ESC 2019

CONFIRA OS PRINCIPAIS
ESTUDOS E
DIRETRIZES

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No Congresso Europeu de Cardiologia (ESC 2019) diversos temas
foram abordados, desde a consulta clínica tradicional até as
intervenções mais complexas. Além disso, houve o lançamento de
pelo menos um grande estudo por dia, além de cinco diretrizes!

Muitas dessas informações têm relevância para sua prática atual

e por isso organizamos esse e-book com as principais informações
para você se manter atualizado na Cardiologia.

O que você encontrará em nosso material?

ESTUDOS
Dapaglifozina reduz mortalidade na IC mesmo sem diabetes

Os inibidores SGLT2 já vinham ganhando destaque no

tratamento do diabetes melito. Em ensaios clínicos anteriores, a
droga mostrou na população com DM2 redução do risco
cardiovascular, com maior efeito sobre a insuficiência
cardíaca.No ESC 2019 foi apresentado um estudo que avaliou a
dapaglifozina, um dos iGLT2, em pacientes com ICFER, mesmo
sem diabetes. E o resultado foi excelente!O estudo recrutou
4744 pacientes com ICFER, FE < 40%, com terapia clínica
otimizada, incluindo ressincronizador, se necessário, e classe
funciona ≥ II. Os participantes foram randomizados para
dapaglifozina 10 mg/dia ou placebo. Os resultados mostraram
uma redução significativa de morte cardiovascular em 18% e de
30% na piora da IC, incluindo o subgrupo sem diabetes! Além
disso, a taxa de eventos adversos foi igual em ambos os
grupos, mostrando segurança da droga.

Qual a mensagem prática?

Claro que esse resultado, por ser original, necessita ser

replicado ainda. Mas a dapaglifozina vem ganhando espaço
como primeira linha no diabético cardiopata e põe o primeiro
“pezinho” na ICFER em geral.

Autor:Ronaldo Gismondi
Referências:https://www.escardio.org/The-ESC/Press-Office/Press-
releases/dapagliflozin-reduces-death-and-hospitalisation-in-patients-with-heart-
failure
Galactic trial não mostra benefício na IC aguda

Na insuficiência cardíaca aguda, diferente da forma crônica-

agudizada, os pacientes apresentam mais sobrecarga do que
hipervolemia propriamente dita. Por isso, diretrizes recentes,
como a da SBC e a da ESC, sugerem que os vasodilatadores
teriam papel preponderante na recuperação dos pacientes.Um
estudo apresentado no ESC 2019 (GALACTIC trial) recrutou
pacientes com IC aguda, padrão quente e úmido, com
estabilidade hemodinâmica e sem necessidade de suporte
ventilatório contínuo. Com isso, comparou duas intervenções:
cuidados usuais versus vasodilatação “guiada por metas”, nas
quais nitrato, hidralazina e iECA (ou BRA) foram
progressivamente escalonados a fim de normalizar a PA/FC e o
paciente. Os resultados em seis meses mostraram que ambos
os grupos foram semelhantes no desfecho primário de
mortalidade e reinternação por IC. A idade e a fração de ejeção
do paciente não mudaram o resultado final. Contudo, na análise
de subgrupos, sugere-se que as mulheres poderiam ter tido até
piora com o tratamento mais agressivo.
Qual a mensagem prática?

Na IC aguda, siga o usual: diurético para reduzir congestão,

nitrato/hidralazina/iECA para controle de PA e pós-carga, como
as diretrizes recomendam.

Autor:Ronaldo Gismondi
Referências:https://www.escardio.org/The-ESC/Press-Office/Press-
releases/early-intensive-vasodilation-does-not-improve-outcomes-in-acute-heart-
failure
Rivaroxabana em monoterapia na DAC estável

Em pacientes com doença arterial coronariana, é recomendada

dupla antiagregação plaquetária por um ano após um evento
agudo e/ou após angioplastia com stent farmacológico. Nas
pessoas com indicação para anticoagulação oral isso pode ser
um problema, pelo alto risco de sangramento com a chamada
“terapia tripla”. Por isso, diretrizes recentes sugerem que neste
primeiro ano seja administrada uma combinação de um
antiplaquetário + DOAC (ou NOAC). Mas, e depois? Mantém
ambos?Um estudo publicado na NEJM e apresentado no ESC
2019 mostrou que basta a rivaroxabana. O estudo japonês
recrutou pacientes com DAC estável, sem angioplastia prévia,
ou com angioplastia há mais de um ano. E comparou dois
tratamentos: rivaroxabana monoterapia versus rivaroxabana +
AAS. A população tinha idade média 74 anos, 79% do sexo
masculino, 42% diabéticos, 13% com AVC prévio e 35% com
IAM prévio. O estudo foi interrompido antes do final pois houve
maior mortalidade no grupo com terapia combinada, às custas
de um maior risco de sangramento. A monoterapia com
rivaroxabana mostrou redução nos eventos cardiovasculares
(28%), mortalidade geral (45%) e menos sangramento (41% a
menos).
Qual a mensagem prática?

