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Universidad de concepcin Facultad de Medicina Depto.

De Enfermera

Seminario: Infarto agudo Al miocardio

Nombres: Francesca Mejas M. Fabiola Manzano G. Conzuelo Melndez A. Valentina Mesa V. Asignatura: Proceso de Enfermara En el adulto y anciano. Docente: Sr. Manuel Gaete. Fecha: 14 de Mayo de 2011

Introduccin

El infarto agudo del miocardio es la primera causa de muerte en Chile, esto se debe al aumento de factores de riesgo cardiovascular, de los que muchos se pueden modificar con estilos de vidas ms saludables, donde las enfermeras y enfermeros cumplen un rol muy importante como educadores para la prevencin de eventos cardiovasculares y de muchas otras patologas y a su vez ayudando a que las personas tengan una mejor calidad de vida Sin embargo cuando no hay prevencin la enfermera tambin cumple un rol bastante importante, que es el asistencial y de cuidador. Cuando el paciente est cursando un IAM, todo el equipo se salud realiza procedimientos para que el paciente no evolucione a procesos fisiopatolgicos ms avanzados graves, y una vez recuperados retomen su estado de salud anterior en lo posible.

Fisiologa cardiovascular

El corazn es un rgano muscular que est compuesto por tres capas: el endocardio, miocardio y epicardio. Est rodeado por el pericardio compuesto por dos capas. La interna o visceral, y la externa o parietal en contacto con el mediastino. El corazn est compuesto por 4 cmaras dos aurculas y dos ventrculos. El grosor de cada una es diferente. Por ejemplo, el auricular es ms fino que el ventricular y el ventricular izquierdo es tres veces mayor que el derecho. La funcin del corazn es la eyeccin de sangre al sistema pulmonar y sistmico.

Sistema de conduccin
El impulso elctrico parte en el ndulo Sinusal que est localizado en la pared septal de la aurcula derecha por detrs de la vlvula tricspide, formado de tejido autoexitable. Este sistema est organizado de modo que el impulso no viaje desde aurcula a ventrculo en forma rpida, por lo que hay un retardo de la seal. El impulso despus de atravesar el msculo auricular, alcanza el ndulo aurculoventricular aproximadamente 0,3 segundos despus de originarse en el ndulo sinusal. Luego se produce otro retraso de 0,09 seg., en el propio ndulo AV antes que el impulso ingrese en la porcin penetrante del haz de Hiss. Un retraso final de otros 0,04 seg. se produce principalmente en el haz de Hiss penetrante, compuesto por mltiples fascculos pequeos que atraviesan el tejido fibroso que separa las aurculas de los ventrculos. El retraso tal en el sistema del ndulo AV y el haz de Hiss es de 0,13 seg. Aproximadamente un 25% de este lapso ocurre en las fibras de transicin, que conectan las fibras intermodales con el ndulo AV. Estas fibras tienen muy bajas velocidades (0,02 a 0,05 m/seg) aproximadamente 1/12 la velocidad del msculo cardiaco. Despus de ingresar al ndulo sigue siendo baja, slo 0,05 m/seg, aprox. 1/8 de la velocidad de conduccin del msculo cardiaco. Esta baja velocidad de conduccin tiende a ser similar a la porcin penetrante del haz AV. Las fibras de Purkinje conducen desde el ndulo AV a los ventrculos a travs del haz AV. Son fibras grandes, con velocidades de 1,5 a 4 m/seg, unas 6 veces la velocidad del miocardio. El tiempo transcurrido desde que recibe el impulso hasta sus terminaciones es de slo 0,03 seg. Todos los tejidos nodales son autoexcitables, pero el nodo SA presenta una mayor frecuencia de descarga y es la que determina la frecuencia del latido cardiaco.

