúrbios hidroeletrolíticos, metabólicos e
nutricionais, ocorrendo geralmente no primeiro trimestre da gestação), a intervenção
psicológica tem como foco a psicoterapia breve, transmitir tranquilidade à gestante,
esclarecê-la sobre o caráter fisiológico e orientá-la sobre os hábitos alimentares
adequados, principalmente nessa fase.
No atendimento psicológico à parturiente com diabetes, entende-se que o sofrimento

psicológico dessa parturiente está relacionado, muitas vezes, a diversas dificuldades
ligadas ao enfrentamento da rotina diária do tratamento e ao medo de desenvolver
complicações futuras decorrentes, atrapalhando na atitude ativa de autocuidado
e comprometendo o controle glicêmico. O acompanhamento psicológico visa
proporcionar uma elaboração dos aspectos emocionais da doença minimizando os
sofrimentos psíquicos e o temor do parto prematuro, do óbito perinatal ou mesmo da
morte materna.
No atendimento psicológico à parturiente com síndrome hipertensiva, a paciente

necessitará de rigoroso acompanhamento médico, com monitoramento constante da
pressão arterial e acompanhamento das dosagens de proteínas. A atuação psicológica
será no sentido de orientá-la sobre a gravidade da situação.
De acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2012), o psicólogo é o profissional

preparado para ajudar a paciente e a sua família a lidar com as dificuldades emocionais
envolvendo suas angústias, medo e dúvidas em relação à gestação e ao desfecho do
parto. Dessa forma, são importantes a presença e a intervenção do psicólogo junto à
gestante hipertensa, objetivando a criação de estratégias para lidar com experiências
que causem ansiedade, ajudando no enfrentamento da situação da melhor forma
35
possível e prevenindo o parto prematuro e o temor do óbito perinatal ou mesmo da

morte materna.
No atendimento psicológico aos acompanhantes das parturientes, a lei assegura o direito

à parturiente de ter um acompanhante no momento do parto, fato que vem trazendo
como consequência a diminuição do tempo de internação, da depressão pós-parto, e
a melhora nas condições de nascimento, contribuindo para que seja uma experiência
positiva e fortalecedora de vínculos (ZANARDO et al., 2017). O atendimento psicológico
ao acompanhante é feito no momento de escuta à gestante/parturiente, desde a sala
de espera e na entrada do hospital. As dúvidas são esclarecidas, são fornecidos apoio
emocional, orientações sobre saúde e marcação de consultas com outros profissionais,
quando necessárias.
Os acompanhantes são escolhidos pela gestante/parturiente, fica a cargo do psicólogo

estimular a presença dos escolhidos durante o trabalho de parto, oferecendo orientações
quanto à participação ativa no processo como um todo.
Etssas ações todas que priorizam o atendimento humanizado da parturiente, incluindo

seu direito de escolher um acompanhante, entre outras, fazem parte do Programa
Nacional de Humanização (PNH), que falaremos mais adiante.
Figura 10. Humaniza SUS.
Fonte: Disponível em: http://redehumanizasus.net/wp-content/uploads/2019/04/Logomarca-PNH-205x158-1-1.jpg. Acesso em: 5

jun. 2019.
A partir do objetivo de produzir mudanças de ações de saúde, qualificando modos de

cuidado e modos de gerir no SUS, os serviços e as práticas desenvolvidas, a PNH define
por humanização o modo de fazer inclusão traduzido pelo seu método: o método da
tríplice inclusão. Ou seja, a humanização se efetiva pela inclusão – nos espaços de
atenção, gestão e formação em saúde – dos sujeitos, dos coletivos e das perturbações
(acrescidas de sua análise), estas últimas entendidas como efeitos que esse processo de
inclusão produz (BRASIL, 2002).
36
Em outros termos, humanização traduz-se em inclusão e, de forma subsequente, em

produção de redes de coletivos articulados pela aposta no SUS. Assim, a humanização
produz-se como um movimento institucional, político, ético e afetivo (entendendo
afeto como efetivação de uma potência coletiva, uma força de composição que dá liga
entre corpos) engajado com a tarefa de fazer viva a aposta coletiva no SUS, mediante
participação e comprometimento dos sujeitos e coletivos com seu próprio processo de
construção.
A PNH vem apostando, compondo e articulando estratégias, promovendo e agenciando

experiências de apoio no SUS. Queremos aqui destacar a experiência de apoio
institucional voltada para a humanização do parto e do nascimento.
Desde 2011, contamos com a Rede Cegonha, que, por sua vez, propõe a organização
e a qualificação da atenção e gestão materna e infantil em todo âmbito nacional, com
incentivos técnicos e com financiamento atrelados às mudanças do modelo obstétrico
e neonatal (BRASIL, 2010).
O modelo de assistência obstétrica e neonatal atualmente praticado na maioria dos

países ocidentais, e consequentemente no Brasil, reconhecido por modelo médico,
caracteriza-se por encarar a saúde como um problema, ou seja, a vida é cheia de riscos
e está quase sempre em constante perigo. De forma didática, é possível entender os
modelos existentes classificados em três paradigmas:
»» Modelo tecnomédico ou biomédico.
»» Modelo humanista.
»» Modelo holístico.
Essa classificação baseia-se na identificação das 12 características básicas, do princípio

básico subjacente e do tipo de pensamento de cada modelo (BRASIL, 2002).
Modelo tecnomédico ou biomédico
Características básicas:
1. Separação corpo-mente.
2. O corpo como máquina.
3. O paciente como objeto.
4. Alienação do médico em relação ao paciente.

37
5. Diagnóstico e tratamento de fora para dentro (curando a doença,

reparando uma disfunção).
6. Organização hierárquica e padronização de cuidados.
7. Autoridade e responsabilidade inerente ao médico, e não ao paciente.
8. Supervalorização da ciência e da tecnologia dura.
9. Intervenções agressivas com ênfase em resultados de curto prazo.
10. A morte como derrota.
11. Um sistema dirigido pelo lucro.
12. Intolerância a outras modalidades.
Princípio básico subjacente: separação.
Tipo de pensamento: unimodal, lado esquerdo do cérebro e linear.
Modelo humanista
1. Conexão corpo-mente.
2. O corpo como organismo.
3. O paciente como sujeito relacional.
4. Conexão e carinho entre médico e paciente.
5. Diagnóstico e cura de fora para dentro e de dentro para fora.
6. Balanço entre os desejos da instituição e do indivíduo.
7. Informação, tomadas de decisão e responsabilidade compartilhadas

entre o médico e o paciente.
8. Ciência e tecnologia contrabalançada com o humanismo.
9. Foco na prevenção da doença.
10. A morte como resultado aceitável.
38
11. Cuidados dirigidos pela compaixão.
12. Mente aberta para outras modalidades.
Princípios básicos subjacentes: balanço e conexão.
Tipo de pensamento: bimodal.
Modelo holístico
1. Unicidade de corpo-mente e espírito.
2. O corpo é um sistema de energia interligado com outros sistemas de

energia.
3. Cura da pessoa em sua integralidade em um contexto de vida como um

todo.
4. Unidade essencial entre médico e cliente.
5. Diagnóstico e cura de dentro para fora.
6. Estrutura organizacional em rede que facilita a individualização da

assistência.
7. Autoridade e responsabilidade inerente a cada indivíduo.
8. Ciência e tecnologia colocadas a serviço do indivíduo.
9. Focalização, a longo prazo, na criação e na manutenção da saúde e do

bem-estar.
10. A morte é um processo.
11. A cura é o foco.
12. Abarca múltiplas modalidades de cura.
Princípios básicos subjacentes: conexão e integração.
Tipo de pensamento: fluido, multimodal e lado direito do cérebro.
39
As fronteiras existentes entre os três modelos não são rígidas e vários profissionais
médicos e outros profissionais de saúde transitam em um e outro modelo. Alguns
tecnocráticos estão incorporando elementos do humanismo e começando a incorporar
elementos holísticos por meio da prática (BRASIL, 2002). A medicina holística
certamente também engloba muitas dimensões da prática humanista e tecnocrática.
Tendo em vista as diversas opções existentes quanto ao local do nascimento, é

necessário que as mulheres e suas famílias sejam informadas adequadamente sobre
tais possibilidades, assim como os riscos e benefícios de cada uma delas. Cabe
aos profissionais responsáveis pela assistência oferecerem essas informações sem
preconceitos, para que as usuárias possam fazer uma opção livre e consciente.
Sugestão de leitura sobre obstetrícia para o SUS.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de

Ações Programáticas Estratégicas. Coordenação-Geral de Saúde das Mulheres.
Manual de acolhimento e classificação de risco em obstetrícia. Brasília, DF:
Ministério da Saúde, 2017.
A Política Nacional de Humanização, mais conhecida por PNH, é uma política pública
no Sistema Único de Saúde (SUS) voltada à ativação de dispositivos que favoreçam
ações de humanização no âmbito da atenção e da gestão da saúde no Brasil (BORGES;
MENDES, 2009). Essa política pública tem por base objetivos, princípios e métodos
específicos. Nesse sentido, são propósitos:
»» Contagiar trabalhadores, gestores e usuários do SUS com os princípios e

as diretrizes da humanização.
»» Fortalecer iniciativas de humanização existentes.
»» Desenvolver tecnologias relacionais e de compartilhamento das práticas

de gestão e de atenção.
»» Aprimorar, ofertar e divulgar estratégias e metodologias de apoio a

mudanças sustentáveis dos modelos de atenção e de gestão.
»» Implementar processos de acompanhamento e avaliação, ressaltando

saberes gerados no SUS e experiências coletivas bem-sucedidas.
No intuito de tornar viável a implementação e a sustentação dessa política, o

HumanizaSUS (rede social das pessoas interessadas e/ou já envolvidas em processos
40
de humanização da gestão e do cuidado no SUS) se utiliza de objetivos amplos/gerais,

vejamos:
»» Ampliar as ofertas da Política Nacional de Humanização aos gestores

e aos conselhos de saúde, priorizando a atenção básica/fundamental e
hospitalar, com ênfase nos hospitais de urgência e universitários.
»» Incentivar a inserção da valorização dos trabalhadores do SUS na agenda

dos gestores, dos conselhos de saúde e das organizações da sociedade
civil.
»» Divulgar a Política Nacional de Humanização e ampliar os processos de

formação e produção de conhecimento em articulação com movimentos
sociais e instituições.
Os resultados da prática desses objetivos podem ser visualizados:
»» Na redução de filas e do tempo de espera, com ampliação do acesso.
»» No atendimento acolhedor e resolutivo baseado em critérios de risco.
»» Na implantação de modelo de atenção com responsabilização e vínculo.
»» Na garantia dos direitos dos usuários.
»» Na valorização do trabalho na saúde.
»» Na gestão participativa nos serviços.
A Política Nacional de Humanização parte dos

seguintes princípios:
Transversalidade – implica a necessidade de se fazer presente e estar inserida
em todas as políticas e programas do SUS. A PNH busca transformar as relações
de trabalho a partir da ampliação do grau de contato e da comunicação entre as
pessoas e grupos, tirando-os do isolamento e das relações de poder hierarquizadas.
Transversalizar significa reconhecer que as diferentes especialidades e práticas
de saúde podem conversar com a experiência daquele que é assistido (BORGES;
MENDES, 2009). Entendemos que, juntos, esse conhecimento compartilhado pode
produzir saúde de forma mais corresponsável.
Indissociabilidade entre atenção e gestão – implica dizer que as decisões da

gestão interferem diretamente na atenção à saúde; nesse sentido, os trabalhadores/
41
funcionários e usuários devem conhecer o funcionamento da gestão dos serviços e da

rede de saúde, bem como participar ativamente do processo de tomada de decisão nas
organizações de saúde e nas ações de saúde coletiva (TOCCI; COSTA, 2018). E não
menos importante: o cuidado e a assistência em saúde não devem ser responsabilidade
apenas das equipes de saúde, devendo o usuário também se corresponsabilizar pelo
cuidado de si nos tratamentos, assumindo posição proativa com relação à sua saúde e à
daqueles que lhes são caros.
Protagonismo, corresponsabilidade e autonomia dos sujeitos e coletivos –

implica dizer que os usuários não são só pacientes, os trabalhadores não só cumprem
ordens, entende-se que as mudanças acontecem com o reconhecimento do papel de
cada um. Um SUS humanizado reconhece cada pessoa como legítima cidadã de direitos
e valoriza e incentiva sua atuação na produção de saúde.
A Política Nacional de Humanização se utiliza

de que método para alcançar seus objetivos?
A grande aposta é na inclusão de trabalhadores, usuários e gestores na produção e
gestão do cuidado e dos processos de trabalho. A comunicação entre esses três atores
do SUS provoca movimentação e inquietação que a PNH considera a alavanca para as
mudanças e que também precisam ser incluídos como recursos para a produção de
saúde.
Humanizar se traduz, então, como inclusão das diferenças nos processos de gestão e
de cuidado (BORGES; MENDES, 2009). Tais mudanças são construídas não por uma
pessoa ou grupo isolado, mas de forma coletiva e compartilhada. Incluir para estimular
a produção de novos modos de cuidar e novas formas de organizar o trabalho.
As formas de inclusão da PNH são:
»» As rodas de conversa.
»» O incentivo às redes e aos movimentos sociais.
»» A gestão dos conflitos gerados pela inclusão das diferenças.
Essas são ferramentas experimentadas nos serviços de saúde a partir das orientações
da PNH. Incluir os trabalhadores na gestão é fundamental para que eles, no dia a dia,
reinventem seus processos de trabalho e sejam agentes ativos das mudanças no serviço
de saúde. Incluir usuários e suas famílias nos processos de cuidado é um poderoso
42
recurso para a ampliação da corresponsabilização no cuidado de si (TOCCI; COSTA,