Em pacientes com DAC estável, com angioplastia há mais de

um ano, e indicação de anticoagulação por outro motivo (ex:
FA), a monoterapia com rivaroxabana é mais eficaz e segura em
relação à combinação com AAS.

Autor:Ronaldo Gismondi
Referências:https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1904143
Prasugrel é melhor que Ticagrelor em pacientes com
síndrome coronariana aguda manejados com estratégia
invasiva

O estudo ISAR-REACT 5, desenhado para ser capaz de

demonstrar a teórica superioridade do Ticagrelor em relação ao
Prasugrel em pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA)
submetidos à estratégia invasiva, acabou demonstrando
exatamente o oposto.Aproximadamente 4.000 pacientes foram
randomizados para receber ticagrelor (n = 2.012) ou Prasugrel
(n=2.006). Em pacientes com infarto com supra do segmento ST
(IAMCSST), o antiplaquetário era administrado logo na
randomização. No caso de SCA sem supra do segmento ST
(SCASSST), os pacientes randomizados para o grupo ticagrelor
recebiam a droga logo na randomização, enquanto aqueles
sorteados para o grupo prasugrel recebiam a medicação no
momento do cateterismo cardíaco, após a definição da
anatomia, conforme evidências de estudos prévios.
Aproximadamente 85% dos pacientes foram revascularizados
por intervenção coronária percutânea (ICP).O desfecho primário
foi a combinação de IAM, AVC ou morte e ocorreu em 9.3% dos
pacientes do grupo ticagrelor contra 6.9% no grupo prasugrel
(RR 1.36, P=0.006), no seguimento de um ano.
Além do resultado inesperado, a magnitude da diferença foi
muito significativa, demonstrando uma clara superioridade do
prasugrel quando comparado lado a lado com o ticagrelor.Em
relação aos desfechos secundários, destaca-se a ocorrência de
infarto do miocárdio, que foi menor nos pacientes que
receberam prasugrel: 3.7% versus 4.8% – RR 1.23 (IC 95%
1.18-2.25). Os outros desfechos secundários – mortalidade e
AVC isolados – tiveram uma tendência numérica em benefício
ao prasugrel, porém não atingiram significância estatística.
Também não houve diferenças em relação à sangramentos
maiores e trombose de stent.Apesar de se tratar de um estudo
bastante robusto, algumas limitações foram levantadas após a
apresentação. Entre elas, destacam-se o fato de não ser um
estudo cego, a ausência de uma análise específica sobre a
aderência das drogas e o momento diferente de administração
das medicações.Muito embora sugira-se estudos
complementares para confirmar estes resultado, o ISAR-REACT
5 tem grande potencial de mudar a rotina no atendimento dos
pacientes com SCA, sobretudo aqueles com SCASSST. Neste
caso, devido à superioridade do prasugrel, o momento de se
administrar a droga passaria a ser no cateterismo cardíaco,
após a definição da anatomia.
Muito provavelmente, isso teria impacto no tempo em que se
espera para a estratégia invasiva, com uma tendência a se
realizar o cateterismo mais precocemente. Evitando assim um
potencial prejuízo relacionado a um tempo prolongado sem
terapia dupla antiplaquetária.

Autor:Wilton Francisco Gomes

Referências: https://www.acc.org/latest-in-cardiology/clinical-
trials/2019/08/30/21/41/isar-react-5
Existe benefício em se usar sacubitril-valsartan na ICFEP?

