Retraso mental y gentica Sndrome de Down1

Hector S. Basile
Alcmeon, Revista Argentina de Clnica Neuropsiquitrica, Ao XVII, Vol. 15, N 1, septiembre de 2008, pgs. 9 a 23. En Retraso Mental, entre los mecanismos cromosmicos ms importantes aparte de la herencia poligentica, se incluyen: la herencia dominante de defectos de un nico gen, la herencia recesiva de errores innatos del metabolismo, las aberraciones cromosmicas recesivas y las alteraciones genticas tempranas del desarrollo (del embrin). Los avances de la gentica molecular y los perfeccionamientos de la tecnologa citogentica han aumentado la precisin del diagnstico de diversos sndromes asociados con el retraso mental. Adems, estas variaciones moleculares permiten a los genetistas bus-car patrones similares en los padres y otros parientes, lo cual refuerza su capacidad de ofrecer consejo, a partir de la gentica, en cuanto a las posibilidades de recurrencia.

La trisoma del cromosoma 21 (sndrome de Down) es la ms comn y la mejor descrita.

Sndrome de Down
La trisoma del cromosoma 21 (sndrome de Down) es la ms comn y la mejor descrita. La frecuencia de aparicin del Sndrome oscila alrededor de 1 por cada 1000 nacimientos vivos nacimientos vivos. En el 90-95% de los casos, aunque los padres tengan cromosomas normales en el par

21, existe un error en la divisin celular que es casual. El sndrome de Down (SD) es un trastorno gentico causado por la presencia de una copia extra del cromosoma 21 (o una parte del mismo), en vez de los dos habituales (trisoma del par 21), caracterizado por la presencia de un grado variable de retraso mental y unos rasgos fsicos peculiares que le dan un aspecto reconocible.

1 Curso Virtual "Psicopatologa del Nio, el Adolescente y su Familia" Director Prof. Dr. Hctor S. Basile.

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Es la causa ms frecuente de discapacidad psquica congnita y debe su nombre a John Langdon Haydon Down que fue el primero en describir esta alteracin gentica en 1866, aunque nunca lleg a descubrir las causas que la producan2. En julio de 1958 Jrme Lejeune3 descubri que el sndrome es una alteracin en el mencionado par de cromosomas. Este material gentico extra, hace que las personas que lo poseen tengan las caractersticas propias del sndrome, pero que tambin muestren claras diferencias entre ellos, determinadas por la herencia y el ambiente de cada individuo, es decir, su expresin va a ser diferente en cada persona. No se conocen con exactitud las causas que provocan el exceso cromosmico, aunque se relaciona estadsticamente con una edad materna superior a los 35 aos. Las personas con Sndrome de Down tienen una probabilidad algo superior a la de la poblacin general de padecer algunas patologas, especialmente de corazn, sistema digestivo y sistema endocrino, debido al exceso de protenas sintetizadas por el cromosoma de ms. Los avances actuales en el descifrado del genoma humano estn desvelando algunos de los procesos bioqumicos subyacentes al retraso mental, pero en la actualidad no existe ningn tratamiento farmacolgico que haya demostrado mejorar las capacidades intelectuales de estas personas.

Las terapias de estimulacin precoz y el cambio en la mentalidad de la sociedad, por el contrario, s estn suponiendo un cambio cualitativo positivo en sus expectativas vitales.

Gentica
La historia de la investigacin sobre el sndrome de Down se encuentra ntimamente entrelazada con la historia de la gentica. Era imposible elaborar una hiptesis productiva y racional del sndrome de Down sin disponer de los datos biolgicos. Desde que John Langdon Down identific y describi por primera vez en 1866 el sndrome que ahora lleva su nombre, no fue hasta 1932 cuando Davenport sugiri que las irregularidades cromosmicas podran originar ciertas formas de discapacidad intelectual, entre ellas el sndrome de Down. Slo en 1956, las tcnicas disponibles permitieron establecer con carcter definitivo que el nmero normal de cromosomas humanos es 46, y un ao ms tarde Jrme Lejeune descubri que en el sndrome de Down exista un cromosoma extra perteneciente a la pareja de cromosomas 21 (HSA21). Su hallazgo fue confirmado ese mismo ao por Jacobs. Poco despus se describieron los primeros casos de translocacin y de mosaicismo. En 1970 Caspersson postul que el material gentico que, cuando est triplicado, provoca la aparicin fenotpica propia del sndrome de Down se encuentra concentrado en la porcin distal del brazo largo del cromosoma 21. A