2018).
A Política Nacional de Humanização possui quais

diretrizes e dispositivos?
A atuação se dá a partir de orientações clínicas, éticas e políticas que se traduzem em

determinados arranjos de trabalho.
Acolhimento – trata-se de um processo que implica responsabilização do

trabalhador/equipe pelo usuário, desde a sua chegada até a sua saída. Escuta atenta
e empática de sua queixa, levando em consideração suas preocupações e angústias,
fazendo uso de uma escuta qualificada que possibilite analisar a demanda, colocando
os limites necessários, garantindo atenção integral, resolutiva e responsável por
meio do acionamento/articulação das redes internas dos serviços e redes externas,
como outros serviços de saúde, para continuidade da assistência, quando necessário.
Implica uma postura de escuta e compromisso em dar respostas às necessidades de

saúde trazidas pelo usuário que inclua sua cultura, saberes e capacidade de avaliar
riscos (TOCCI; COSTA, 2018). É construir uma proposta com a equipe local orientando,
quando for o caso, o paciente e a família em relação a outros serviços de saúde para
continuidade da assistência e estabelecendo articulações com tais serviços para garantir
a eficácia desses encaminhamentos.
Gestão participativa e cogestão – significa a inclusão de novos sujeitos nos

processos de gestão, exercida não por poucos ou alguns, mas por um conjunto mais
ampliado de sujeitos que compõem a organização, assumindo-se o predicado de que
todos são gestores.
A organização e a experimentação de rodas são uma diretriz da cogestão. Rodas para

colocar as diferenças em contato de modo a produzir movimentos de desestabilização
que favoreçam mudanças nas práticas de gestão e de atenção.
Ambiência – trata da organização de espaços saudáveis e acolhedores de trabalho,

tendo como um dos seus dispositivos a elaboração de Projetos Cogeridos de Ambiência,
como proposta de mudança das práticas, dos processos e das relações de trabalho
pautada na construção coletiva e participativa. A ambiência é a “diretriz espacial” para
as demais diretrizes da PNH, aponta-se para um duplo desafio: o de sintonizar “o que
fazer” com o “como fazer”, ou seja, o conceito de ambiência é o método para a construção
coletiva dos espaços de saúde (TOCCI; COSTA, 2018).
43
Clínica ampliada e compartilhada – trata-se da prática interdisciplinar com a

proposta de entender o significado do adoecimento e tratar a doença no contexto de vida,
propõe qualificar o modo de se fazer saúde. Ampliar a clínica é aumentar a autonomia
do usuário do serviço de saúde, da família e da comunidade. É integrar a equipe de
trabalhadores da saúde de diferentes áreas na busca de um cuidado e tratamento de
acordo com cada caso, com a criação de vínculo com o usuário (TOCCI; COSTA, 2018).
A vulnerabilidade e o risco do indivíduo são considerados, e o diagnóstico é feito não
só pelo saber dos especialistas clínicos, mas também leva em conta a história de quem
está sendo cuidado, de modo a possibilitar decisões compartilhadas e compromissadas.
Utiliza recursos que permitam enriquecimento dos diagnósticos e a qualificação do

diálogo, de modo a compreender a doença e se responsabilizar na produção de sua
saúde, possibilitando decisões compartilhadas e compromissadas com a autonomia e a
saúde dos usuários do SUS.
Valorização do trabalhador – considera de extrema importância dar visibilidade

à experiência dos trabalhadores e incluí-los na tomada de decisão, apostando na sua
capacidade de analisar, definir e qualificar os processos de trabalho.
O Programa de Formação em Saúde e Trabalho e a Comunidade Ampliada de Pesquisa

são possibilidades que tornam possíveis o diálogo, a intervenção e a análise do que gera
sofrimento e adoecimento, do que fortalece o grupo de trabalhadores e do que propicia
os acordos de como agir no serviço de saúde.
Defesa dos direitos dos usuários – todos os usuários de saúde possuem direitos
garantidos por lei, e os serviços de saúde devem incentivar o conhecimento desses
direitos e assegurar que eles sejam cumpridos em todas as fases do cuidado, desde a
recepção até a alta (TOCCI; COSTA, 2018).
Todo cidadão tem direito a uma equipe que cuide dele, de ser informado sobre sua
saúde e de decidir sobre compartilhar ou não sua dor e alegria com sua rede social.
Formação e intervenção – por meio de cursos e oficinas de formação/intervenção

e a partir da discussão dos processos de trabalho, as diretrizes e os dispositivos da
PNH são vivenciados e reinventados no cotidiano dos serviços de saúde. Em todo o
Brasil, os trabalhadores são formados técnica e politicamente e reconhecidos como
multiplicadores e apoiadores da PNH, pois são os construtores de novas realidades em
saúde e poderão se tornar os futuros formadores da PNH em suas localidades.
44
A PNH investe em diversos materiais de formação, como cartilhas, documento-base e

outras publicações disponíveis na Biblioteca Virtual em Saúde. Acesse: http://bvsms.
saude.gov.br/bvs/humanizacao/pub_destaques.php.
Quer entrar em contato com a coordenação da PNH? Os canais para contato são
estes:
Endereço: Ministério da Saúde, Esplanada dos Ministérios, Bloco G, 9º. Andar.

Brasília – DF
Telefone: (61) 3315-2122 / 3315-3535
Websites: http://www.saude.gov.br/; http://www.redehumanizasus.net.
E-mail: humanizasus@saude.gov.br
O Acervo digital de humanização reúne documentos e registros históricos da

humanização no Brasil, dos atores e dos acontecimentos que fizeram e fazem o
movimento HumanizaSUS.
Ao acessar o repositório, é possível filtrar sua consulta utilizando a barra de

pesquisa à direita, as opções e os valores de filtros à esquerda ou selecionando
termos clicáveis nas informações de cada item.
Nessa página, os itens do acervo estão destacados também de acordo com sua
tipologia, o que permite diferentes maneiras de explorar a memória da nossa
rede.
Disponível em: http://redehumanizasus.net/acervo-digital-de-humanizacao/.
Cadernos da HumanizaSuS disponíveis neste link:http://redehumanizasus.

net/categorias/publicacoes-da-pnh/#/?view_mode=masonry&perpage=12&
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45
CAPÍTULO 2
A influência da cultura médica
Figura 11. Cultura médica.
Fonte: Disponível em: https://vestibular.brasilescola.uol.com.br/estudar-no-exterior/estudar-medicina-paises-com-processos-

seletivos-mais-justos.htm. Acesso em: 5 jun. 2019.
Neste momento, abordaremos conceitos relacionados à psicologia da saúde, o

desenvolvimento do modelo médico moderno até os tempos atuais e como isso tem
interferido nas práticas de saúde.
O desenvolvimento do espírito científico, especialmente das ciências da vida nos

séculos XVII e XVIII, começou a colocar fundamentos para uma mudança, os
descobrimentos médicos começaram a trazer impacto para a psicologia (BARLETTA,
2010).
No começo do século XX, muitos fatores estiveram envolvidos nesse desenvolvimento,

fora das mudanças gerais, sociais e intelectuais. Nessa época, houve um progresso no
próprio campo da psiquiatria, no qual o estudo das desordens mentais foi se tornando
reconhecido como um campo de estudos especializado desenvolvido por meio de
métodos científicos e de observações.
Outros aspectos importantes influenciaram na quebra das barreiras entre a medicina

e a psicologia, a descoberta do inconsciente da mente e a teoria da evolução. A
teoria da evolução trouxe a mente para um mundo natural como fator de adaptação
dos organismos aos seus meios. Falhas de adaptação e desajustes foram capazes de
esclarecer cada vez mais os processos fundamentais envolvidos no funcionamento
perfeito de organismos bem adaptados (CAPRARA et al., 1999). Eles foram capazes de
46
revelar o processo dinâmico envolvido na luta pela sobrevivência. O desenvolvimento

foi visto não mais como uma ordem divina, mas como resultado de uma interação
complexa de forças genéticas e da sua relação com o meio ambiente, que poderia não
dar certo em algum estágio. Embora esse fato sozinho não fornecesse uma resposta
para os problemas psiquiátricos, ele os colocou em um novo patamar, abrindo portas a
uma abordagem mais dinâmica da psicologia.
Originariamente, a atividade clínica (do grego klinê – leito) é a do médico que, junto
ao paciente, examina sinais e sintomas da doença para fazer um diagnóstico, um
prognóstico e prescrever um tratamento, e, para isso, ele faria uso da observação e
da entrevista. Esses procedimentos já suscitam reflexões acerca da influência do saber
médico sobre o fazer “psi”. No saber médico que sustenta a prática médica, é impossível
diagnosticar sem antes descrever os sintomas/sinais e conhecer os antecedentes da
enfermidade.
Os sistemas de controle social são praticados pela Medicina e pela Psicologia. Ao

estabelecer o estatuto do homem saudável e “normal”, a Medicina paulatinamente vai
exercendo um controle disciplinar e mais tecnológico mediante modelos cada vez mais
refinados, com o intuito de ajustar as distintas materialidades que tem a seu cargo,
atuando no cotidiano dos sujeitos, normalizando a população e regulando as políticas
de saúde através de um arsenal técnico cada vez mais especializado.
A Psicologia da saúde é uma área relativamente recente, desenvolvida principalmente

a partir da década de 70, preocupa-se em pesquisas sobre a compreensão e a atuação
entre comportamento e saúde e comportamento e doenças.
Entre os objetos de estudo da Psicologia da saúde, está o funcionamento psicológico

habitualmente saudável envolvido em situações que, mesmo implicando ajuste
emocional, algum desgaste, não acarreta alterações no estado de saúde, como, por
exemplo, a gravidez e o envelhecimento.
A Psicologia da saúde não está interessada diretamente na situação que cabe ao foro
médico. Seu interesse está na forma! Como é que esse sujeito vivencia o seu estado de
saúde/doença, como isso se reflete na sua percepção de si e nas relações. Ela tem por
objetivo fomentar nas pessoas a inclusão de comportamentos que possam contribuir
para a saúde e a prevenção das doenças.
Nesse sentido, são as variáveis psicológicas em relação à saúde que serão estudadas.
47
Além de desenvolver pesquisas sobre cada um desses aspectos, os psicólogos da saúde

realizam intervenções com o objetivo de prevenir doenças e auxiliar no manejo ou no
enfrentamento delas.
O domínio da Psicologia da saúde está relacionado ao seu papel enquanto ciência e

profissão, envolvido nas áreas de saúde e doença (físicas e mentais), compreendendo
também a Medicina, mas levando com consideração aspectos culturais, ambientais e
sociais relativos aos significados elaborados.
Como contribuir para a melhoria do bem-estar das pessoas e das comunidades? Esse é
o objetivo da Psicologia da saúde. Fomentar intervenções que priorizem a promoção e
a manutenção da saúde, além da prevenção à doença.
Em 1978, foi definido pelos participantes da Yale Conference o campo de Medicina

Comportamental que buscava integrar as ciências comportamentais e biomédicas. A
perspectiva comportamental serviu como base para o campo da Psicologia da saúde.
Essas denominações trazem confusão à compreensão da área de atuação do

psicólogo da saúde, pois esta é baseada em referenciais teóricos e na discussão de
como denominar uma área que aplica os princípios de psicologia a problemas de
saúde e doença. Encontramos normalmente os seguintes termos para se referir a
essa área da saúde: medicina psicossomática, medicina comportamental, psicologia
da saúde e psicologia hospitalar. Autores chamam a atenção para essa confusão
terminológica e esclarecem:
Medicina psicossomática – especialidade médica das enfermidades

etiologicamente determinadas por fatores emocionais, suscetíveis de compreensão
psicanalítica desde que adequadamente interpretados os conflitos inconscientes
específicos. Explicar os determinantes psicológicos dos sintomas corporais tem sido
o principal objetivo daqueles que se dedicam à medicina psicossomática. Tal conceito
abarca estas perspectivas: dimensão psicológica da doença, desdobramentos da
relação médico-paciente e ação terapêutica direcionada ao doente, entendido aqui
como um sujeito biopsicossocial.
Pierre Schneider define, em 1971, a psicologia médica como um campo de estudo da

relação médico-paciente (ALMEIDA; MALAGRIS, 2011). Portanto, a psicologia médica
pode ser entendida como o braço clínico da concepção psicossomática original, com
uma diferença fundamental: a psicossomática estuda as relações mente-corpo e seu
foco é a patogenia, enquanto a psicologia médica estuda as relações assistenciais e seu
foco é a terapêutica.
48
A psicologia médica visa à questão diagnóstica, e a medicina psicossomática visa à

atuação clínica.
A psicologia médica tem como principal objetivo o estudo das relações humanas no
contexto médico. A compreensão do homem em sua totalidade, no diálogo mente e
corpo, dentro de uma perspectiva biopsicossocial.
Os autores da psicologia médica afirmam que esse é um campo de atuação

essencialmente médica.
Medicina comportamental – área do conhecimento relacionada às ciências

da saúde que reúne técnicas de modificação de comportamento para prevenção,
tratamento ou reabilitação. Fundamenta-se no conceito de que uma grande parcela
das doenças que afetam o homem decorre, principalmente, de comportamentos
disfuncionais. Veio se desenvolvendo com pesquisas básicas e aplicadas sobre o
papel essencial da cognição, da emoção e do comportamento para a etiologia, curso
e prognóstico das doenças da área médica.
A medicina comportamental surge em resposta à insatisfação dos profissionais da

