HOSPITAL SANTA CASA DE CURITIBA

Termo de Consentimento: Exame com

HSCC.MED.TC.009
uso de contraste gadolíneo (Ressonância)
Setor: Gestão Médica Página 1 de 1

TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA EXAME

COM USO DE CONTRASTE GADOLÍNEO (RESSONÂNCIA)
PACIENTE

Paciente:

Leito: Data Nascimento:

Prontuário
ETIQUETA
Setor:

Nome da Mãe:

1. Pode ser necessário o uso de meio de contraste (Gadolínio) durante a realização do exame, por injeção em uma veia
periférica, de acordo com a indicação do exame ou após análise preliminar das imagens sem contraste.
2. Meio de contraste é usado para tornar órgãos, tecidos e vasos sanguíneos mais visíveis, ajudando o médico a
interpretar os exames. Os meios de contraste que utilizamos são considerados muito seguros.
3. Qualquer injeção acarreta um risco muito pequeno de lesão no local, reação alérgica e outros efeitos colaterais
dependente de doenças já existentes (por isso a importância do questionário anexo).
4. Algumas reações adversas leves podem ocorrer como náuseas ou espirros.
5. Reações alérgicas graves são incomuns (1 a cada 10000) e risco de morte relacionado ao meio de contrastes
raríssimos (1 a cada 1.000.000).
6. Somos treinados a reconhecer as reações e tratá-las prontamente.
Por favor, se tiver alguma dúvida sobre os riscos versus benefícios, avise-nos para que possamos esclarecer.
MÉDICO
Fui solicitado a esclarecer dúvidas quanto ao procedimento e exame realizado e acredito que o paciente ou responsável
entendeu o que expliquei.

MÉDICO - CRM

Autorizo o Médico Radiologista e sua equipe a realizar o exame proposto. Declaro que me foi esclarecido sobre os
riscos do exame, seus benefícios e tive oportunidade de esclarecer eventuais dúvidas.
Não autorizo uso de contraste no exame. Declaro que fui esclarecido sobre os riscos e os benefícios do uso de
contraste e tive oportunidade de esclarecer eventuais dúvidas.
Nome Legível: ___________________________________________________ RG/CPF:

Paciente Responsável ou Representante Legal Grau de Parentesco:

Assinatura:

Curitiba, ______ de ________________ de 20_____.