2 Down, J.H.L. (1886). Observations on an ethnic classification of idiots. London Hospital. Clinical Lectures and Reports, 3: 259-262. 3 Jrme Lejeune (1926-1994) en 1958 con slo 33 aos, descubri la causa del sndrome de Down, que le convirti en uno de los padres de la gentica moderna. En 1962, fue designado como experto en gentica humana en la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y dos aos despus fue nombrado director del Centro Nacional de Investigaciones Cientficas de Francia y ocup la primera ctedra de Gentica Fundamental en la Facultad de Medicina de la Sorbona.

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partir del anlisis de varios casos de trisoma 21 con translocacin se fue definiendo lo que se ha dado en llamar "regin crtica" del sndrome de Down. Esta nocin, mantenida durante varios aos, est siendo criticada por cuanto rasgos fenotpicos caractersticos del sndrome de Down parecen no corresponder a esa regin y estar relacionados con otros segmentos ms proximales del cromosoma 214. Las clulas del ser humano poseen cada una en su ncleo 23 pares de cromosomas. Cada progenitor aporta a su descendencia la mitad de la informacin gentica, en forma de un cromosoma de cada par. 22 de esos pares se denominan autosomas y el ltimo corresponde a los cromosomas sexuales (X o Y).

Tradicionalmente los pares de cromosomas se describen y nombran en funcin de su tamao, del par 1 al 22 (de mayor a menor), ms el par de cromosomas sexuales antes mencionado. El cromosoma 21 es el ms pequeo, en realidad, por lo que debera ocupar el lugar 22, pero un error en la convencin de del ao 1960, que asign el sndrome de Down al par 21 ha perdurado hasta nuestros das, mantenindose por razones prcticas esta nomenclatura. El cromosoma 21 contiene aproximadamente el 1% de la informacin gentica de un individuo en algo ms de 400 genes, aunque hoy en da slo se conoce con precisin la funcin de unos pocos.

Cariotipo (conjunto de cromosomas de un individuo) mostrando una trisoma libre del par 21 (U.S. Department of Energy Human Genome Program. 2006) 4 Patterson David, Costa Alberto C.S.. Down syndrome and genetics - a case of linked histories. Nature Reviews / Genetics 6: 137-147, 2005.

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Trisoma libre El nico factor que presenta una asociacin estadstica estable con el sndrome es la edad El sndrome de Down se produce por la materna, lo que parece apoyar las teoras que aparicin de un cromosoma ms en el par 21 hacen hincapi en el deterioro del material original (tres cromosomas: "trisoma" del par 21) en las clulas del organismo. gentico con el paso del tiempo. La nomenclatura cientfica para ese Translocacin exceso cromosmico es 47, XX,+21 o 47, Despus de la trisoma libre, la causa ms XY,+21; segn se trate de una mujer o de un frecuente de aparicin del exceso de material varn, respectivamente. gentico es la translocacin. En esta variante La mayor parte de las personas con este el cromosoma 21 extra (o un fragmento del sndrome (95%), deben el exceso mismo) se encuentra "pegado" a otro cromosmico a un error durante la primera cromosoma (frecuentemente a uno de los dos divisin meitica llamndose a esta variante, cromosomas del par 14), por lo cual el recuento "trisoma libre" o regular. gentico arroja una cifra de 46 cromosomas El error se debe en este caso a una en cada clula. disyuncin incompleta del material gentico de uno de los progenitores. En la formacin habitual de los gametos el par de cromosomas se separa, de modo que cada progenitor slo transmite la informacin de uno de los cromosomas de cada par. Cuando no se produce la disyuncin se transmiten ambos cromosomas. No se conocen con exactitud las causas que originan la disyuncin errnea. Como en otros procesos similares se han propuesto hiptesis multifactoriales (exposicin ambiental, envejecimiento celular) sin que se haya conseguido establecer ninguna relacin Translocacin del brazo corto del cromosoma 21 en uno de los dos directa entre ningn agente cromosomas del par 14. causante y la aparicin de la En aproximadamente un 15% de los casos el cromosoma extra es transtrisoma. mitido por el espermatozoide y en el 85% restante por el vulo. (U.S.
Department of Energy Human Genome Program. 2006)