saúde sobre a divisão mente e corpo difundida pelo modelo biomédico e sobre a
medicina psicossomática, que somente empregava teorias psicodinâmicas para
investigação das causas psicológicas de diferentes doenças físicas. Sua característica
fundamental é a interdisciplinaridade, por se tratar de um conjunto integrado de
conhecimentos biopsicossociais relacionado à saúde e às doenças físicas, ou seja,
considera a saúde e a doença como estados multideterminados por um amplo leque
de variáveis, entre as quais se devem incluir as do tipo somático ou biofísicas, as do
tipo psicológico ou comportamentais e as externas ou ambientais.
O termo “medicina comportamental” geralmente é utilizado de forma incorreta,

como sendo similar à “psicologia da saúde”, sua prática também inclui terapias
psicofisiológicas aplicadas, tais como biofeedback, hipnose e terapia comportamental
de distúrbios físicos, aspectos da terapia ocupacional, medicina, reabilitação e fisiatria
e medicina preventiva.
Entende-se, portanto, que a psicologia da saúde não deverá estar vinculada a uma
relação de pertencimento nem à psicologia clínica tampouco à psicologia social.
Como já não se encontra em relação à medicina comportamental, conforme conceitos
abordados nesta seção.
A compreensão da psicologia da saúde deve ser como uma disciplina autônoma,

mas essencialmente interdisciplinar. Tal perspectiva é utilizada para propor
49
que a Psicologia da saúde, considerada como campo de saberes e de práticas, se

desenvolve sobre uma base multi e interdisciplinar, já que se articula entre os
saberes e as práticas originados de múltiplas disciplinas, tais como: a psicologia
clínica, a psicologia social, a psicologia comunitária, a saúde pública/comunitária,
a epidemiologia, a antropologia, a sociologia, a medicina comportamental, entre
outras.
Assim, a psicologia da saúde tem na construção de sua base teórica o conhecimento

produzido por essas disciplinas. Para tanto, isso somente é possível evitando-se o uso
de pontos de vista extremistas e com a construção do conhecimento como um processo
dinâmico, já que todo saber é construído a partir de outros saberes já estabelecidos,
científicos ou não.
O filme “The Doctor”, em português com o nome “Um golpe do destino”, retrata
a relação médico-paciente. Relata a história de um médico frio e distante que se
mostra indiferente ao sofrimento humano e passa por uma reviravolta quando
se vê na situação de paciente de uma doença grave.
Dados:
Data de lançamento: 1991 (2h 02min).
Direção: Randa Haines.
Elenco: William Hurt, Christine Lahti, Elizabeth Perkins, etc.Gênero: Drama.
Nacionalidade: EUA.
50
ACOMPANHAMENTO
CLÍNICO UNIDADE III
COGNITIVO-
COMPORTAMENTAL
Figura 12. Acompanhamento cognitivo-comportamental.
Disponível em: https://www.vittude.com/blog/terapia-cognitivo-comportamental/. Acesso em: 5 jun. 2019.
O acompanhamento da abordagem cognitivo-comportamental envolve elementos

essenciais que embasam a prática e norteiam suas escolhas interventivas. Essa
abordagem adota o modelo biopsicossocial e considera as influências dos fatores
psicológicos, ambientais, biológicos e sociais como fundamentais ao entendimento do
comportamento humano (SOUSA et al., 2015). Abordaremos alguns desses aspectos:
»» O desenvolvimento da relação terapêutica.
»» O planejamento do tratamento.
»» A identificação e a modificação das cognições disfuncionais.
»» A ênfase no aspecto positivo (instilar esperança).
»» A facilitação da mudança cognitiva e comportamental.
Considera-se extremamente importante um bom vínculo terapêutico para se realizar

qualquer trabalho nesse sentido. Para desenvolver essa habilidade e contribuir para que
seu paciente se sinta mais confortável em falar de suas dificuldades, o profissional deverá
51
estar atento para demonstrar que compreende o paciente, por meio de afirmações
empáticas, escolha das palavras, tom de voz, expressões faciais e linguagem corporal.
Além das explicações sobre como funciona o tratamento, objetivos e expectativas.
Será necessário compreender o cenário do paciente, da forma como faz sentido para
ele, e, assim, planejar o que poderá ser melhorado, na perspectiva do contexto em
que se está inserido. Ajudá-lo a se responsabilizar pelo seu tratamento e melhora e
participar ativa e colaborativamente com o terapeuta.
Na prática psicológica, o paciente irá aos poucos descobrindo potencialidades antes

não vistas, irá desenvolver habilidades para lidar melhor com aquilo que o aflige e
compreender como evitar ou minimizar que os mesmos problemas ocorram novamente,
já que a terapia cognitiva também trabalha com foco na prevenção de recaídas.
Instilar esperança no paciente é fundamental. Muitas vezes as pessoas se encontram

em situação de tamanha vulnerabilidade, sem enxergar formas de resolver problemas,
quando pode se instalar o humor deprimido, piorando esse cenário, trazendo ainda
mais sofrimento. Lidar com a realidade da melhor forma possível será um aprendizado
que estará em foco nessa abordagem.
Para facilitar esse processo, serão utilizadas diversas técnicas e intervenções que
auxiliarão o paciente a enxergar o mundo ao seu redor de outra forma, mais flexível
e realista, alcançando, em alguma medida, a reestruturação cognitiva. A prática, os
princípios norteadores e outros aspectos da abordagem cognitivo-comportamental
serão apresentados em vários momentos da disciplina.
52
CAPÍTULO 1
O acompanhamento de gestantes com
transtornos de personalidade
Figura 13. Transtorno da personalidade.
Disponível em: https://brasilescola.uol.com.br/doencas/transtorno-personalidade-borderline.htm. Acesso em: 5 jun. 2019.
Atualmente e cada vez mais, temos mais consciência do quanto as mulheres foram
e são prejudicadas e negligenciadas em vários setores da nossa sociedade, seja em
questões profissionais, como receber salários mais baixos em relação ao do homem,
para os mesmos cargos, seja sofrendo abusos físicos e psicológicos de toda ordem.
Da mesma maneira, percebemos que isso também ocorre em relação à saúde de
forma geral.
Especificamente a saúde mental das mulheres gestantes não recebe a atenção

necessária, muito em função de dois aspectos: as crenças popularmente disseminadas
de que a gravidez é uma fase na vida da mulher repleta de alegria e bem-estar, sem
intercorrências; e de que, comumente, preocupa-se mais com a gestante no pós-parto,
quando uma maior ênfase é dada em função dos possíveis transtornos psicóticos que
podem ocorrer, inclusive por serem responsáveis por mais internações psiquiátricas.
Os estudos, contudo, têm mostrado que a prevalência de transtornos mentais ocorre

durante a gravidez e no puerpério. Sendo assim, o cuidado na gestação é essencial para
promoção, prevenção e tratamento de transtornos mentais.
Pesquisas mais recentes têm identificado que transtornos mentais não diagnosticados
ou subdiagnosticados, portanto não tratados, podem ocasionar graves prejuízos
inclusive durante o trabalho de parto. Além do fato já conhecido de que gestantes que
53
UNIDADE III │ ACOMPANHAMENTO CLÍNICO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
sofrem com depressão ou ansiedade têm alta possibilidade de ter sintomas depressivos
no puerpério.
Existe uma lacuna nas pesquisas brasileiras sobre os transtornos que afetam a
mulher na gravidez. A maioria das pesquisas é realizada baseando-se no diagnóstico
de depressão, havendo, assim, necessidade de conhecermos mais sobre as variáveis
que interferem nessa fase tão importante da vida de uma mulher. Desse modo,
poderemos desenhar as melhores estratégias de promoção e prevenção da saúde
da gestante. Sabe-se que dificuldades nessa fase levarão a problemas futuros não
somente para a mãe, mas para o filho também.
Dessarte, precisamos ver a gestação como uma fase repleta de mudanças físicas,
emocionais e sociais na mulher, as quais podem gerar expectativas e frustrações
e consistir em um momento de alegria ou tristeza. Não suficiente, as alterações
hormonais possibilitam o aparecimento ou mesmo a piora de quadros psiquiátricos,
principalmente transtornos depressivos e ansiosos. Isto é, o limiar que difere a
patologia da alteração fisiológica é bastante estreito, colocando os envolvidos numa
delicada situação que exige atenção e cuidado.
Em relação aos transtornos da personalidade, precisamos compreender primeiramente

o que seria a personalidade dita “normal”, para, então, pensarmos no que seriam os
transtornos da personalidade.
De forma resumida, a personalidade “normal” é constituída por traços de

personalidade, possuímos um padrão que envolve alguns traços mais centrais e
outros secundários. É possível avaliar os diversos traços a depender daquilo que
está sendo proposto a se avaliar, como desempenho, temperamento, aptidão,
inteligência, uma infinidade de possibilidades. Portanto, falar de personalidade é
falar de como a pessoa se constitui em seu psiquismo, várias teorias são propostas
para explicar o funcionamento psíquico dos indivíduos.
Um dos mais estudados modelos de explicação da personalidade é o Big Five,

que define a personalidade baseando-se em cinco grandes fatores: abertura para
a experiência, escrupulosidade, extroversão, amabilidade e neuroticismo (BECK;
DAVIS; FREEMAN, 2005). Dentro de cada um desses fatores estão vários traços
da personalidade mais específicos, sendo um sistema com conjuntos de padrões
inatos, estarão interagindo com seu ambiente, influenciando os aspectos cognitivos,
comportamentais e emocionais e direcionando suas ações.
Os transtornos da personalidade representam um “excesso” no uso de estratégias

adaptativas da personalidade. Portanto, para essa compreensão, se faz necessário
54
ACOMPANHAMENTO CLÍNICO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL │ UNIDADE III
compreender os transtornos da personalidade como um continuum, iniciando pelas

estratégias evolutivas e chegando a uma reflexão sobre como o processamento de
informações (também os processos afetivos) está organizado anteriormente ao
funcionamento dessas estratégias. Simplificando, a avaliação das demandas de
uma situação em particular precede e desencadeia uma estratégia adaptativa (ou
desadaptativa) (BECK; DAVIS; FREEMAN, 2005). O modo pelo qual uma situação
é avaliada dependerá, ao menos em parte, das crenças relevantes para tal situação.
Tais crenças estão embutidas em estruturas mais ou menos estáveis, denominadas
“esquemas”, que selecionam os dados que entram.
Esse processamento da informação é explicado na Teoria Cognitiva e utilizado para

exemplificar o funcionamento da nossa mente. O modelo de processamento demonstra
como os dados negativos (“não sou bom o suficiente”, “não consigo realizar isso”,
“nunca vai dar certo”, etc.) são processados imediatamente, sem esforço ou deliberação
da pessoa, fortalecendo, assim, a crença nuclear, enquanto os dados positivos (“me
saí bem na prova, mas estava fácil”, “gostaram da apresentação, mas foi rápida”, “me
convidaram, mas só por educação”, etc.) são desconsiderados, diminuídos, distorcidos
ou não percebidos.
Os traços de personalidade, que identificamos como “dependente”, “retraído”,

“arrogante” ou “extrovertido”, podem ser entendidos como a expressão dessas
estruturas subjacentes. Daí o que ocorre é que, quando atribuímos significados aos
eventos, as estruturas cognitivas iniciam uma reação em cadeia que se concretiza em
comportamentos (estratégias) atribuídas aos traços de personalidade (BECK; DAVIS;
FREEMAN, 2005).
As típicas crenças disfuncionais e estratégias mal adaptativas mais comumente

encontradas nos transtornos da personalidade colocam as pessoas suscetíveis a
experiências de vida que evidenciam sua vulnerabilidade cognitiva. A vulnerabilidade
cognitiva está baseada nas crenças que têm um elemento adaptativo, mas que se
tornaram extremistas, rígidas e imperativas. A ideia é que essas crenças disfuncionais
tenham surgido a partir da interação entre a predisposição genética e sua exposição aos
aspectos externos. Nesse sentido, algumas estratégias se tornam maiores e mais fortes,
manifestando-se como transtornos da personalidade.
De forma geral, entendemos que os traços de personalidade possuem funções

essenciais, porquanto podemos resumir a diferença entre as pessoas, explicar e
prever suas ações.
Adentrando no que seriam os transtornos da personalidade, podemos entendê-los

como padrões persistentes no modo como uma pessoa pensa, interage, sente e se
55
relaciona, que trazem sofrimento significativo e, muitas vezes, prejuízos no próprio

funcionamento e nas relações, em razão do seu funcionamento mal adaptativo. São
pessoas que apresentam dificuldades em flexibilizar sua forma de compreender o
ambiente, são rígidas e, portanto, tendem a não mudar ao longo da vida, embora, com
o passar do tempo, alguns se tornem menos rígidos.
Para o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (2014), os

