FDA:

Franqueado:

CADASTRO DE IDENTIFICAÇÃO AO SISTEMA ACQIO DE PAGAMENTOS FRANQUEADO PJ

MCC: do Contratante
Dados Tipo: MEI/EIRELI Outros CNPJ:

Razão Social: Insc. Estadual:

Nome Fantasia: Data de Abertura: / /

E-mail: Site:

Tel. Res. Tel. Com. Tel. Cel.

Endereço

CEP: UF: Cidade: Bairro:

Endereço: Nº: Complemento:

Dados do Representante Legal:

Nome Completo: CPF:

Data de Nascimento: / / Nome da Mãe:

RG: Emissor/Estado: Data de Expedição: / /

Estado Civil: Nome do Cônjugue:

Tel. Res. Tel. Cel. E-mail:

CEP: Estado: Cidade: Bairro:

Endereço: Nº: Complemento:

Informações Bancárias

Tipo: P. Jurídica P. Física Tipo: Corrente Poupança Banco:

Agência: DV Agência: Conta: DV Conta: Nº de Variação/Operação:

Faturamento esperado: Doc. do Titular (permitido p/ MEI e EIRELI):

Nome do Titular (permitido p/ MEI e EIRELI):

Tipo de Plano Contratado:

Taxa antecipação
Quantidade de parcelas s/ juros para o cliente: ou Venda Rápida Taxa p/parcela: 1,00% p/parcela: 0,99%

Visa/Master:

C/ antecipação Crédito: Débito:

S/ antecipação Crédito: Débito:

Demais bandeiras

C/ antecipação Crédito:

S/ antecipação Crédito:

Equipamentos
Quantidade de Equipamentos: Valor: Operadora:

O Contratante declara ter lido e aceito os termos e condições para o uso do Sistema Acqio, conforme “Contrato de Credenciamento e Adesão ao Sistema Acqio de Pagamentos de prestação
de serviços de tecnologia”, registrado no Cartório Toscano de Brito Serviço Notarial e Registral de João Pessoa/PB no Livro B-5604 sob número 730738 disponível no site www.acqio.com.br

Data: / /

REPRESENTANTE LEGAL/CONTRATANTE VENDEDOR

Importante: Para completar a ficha de credenciamento, deverá anexar uma cópia de: Contrato Social e suas alterações; RG (emitido nos últimos 10 anos) e CPF ou CNH do Representante Legal da Empresa.