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En este caso no existe un problema con la disyuncin cromosmica, pero uno de ellos porta un fragmento "extra" con los genes del cromosoma "translocado". A efectos de informacin gentica sigue tratndose de una trisoma 21 ya que se duplica la dotacin gentica de ese cromosoma. La frecuencia de esta variante es aproximadamente de un 3% de todos los SD y su importancia estriba en la necesidad de hacer un estudio gentico a los proge-nitores para comprobar si uno de ellos era portador sin saberlo de la translocacin, o si sta se produjo por primera vez en el embrin. (Existen portadores "sanos" de translocaciones, en los que se recuentan 45 cromosomas, estando uno de ellos translocado, o pegado, a otro).
Mosaicismo La forma menos frecuente de trisoma 21 es la denominada "mosaico" (en torno al 2% de los casos). Esta mutacin se produce tras la concepcin, por lo que la trisoma no est presente en todas las clulas del individuo con SD, sino slo en aquellas cuya estirpe procede de la primera clula mutada. El porcentaje de clulas afectadas puede abarcar desde unas pocas a casi todas, segn el momento en que se haya producido la segregacin anmala de los cromosomas homlogos. Neurobiologa Expresin del exceso de material gentico La presencia de una dosis extra de gen provoca un desequilibrio en la regulacin y coordinacin de las funciones de los genes, y de la interaccin genes que intervienen en el desarrollo del cerebro: tanto en la

neuromorfognesis como en las cascadas neurognicas, con las consiguientes alteraciones en los patrones funcionales de las neuronas y en sus procesos de sealizacin que son elemento esencial de la transmisin interneuronal. Es ah donde se basa la aparicin de la discapacidad intelectual. Las alteraciones estructurales en el cerebro fetal del sndrome de Down son poco apreciables macroscpicamente. Pero existen sutiles cambios funcionales que van a limitar la respuesta explosiva del desarrollo que aparece normalmente en los primeros meses y aos del desarrollo del nio. La potencialidad de respuesta a los estmulos est limitada, y ello repercute en la conformacin de las prolongaciones, en la creacin de redes interneuronales, en el establecimiento de sinapsis que permitan la rpida y eficaz comunicacin y sealizacin interneuronal. Los pacientes con trisoma del cromosoma 21 tienen patologa neuroqumica, incluyendo la prdida importante de acetilcolina (ncleo basal) y de neuro-nas de somatostatina (crtex cerebral), as como la prdida de vas serotoninrgicas y noradrenrgicas. Los pacientes con sndrome de Down muestran cambios neuropatolgicos progresivos similares a los de la enfermedad de Alzheimer, incluyendo le-siones neurofibrilares y placas neurticas, que se observan en el 100% de los individuos con sndro-me de Down que sobreviven ms all de los 30 aos. El cromosoma 21 contiene el gen para la betaamiloide, la protena cerebral que se acumula en las placas neurticas de los pacientes con sndrome de Down o la enfermedad de Alzheimer. El metabolismo de la glucosa cerebral puede disminuir con la edad.

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La expresin bioqumica del sndrome consiste en el aumento de diferentes enzimas. Una de las ms conocidas e importantes es la Superxido dismutasa (codificada por el gen SOD-1), que cataliza el paso del anin superxido hacia perxido de hidrgeno. En condiciones normales esto contribuye al sistema de defensa antioxidante del organismo, pero su exceso determina la acumulacin de H2O2, lo que puede provocar peroxidacin de lpidos y protenas y daar el ADN. Otros genes implicados en la aparicin de trastornos asociados5 al SD son: COL6A1: su expresin incrementada se relaciona con defectos cardacos ETS2: su expresin incrementada puede ser causa de alteraciones msculo esquelticas CAF1A: la presencia incrementada de este gen puede interferir en la sntesis de ADN Cystathione Beta Synthase (CBS): su exceso puede causar alteraciones metablicas y de los procesos de reparacin del ADN DYRK: en el exceso de protenas codificadas por este gen parece estar el origen del retraso mental CRYA1: su sobreexpresin puede originar cataratas GART: la expresin aumentada de este gen puede alterar los procesos de sntesis y reparacin del ADN IFNAR: es un gen relacionado con la sntesis de Interfern, por lo que su exceso puede provocar alteraciones en el sistema inmunitario.