transtornos da personalidade seriam um “padrão persistente de experiência
interna e comportamento que se desvia acentuadamente das expectativas da
cultura do indivíduo, tem seu início na adolescência ou no começo da vida adulta”
(AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION et al., 2014). Os critérios exigidos
estão demonstrados no quadro a seguir.
Quadro 4. Critérios de diagnóstico para transtorno da personalidade.
A. Um padrão persistente de experiência interna e comportamento que se desvia acentuadamente das expectativas da cultura do indivíduo. Esse
padrão manifesta-se em duas (ou mais) das seguintes áreas:
1. Cognição (i.e., formas de perceber e interpretar a si mesmo, outras pessoas e eventos).
2. Afetividade (i.e., variação, intensidade, labilidade e adequação da resposta emocional).
3. Funcionamento interpessoal.
4. Controle de impulsos.
B. O padrão persistente é inflexível e abrange uma faixa ampla de situações pessoais e sociais.
C. O padrão persistente provoca sofrimento clinicamente significativo e prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas
importantes da vida do indivíduo.
D. O padrão é estável e de longa duração, seu surgimento ocorre pelo menos a partir da adolescência ou do início da fase adulta.
E. O padrão persistente não é mais bem explicado como uma manifestação ou consequência de outro transtorno mental.
F. O padrão persistente não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou a outra condição
médica (p. ex., traumatismo craniencefálico).
Fonte: AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION et al., 2014.
É um padrão relativamente estável, que tende a não mudar muito ao longo da vida.
Geralmente é acompanhado por comorbidades como outros transtornos do tipo
depressão, ansiedade, pânico e alta probabilidade de envolvimento com uso e abuso
de substâncias, agravando, muitas vezes, o quadro. É muito comum, inclusive,
que as pessoas com transtorno da personalidade busquem auxílio em função das
comorbidades (ansiedade, depressão, ou dificuldades nas relações interpessoais), pois
não enxergam seu funcionamento com algum problema, muitos dos problemas surgem
quando outras pessoas passam a reclamar de seu modo de ser e agir disfuncional.
O DSM-5 criou uma classificação que envolve dez tipos de transtornos da

personalidade, divididos em grupos de acordo com suas semelhanças:
56
Quadro 5. Transtornos da personalidade.
Transtorno da Padrão de funcionamento

personalidade
Paranoide Desconfiança e suspeita que as motivações dos outros sejam malévolas.
Esquizoide Distanciamento das relações sociais e uma faixa restrita de expressão emocional.
Esquizotípica Desconforto agudo nas relações íntimas, distorções cognitivas ou perceptivas e excentricidades do
comportamento.
Antissocial Desrespeito e violação dos direitos dos outros.
Borderline Instabilidade nas relações interpessoais, na autoimagem e nos afetos, com impulsividade acentuada.
Histriônica Emocionalidade e busca de atenção em excesso.
Narcisista Grandiosidade, necessidade de admiração e falta de empatia.
Evitativa Inibição social, sentimentos de inadequação e hipersensibilidade à avaliação negativa.
Dependente Comportamento submisso e apegado relacionado a uma necessidade excessiva de ser cuidado.
Obsessivo-compulsiva Preocupação com ordem, perfeccionismo e controle.
Fonte: Elaboração própria da autora com dados do DSM-5 (2014).
Conforme analisamos no quadro anterior as características dos transtornos da

personalidade, podemos imaginar um cenário em que uma gestante com qualquer
um desses transtornos apresenta, além das dificuldades específicas associadas
ao transtorno, todas as outras dificuldades de uma gestante, como alterações hormonais,
comorbidades psiquiátricas (ansiedade, depressão, etc.), inúmeras mudanças no
corpo, alterações no metabolismo. Sendo um momento de reconstrução de seu
papel social, significados mudam em todos os sentidos, sem falar nas dificuldades
relacionadas à própria gestação, considerada de risco ou não, ser adulta ou
adolescente, sendo a gravidez desejada, planejada, estar em um relacionamento e
receber apoio, e, para não finalizar, havendo ou não intercorrências em função da
gestação em si, como hemorragias, síndromes gestacionais, etc.
Em relação aos transtornos mais comumente relativos ao período gestacional,

por trazerem maior probabilidade de danos, temos a síndrome do pânico, o TOC
(transtorno obsessivo-compulsivo) e o TEPT (transtorno de estresse pós-traumático),
esses são transtornos que podem estar presentes juntamente com algum transtorno da
personalidade. Eles podem se iniciar ou se agravar no pós-parto, portanto, classificados
como fatores de risco para a depressão pós-parto. O transtorno de ansiedade
generalizada (TAG) tem alta prevalência no período gestacional também. Requerem
esses transtornos tratamento o quanto antes, por apresentarem risco para diabetes
e doenças cardíacas. A ansiedade, por exemplo, pode desencadear parto prematuro,
baixo peso, entre outras complicações obstétricas.
O estresse, por sua vez, contribui para alterações imunológicas e inflamatórias

significativas, sendo muitas vezes responsável por partos prematuros.
57
Outro transtorno muito comum e preocupante, a depressão, será abordado mais

adiante, em que trataremos dessa condição no pós-parto.
Esse cenário que se apresenta em relação às mulheres gestantes não é muito tranquilo,
não é mesmo?
Realmente não o é. Estão os profissionais de saúde preparados para lidar com tantas
dificuldades? O que você acha? Estamos longe do modelo ideal de promoção e prevenção
(e tratamento) de saúde, mas temos caminhado para algo melhor do que já foi.
Em termos de acompanhamento de uma gestante com transtorno da personalidade, seja

ele qual for, o apoio será sempre fundamental. O acompanhamento ideal seria oferecer
suporte especializado multidisciplinar, o qual deveria começar no planejamento da
gravidez, na prevenção da gravidez precoce, com vistas a contribuir para uma maior
conscientização dos riscos e dos agravamentos de doenças e de transtornos psiquiátricos
já existentes, tratados ou sem tratamento ainda, entre outros aspectos.
Temos um outro fator muito importante: a medicação psiquiátrica. Quando a paciente

que já está em tratamento engravida, torna-se essencial a avaliação sobre os riscos de
se manter ou se retirar a medicação em função tanto da possibilidade de recaída quanto
de poder desenvolver problemas no feto ou após o nascimento. Fica muito claro que a
decisão de usar ou não uma medicação psiquiátrica nunca estará isenta de riscos.
A partir do quadro a seguir, teremos uma noção dos prejuízos, baseados em

pesquisas, que podem ocorrer com o uso de algumas medicações psiquiátricas.
Quadro 6. Psicofármacos e uso na gestação e lactação.
Nome da substância Uso na gestação Uso na lactação

Potencial teratógeno, requer
Ácido valproico Seguro
avaliação individual do caso.
Sem relatos de teratogênese, mas
Amitriptilina
potencial de irritabilidade transitória
(e outros antidepressivos Seguro
no recém-nascido, se usada no final
tricíclicos)
da gravidez.
Risco de 1% para defeitos de
fechamento de tubo neural,
Carbamazepina
mas considerada um dos Seguro
anticonvulsivantes de escolha em
monoterapia.
Evitar, potencial de efeitos Evitar, potencial de
Diazepam adversos no recém-nascido. efeitos adversos no
recém-nascido
58
Sem relatos de teratogênese, possíveis

riscos quando usada no terceiro
Fluoxetina trimestre, avaliar risco-benefício Compatível
individualmente. É o ISRS de escolha durante
a gravidez.
Avaliar risco-benefício
Sem relatos de teratogênese ou individualmente,
Haloperidol outros efeitos adversos. monitorizar efeitos de
sedação no
recém-nascido.
Sem evidências de
teratogenicidade.
Lamotrigina Seguro
Anticonvulsivante de escolha
na gravidez
Usar apenas em caso de
Potencial teratógeno, requer
necessidade comprovada,
avaliação individual do caso, requer
Lítio requer monitorização de
monitorização de níveis séricos.
níveis séricos na mãe e
no bebê.
Possível risco de cardiopatia
Junto com a sertralina,
congênita; riscos neonatais quando
Paroxetina é o ISRS de escolha na
usada no terceiro trimestre. Evitar
amamentação.
na gestação.
Sem relatos de teratogênese,
Junto com a paroxetina,
possíveis riscos quando usada no
Sertralina é o ISRS de escolha na
terceiro trimestre, avaliar risco/benefício
amamentação.
individualmente.
Sem relatos de teratogênese ou
Venlafaxina outros efeitos adversos, avaliar Sem relatos de efeitos adversos
risco-benefício individualmente.
Fonte: Elaboração própria da autora com dados de SCHÜLER-FACCINI et al. (2011).
De acordo com especialistas, existe a possibilidade de que alguns fatores estressantes

(relacionamento instável; ausência de suporte social, status socioeconômico; histórico
de abuso e de uso e abuso de substâncias; histórico de abortamentos espontâneos
ou provocados; complicações obstétricas, etc.) possam também contribuir para o
desencadeamento de transtornos mentais na gravidez.
Sendo a escolha continuar com a medicação ou interrompê-la, as possibilidades de lidar

com dificuldades dessa fase tão complexa da vida, a gestação, a psicoterapia e a rede de
apoio serão sempre os mais recomendáveis e seguros. E, obviamente, qualquer decisão
deverá ser tomada pelo médico especialista em conjunto com a gestante.
59
Segue trecho de uma entrevista feita por Frederico Amedée Péret, membro da
diretoria da associação de ginecologistas e obstetras de Minas Gerais, com o Dr.
Joel Rennó Júnior, Coordenador da Comissão de Estudos e Pesquisa da Saúde
Mental da Mulher, da Associação Brasileira de Psiquiatria.
Qual a melhor postura em relação ao tratamento de transtornos

psiquiátricos na gestação?
Distúrbios psiquiátricos na gestação devem ser abordados de forma

interespecialidade (psiquiatra e obstetra) e interdisciplinar (médicos e outros
profissionais). Sempre que possível, deve ser realizada avaliação pré-gestação
antes da concepção, para discutir a adequação das medicações e a prescrição do
ácido fólico com o objetivo de reduzir chances de má-formação.
Remédios para estresse, transtornos depressivos e ansiosos representam

que tipo de risco?
Os antidepressivos – incluindo os de última geração – não são medicações

isentas de risco para o feto e o recém-nascido. Portanto, devem ser prescritos
somente com indicação médica precisa. Além do risco de má-formação no
início da gestação, eles podem interferir no desenvolvimento pulmonar e,
eventualmente, causar eventos respiratórios (hipertensão pulmonar) depois do
nascimento. O risco desses eventos, entretanto, não é alto, fazendo com que, se
houver indicação, a medicação seja prescrita. Há poucos estudos de resultados a
longo prazo de fetos expostos, não permitindo conclusões definitivas.
Como a gravidez deve ser conduzida em pacientes que precisam de

medicação psiquiátrica?
O ideal seria o aconselhamento pré-gestacional, a prescrição de ácido fólico

antes da gestação, o ajuste de dosagens e a suspensão de medicações com
efeitos teratogênicos comprovados, caso do lítio e ácido valproico. É preciso
ter uma atenção cuidadosa no pré-natal quanto ao rastreamento de anomalias
fetais e crescimento do feto. Não há evidências de indicação de cesariana
apenas pelo diagnóstico de doença psiquiátrica. Casos mais graves devem ter
acompanhamento multiprofissional e individualizado.
60
CAPÍTULO 2
O acompanhamento de gestantes de
alto risco e/ou com bebês de alto risco
Figura 14. Alto risco.
Disponível em: http://lagartense.com.br/50987. Acesso em: 5 jun. 2019.
Conforme mencionado em outros momentos, a gestação é uma fase permeada por

aspectos complexos envolvendo alterações de ordens diversas. É um fenômeno
fisiológico e deve ser vista pelas gestantes e equipes de saúde como parte de uma
experiência de vida saudável, envolvendo mudanças dinâmicas do ponto de vista físico,
social e emocional. Entretanto, trata-se de uma situação limítrofe que pode implicar
riscos tanto para a mãe quanto para o feto.
A gestação de alto risco compreende uma situação em que a vida ou a saúde da mãe
e/ou do feto (ou recém-nascido) tem maiores possibilidades de serem afetadas; dessa
forma, um pré-natal de alto risco está diretamente relacionado ao acompanhamento
intensivo que será realizado com a gestante que tem uma condição prévia ou durante a
sua gravidez, necessitando de cuidados especiais.
Para se enquadrar na situação de gravidez de alto risco, existem algumas condições

que norteiam essa classificação: as que possuem doenças crônicas prévias, gestação
anterior de alto risco e as que desenvolveram uma condição que ofereça risco para ela
e para o bebê.
O acompanhamento pré-natal envolve uma avaliação extensa das condições de risco

e possibilidades de manejá-las a fim de se evitar um resultado negativo. A própria
ausência do controle pré-natal geralmente agrava ou aumenta a possibilidade do risco
61
para a gestante ou para o recém-nascido (CALDAS, 2013). Lembrando que qualquer

gestação pode se tornar de risco (ou alto risco) havendo ocorrido situações para isso.
De modo geral, os fatores de risco que podem tornar o prognóstico materno e

fetal desfavorável são as características individuais, condições sociodemográficas
desfavoráveis, história reprodutiva, condições clínicas e obstétricas isoladas ou
associadas a outras complicações que repercutem na evolução da gestação, como
hipertensão arterial, diabetes mellitus, obesidade, entre outras.
Portanto, por características individuas, nesse caso, se enquadram as mulheres que

sofrem de hipertensão arterial, diabetes, lúpus, doenças psiquiátricas, neurológicas
ou cardíacas ou infecções crônicas, como Hepatite e HIV, ou seja, qualquer uma
dessas condições será suficiente para exigir maiores cuidados e acompanhamento
especializado durante a gravidez (SCHÜLER-FACCINI, 2011).
O ideal seria que as pacientes portadoras dessas condições compartilhassem com seu
médico sobre a vontade de engravidar e, assim, optassem por ter uma gravidez mais
tranquila. O médico, por conseguinte, teria mais chances de adequar o tratamento
(exames, medicações, sessões extras, outros profissionais, etc.) antes mesmo da
concepção e durante a gestação.
A avaliação pré-natal para mulheres com condições específicas de saúde será sempre
diferenciada de uma avaliação normal, havendo que se fazer mais consultas do que uma
mulher sem essa condição, por exemplo.
Um pré-natal dito normal deve ter programado uma consulta por mês,
começando o mais cedo possível, até a 32a semana. A partir de então e até
a 36a semana, uma consulta a cada 15 dias e, depois, até o parto, uma consulta
semanal.
São mais do que as seis consultas mínimas preconizadas pelo SUS.
Vamos listar as principais condições que podem afetar a saúde da gestante e do bebê,
principalmente se não diagnosticadas e tratadas ainda no pré-natal. Os principais
fatores de risco gestacionais presentes anteriormente à gestação se dividem em:
1. Características individuais e condições sociodemográficas desfavoráveis:
62
Quadro 7. Características desfavoráveis.
Ter idade maior que 35 anos.