Irrigacin del miocardio


El miocardio cuenta con su propio sistema de suministro sanguneo, la circulacin coronaria. Durante la distole se produce la mayor parte del flujo. Esta red arterial parte de la raz artica, de 2 senos de Valsalva y en su inicio se compone de: -Arteria coronaria izquierda: Nace en el seno de Valsalva izquierdo y se divide en 2 ramas: a) descendente anterior irriga el tabique interventricular y la cara anterior del VI b) Circunfleja: por el surco aurculo-ventricular izquierdo, irrigando las paredes lateral y posterior del Ventrculo -Arteria coronaria derecha: Nace en seno de Valsalva derecho y se contina por el surco auriculoventricular derecho. Irriga nodo SA, nodo AV, ventrculo derecho y parte inferior del ventrculo izquierdo

Infarto agudo al miocardio

El Infarto agudo al miocardio es la cardiopata isqumica ms severa. Causa alrededor del 8% del total de las muertes anuales Es un cuadro clnico que acompaa a la necrosis miocrdica, afecta principalmente a hombres a partir de los 45 aos y a las mujeres a partir de los 60 aos. Su causa ms frecuente es una trombosis coronaria, secundaria a un accidente de placa ateromatosa. Menos frecuentemente, puede ser producido por embolia coronaria, espasmo coronario sostenido, diseccin coronaria, etc. El curso del infarto va a depender del tamao de este, que a su vez se relacionado con: Extensin, severidad y duracin del periodo isqumico. Presencia y tamao de las colaterales coronarias. Requerimientos metablicos del corazn en el momento de producirse la isquemia.

Existen dos tipos de Infarto Agudo de Miocardio: Transmural y subendocrdico. El ms comn es el infarto transmural en el cual la necrosis isqumica afecta todo o casi todo el espesor de la pared ventricular en la distribucin de una sola arteria coronaria. Se suele asociar a ateroesclerosis coronaria, ruptura de placa y trombosis sobreaadida. Por lo contrario el infarto subendocrdico constituye una zona de necrosis isqumica limitada al tercio interno o como mximo a la mitad de la pared ventricular y que a menudo se extiende lateralmente ms all del territorio de irrigacin de una sola arteria coronaria. La zona subendocrdica es la zona de peor perfundida del miocardio y la ms vulnerable a cualquier reduccin del flujo coronario. En la mayora de los Infartos Agudos de Miocardio subendocardicos existe una ateroesclerosis estenosante difusa y una reduccin global del flujo coronario pero sin ruptura de la placa ni trombosis.

Sntomas
En la mayor parte de los casos, el IAM es sintomtico, sin embargo no son infrecuentes los casos oligosintomticos o aquellos que se presentan como muerte sbita. En los casos tpicos, el sntoma ms importante es el dolor (angina), intenso, opresivo y angustiante, ubicado o irradiado a la regin anterior del pecho, epigastrio, dorso, cuello y mandbulas, de varias horas de duracin, acompaado de sudoracin y sntomas vagotnicos. Tambin se manifiesta como sntoma secundario a una arritmia o a falla ventricular izquierda aguda: sncope, disnea, edema pulmonar agudo, etc. El paciente est angustiado, comprometido, plido y sudoroso. En algunos predomina la taquicardia y en otros la bradicardia. La reaccin adrenrgica se debe a la liberacin de catecolaminas en respuesta a la agresin aguda y sus manifestaciones son: taquicardia sinusal, aumento del gasto

cardaco y de las resistencias perifricas por vasoconstriccin que elevan la presin arterial. En la piel se produce palidez, piloereccin y diaforesis fra. La reaccin vagal se debe a liberacin de acetilcolina y ocurre principalmente en el infarto de la cara diafragmtica por fenmeno reflejo (reflejo de Bezold-Jarisch). Se manifiesta por: bradicardia, bajo gasto cardaco, vasodilatacin perifrica con hipotensin arterial, salivacin excesiva, nusea y frecuentemente broncoespasmo. En ms de la mitad de los casos de infarto agudo del miocardio no existen sntomas premonitorios, y menos de 30% de los pacientes refieren angina previa.

Diagnstico:

El diagnstico de un IAM se realiza fundamentalmente por el cuadro clnico, las alteraciones enzimticas y los hallazgos electrocardiogrficos caractersticos. Electrocardiograma (ECG): la presencia de onda Q indica necrosis del miocardio y la desviacin del segmento ST indica isquemia. Los cambios electrocardiogrficos pueden duras de semanas a meses.

Aumento de los marcadores plasmticos del infarto: Los marcadores sricos cardiacos son protenas liberadas por el miocardio necrtico, al perderse la integridad de la membrana celular.