Historia y Arte en el Sndrome de Down

El dato elemento ms antiguo del que se tiene noticia sobre el sndrome de Down es el hallazgo de un crneo sajn del siglo VII, en el que se describieron anomalas estructurales compatibles con un varn con dicho sndrome. Tambin existen referencias a ciertas esculturas de la cultura olmeca que podran representar a personas afectadas por el SD, as como algunos huacos de cermicade la cultura Mochica, Peru. La pintura al temple sobre madera "La Virgen y el Nio" de Andrea Mantegna (14301506) parece representar un nio con rasgos que evocan los de la trisoma. En el cuadro de Sir Joshua Reynolds (1773) "Lady Cockburn y sus hijos", en el que aparece uno de los hijos con rasgos faciales tpicos del SD.

Lady Cockburn y sus hijos, de Sir Joshua Reynolds. El nio a la espalda de Lady Cockburn presenta algunos rasgos compatibles con Sndrome de Down. 5 Corretger, Josep M. et al. Sndrome de Down. Aspectos mdicos actuales. Ed. Masson, (2005).

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El primer informe documentado de un nio con SD se atribuye a tienne Esquirol en 1838, denominndose en sus inicios "cretinismo" o "idiocia furfurcea". P. Martin Duncan en 1886 describe textualmente a "una nia de cabeza pequea, redondeada, con ojos achinados, que dejaba colgar la lengua y apenas pronunciaba unas pocas palabras". En ese ao el mdico ingls John Langdon Down6 trabajaba como director del Asilo para Retrasados Mentales de Earlswood, en Surrey, realizando un exhaustivo estudio a muchos de sus pacientes. Con esos datos public en el London Hospital Reports un artculo titulado: "Observaciones en un grupo tnico de retrasados mentales" donde describa pormenorizadamente las caractersticas fsicas de un grupo de pacientes que presentaban muchas similitudes, tambin en su capacidad de imitacin y en su sentido del humor. Las primeras descripciones del sndrome achacaban su origen a diversas enfermedades de los progenitores, estableciendo su patogenia en base a una involucin o retroceso a un estado filogentico ms "primitivo". Alguna teora ms curiosa indicaba la potencialidad de la tuberculosis para "romper la barrera de especie", de modo que padres occidentales podan tener hijos "orientales" (o "monglicos", en expresin del propio Down, por las similitudes faciales de estos individuos con las razas nmadas del centro de Mongolia). Tras varias comunicaciones cientficas, finalmente en 1909 G. E. Shuttleworth menciona por primera vez la edad materna

avanzada como un factor de riesgo para la aparicin del sndrome. En cuanto a su etiologa, es en el ao 1932 cuando se hace referencia por vez primera a un reparto anormal de material cromosmico como posible causa del SD. En 1956 Tjio y Levan demuestran la existencia de 46 cromosomas en el ser humano y poco despus, en el ao 1959 Lejeune, Gautrier y Turpin demuestran que las personas con SD portan 47 cromosomas. Esto ltimo lo demostr de manera simultnea la inglesa Pat Jacobs. En 1960 un grupo de cientficos (entre los que se inclua un familiar del Dr. Down) proponen el cambio de denominacin al actual "Sndrome de Down"7, ya que los trminos "mongol" o "mongolismo" podan resultar ofensivos. En 1965 la OMS (Organizacin Mundial de la Salud) hace efectivo el cambio de nomenclatura tras una peticin formal del delegado de Mongolia. Lejeune propuso la denominacin alternativa de "trisoma 21" cuando, poco tiempo despus de su descubrimiento, se averigu en qu par de cromosomas se encontraba el exceso de material gentico.

Cuadro clnico
El Sndrome de Down es la causa ms frecuente de discapacidad psquica congnita. Representa el 25% de todos los casos de retraso mental. Se trata de un sndrome gentico ms que de una enfermedad segn el modelo clsico,

6 Down, J.H.L. (1886). Observations on an ethnic classification of idiots. London Hospital. Clinical Lectures and Reports, 3: 259-262 7 Denver Conference (1960): A proposed standard system of nomenclature of human mitotic chromosomes. Lancet i: 1063-1065

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y aunque s se asocia con frecuencia a algunas patologas, la expresin fenotpica final es muy variada de unas personas a otras.