Ter idade menor que 15 anos ou menarca há menos de 2 anos*.
Altura menor que 1,45m.
Peso pré-gestacional menor que 45 kg e maior que 75 kg (IMC<19 e IMC>30).
Anormalidades estruturais nos órgãos reprodutivos.
Situação conjugal insegura.
Conflitos familiares.
Baixa escolaridade.
Condições ambientais desfavoráveis.
Dependência de drogas lícitas ou ilícitas.
Hábitos de vida (fumo e álcool).
Exposição a riscos ocupacionais: esforço físico, carga horária, rotatividade de horário, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos nocivos,
estresse.
Fonte: (BRASIL, 2010).
A fase da adolescência, por si só, não representa ser um fator de risco para a
gestação. Contudo, existem os riscos associados, como a possibilidade de
risco psicossocial, ligado à aceitação ou não dessa gravidez, trazendo diversas
reflexões sobre a vida da adolescente que podem resultar em melhor ou pior
adesão ao acompanhamento pré-natal. Profissionais da área da saúde que
trabalham com esse público devem estar cientes das variações que perpassam
essa fase da vida, como imaturidade emocional, e, nesse sentido, providenciar o
acompanhamento psicológico quando necessário.
O Estatuto da Criança e do Adolescente, além da Lei nº 11.108/2005, afirma que

toda gestante adolescente tem direito a um acompanhante durante o trabalho
de parto, no parto e no pós-parto, e deve ser informada desse direito durante o
acompanhamento pré-natal.
2. História reprodutiva anterior:
63
Quadro 8. História reprodutiva da mulher.
Abortamento habitual.
Morte perinatal explicada e inexplicada.
História de recém-nascido com crescimento restrito ou malformado.
Parto pré-termo anterior.
Esterilidade/infertilidade.Intervalo interpartal menor que dois anos ou maior que cinco anos.
Nuliparidade e grande multiparidade.
Síndrome hemorrágica ou hipertensiva.
Diabetes gestacional.
Cirurgia uterina anterior (incluindo duas ou mais cesáreas anteriores).
3. Condições clínicas preexistentes:
Quadro 9. Condições clínicas.
Hipertensão arterial.
Cardiopatias.
Pneumopatias.
Nefropatias.
Endocrinopatias (principalmente diabetes e tireoidopatias).
Hemopatias.
Epilepsia.
Doenças infecciosas (considerar a situação epidemiológica local).
Doenças autoimunes.Ginecopatias.
Neoplasias.
Outros fatores de risco referem-se às condições que podem surgir no decorrer da

gestação, fazendo com que esta torne-se de alto risco.
64
Quadro 10. Outros fatores de risco.
1. Exposição indevida ou acidental a fatores teratogênicos.
2. Doença obstétrica na gravidez atual:
Desvio quanto ao crescimento uterino, número de fetos e volume de líquido amniótico.
Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada.
Ganho ponderal inadequado.
Pré-eclâmpsia e eclampsia.
Diabetes gestacional.
Amniorrexe prematura.
Hemorragias da gestação.
Insuficiência istmo-cervical.
Alo imunização.
Óbito fetal.
3. Intercorrências clínicas:
Doenças infectocontagiosas vividas durante a presente gestação (ITU, doenças do trato respiratório, rubéola, toxoplasmose, etc.).
Doenças clínicas diagnosticadas pela primeira vez nessa gestação (cardiopatias, endocrinopatias).
Define-se como agente teratogênico qualquer substância, organismo, agente

físico ou estado de deficiência, que, estando presente durante a vida embrionária
ou fetal, produz alteração na estrutura ou na função da descendência.
O aparecimento de anomalias genéticas devido à exposição a agentes

potencialmente teratogênicos pode sofrer interferências de acordo com o
período de exposição da gestante, do tipo do agente em que foi exposto, da
duração da exposição e da dose exposta, podendo levar a consequências, tais
como: aborto, prematuridade, malformações, distúrbios do comportamento e/
ou aprendizado e até alteração no crescimento do bebê. É importante salientar
que algumas substâncias podem ser excretadas no leite materno, logo o bebê
amamentando-se poderá correr o risco de desenvolver alguma alteração mesmo
após o nascimento.
Alguns exemplos de agentes teratogênicos: medicamentos, doenças maternas,

infecções congênitas, radiações, substâncias químicas, outras drogas, etc. Muitos
hábitos devem ser deixados de lado quando se deseja engravidar ou quando se
está grávida. Fumar e fazer uso de bebidas alcoólicas são alguns deles.
65
Fonte: Sistema de Informações sobre Agentes Teratogênicos da Bahia/UFBA.
No Brasil, existe uma rede nacional, o Sistema Nacional de Informações sobre

Agentes Teratogênicos (SIAT), operando desde 1990 com serviços gratuitos em
Porto Alegre, Rio de Janeiro, Campinas, Salvador, Fortaleza e Juazeiro do Norte.
Sites úteis sobre o tema:
SIAT Porto Alegre: http://gravidez-segura.org
Motherisk (Canadá): www.motherisk.org
Organization of Teratology Information Specialists: http://otispregnancy.org/

hm/
Quadro 11. Principais agentes químicos com risco teratogênico significativo em humanos.Ácido valproico
Fluconazol
Anti-inflamatórios
Inibidores da prostaglandina
Sintetase
Hormônios androgênicos
Alquilantes (ciclofosfamida/bussulfano)
Inibidores da enzima conversora da angiotensina
Captopril/Enalapril
Anticoagulantes cumarínicos (varfarina)
Aminopterina/metotrexato
Bifenis policlorados
Carbamazepina
Chumbo
Cocaína
Dietilestilbestrol
Etanol
Fenitoína
Isotretinoína/Etretinato
Lítio
Mercúrio orgânico
Misoprostol
Metimazol/Carbamizol
Propiltiouracil
Talidomida
Tetraciclina e derivados
Fonte: Elaboração própria da autora com dados de SCHÜLER-FACCINI et al. (2011).
66
Profissionais da área de saúde que trabalham na assistência às gestantes devem estar

atentos à existência desses fatores e precisam avaliá-los de maneira a determinar o
momento em que elas necessitarão de assistência especializada ou de consultas
agendadas com outros profissionais da equipe. As equipes de saúde que lidam com
o pré-natal de risco devem estar preparadas para receber as gestantes com fatores de
risco identificados e prestar um primeiro atendimento e orientações no caso de dúvidas
ou situações imprevistas.
O profissional, detectando o surgimento de qualquer risco em potencial, deve

recorrer à atenção especializada, com exames, avaliações e encaminhamentos
adicionais e, se necessário, referenciar o caso da atenção básica para um serviço de
nível mais complexo, no caso de atendimento pelo Sistema Único de Saúde.
Conforme evolução da medicina, podemos contar com técnicas e exames cada vez mais
especializados. Atualmente, há vários recursos para proteger o bebê ainda no útero da
mãe, eis alguns deles:
»» Cerclagem: procedimento cirúrgico utilizado em mulheres com

diagnóstico de Insuficiência Istmo Cervical (problema que desencadeia
abortos tardios ou partos prematuros extremos). Não deve ser realizado
“de rotina” e consiste na realização de “pontos” no colo do útero, sendo,
geralmente, uma cirurgia feita pelo canal vaginal.
»» Rastreamento do “colo curto”: procedimento via ultrassom,

em geral realizado por ocasião do exame morfológico do segundo
trimestre, mas que, em casos de alto risco de prematuridade – como
naquelas pacientes com parto prematuro espontâneo anterior ou
malformações uterinas –, pode e deve começar mais cedo.
»» Pessário: é um acessório obstétrico que ajuda a prevenir parto

prematuro. Pode ser usado em gestantes como de útero curto. Quando
o diagnóstico de colo curto ou trabalho de parto prematuro é feito
tardiamente, o pessário é a alternativa no lugar da cerclagem. Sua
inserção é ambulatorial, seu uso deve ser discutido com a paciente.
»» NIPT (Non Invasive Pre Natal Test): trata-se de uma pesquisa dos

cromossomos fetais no sangue materno. Assim, pacientes de risco para
aneuploidias (como aquelas com mais de 35/40 anos, ou mais jovens com
antecedentes) podem ser testadas como rastreamento. Nas pacientes
com RH Negativo, é possível realizar a Pesquisa do RH Fetal também no
sangue materno. Na área de pré-eclâmpsia, a pesquisa com marcadores
67
bioquímicos (SFlt/PlGF) podem auxiliar no diagnóstico precoce e até

mesmo na tomada de decisão.
Seguem alguns termos importantes para a compreensão de muitas situações

envolvendo a gestação:
»» Acretismo: é quando a placenta ‘invade’ uma camada interna do

útero chamada decídua. Assim, depois do parto, a placenta continua
‘grudada, e, em geral, sobram ‘restos’, deixando a região exposta a
hemorragias.
»» Descolamento precoce de placenta: o descolamento prematuro de

placenta (DPP) é definido como a separação da placenta da parede
uterina antes do parto. Essa separação pode ser parcial ou total.
»» Eclâmpsia: hipertensão que ocorre após 20 semanas de gestação,

caracterizada pela presença de convulsões tônico-clônicas
generalizadas ou por estado de coma em mulher com qualquer
quadro hipertensivo, não causadas por epilepsia ou qualquer outra
doença convulsiva. Pode ocorrer na gravidez, no parto e no puerpério
imediato.
»» Pré-eclâmpsia: surgimento de pré-eclâmpsia em mulheres com

hipertensão crônica ou doença renal. Nessas gestantes, tal condição
agrava-se, e a proteinúria surge ou piora após a vigésima semana de
gravidez.
»» Proteinúria: presença de proteína na urina em quantidades acima do

considerado normal.
»» Pessário: é um dispositivo médico (um anel de silicone em formato

de cone) que é colocado ao redor do colo do útero. No passado, era
utilizado como anticoncepcional.
»» Rotura uterina: é uma das situações hemorrágicas que podem ocorrer

na segunda metade da gestação, configurada pela ruptura do útero.
Fonte: BRASIL, 2010.
Os cuidados com a gestantes não são as únicas preocupações nessa fase, o feto ou o já
recém-nascido vai requerer atenção especializada a depender de várias condições da
mãe ou dele próprio.
68
Muitas vezes, o nascimento pode vir acompanhado de intercorrências, levando o

recém-nascido para uma unidade de terapia intensiva. Pesquisas mostram que as
intercorrências mais comuns entre os recém-nascidos se referem à anóxia neonatal
(redução do suprimento de oxigênio) e aos distúrbios respiratórios relacionados à
prematuridade. Tais situações interferem diretamente nas taxas de morbimortalidade
neonatal e infantil. É de interesse mundial que possamos melhorar as condições
de atendimento às mães e recém-nascidos, pois a taxa de mortalidade infantil
é um indicador que reflete, de maneira geral, as condições de desenvolvimento
socioeconômico e a infraestrutura ambiental, assim como o acesso e a qualidade dos
recursos disponíveis para atenção à saúde materna e da população infantil.
A internação e o tratamento especializado representam um desafio para todos os

profissionais da saúde e, nessa senda, o psicólogo possui papel essencial quando pode
oferecer um trabalho de atuação/intervenções psicológicas envolvendo as várias fases
e intercorrências possíveis de uma gravidez. Para isso, se faz necessário conhecer as
possíveis intercorrências clínicas e obstétricas, conhecer a história clínica da gestante,
para, a partir disso, desenvolver estratégias que possam dar suporte nessa fase.
A gestação de alto risco é uma condição que dificulta qualquer adaptação emocional
associada às novas vivências da mulher. Provoca, ainda, muitas vezes, uma
hospitalização indesejada, que constitui outro estressor, predispõe a gestante a
outras dificuldades relacionadas ao momento.
O psicólogo, nesse cenário, assume o importante papel de identificar e acionar a rede de

apoio, agindo, também, de modo a intervir mediante apoio emocional, guia cognitivo e
orientação prática.
De acordo com o Ministério da Saúde (2012, p. 21):
A assistência pré-natal adequada (componente pré-natal), com a

detecção e a intervenção precoce das situações de risco, bem como um
sistema ágil de referência hospitalar (sistema de regulação – “Vaga
sempre para gestantes e bebês”, regulação dos leitos obstétricos, plano
de vinculação da gestante à maternidade), além da qualificação da
assistência ao parto (componente de parto e nascimento – humanização,
direito à acompanhante de livre escolha da gestante, ambiência, boas
práticas, acolhimento com classificação de risco – ACCR), são os grandes
determinantes dos indicadores de saúde relacionados à mãe e ao bebê
que têm o potencial de diminuir as principais causas de mortalidade
materna e neonatal (BRASIL, 2012, p. 21).
69
Visando a adequar a realidade com sua proposta, o Ministério da Saúde instituiu

a Semana de Mobilização Nacional pela Saúde das Mulheres no SUS, que, em
2018, teve como tema a redução da mortalidade materna. Houve divulgação no
evento na Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) de que a meta é reduzir
a mortalidade materna para 30/100 mil nascidos vivos até 2030 para os Objetivos
do Desenvolvimento Sustentável 2015/2030, compromisso internacional assumido
pelo país.
Para reduzir a morte materna, o Ministério da Saúde tem implementado políticas

de fortalecimento da humanização no atendimento às gestantes, além de melhorias
na atenção pré-natal, nascimento e pós-parto, assim como instituídas medidas de
orientação e qualificação dos profissionais de saúde, tanto no âmbito da atenção básica
quanto naquele de urgência e emergência.
Temos muito que melhorar. Estamos longe de oferecer um atendimento nos moldes
recomendados.
A palavra anóxia, aplicada à fisiopatogenia do processo que ocorre em nível

tissular, torna-se inapropriada, uma vez que o que ocorre é uma redução do
suprimento de oxigênio, o que deveria ser chamado de hipóxia. Entretanto, a
terminologia consagrou-se em função dos vários relatos e lendas sobre asfixia
por afogamento e enforcamento, situações que literalmente estão de acordo
com o fenômeno de anóxia, ou seja, falta de oxigênio à tentativa de respiração.
Outra proposta nesse mesmo sentido é a Rede Cegonha, uma estratégia lançada em