Los niveles sricos de creatina-kinasa (CK) se elevan a las 6 a 15 horas de inicio de los sntomas y permanecen aumentados durante 1 a 14 horas. Una de sus mayores limitaciones es la falta de especificidad, porque esta protena tambin se encuentra en el musculo esqueltico, tero, lengua y tejido cerebral.

La fraccin MB (CK-MB) es mas especifica de dao miocrdico, pero no permite diferenciar entre infarto y otras lesiones producidas por ejemplo por miocarditis, cardioversin elctrica o ciruga del corazn. Las mediciones continuas de estas enzimas son mas tiles que una medicin nica, ya que en el infarto del miocardio los valores tienden aumentar hasta alcanzar su mxima elevacin a las 20 horas de ocurrida la oclusin.

Las troponinas T e I del miocardio tienen secuencias de aminocidos diferentes a las presentes en el musculo esqueltico y son marcadores ms especficos detectables a travs de ensayos con anticuerpos monoclonales. Adems de su especificidad, tienen la ventaja de permanecer elevadas hasta por ms de 14 das.

APARICION INFARTO (hrs) Creatin kinasa (CK) 6 a 15 Creatin kinasa especfica 4 a 8 (CK-MB) Lactato deshidrogenasa 24 (LDH) Troponina T (Tn-T) 3 a 12 Troponina I (Tn-I) 3 a 12 ENZIMAS

POST-

DURACION (hrs) 1 a 14 48 a 72 7 a 14 5 a 14 das 5 a 10 das

Complicaciones del Infarto:


Luego de ocurrido el infarto y dependiendo del tamao de este, se pueden presentar complicaciones, y las ms frecuentes son: Arritmias: Se asocia a las alteraciones del automatismo y conduccin del impulso nervioso, al alterarse el flujo de corriente de clula a clula, por interrupcin del impulso en las clulas necrosadas, pero tambin se puede deber al aumento de la excitabilidad de los miocitos daados.

Shock cardiognico: Es una disfuncin grave del ventrculo izquierdo, con una prdida de contractilidad mayor a un 40%. Como consecuencia de lo anterior hay una disminucin del gasto cardiaco, por lo tanto se mantiene un estado permanente de hipoperfusin.

Ruptura de la pared ventricular: Es una de las complicaciones mas graves con una alta probabilidad de muerte del paciente. Se produce por la alteracin del llenado auricular y ventricular, por aumento de la presin en el saco pericrdico, tambin se puede ocasionar en la ruptura de los msculos papilares por necrosis.

Factores de riesgo:
Son factores que predisponen a una persona a sufrir una afeccin en este caso un IAM, entre estos tenemos: Modificables:

Obesidad: Las personas con un ndice de masa corporal ms alto tienen una mortalidad superior al resto. La obesidad tiene, adems, una

influencia adversa sobre otros factores de riesgo , que incluyen presin arterial, LDL y HDL, colesterol total y los Triglicridos.

Tabaquismo: responsable del 29% de las muertes producidas por enfermedad coronaria. El efecto negativo del tabaco tiene una relacin directa con el n de cigarros fumados al da y con la antigedad del hbito. El riesgo de enfermedad cardiovascular es especialmente elevado cuando se empieza a fumar antes de los 15 aos de edad. Fumar cigarrillos est asociado con un riesgo incrementado de IAM Sedentarismo: Cambios en el estilo de vida de la persona desde el sedentarismo a una vida ms activa traen importantes beneficios en la prevencin de la Cardiopata Isqumica, en personas de edad media como en personas ancianas. Su accin se produce a travs de la importante modificacin beneficiosa de otros Factores de Riesgo Cardiovascular, como la hipertensin arterial y las dislipemias. El ejercicio fsico intenso evita la obesidad y produce disminucin del peso en los obesos. Aumenta el colesterol HDL y disminuye el LDL y los Triglicridos. Dislipidemia: Serie de diversas condiciones patolgicas cuyo nico elemento comn es una alteracin del metabolismo de los lpidos, con su consecuente alteracin de las concentraciones de lpidos y lipoprotenas en la sangre. HTA: Se considera presin arterial alta, cuando los valores del Tensimetro superan el nivel de 140mmHg y 90mmHg. Diabetes tipo II: Aqu no solo interactan los genes sino que tambin influyen distintos factores alimentarios, obesidad y el sedentarismo.