paladar ojival, clinodactilia del quinto dedo de las manos (crecimiento recurvado hacia el dedo anular), pliegue palmar nico, y separacin entre el primer y segundo dedo del pie. Las patologas que se asocian con ms frecuencia son las cardiopatas congnitas y enfermedades del tracto digestivo (celiaqua, atresia/estenosis esofgica o duodenal, colitis ulcerosa...). Caractersticas fenotpicas, sntomas y signos: - retraso mental y discapacidad intelectual; - estatura baja; - a veces, ausencia de lbulo auricular; - crneo ancho y redondeado, aplanado por detrs; - la lengua sobresale de la boca por lo que tienden a tener la boca entreabierta; - pliegues de epicanto en la esquina interna del ojo; - cuello corto; - palma de la mano con un nico pliegue transversal; - nariz pequea y chata; - orejas pequeas; - malformaciones cardiacas congnitas; - propenso a desarrollar leucemia; - iris con manchas de Brushfield, que son unas manchas blanquecinas que se encuentran colocadas de forma concntrica en el iris del ojo; - retraso de crecimiento corporal; - cabellos lisos y finos; - dedos cortos, hipoplasia en la falange media del quinto dedo; - sistema inmunolgico insuficiente para resolver infecciones; - color de ojos claro - trastornos oftalmolgicos;; - prdidas auditivas;

Como rasgos comunes se pueden resear su fisiognoma peculiar, una hipotona muscular generalizada, un grado variable de retraso mental y retardo en el crecimiento. En cuanto al fenotipo han sido descritos ms de 100 rasgos peculiares asociados al SD, pudiendo presentarse en un individuo un nmero muy variable de ellos. De hecho ninguno se considera constante o patognomnico aunque la evaluacin conjunta de los que aparecen suele ser suficiente para el diagnstico. Algunos de los rasgos ms importantes son un perfil facial y occipital planos, braquiocefalia (predominio del dimetro transversal de la cabeza), hendiduras palpebrales oblicuas, diastasis de rectos (laxitud de la musculatura abdominal), raz nasal deprimida, pliegues epicnticos (pliegue de piel en el canto interno de los ojos), cuello corto y ancho con exceso de pliegue epidrmico nucal, microdoncia,

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- disfuncin tiroidal; - infecciones del aparato respiratorio; - malformaciones congnitas del tracto gastro-intestinal; - acortamiento de los huesos largos; - envejecimiento prematuro; - pueden llegar a desarrollar la enfermedad de Alzheimer;

- el signo ms caracterstico del sndrome de Down es el retraso mental. Tienen el coeficiente intelectual ms bajo que la media, 25-50, que en ocasiones puede llegar a aumentarse gracias a clases educativas especiales; - su carcter suele ser alegre, obediente, no violento...;

C a rac ters tic as d el S n dro me de D ow n 8 Fre cu en c ia de p re se n ta c i n Ca ra cter s t ic as Re tras o m e n ta l P orc en ta je d e a paric in 1 00 % Ca ra cter s t ic a s
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M ic ro do n c ia to ta l o pa rc ial P ue nt e na s al de p r im ido C lin oda ct ilia d el 5 de d o H ern ia um b ilica l

Re tras o de l c re cim ien to

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De rm a to glifos atp icos Di st a sis de m sc ulos ab do m in a les Hip erla xitu d lig am e nto sa Hip o to na Br aq uioce falia/re g i n o c cipit al p lana Ge nitales h ipo trf ic os He nd id u ra p alpe bra l E xt rem id ad es c ort a s P ala da r o jiv al Ore ja re do nda d e im p lan tac in ba ja

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75 % 75 % 70 % 69 % 60 %

4 5% 4 3% 4 2% 4 0% 3 5%

8 Corretger, Josep M et al (Sndrome de Down: Aspectos mdicos actuales. Ed. Masson, 2005). Pag. 24-32.

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- su esperanza de vida es de 50 aos aproximadamente. Los nicos rasgos presentes en todos los casos son la hipotona muscular generalizada (falta de un tono muscular adecuado, lo que dificulta el aprendizaje motriz) y el retraso mental aunque en grados muy variables. Presentan, adems, un riesgo superior al de la poblacin general, para el desarrollo de patologas comrbidas como leucemia (leucemia mieloide aguda), diabetes, hipotiroidismo, miopa, o luxacin atloaxoidea (inestabilidad de la articulacin entre las dos primeras vrtebras, atlas y axis, secundaria a la hipotona muscular y a la laxitud ligamentosa). Todo esto determina una media de esperanza de vida entre los 50 y los 60 aos, aunque este promedio se obtiene de una amplia horquilla interindividual (las malformaciones cardacas graves o la leucemia, cuando aparecen, son causa de muerte prematura). El grado de discapacidad intelectual tambin es muy variable, aunque se admite como hallazgo constante un retraso mental ligero o moderado. No existe relacin alguna entre los rasgos externos y el desarrollo intelectual de la persona con SD.