2011 pelo governo federal para proporcionar às mulheres saúde, qualidade de vida
e bem-estar durante a gestação, parto, pós-parto e desenvolvimento da criança até
os dois primeiros anos de vida. Os objetivos dessa estratégia envolvem a redução
da mortalidade materna e infantil e garantia dos direitos sexuais e reprodutivos de
mulheres, homens, jovens e adolescentes. A proposta qualifica os serviços ofertados
pelo Sistema Único de Saúde (SUS) no planejamento familiar, na confirmação da
gravidez, no pré-natal, no parto e durante o puerpério.
Rede Cegonha
Toda mulher tem o direto ao planejamento reprodutivo e à atenção humanizada

à gravidez, ao parto e ao puerpério (pós-parto), bem como as crianças têm o
direito ao nascimento seguro e ao crescimento e desenvolvimento saudáveis.
Assegurar esses direitos é o objetivo do Ministério da Saúde com a Rede

Cegonha. Essa estratégia tem a finalidade de estruturar e organizar a atenção
70
à saúde materno-infantil no país e está sendo implantada, gradativamente, em

todo o território nacional. A implantação e expansão do programa segue critério
epidemiológico, taxa de mortalidade infantil, razão da mortalidade materna e
densidade populacional.
Componentes da Rede Cegonha:
»» Pré-natal.
»» Parto e nascimento.
»» Puerpério e atenção integral à saúde da criança.
»» Sistema logístico (transporte sanitário e regulação).
A Rede sistematiza e institucionaliza um modelo de atenção ao parto e ao

nascimento que vem sendo discutido e construído no país desde a década de 80,
com base no pioneirismo e na experiência de médicos e enfermeiras obstetras e
neonatais, obstetrizes, parteiras doulas, acadêmicos, antropólogos, sociólogos,
gestores, formuladores de políticas públicas, gestantes, grupos feministas,
ativistas e instituições de saúde, entre outros.
Caderneta da Gestante
A Caderneta da Gestante é um instrumento fundamental para o registro das

informações de acompanhamento da gestação, deve ser parte essencial do
processo de trabalho dos profissionais de saúde, sendo utilizada em todas as
consultas do pré-natal. Ela é um instrumento reconhecido e inserido na rotina de
pré-natal dos serviços de saúde que realizam acompanhamento das gestantes
pelo SUS.
As informações inseridas na caderneta apoiam o profissional no diálogo, na

continuidade do atendimento à gestante e nas ações de educação em saúde,
além de ajudarem a gestante a registrar e esclarecer dúvidas, se preparar para o
parto e a amamentação, conhecer sinais de alerta e seus direitos, entre outros.
A caderneta é distribuída para todo o Brasil. Periodicamente, ela é revista. A

última atualização foi em 2016, quando a Caderneta da Gestante ganhou novos
campos para registro de ocorrência de exantema e orientações para gestantes,
visando a melhor identificar sinais de alerta relacionados à possível ocorrência
de infecção por Zika.
Conheça melhor o Programa:
http://www.saude.gov.br/acoes-e-programas/rede-cegonha/sobre-o-
programa.
71
CAPÍTULO 3
O acompanhamento de depressão
pós-parto
Figura 15. Depressão pós-parto.
Disponível em: https://catracalivre.com.br/saude-bem-estar/como-saber-se-sofro-de-depressao-pos-parto/. Acesso em: 5 jun.

2019.
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), no ano de 2004, a depressão

foi considerada a terceira causa de morbidade no mundo, podendo ser a primeira em
2030.
A depressão pós-parto identifica-se como uma doença depressiva após o parto,

apresentando-se apenas nesse período ou estando em sua fase mais agravada, com
sintomas mais claros, trazendo prejuízo e sofrimento à mãe e, consequentemente,
ao recém-nascido. A depressão pós-parto não é reconhecida pelos sistemas de
classificação atuais como uma doença em si, mas o início de um episódio depressivo
em até 4 semanas do pós-parto pode ser registrado pelo especificador de início
perinatal no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, quinta edição
(DSM-5). Dessa forma, podemos entender que os episódios depressivos que ocorrem
em até 6/12 meses após o parto podem ser considerados depressão pós-parto.
Estudos têm apontado que mulheres apresentam um risco duas vezes maior de
desenvolver depressão do que homens. Nesse aspecto, encontramos evidências de
que há mais predisposições para desenvolvimento de depressão só pelo fato de serem
mulheres, pois as condições de vida, de uma forma geral, são diferentes entre homens
e mulheres nos mais diversos aspectos (POWELL et al., 2008).
72
Em se tratando do período gravídico-puerperal, considerado de alto risco para o

desenvolvimento de depressão e ansiedade, devido às transformações em nível
hormonal, físico e emocional vivenciadas pela mulher, temos que a depressão
apresenta grande variação em sua prevalência entre os países, porém sendo maior
naqueles menos desenvolvidos.
Em termos de história clínica de depressão pós-parto, constata-se que o risco chega

a ser 70% maior de desenvolver novamente depressão. Além do desenvolvimento da
depressão pós-parto, os estudos têm sido direcionados de acordo com as diferentes
fases do ciclo gravídico-puerperal, numa tentativa de se compreender quais aspectos
influenciam e em que fase isso acontece com maior ou menor incidência (PEREIRA;
ALARCON; MARTINS, 2016). Existe evidência suficiente para se prever que quanto
mais precoce for identificada a patologia, maiores serão as chances de se prevenir o
agravamento dos sintomas e de poupar o desenvolvimento irregular do vínculo mãe/
bebê.
Entende-se também a multiplicidade causal relacionada ao surgimento dos sintomas

da depressão pós-parto, porém alguns destes são de ordem psicossocial e estão, em sua
maior parte, associados à depressão em si.
Com a identificação de fatores de risco para a depressão no ciclo gravídico-puerperal e

uma ampliação do conhecimento sobre a vulnerabilidade biológica para os transtornos
de humor no puerpério, um número crescente de estudos tem explorado várias formas
de se prevenir a depressão nessa fase da vida da mulher, utilizando-se de estratégias
psicossociais, psicofarmacológicas e hormonais.
É bastante significativo o impacto que a depressão pós-parto pode causar para as

famílias envolvidas e para o recém-nascido, pode prejudicar a interação da mãe
com o filho e agravar dificuldades de desenvolvimento neurobiológico e psicológico
da criança nas primeiras fases da vida. Sobre saúde mental de forma geral, a
depressão pós-parto está relacionada a maior probabilidade de manifestação de
comportamentos agressivos, tentativas de suicídio e infanticídio.
No cenário atual, percebe-se que a depressão pós-parto ainda é um transtorno

frequentemente negligenciado e subdiagnosticado em virtude de vários
aspectos, como, por exemplo, características socioculturais relacionadas à
maternidade. Ocorrências frequentes no período pós-parto, como alterações do
sono, do apetite e fadiga, são também sintomas depressivos que, muitas vezes,
podem ocultar o diagnóstico da depressão pós-parto, a qual, não sendo diagnosticada
e tratada, pode durar meses ou anos, aumentando o risco de outros episódios
depressivos.
73
No intuito de atingir essa demanda, instrumentos foram elaborados a fim de identificar

os sintomas da depressão pós-parto de forma adequada a se proporcionar o melhor
atendimento. Um dos instrumentos mais utilizados é a Escala de Depressão Pós-
natal de Edimburgo (Edinburgh Postnatal Depression Scale – EPDS), já adaptada e
validada em diversos países, incluindo o Brasil. A EPDS é uma escala autoaplicável,
composta de dez itens divididos em quatro graduações (de 0 a 3), avaliando a presença
e a intensidade de sintomas depressivos nos últimos sete dias. Sua aplicação é rápida
e simples, podendo ser utilizada por profissionais da área de forma geral (MALLOY-
DINIZ, 2010).
Escala de Depressão Pós-natal de Edimburgo (Edinburgh Postnatal

Depression Scale – EPDS)
Você teve um bebê há pouco tempo e gostaríamos de saber como você está se
sentindo nos últimos sete dias e não apenas hoje:
1. Eu tenho sido capaz de rir e achar graça das coisas:
[ ] Como eu sempre fiz.
[ ] Não tanto quanto antes.
[ ] Sem dúvida menos que antes.
[ ] De jeito nenhum.
2. Eu sinto prazer quando penso no que está por acontecer em meu dia
a dia:
[ ] Como sempre senti.
[ ] Talvez menos que antes.
[ ] Com certeza menos.
[ ] De jeito nenhum.
3. Eu tenho me culpado sem necessidade quando as coisas saem erradas:
[ ] Sim, na maioria das vezes.
[ ] Sim, algumas vezes.
[ ] Não muitas vezes.
74
[ ] Não, nenhuma vez
4. Eu tenho me sentido ansiosa ou preocupada sem uma boa razão:
[ ] Não, de maneira alguma.
[ ] Pouquíssimas vezes.
[ ] Sim, muitas vezes.
5. Eu tenho me sentido assustada ou em pânico sem um bom motivo:
[ ] Não, nenhuma vez.
6. Eu tenho me sentido esmagada pelas tarefas e acontecimentos do

meu dia a dia:
[ ] Sim, na maioria das vezes eu não consigo lidar bem com eles.
[ ] Sim, algumas vezes não consigo lidar bem como antes.
[ ] Não, na maioria das vezes consigo lidar bem com eles.
[ ] Não, eu consigo lidar com eles tão bem quanto antes.
7. Eu tenho me sentido tão infeliz que tenho tido dificuldade de dormir:
8. Eu tenho me sentido triste ou arrasada:
75
[ ] Não, de jeito nenhum.
9. Eu tenho me sentido tão infeliz que eu tenho chorado:
[ ] Sim, quase todo o tempo.
[ ] De vez em quando.
10. A ideia de fazer mal a mim mesma passou por minha cabeça:
[ ] Sim, muitas vezes, ultimamente.
[ ] Algumas vezes nos últimos dias.
[ ] Pouquíssimas vezes, ultimamente.
[ ] Nenhuma vez.
Pontuação:
Questões 1, 2 e 4
»» Se você marcou a primeira resposta, não conte pontos.
»» Se você marcou a segunda resposta, marque um ponto.
»» Se você marcou a terceira resposta, marque dois pontos.
»» Se você marcou a quarta resposta, marque três pontos.
Questões 3, 5, 6, 7, 8, 9 e 10
»» Se você marcou a primeira resposta, marque três pontos.
»» Se você marcou a segunda resposta, marque dois pontos.
»» Se você marcou a terceira resposta, marque um ponto.
»» Se você marcou a quarta resposta, não conte pontos.
76
É de acordo com a avaliação do humor da puérpera no período seguinte ao pós-parto

que se pode indicar a existência de sintomas depressivos, sendo detectados mais
rapidamente em mulheres com maior possibilidade de desenvolvê-la (FIGUEIRA et
al., 2009). A violência doméstica tem sido também indicada como potencializadora do
maior risco de desenvolver a depressão.
Para o tratamento da depressão pós-parto, não se evidenciam muitas diferenças em

relação ao tratamento tradicional para outras fases da vida adulta, havendo forte
prescrição de psicoterapia, acupuntura também é indicada, psicofarmacologia, em
alguns casos, a eletroconvulsoterapia e internação em casos especificamente graves.
Conforme vimos nos estudos sobre transtornos da personalidade em gestantes,

existe sempre o risco de utilização de psicofarmacologia para o desenvolvimento de
toxidade fetal, morte intrauterina, malformações físicas, teratogenicidade, prejuízos
no crescimento e toxidade neonatal, entre outros (HARTMANN; MENDOZA-
SASSI; CESAR, 2017). De certa forma, parece que a ideia da importância do bem-
estar psicológico/mental tem sido mais aceita e compreendida, pois está diretamente
relacionada à responsabilidade com a saúde e os cuidados de si e com o bebê. Propostas
de intervenções e programas evidenciando a saúde da mulher e do recém-nascido
surgem para contribuir com os prejuízos advindos com o não tratamento adequado de
uma depressão pós-parto.
É uma oportunidade indispensável associar o uso de uma abordagem

psicoterapêutica, tanto no aconselhamento durante a gestação quanto para tratar
possíveis indícios de depressão pós-parto (IBIAPINA et al., 2010). Investir em
grupos de gestantes que possam receber informações desde o início do pré-natal
pode contribuir para o melhor andamento da gravidez e para a saúde da gestante e
do feto, de forma geral.
Nesse sentido, a psicoterapia pode ser associada ao tratamento farmacológico,

sendo uma aliada a respeito de descontinuidade ou redução de dose no tratamento,
diminuindo recaídas ou sintomas depressivos na gestação (IACONELLI, 2007).
Episódios depressivos leves ou depressão menor podem ter boa resposta ao tratamento
psicoterápico.
Muitas abordagens psicológicas são usadas nos atendimentos de casos de depressão