No modificables:

Edad: Los hombres mayores de 45 aos y mujeres mayores de 55 aos estn ms predispuestos a sufrir un evento cardiovascular. Sexo: Los hombres tiene mayor riesgo de sufrir un evento cardiovascular debido a que la mujer durante la etapa de fertilidad se encuentra de cierta forma protegida por hormonas femeninas, sin embargo esta se pierde si la mujer es fumadora. Antecedentes familiares: Se refiere a haber tenido familiares cercanos fallecidos por alguna causa cardiovascular antes de los 55 aos.

Tratamiento:
El tratamiento actual para la persona con infarto agudo del miocardio en relacin con el cuadro clnico y caracterizacin especfica, comprende: Prevencin de la arteriosclerosis coronaria.

Prevencin del infarto en pacientes con enfermedad coronaria. Interrupcin del dao isqumico una vez que el pro ceso de infarto ha comenzado. Tratamiento de las complicaciones de infarto del miocardio. Desarrollo del proceso de rehabilitacin cardiaca. El tratamiento del IAM est dirigido principalmente hacia las intervenciones tempranas que interrumpan el proceso de necrosis, una vez que ha comenzado y lograr limitar el dao del infarto, manejar las complicaciones e identificar los paciente postinfarto que estn en alto riesgo de posteriores eventos isqumicos. Igualmente, el tratamiento se relaciona con la clasificacin del IAM segn su compromiso pulmonar propuesta por Killip y Kimball:(3) 17%. Clase I: Sin signos de falla cardiaca. Mortalidad hospitalaria de 6%. Clase II: Falla cardiaca leve; estertores; congestin en Rayos X. Mortalidad de Clase III: Edema pulmonar: mortalidad de 38%. Clase IV: Choque cardiognico. Mortalidad de 81%.

La clasificacin se relaciona con el estado del paciente y define una teraputica, lo cual a su vez orienta las intervenciones especficas de enfermera. Tratamiento del paciente con IAM 1.-Tratamiento intervencionista: - Angioplastia (con o sin stent): Se utiliza el examen de coronariografa para evaluar el tipo y severidad de la lesin que sufrieron las arterias coronarias. Nos sirve para encontrar el lugar donde sucedi la obstruccin del flujo sanguneo hacia el miocardio y as poder realizar los siguientes tratamientos invasivos

La angioplasta sin stent o con baln es un tratamiento done se utiliza un catter que tiene un baln inflable, que al llegar a la arteria coronaria que esta ocluida, se distiende y aumenta su lumen, y disuelve la placa de ateroma.

La angioplastia con Stent es un tratamiento igual al anterior, pero tiene como diferencia, que se utiliza un stent o malla de acero que rodea al baln, el que se distiende y el stent contra las paredes de la arteria y se queda ah. El stent se utiliza cuando el baln por s solo no puede expandir continuamente el lumen.

-By pass Aorto-coronario: Es una ciruga que consiste en crear con un conducto arterial o venoso del paciente un puente saltando la oclusin coronaria, por lo que se asegura la circulacin. Se realiza cuando hay obstruccin del tronco de la Arteria Coronaria izquierda., obstruccin proximal de dos o tres arterias epicrdicas. Las arterias ms utilizadas para este procedimiento son la mamaria y radial, y en cuanto a las venas ms utilizadas son la safena y la popltea; las que se separan y se conectan a la aorta coronaria. 2.-Tratamiento convencional: Administracin de oxgeno, beta-bloqueadores, inhibidores de la enzima convertidora, anticoagulantes, antiplaquetarios, vasodilatadores coronarios y analgsicos. La mayora de estos medicamentos son tambin utilizados en el tratamiento anterior, con la diferencia de la utilizacin del tromboltico. Trombolisis. Otros medicamentos Heparina

Nivel I: en pacientes con revascularizacin percutnea o quirrgica. Nivel II: A: Intravenosa en pacientes postrombolisis o en pacientes con alto riesgo de embolismo: IAM anterior extenso, en fibrilacin auricular (FA); subcutnea (SC) en pacientes no trombolizados sin contraindicacin para la heparina. Nitroglicerina