Patologas asociadas ms frecuentes

Cardiopatas Entre un 40 y un 50% de los recin nacidos con SD presentan una cardio-pata congnita, siendo estas la causa principal de mortalidad en nios con SD. Algunas de estas patologas slo precisan vigilancia para comprobar que su evo-lucin

es adecuada, mientras que otras pueden necesitar tratamiento quirrgico urgente. Casi la mitad de ellas se corresponden con defectos del septo aurculo-ventricular (ausencia de cierre ms o menos completa de la pared que separa aurculas y ventrculos). Una tercera parte (en torno al 30% segn las fuentes) son defectos de cierre del septo ventricular (pared que separa los ventrculos entre s), y con menos frecuencia se encuentran otras patologas como ostium secundum, ductus arterioso persistente o tetraloga de Fallot. En general casi todos estos defectos provocan paso inapropiado de sangre desde las cavidades izquierdas del corazn a las derechas, aumentando la circulacin pulmonar. La Tetraloga de Fallot, en cambio, provoca un cortocircuito inverso, por lo que disminuye el flujo sanguneo pulmonar y aparece cianosis (color azulado por la deficiente oxigenacin de la sangre), sobre todo en crisis de llanto o esfuerzos. Esta es una patologa grave que precisa ciruga, habitualmente en el primer ao de vida, para reparar los defectos. Es frecuente que el examen clnico del recin nacido no ofrezca datos de sospecha por lo que pueden quedar sin diagnosticar en la etapa neonatal hasta un 50% de los recin nacidos con cardiopata congnita. Por este motivo se recomienda la realizacin de una ecografa del corazn a todo recin nacido con SD. En la etapa de adolescencia o adulto joven pueden aparecer defectos en las vlvulas cardacas (Con mayor frecuencia, prolapso de la vlvula mitral). Los adultos con SD presentan, en cambio, menor riesgo de arterio-esclerosis y unas cifras de tensin arterial inferiores a las de la poblacin general, por lo que se consideran

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un grupo poblacional protegido frente a enfermedad coronaria (angina de pecho, infarto de miocardio).
Alteraciones gastrointestinales La frecuencia de aparicin de anomalas o malformaciones digestivas asociadas al SD es muy superior a la esperada en poblacin general: en torno al 10% de las personas con SD presentan alguno de estos trastornos. La lista de anomalas y su expresin clnica (gravedad con la que se presentan) es muy amplia y variable, pero las que presentan una mayor incidencia son la atresia esofgica, la atresia o estenosis duodenal, las malformaciones anorrectales, el megacolon aganglinico (Enfermedad de Hirschsprung) y la celiaqua. La atresia esofgica consiste en la interrupcin de la luz del esfago (este se encuentra "obstruido" por un desarrollo incompleto).El riesgo de aparicin en nios con SD es casi 30 veces superior al de la poblacin general, y precisa tratamiento quirrgico precoz para impedir aspiracin de saliva y alimento a la va area y permitir el trnsito adecuado de alimentos hasta el estmago. Un cuadro similar se presenta en la atresia o estenosis duodenal (atresia: obstruccin total, estenosis: obstruccin parcial), pero en este caso en la porcin de intestino situada inmediatamente tras el estmago. Puede deberse a una compresin mecnica del pncreas por una anomala en su desarrollo denomi-nada "pncreas anular". Esta malformacin (la atresia duodenal) aparece hasta en el 8% de los nios recin nacidos con SD. El ano imperforado es la malformacin anorrectal ms frecuente en nios con SD: se ha descrito una incidencia del 2-3% (es decir, dos o tres da cada cien nios recin nacidos