pós-parto com bons resultados. Vale citar que a Terapia Cognitivo-comportamental
(TCC) tem sido bastante avaliada em casos de depressão pós-parto com benefícios
significativos.
77
A abordagem cognitivo-comportamental tem destacado a relação entre variáveis

psicológicas – percepção de controle, otimismo, autoeficácia, habilidades de
enfrentamento do estresse, crenças de saúde e atitudes relacionadas à doença e ao
tratamento – e comportamentos de adesão.
A base da TCC está em analisar os pensamentos e as emoções que a pessoa tem sobre si
mesma e que se encontram distorcidos, trazendo como consequência comportamentos
disfuncionais ou mal adaptativos.
Um fator que merece relevância é a questão de a depressão pós-parto ser uma condição
que exige tratamento com urgência, o que nos faz pensar em uma ação rápida e eficaz,
uma intervenção pode, ao mesmo tempo, ser eficaz e breve.
O caráter educativo da abordagem cognitivo-comportamental tem se mostrado

particularmente útil, favorecendo o desenvolvimento de habilidades, por parte
de pessoas portadoras de doenças crônicas para lidar, de maneira eficaz, com sua
condição ao longo do tempo (KROB et al., 2017). Para tanto, o modelo propõe as
seguintes estratégias para melhorar a capacidade de realização das escolhas e
maior autocontrole sobre a condição de saúde: o desenvolvimento de habilidades
relacionais, a administração do estilo de vida, a redução do estresse e o fortalecimento
de habilidades para resolução de problemas.
A terapia cognitivo-comportamental faz uso de diversas técnicas e instrumentos para

avaliar a existência e a gravidade de sintomas de ansiedade, depressão, desesperança
e ideação suicida. As principais escalas utilizadas nesse sentido são as escalas/
inventários Beck. As Escalas Beck são compostas de Inventário de Depressão (BDI),
Inventário de Ansiedade (BAI), Escala de Desesperança (BHS) e Escala de Ideação
Suicida (BSI). O BDI mede a intensidade da depressão, e o BAI, a intensidade da
ansiedade. A BHS é uma medida de pessimismo e oferece indícios sugestivos de risco de
suicídio em sujeitos deprimidos ou que tenham história de tentativa de suicídio. A BSI
detecta a presença de ideação suicida, mede a extensão da motivação e planejamento
de um comportamento suicida. São usadas em sujeitos não psiquiátricos, mas as
normas foram desenvolvidas para uso em pacientes psiquiátricos, são empregadas
na faixa etária de 17 a 80 anos de idade e consistem em escalas de autorrelato.
Inventário Beck de Depressão (BDI): trata-se de uma escala composta de

21 itens com diferentes alternativas a respeito de como o sujeito tem se sentido
recentemente, correspondendo a diferentes níveis de gravidade da depressão:
mínimo, leve, moderado ou grave (CUNHA, 2001).
78
Inventário Beck de Ansiedade (BAI): escala de autorrelato que mede a

intensidade de sintomas de ansiedade. O inventário é constituído por 21 itens, que
são afirmações descritivas de sintomas de ansiedade, e que devem ser avaliados
pelo sujeito com referência a si mesmo, numa escala Likert de quatro pontos de
“absolutamente não” a “gravemente: dificilmente pude suportar” (CUNHA, 2001).
Finalizando, devemos conscientizar profissionais de saúde de forma geral sobre

a saúde reprodutiva da mulher, tendo em vista a compreensão dos aspectos
psicológicos que se passam no período gestacional (KÜBLER-ROSS, 2017). Os
benefícios advindos da atuação terapêutica precoce e preventiva não se restringem
ao bem-estar apenas das mães, representam um grande benefício para as crianças,
pois a literatura especializada aponta que existe relação direta entre as desordens
depressivas em mães e os distúrbios emocionais de seus filhos.
79
CAPÍTULO 4
O acompanhamento da mãe de
natimorto
Figura 16. A mãe e o natimorto.
Disponível em: https://brasil.babycenter.com/thread/250825/perdanatimorto. Acesso em: 5 jun. 2019.
“O psicólogo é o profissional que tem preparação para viabilizar a

expressão do luto”. (MUZA et al., 2013).
Neste momento, analisaremos algumas questões que permeiam a situação de perda

de um filho, mais especificamente o natimorto. Os impactos psicológicos para os
pais, porém focando na vivência da mãe em seu percurso de dor, sofrimento e luto e
ressignificações.
Nosso contexto social atual dissemina uma ideia de gravidez entendida como “um
caminho de plenitude e realização feminina” (VELASCO, 2013, p.16).
O imaginário da mulher perpassa por diversos contextos, como a representação do

bebê esperado, a vida em família com a chegada do filho(a), todos os sentimentos e
compartilhamentos feitos durante a gestação.
A idealização é única de cada mulher, de cada família e contribui para a criação

e o fortalecimento do vínculo materno ainda na gestação, porém, quando os
resultados não vêm ao encontro dessa idealização, instaura-se a dor da perda, que
torna a experiência de espera pelo filho(a) o oposto do que vinha sendo, permeada
pela confusão de sentimentos e questionamentos sobre o motivo dessa perda
(ZWIELEWSKI; SANT’ANA, 2016).
80
Essa perda traz para os pais a interrupção de um planejamento, de uma nova realidade
que foi frustrada, alimenta ideias sobre incapacidade, culpa, vergonha, raiva, negação,
etc. Tal situação propicia que o processo de luto seja individual, demandando um
tempo individual para a elaboração, que precisa ser respeitado, para que quem passa
pela situação consiga se entender e se aceitar, reorganizar suas representações acerca
do ocorrido (LIMA; FORTIM, 2015).
Como parte da reação à perda gestacional, essa mãe poderá manifestar diversos
sinais e sintomas, cognitivos, emocionais e comportamentais, como também reações
fisiológicas, necessitando receber atendimento especializado, pois entende-se que
existe a possibilidade de desenvolvimento de diferentes transtornos (luto, depressão,
estresse pós-traumático – TEPT, etc.), inclusive, que, por sua peculiaridade,
demandarão tratamentos diferentes. Devido às particularidades da perda gestacional,
o luto nessas situações pode ter duração mais longa que o definido como normal para
o luto em geral.
É também frequente a busca por serviços de emergência pelas pessoas que sofreram
perdas recentes (VELASCO, 2013). Tais pacientes parecem ter maiores necessidades de
atendimentos médicos do que a população geral e maior número de internações, assim
como maior vulnerabilidade a problemas psicossomáticos, pelo menos nesse período.
Elizabeth Klüber-Ross, autora do famoso livro “Sobre a morte e o morrer” (2008),

descreve os cinco estágios diferentes sobre os mecanismos psíquicos de enfrentamento
e elaboração do luto de morte ou de qualquer perda significativa vivida pelo sujeito.
Assim, cada pessoa apresentará, pelo menos, dois dos cinco estágios seguintes: negação
e isolamento, raiva, barganha, depressão e aceitação.
Sobre a morte e o morrer é um livro de leitura fácil, porém densa, bastante

indicado para todos profissionais de saúde, cuidadores, familiares, religiosos ou
qualquer pessoa que lide com as situações de finitude da vida, estado terminal
ou mesmo em condições crônicas que ameaçam à vida. É também alvo de
críticas relacionadas às questões éticas e quanto ao seu rigor científico. Alguns
dos livros dessa psiquiatra suíço-americana:
»» On death and dying (Sobre A morte e o morrer, de 1969).
»» Questions and answers on death and dying (Perguntas e respostas sobre

a morte e o morrer, de 1971).
»» Living with death and dying (Vivendo com a morte e os moribundos,

de 1981).
81
»» On children and death (Sobre as crianças e a morte, de 1983).
»» On life after death (Sobre a vida depois da morte, de 1991).
»» Life lessons (Lições de vida, de 2000).
»» KLÜBER-ROSS, E. Sobre a morte e o morrer. 9. ed. São Paulo: Martins

Fontes, 2008.
A sequência geralmente não é determinada, sendo vivenciada às vezes de forma

aleatória. Na fase de negação e isolamento, refere-se ao momento em que a pessoa está
em grande sofrimento, esse sentimento se instala de forma intensa, sendo vivenciado
por cada um à sua maneira.
Um outro estágio refere-se à raiva, pois fica clara a ideia de que não é mais possível
negar o ocorrido, causando revolta e indignação com a realidade e, muitas vezes, com
pessoas próximas, profissionais de saúde e familiares.
A fase da barganha se apresenta como uma possível conciliação, tenta-se se oferecer

algo para ter aquilo que foi perdido ou que está próximo ao fim, novamente. É a fase
em que as promessas são feitas, numa tentativa ilusória de que, se fazendo um acordo,
talvez o fim não seja de fato o fim.
O penúltimo estágio pode ser entendido como aquele em que o sentimento de tristeza
profunda ou depressão se instala, quando a consciência de que tudo que podia ser feito
já fora realizado. A perda, nessa fase, é vividamente sentida e associada a ideias de
incapacidade.
Finaliza-se na aceitação, que, para algumas pessoas, pode demorar um tempo maior
para chegar, permanecendo mais sofrimento até conseguir atingi-la, mas é quando
a pessoa se apropria de sua realidade. As emoções estão mais elaboradas e uma
consciência sobre a realidade é aceita, não é de alegria, mas um estágio importante
para reequilíbrio da saúde mental/psíquico da pessoa (KLÜBER-ROSS, 2017).
Na literatura especializada que trata dos processos de luto, encontramos

posicionamentos diferentes, e, para uma compreensão mais acurada desse importante
contexto, citaremos a opinião de alguns autores, como Simonetti (2004), segundo o
qual o luto não pode ser compreendido apenas como um processo de sucessivas fases,
mas um processo mais complexo que inclui o que podemos chamar de um carrossel
de reações e de sentimentos que se alternam de diferentes maneiras em cada situação
de perda.
82
Para Bromberg (1998), o luto pode ser entendido enquanto crise, pois o impacto da
morte exige uma energia psíquica – em dimensões emocional e relacional – maior do
que os familiares habitualmente estão acostumados ou têm condições de lidar. Julga
ser necessário o desenvolvimento de um novo arranjo nas relações pessoais (FARIA-
SCHÜTZER et al., 2014).
Iaconelli (2007) relata que outro fator pode agravar a complexa dinâmica vivenciada
com o luto, o fato de que, muitas vezes, o desejo dos pais de realizarem procedimentos
ritualísticos, que fazem parte da sua cultura, nem sempre são permitidos ou nem
mesmo escutados, e, quando realizados, acabam por criar constrangimento. A morte
de um filho é uma situação que inverte a ordem natural esperada da vida, criando um
cenário onde esses pais se percebem geralmente sem referências temporais.
Enfim, retomando a ideia das mães e gestantes, é importante considerar outros

aspectos na compreensão do momento da morte, a diferença entre o feto natimorto
e o neomorto. O natimorto é quando a morte do bebê ocorre dentro do útero e
neomorto quando a morte ocorre até o sétimo dia do nascimento.
As mães dos bebês que têm uma gestação sem intercorrências até o final da gravidez e
recebem a notícia de morte a recebem como algo impossível de ocorrer. Diferentemente
daquelas que já vêm lidando com um diagnóstico negativo e considerando desfechos
ruins, recebem a notícia da morte com uma maior aceitação, o que não significa
menos sofrimento. Velasco (2013), em seu estudo com gestantes, aponta que a perda
gestacional é repleta de sofrimento levando a mulher a se sentir “inferior e fracassada
em sua missão social de perpetuar a espécie”. Nessa direção, entende-se que a família
representa um papel essencial na elaboração saudável da perda.
Um outro estudo com gestantes realizado por Lovato e Kruel (2012) demonstrou que as
dores do parto, da amamentação e da perda de um filho podem se refletir em alterações
psíquicas na mãe e nos familiares. Essas dores podem ser consideradas extremamente
intensas para a mulher, demandando auxílio na compreensão do processo pelo qual se
está passando e orientação sobre como minimizar ou manejar melhor a situação, sendo
nessas situações relevante o acompanhamento de um psicólogo. Nesse sentido, o luto
perinatal merece uma atenção diferenciada, apontada pela literatura.
Uma importante atribuição da psicologia diante de intercorrências como o luto fetal é

contribuir para a ressignificação da morte, por meio dessa ressignificação, encontrar
vulnerabilidades e alto risco dos pais que perderam seus filhos. O psicólogo ajudará
pais e familiares a se apropriem da situação que estão vivendo, para, posteriormente,
conseguirem falar, e, aos poucos, assimilar, posteriormente aceitá-la (FARIA-
SCHÜTZER et al., 2014). Como já foi dito, a aceitação é o último estágio de enlutamento
83
das pessoas, portanto despedidas e rituais podem auxiliar no processo do luto

saudável. Algumas abordagens possibilitam, caso seja desejo dos pais, a visita ao
recém-nascido, tocá-lo e o recolhimento de alguma lembrança, sendo estratégias
que favorecem a saúde psíquica de muitos casais, objetivo primordial da psicologia.
Conhecer o significado da perda perinatal para famílias enlutadas, analisar a intervenção

psicológica em situações de luto perinatal e sistematizar modelos de intervenção
psicológica diante da perda e do luto do bebê são o foco da atenção dispensada aos pais
e familiares pela psicologia de forma geral (DE OLIVEIRA; SILVA, 2010).
Sendo esse um campo pouco investigado, mas muito fértil em temas para pesquisas que
contribuam com melhores compreensões e práticas.
Nesse sentido, nota-se que a psicologia pode favorecer alguns norteadores que auxiliam
no atendimento e que ajudam quanto à elaboração do sofrimento, à prevenção de
traumas futuros e à instalação de um luto patológico. Os norteadores do atendimento
psicológico consistem em:
»» Conhecer a história da gestação.
»» Entender se houve ou não intercorrências durante a gestação.
»» Identificar se há rede de apoio e auxiliar na construção de novas redes se