Nivel I: primeras 24 horas en pacientes con falla cardiaca, hipertensin arterial, isquemia persistente. Nivel II: ninguna. Nivel III: presin arterial sistlica menor de 90 mm de Hg, o bradicardia severa con frecuencia cardiaca (FC) me nor de 50 por minuto. Beta-bloqueadores

Nivel I: pacientes sin contraindicacin, tratados dentro de las primeras doce horas independiente de la decisin de trombolisis. Dolor isqumico recurrente. Taquiarritmias como fibrilacin auricular. Nivel IIA: IAM no Q. Nivel III: falla cardiaca izquierda moderada o severa, o contra indicacin para su uso. Aspirina

Nivel I: una dosis el primer da del IAM y continuar indefinidamente una dosis diaria. Nivel II B: otros agentes antiplaquetarios si hay contraindicaciones para la aspirina. Inhibidores de la glicoprotena IIb/IIIa. Analgsicos: Morfina

Nivel I: presin arterial sistlica (PAS) mayor de 90 mm de Hg y FC mayor de 60 por minuto. Nivel III: pacientes con bradicardia sinusal, bloqueo AV de cualquier tipo, shock cardiognico, depresin respiratoria sin ventilacin mecnica.

Diagnsticos de enfermera:
1. Dolor precordial relacionado con desequilibrio entre demanda y aporte de O2 al miocardio o isquemia, manifestado por disnea en reposo, quejidos al percutir ambos hemitrax, y verbalmente por la paciente. NOC: Alivio del dolor, evidenciado por un ENA 0, durante su estancia en el hospital. NIC: O2. Mantener el reposo en cama de la paciente Acomodar a la paciente en una posicin cmoda para conservar el consumo de Valorar y registrar la descripcin del dolor y los factores que lo agravan. Administrar medicamentos segn indicacin mdica como por ejemplo NTG Administrar oxgeno segn indicaciones mdicas. Controlar los signos vitales: PA, pulso (ritmo) y FR Mantener un ambiente tranquilo y silencioso.

2-. Ansiedad relacionada con amenaza real o presunta de la integridad fsica, manifestado por expresin facial de angustia de la paciente. NOC:

La ansiedad de la paciente ir disminuyendo a medida que pasen algunos das, durante su estancia en el hospital y esto se ver evidenciado por una fisionoma tranquila y ausencia de expresiones de ansiedad y angustia. NIC: Aconsejar a la paciente mantener el reposo en cama con la cabecera elevada en 30 grados. Valorar la presencia de signos y expresiones verbales de ansiedad. Mantener un entorno tranquilo y silencioso Evitar el contacto de la paciente con estmulos estresantes. Usar un tono de voz pausado que tranquilice a la paciente. Orientar la paciente en cuanto al personal y al equipo de la unidad. Administrar sedantes segn indicacin mdica. Permanecer con la paciente en los perodos de mxima ansiedad y ofrecer apoyo. Proporcionar explicaciones simples sobre actividades y procedimientos que se le realizaran durante su estancia en el hospital. Permitir a un miembro de la familia que ayude a la paciente dentro de lo posible. 3-. Riesgo de hemorragia coronariografico. NOC: La paciente no presentar signos de hemorragia en sitio de insercin de catter en zonal inguinal durante el perodo post estudio evidenciado por ausencia de sangrado inguinal y niveles de hematocrito y hemoglobina en niveles normales. NIC: Educar a la paciente en como prevenir hemorragia de la herida operatoria sealando el mantener en reposo la extremidad durante 24 horas como mnimo y evitar movimientos bruscos que requieran esfuerzo fsico. Valorar la herida operatoria en cada realizacin de cambio de apsito. Mantener y vigilar el reposo de la paciente en posicin decbito supino horizontal. Tomar y valorar exmenes de hematocrito, hemoglobina, recuento plaquetario y TTPA. Control de signos vitales en especial Presin arterial y Pulso. Administracin de globulos rojos y plaquetas de ser necesario segn indicacin mdica. o hematoma relacionado con post estudio