con SD lo presentan), mientras que su aparicin en la poblacin general se estima en torno a uno de cada 5.000. Su diagnstico es clnico y su tratamiento quirrgico. Otros trastornos relativamente frecuentes son el megacolon, o dilatacin excesiva de la porcin distal del tracto digestivo por un defecto en la relajacin y la enfermedad celaca (intolerancia digestiva al gluten), que aparecen tambin con una frecuencia superior a la que se presenta en recin nacidos sin el sndrome.
Trastornos endocrinos Las personas con SD de cualquier edad tienen un riesgo superior al promedio de padecer trastornos tiroideos. Casi la mitad presentan algn tipo de patologa de tiroides durante su vida. Suele tratarse de hipotiroidismos leves adquiridos o autoinmunes que en muchos casos no precisan tratamiento, aunque cuando su gravedad lo requiere deben instaurarse lo ms precozmente posible para no ver comprometido el potencial de desarrollo intelectual. Trastornos de la visin Ms de la mitad (60%) de las personas con SD presentan durante su vida algn trastorno de la visin susceptible de tratamiento o intervencin. El astigmatismo, las cataratas congnitas o la miopa son las patologas ms frecuentes. Dada la enorme importancia que la esfera visual supone para el aprendizaje de estos nios se recomiendan controles peridicos que corrijan de manera temprana cualquier dficit a este nivel. Trastornos de la audicin La particular disposicin anatmica de la cara de las personas con SD determina la aparicin frecuente de hipoacusias de

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transmisin (dficits auditivos por una mala transmisin de la onda sonora hasta los receptores cerebrales). Esto es debido a la presencia de patologas banales pero muy frecuentes como impactaciones de cerumen, otitis serosas, colesteatomas o estenosis del conducto auditivo, lo que ocasiona la disminucin de la agudeza auditiva hasta en el 80% de estos individuos.
Trastornos odontoestomatolgicos Las personas con SD tienen una menor incidencia de caries, pero suelen presentar con

frecuencia trastornos morfolgicos por malposiciones dentarias, agenesia (ausencia de formacin de alguna pieza dentaria), o retraso en la erupcin dentaria. Son necesarias revisiones peridicas para una correccin precoz de los trastornos ms importantes o que comprometan la funcin masticatoria o fonatoria.

Epidemiologa
La incidencia global del sndrome de Down se aproxima a uno de cada 700 nacimientos (15/10.000), pero el riesgo vara con la edad de la madre.

Tabla de riesgo por edad materna9

9 Hook, E.B. Rates of chromosomal abnormalities at different maternal ages. Maternal Age Effect for Down syndrome using Hook data Obstet Gynecol 58: 282. (1981).

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El riesgo de Sndrome de Down se incrementa en relacin con la edad de la madre10: 1 de cada 1,250 nios para una mujer de 25 aos de edad 1 de cada 1,000 a los 30 aos, 1 de cada 400 a los 35 aos, 1 de cada 100 a los 40 aos, y 1 de cada 30 a los 45 aos. Por este motivo se recomiendan tcnicas de diagnstico prenatal a todas las mujeres a partir de los 35 aos. La probabilidad de tener un hijo con SD es mayor a la media para aquellos padres que ya han tenido otro previamente. La probabilidad de tener otro hijo con SD en cada embarazo subsiguiente es de una por cada cien recin nacidos vivos, esto hay que ponderarlo para cada caso con el riesgo propio de la madre segn su edad. Los antecedentes familiares igualmente incrementan ese riesgo. Los varones con sndrome de Down se consideran estriles pero las mujeres conservan con frecuencia su capacidad reproductiva. En su caso tambin se incrementa la probabilidad de engendrar hijos con SD hasta un 50%, aunque pueden tener hijos sin trisoma.

El acceso al material celular embrionario puede suponer un cierto riesgo, tanto para la madre como para el feto, por lo que su indicacin se circunscribe a aquellos embarazos en los que se haya detectado un riesgo de aparicin de la trisoma superior al de la poblacin general (triple prueba positiva, edad materna superior a 35 aos o paterna superior a 50, antecedentes familiares o personales de SD, o progenitores portadores de una traslocacin equilibrada u otras alteraciones cromosmicas).
Amniocentesis La tcnica ms frecuentemente utilizada para la obtencin de material gentico fetal es la Amniocentesis. Esta tcnica se empez a generalizar en la dcada de los 60, y consiste en la puncin ecoguiada de la cavidad amnitica por va abdominal. Se consigue as una muestra de lquido amnitico, de donde es posible obtener clulas fetales para su estudio. Debe realizarse preferentemente entre las semanas 14 a 17 del embarazo. Es una tcnica relativamente inocua y poco molesta pero comporta un riesgo del 1-2% de aborto, lesin fetal, o infeccin materna. Biopsia de vellosidades corinicas A mediados de los 80 se comenz a usar otra tcnica, denominada Biopsia de vellosidades corinicas: se obtiene un fragmento de material placentario por va vaginal o a travs del abdomen, normalmente entre las semanas 8 y 11 del embarazo. Esta tcnica se puede realizar antes de que exista la suficiente cantidad de lquido amnitico necesaria para que se pueda llevar a cabo la amniocentesis, y el estudio cromosmico es