necessário.
»» Dar voz ao sofrimento quanto à dor dos pais e familiares que perderam o
bebê, reconhecendo e valorizando o que está sendo vivenciado.
»» Identificar e conhecer que planos, sonhos e projetos existiam para essa

criança, como também buscar novos planos, sonhos e projetos diante da
realidade em que essas pessoas se encontram.
»» Compreender medos, preocupações e culpas que possam envolver os pais

e familiares, oferecendo suporte e apoio quando necessário.
»» Proporcionar a despedida do bebê, favorecendo ver, nomear, vestir a

criança e organizar rituais fúnebres, momentos de despedida de acordo
com as crenças da família.
»» Não reforçar “a negação social” que existe diante da perda de um bebê.
»» Cuidar para que não haja estímulo à pressa para uma nova gestação.
»» Não incentivar o silêncio e o não dito.
84
Torna-se essencial garantir a essas famílias o ambiente seguro para expressão dos
sentimentos, para que o luto possa ser elaborado e cursar saudavelmente, sem deixar
maiores sequelas emocionais nos pais, familiares e bebês futuros.
Entende-se que inserir a equipe de saúde nesse processo é uma ferramenta facilitadora
para se oferecer uma assistência mais humanizada, preparar as equipes para esse
processo envolvendo uma ação mais humanizada em todos as áreas.
Outra importante tarefa é a marcação de atendimento ambulatorial para mapeamento

de transtornos psicopatológicos, luto patológico, entre outros, e encaminhamentos
para acompanhamento psicoterápico, quando necessário.
As dificultadas apresentadas são apenas um recorte sobre as possibilidades de

sofrimento embutido em tais situações de perda para a mulher, principalmente.
Atualmente, é grande o interesse em se compreender os impactos psicológicos
advindos da perda e quais recursos podem ser utilizados para a elaboração e
enfrentamento (PADILHA; NORONHA; FAGAN, 2007). Acredita-se que, diante da
dor, a fala pode possibilitar a criação de um repertório melhor nesse percurso, pois
ainda vemos que se vivencia o sofrimento e luto (mães e familiares) sem o suporte
mais adequado (CARNEIRO; RODRIGUES, 2017). Nessa direção, o não saber dos
profissionais acarreta pouca ou nenhuma oferta de apoio especializado para tais
mães e famílias. Quanto menos temos conhecimento, menos podemos intervir e
repensar estratégias de intervenção mais eficazes.
Compreender os diversos sentimentos, ideias, significados envolvidos na perda

fetal trará importante contribuição às equipes de saúde para que possam ir além
das questões biomédicas. Portanto, ouvir essas mulheres auxiliará no oferecimento
de melhores formas de atender a essas demandas.
85
CAPÍTULO 5
O acompanhamento da mãe de UTI
Figura 17. Mães na UTI.
eDisponível em: https://revistanews.com.br/2018/10/22/bebe-prematuro-a-importancia-da-uti-neonatal/. Acesso em: 5 jun.

2019.
A Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) é um ambiente de cuidados da saúde com

potencial de gerar estados emocionais que podem interferir na evolução do paciente.
A inserção do psicólogo nesse ambiente objetiva identificar e atuar sobre aspectos
que possam interferir na adaptação do paciente ao período de hospitalização e na sua
recuperação, contribuindo, ainda, para a promoção de saúde nesse ambiente.
Observa-se uma lacuna teórica existente na literatura disponível na área da psicologia

aplicada à obstetrícia quanto à sistematização de protocolos de atuação do psicólogo
nesse serviço.
Sendo a literatura a respeito desse tema escassa, o trabalho dos psicólogos, de forma
geral, fica a critério das demandas que aparecem, e o atendimento pode estar sendo
prejudicado em função de não haver uma rotina/estrutura preestabelecida (SANTOS
et al., 2011).
Essa organização permitiria, por exemplo, que famílias e bebês que demandam
acompanhamento regular fossem ordenados de acordo com a demanda,
disponibilizando o atendimento necessário e programado para cada um.
86
Assim, além da inserção e do reconhecimento do trabalho do psicólogo nos hospitais e,

nesse caso específico, nas UTIs, exige-se organização que privilegie o acompanhamento
das famílias e de seus bebês de forma eficaz.
O trabalho do psicólogo no contexto de UTI visa a abarcar alguns aspectos psicológicos

envolvidos no processo de internação, seriam eles: acolhimento das mães e familiares,
prestação de informações a respeito das condutas realizadas na UTI, importância dos
cuidados nessas condições, psicoeducação sobre transtornos e medidas de manejo,
além do auxílio às equipes da UTI.
Não se trata de uma função específica da psicologia, mas é comum ficar a cargo dos
psicólogos a prestação de orientações básicas sobre comportamentos adequados e
regras da unidade (DE SOUZA, 2014).
A UTI é um local nada agradável, que pode causar impacto negativo, impressionando
visitantes. No intuito de minimizar a situação, as famílias também devem ser orientadas
na realização do contato físico, respeitando as particularidades de cada paciente,
estimular a fala, a interação, mesmo em pacientes sedados ou comatosos.
As rotinas das UTIs Neonatal tradicionais impedem, de certa forma, que o bebê receba
os cuidados que o bebê a termo e saudável teria. Essa vivência poderá influenciar no
desenvolvimento do bebê. Contudo, por meio de mudanças nos cuidados na UTIN,
pode ser possível a obtenção de melhorias de diversos aspectos do desenvolvimento do
bebê internado.
O principal instrumento que deve ser utilizado para minimizar o impacto negativo
da internação são os sinais do bebê, identificá-los, tornando-o, assim, um parceiro
competente na interação, sendo papel do psicólogo ajudar a equipe e aos pais a
reconhecer essas pistas (CARVALHO; PEREIRA, 2017).
É importante lembrar que, mesmo sendo bebê, este deve ser considerado como
sujeito dotado de emoções, que sente dor e possui sua própria individualidade que
deve ser respeitada. Como psicólogos, devemos ajudar a equipe e a família na busca
da segurança psíquica do bebê, minimizando ao máximo o sofrimento. Os bebês são
capazes de manifestar prazer, dor, de buscar contato e de fugir do contato quando
não suportam o excesso de dor, de estimulação ou de estresse. É preciso estar atento
a essa comunicação do bebê, identificá-la ajudará no seu melhor desenvolvimento,
pois receberá cuidado a respeito do que esteja incomodando.
Da mesma forma que ocorre com aquele bebê que nasceu sem intercorrências, o bebê
internado na UTIN precisa ter seu desenvolvimento afetivo preservado e, para que
87
isso ocorra, vai precisar da presença dos pais. O psicólogo poderá apresentar o bebê
aos pais, mostrar a eles as habilidades já existentes no seu bebê, tais como se virar na
direção de suas vozes, apresentar alterações notadas na presença deles, a sensibilidade
ao toque, etc.
A atuação do psicólogo na UTIN deverá favorecer a humanização do atendimento ao

bebê internado, isso significa intervir tanto no ambiente físico quanto no ambiente
humano que cerca o bebê.
O Manual de Atenção Humanizada ao recém-nascido de baixo peso (BRASIL, 2002)

dispõe de algumas sugestões que podem ser utilizadas pelos psicólogos para favorecer
a humanização na UTIN, tais como:
»» Conversar com o bebê.
»» Explicar-lhe por que está na UTI.
»» Oferecer conforto por meio do toque.
»» Friccionar as mãos para aquecê-las antes de tocar o bebê.
»» Chamá-lo pelo nome.
»» Orientar a equipe a também conversar com o bebê.
»» Avisar sempre que for fazer algum procedimento.
»» Estar atento para os sinais de estresse do bebê.
Para isso, é de fundamental importância a presença dos pais no ambiente da UTIN, a

presença deles é tão importante para o bebê quanto para eles mesmos.
Privar os pais desse contato inicial tão delicado pode acarretar mais dificuldades, pois
podem ter dificuldades em demonstrar emoções espontaneamente em relação ao bebê.
Até pelo fato de que, se o bebê nasce prematuro, os pais também estão prematuros na
aquisição de suas habilidades de pai e mãe, assim o contato com o filho contribuiria
também nesse sentido para ambos.
Os pais deverão receber o apoio necessário ao frequentarem a UTIN, será preciso

criar um ambiente propício à formação e ao fortalecimento dos laços afetivos com o
filho. E, para esse fim, o psicólogo poderá atuar auxiliando na organização de visitas,
inclusive de irmãos mais velhos, incentivando a participação para desenvolvimento
emocional junto à família e ajudar na compreensão do que ocorre com o bebê.
Nesse tipo de intervenção, com um irmão, por exemplo, será necessário levar
88
em consideração a idade desse irmão no intuito de organizar uma visita que seja
adequada à estrutura cognitiva dele.
O termo psicoprofilaxia é utilizado para indicar a principal função do trabalho da

psicologia com a família na UTIN, contribuindo para o melhor desenvolvimento das
relações do grupo familiar, além de minimizando o sofrimento daqueles que têm
um bebê internado. Considerada uma prevenção em vários aspectos: modificações
da identidade da gestante; acompanhamento da gestação do vínculo pais-bebê;
trabalho do desenvolvimento da confiança na própria percepção e na própria
sensibilidade; ampliação de recursos do casal como agente de prevenção com
outras pessoas da família; e conscientização dos pais em relação ao atendimento
que recebem e à reivindicação de suas necessidades.
Consideramos que o papel e as tarefas do psicólogo hospitalar ainda se apresentam em

construção. É preciso ter mais propostas de atuação que possam acrescentar na prática
dos psicólogos hospitalares de maternidades e UTIN.
89
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Abordagem Cognitivo Comportamental

Amanda Oliveira Marinho

Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração

ORGANIZAÇÃO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA..................................................................... 5

A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se

Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade

Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo

Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em

Sugestão de estudo complementar

Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,

Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a

Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões

Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o

Para (não) finalizar

Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem

A atuação da Psicologia em diversos contextos é algo que acontece há décadas e vem se

Em linhas gerais, buscaremos discorrer sobre as temáticas que permeiam a

»» Discorrer sobre o papel do psicólogo cognitivista-comportamental junto

»» Analisar as principais formas de acompanhamento a uma gestante ou

»» Explicitar os cuidados com gestantes com transtornos da personalidade e

Figura 1. Abordagem cognitivo-comportamental.

Disponível em: https://www.altoastral.com.br/voce-conhece-terapia-cognitivo-comportamental/. Acesso em: 5 jun. 2019.

A abordagem cognitivo-comportamental, como o nome sugere, trabalha com

As crenças centrais são desenvolvidas ao longo da vida, por meio de experiências

As crenças intermediárias, diferente das centrais, possuem um caráter mais acessível

Atitude: “Anticoncepcional é ruim.”

Regra: “Só vou ter um filho quando tiver estabilidade financeira.”

Pressuposto: “Se evitar ter filhos, vou acabar triste e solitária.”

Tanto as crenças centrais quanto as intermediárias subjazem à situação e são ativadas

Observe o esquema a seguir:

Figura 2. Níveis de cognição.

O período gestacional, a saúde, a idade de uma gestante e outras condições

O que acha de buscar conhecer um pouco sobre os pensamentos automáticos

BECK, A. T.; ALFORD; B. A. O poder integrador da terapia cognitiva. Porto

GRANDESSO, M. A. Sobre a reconstrução do significado: uma análise

Figura 3. Aaron T. Beck.

Disponível em: https://casule.com/reformulacoes-teorico-praticas-da-terapia-cognitiva-por-aaron-beck/. Acesso em: 5 jun.

Entre as décadas de 50 e 60, o Dr. Beck decide comprovar/testar o conceito

Segundo Beck (2013), a pessoa depressiva não se enquadrava na definição

Quadro 1. Distorções Cognitivas.

Distorções Cognitivas Descrição

Fonte: Elaboração própria da autora com dados de Knapp et al., 2008.

Nesse sentido, auxiliar os pacientes a identificarem os pensamentos automáticos

As crenças centrais seriam responsáveis por influenciar o surgimento dos pensamentos

vezes distorcido da realidade. São espontâneos, mas tendem a surgir previsivelmente

Para ficar mais claro, vamos exemplificar no quadro a seguir.

Quadro 2. Níveis de cognição.

Crença central Pensamento automático Crença intermediária/subjacente

Figura 4. Modelo Cognitivo.

Conforme esquema a seguir:

Fonte: Elaboração própria da autora.

Atualmente, a terapia cognitiva de Beck já conta com centenas de ensaios clínicos

Sugerimos a leitura atenta do clássico da terapia cognitiva: BECK, J. S. Terapia

E também de um dos livros mais práticos para se entender: GREENBERGER, D.;

Figura 6. Atendimento hospitalar.

Disponível em: https://www.uninassau.edu.br/noticias/uninassau-realiza-ii-simposio-de-psicologia-hospitalar-e-da-saude. Acesso

Neste momento, explicitaremos como funciona o acompanhamento clínico da

A Psicologia da saúde trabalha com o conhecimento e a compreensão dos fatores

Castro e Bornholdt (2004), em seu artigo sobre as possibilidades de inserção

A Psicologia da saúde foi definida por Joseph Matarazzo (1980), pioneiro no

A partir da década de 1970, a Psicologia da saúde começou a se desenvolver, baseada

Matarazzo (1980) define a Psicologia da saúde como as várias contribuições nas

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É claro que, pela especificidade da atuação do psicólogo no contexto hospitalar,

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