4-. Riesgo de taponamiento del Stend relacionado con desapego o intolerancia a la terapia medicamentosa. NOC: Durante el periodo hospitalario post estudio la paciente no presentar signos de taponamiento del Stend evidenciado por buena perfusin tisular, llene capilar conservado, signos vitales dentro del rango normal, ausencia de dolor precordial. NIC: Mantener y controlar la terapia medicamentosa de la paciente durante el perodo hospitalario. Educar a la paciente sobre la importancia y beneficios que tiene el cumplir con el tratamiento indicado (Clopidrogel). Valorar signos vitales y llene capilar. Valorar signos conductuales de dolor precordial. Valorar perfusin distal de la paciente. En caso de signos y sntomas de oclusin coronaria dar aviso oportuno al mdico de turno.

5-. Riesgo de infeccin relacionado con herida por insercin de catter femoral post estudio coronariogrfico. NOC: La paciente no presentar signos de infeccin en zona de insercin de catter femoral evidenciado por ausencia de calor local, eritema y pus, ausencia de aumento de la temperatura corporal, dolor, leucocitosis y PCR elevada.

NIC: Realizar curacin de herida operatoria manteniendo tcnica asptica. Valorar estado de herida y piel circundante. Valorar e identificar signos de infeccin. Educar a la paciente para que no manipule el apsito. Tomar e interpretar exmenes de leucocitos y PCR. Administrar terapia antibitica si es necesario segn indicacin mdica.

6-. Interrupcin de procesos familiares relacionado con cambio de salud en la paciente, manifestado por alteracin de su rol de cuidadora de su hija con deficiencia mental y verbalmente por la paciente. NOC: La paciente identificar maneras para enfrentarse eficazmente y utilizar sistemas de apoyo adecuados dentro de la propia familia o externos a ella evidenciado por disminucin de preocupacin y tranquilidad al saber que existe un cuidador responsable a cargo de su hija durante su hospitalizacin.

NIC: Valorar el nivel de preocupacin y ansiedad de la paciente. Colaborar con la familia en la solucin de problemas. Mantener contacto entre la paciente y el cuidador suplente de su hija. Contactar con redes de apoyo como por ejemplo servicios sociales. Escucha activa a las preocupaciones de la paciente y proporcionar comprensin y apoyo.

7-. Intolerancia a la actividad relacionada con debilidad generalizada, desequilibrio entre suministro y demanda de oxgeno manifestado por fatiga y cansancio al caminar. NOC: La paciente lograra conservar su energa, resistencia y tolerancia a actividades que realice segn su condicin, evidenciado por ausencia de cansancio y fatiga al realizarlas, en 3 meses.

NIC: Valorar la capacidad fsica de la paciente considerando el empleo de la marcha. Permitir perodos de reposo antes y despus de los perodos de ejercicio como comidas, baos, tratamiento y actividad fsica. Permitir al usuario tiempo extra para llevar a cabo sus actividades. Al movilizar a la paciente observar la aparicin de hipotensin ortosttica acompaada de mareos y desmayos. Derivar a un programa de rehabilitacin cardiaca para educacin, evaluacin y apoyo guiado destinados a incrementar la actividad y reconstruir su capacidad vital.

Ensear al usuario y su familia la importancia y mtodos para establecer prioridades para las actividades, especialmente para aquellas que demandan una elevada energa.

Conclusin:
Al tener en cuenta que las enfermedades isqumicas son la primera causa de mortalidad en Chile, la labor de enfermera se enfoca en la educacin de cmo prevenir este tipo de patologas y en la promocin de la salud; as tambin en la evolucin del cuadro clnico y tratamiento poder entregar los mejores cuidados requeridos en cada situacin y evitar las diversas complicaciones que pueden derivar de un IAM. Es obligacin del personal de enfermera conocer las causas, signos y sntomas, evolucin y consecuencias de un Infarto agudo al miocardio incluyendo los exmenes especficos y los tipos de tratamiento usados en esta patologa, sin olvidar que este diagnstico provoca un gran impacto tanto a nivel personal como familiar por lo que es necesario ayudar al paciente a adaptarse estas nuevas condiciones, a superar el temor, a aceptar un nuevo estilo de vida y ensear a practicar el autocuidado.