Diagnstico
Para detectar la anormalidad cromosmica durante el periodo prenatal de forma inequvoca se emplean tcnicas de Conteo Cromosmico, por lo que es necesario disponer de alguna clula fetal.

10 American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Your Pregnancy and Birth, cuarta edicin. ACOG, Washington, DC, 2005.

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ms rpido pues no se necesita el cultivo celular para obtener una muestra suficientemente grande. Presenta un riesgo para la madre y el feto similar al de la amniocentesis.
Nuevo test diagnstico Recientemente se ha desarrollado un nuevo test que consigue identificar el ADN del feto en la sangre de la madre, y as, reconocer las variaciones genticas que determinan la enfermedad. Es una operacin complicada a juzgar por el bajo ndice de ADN fetal libre en la circulacin materna, normalmente un 3%.

Tratamiento
Las personas con Sndrome deDown, ms all de sus diferencias individuales, poseen algunas de estas caractersticas: - Tienen una manera distinta de adquirir y organizar la informacin, observndose lentitud en recibirla, procesarla y dar respuesta. - Su percepcin y memoria visuales son mejores que las auditivas. - Su capacidad comprensiva es claramente superior a la expresiva. - Suelen llevar asociado en mayor o menor medida discapacidad intelectual. - Poseen amplia capacidad para desenvolverse con creciente autonoma. - Tienen ms facilidad para el aprendizaje de la lectura y la escritura que para el clculo matemtico. - Su buena capacidad para la imitacin facilita enormemente su apren-dizaje. - La calidad de sus movimientos y su competencia motora se ve afectada, - Aunque una intervencin temprana adecuada desarrollar patrones de movimientos eficaces que repercutirn en su desarrollo posterior como adultos,

permitindole una mejor participacin en la vida de comunidad. La mejora en los tratamientos de las enfermedades asociadas al SD ha aumentado la esperanza de vida de estas personas, desde los 14 aos hace unas dcadas, hasta casi la normalidad (60 aos, en pases desarrollados) en la actualidad. No existe hasta la fecha ningn tratamiento farmacolgico eficaz para el SD, aunque los estudios puestos en marcha con la secuenciacin del genoma humano permiten augurar una posible va de actuacin (enzimtica o gentica), en un futuro todava algo lejano. Los nicos tratamientos que han demostrado una influencia significativa en el desarrollo de los nios con SD son los Programas de Atencin Temprana, orientados a la estimulacin precoz del sistema nervioso central durante los seis primeros aos de vida. Especialmente durante los dos primeros aos el SNC presenta un grado de plasticidad muy alto lo que resulta til para potenciar mecanismos de aprendizaje y de comportamiento adaptativo. Los individuos con grandes dificultades para el aprendizaje a menudo han sido internados en instituciones, pero se ha comprobado que deben vivir en su domicilio, donde desarrollan de forma ms completa todo su potencial. La adaptacin curricular permite en muchos casos una integracin normalizada en colegios habituales, aunque deben tenerse en cuenta sus necesidades educativas especiales. La edad mental que pueden alcanzar est todava por descubrir, y depende directamente del ambiente educativo y social en el que se desarrollan.

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Cuando ste es demasiado protector, los chicos y chicas tienden (al igual que ocurrira en una persona sin SD) a dejarse llevar, descubriendo escasamente sus potencialidades. Los contextos estimulantes ayudan a que se generen conductas de superacin que impulsan el desarrollo de la inteligencia. Como consecuencia, es imposible determinar los trabajos y desempeos que pueden conseguir durante la vida adulta. Potenciar sus iniciativas y romper con los planteamientos estticos que histri-camente les han perseguido son compromisos sociales ineludibles que las sociedades actuales deben atender.

Bibliografa
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