Temos conhecimento, já há vários anos, de que os inibidores da

enzima conversora da angiotensina (IECA) significativamente
reduzem mortalidade em insuficiência cardíaca (IC) com fração
de ejeção (FE) reduzida abaixo de 40% ou menor.Desde 2014,
também temos conhecimento, baseado em evidência com grau
de recomendação IA, de que nos casos de pacientes com
insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (40% ou
menos) e sintomáticos (NYHA II-IV), o medicamento sacubitril-
valsartan (97 mg/103 mg) reduz significativamente o risco de
morte. O risco de re-hospitalizações por descompensação dessa
doença cardíaca em relação ao tratamento com enalapril (10
mg).Ou seja, pacientes com IC com FE de 40% ou menos, já em
uso de enalapril e ainda sintomáticos têm benefício – com grau
de recomendação de evidência IA – em realizar a troca de uso
do IECA pelo sacubitril-valsartan (97 mg/103 mg), visando
reduzir re-hospitalizações e morte pela IC.
Em setembro, foi publicado um ensaio clínico randomizado no
New England Journal of Medicine. Esse estudo comparou dois
grupos de tratamento de pacientes portadores de insuficiência
cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP). No estudo,
considerou-se a ICFEP como sendo IC com FE de 45% ou mais.
O estudo teve duração de aproximadamente 30 meses. Um dos
grupos utilizou sacubitril 97 mg/valsartan 103 mg duas vezes ao
dia, o outro utilizou valsartan 160 mg sozinho, também duas
vezes ao dia.Após o tratamento estatístico dos dados obtidos no
estudo, observou-se que não houve diferença estatisticamente
significativa entre as duas intervenções farmacológicas.Esse
estudo aponta, portanto, que o benefício de redução de
mortalidade e re-hospitalizações, advindo da substituição do
IECA pelo sacubitril-valsartan nos pacientes portadores de IC
com FE menor do que 40% que ainda se encontram
sintomáticos ( NYHA II-IV) mesmo já usando IECA, não se
verifica para pacientes que tem IC com fração de ejeção
preservada (considerada no estudo com IC com FE de 45% ou
mais).Sacubitril-valsartan, à luz da melhor evidência disponível
no momento, só tem indicação de nível IA para pacientes
portadores de insuficiência cardíaca com FE reduzida de 40%
ou menos que permaneçam sintomáticos mesmo já estando em
uso de IECA.
Resta uma faixa de pacientes sintomáticos, aqueles com FE
entre 41% e 44%, a qual se pode considerar no momento como
uma faixa de “zona cinzenta” quanto a essa intervenção
estudada. Devido ao fato de os melhores e mais recentes
estudos de qualidade científica que testaram e publicaram essa
intervenção não terem-na contemplado.

Autor:Felipe Lima Pedrozo

Referências:
• N Engl J Med 2014;371:993-1004. DOI: 10.1056/NEJMoa1409077
• N Engl J Med 2019 This article was published on September 1, 2019, at
NEJM.org. DOI: 10.1056/NEJMoa1908655
Ticagrelor não reduz eventos em diabéticos com angina

A dupla antiagregação plaquetária é recomendada em todos os

pacientes por um ano após um evento coronariano agudo, bem
como naqueles submetidos à angioplastia com stent, e é
realizada com a combinação do AAS com um inibidor P2Y12. O
ticagrelor tem a interessante característica de maior eficácia em
relação ao clopidogrel e menor risco de sangramento em
relação ao prasugrel. Contudo, em um estudo publicado na
NEJM e apresentado no ESC 2019, a associação de ticagrelor
com AAS em diabéticos com angina estável, mas sem IAM nem
stent, não trouxe benefícios.

Ticagrelor em diabéticos

O estudo randomizou 19.220 pacientes para uso de AAS +

placebo ou AAS + ticagrelor. A dose inicial desta última foi 90
mg 12/12h, mas depois reduzida para 60 mg 12/12h, e os
pacientes acompanhados em média por 3 anos. A população
tinha idade média 66 anos, 69% homens, 90% hipertensos, 61%
multivasculares e 9% com doença arterial periférica.
Os resultados mostraram que houve redução de 10% no
desfecho combinado de morte, AVC ou IAM; quando analisados
em separado, o benefício foi mais para reduzir eventos não
fatais. Contudo, houve um aumento na taxa de sangramento
grave, em especial AVC hemorrágico, além de mais suspensões
do ticagrelor por dispneia em relação ao placebo. Com isso, o
NNT do estudo foi 138:1, mas o NNH (harm – dano) foi 93:1.

Qual a mensagem prática?

Ainda não é hora de DAPT no paciente sem IAM e sem stent. O

próximo passo é estudar se os inibidores P2Y12 em
monoterapia, substituindo o AAS, serão benéficos.

Autor: Ronaldo Gismondi

Referências:
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1908077
No IAM com supraST, faça revascularização completa

A angioplastia primária é o tratamento de escolha no IAM com

supradesnível do segmento ST, devendo ser realizada em até
90 min da admissão (tempo porta-balão). Em alguns pacientes,
é comum que na coronariografia seja encontrada mais de uma
lesão obstrutiva nas coronárias e havia dúvida se devíamos
abordar apenas a lesão culpada do IAM ou todas. No choque
cardiogênico, o estudo CULPRIT-SHOCK mostrou que o ideal é
abrir apenas a artéria culpada no primeiro momento ->
estabilizar o paciente -> e só depois abrir as demais obstruções.

Revascularização completa no IAM com supraST

Um estudo publicado na NEJM e apresentado no ESC 2019

mostrou que a estratégia de revascularização completa é
benéfica nos pacientes com IAM com supraST sem choque
cardiogênico, só que essas angioplastias podem ser feitas em
mais de um tempo (para poupar contraste e risco) e em até 45
dias após o IAM, não necessitando ficar internado para
completar todas.
No estudo, 4041 pacientes em 140 centros de 31 países foram
randomizados para:
• Revascularização completa, podendo ser feita em dois ou mais
“tempos” e até 45 dias após a alta. Foram tratadas todas as
lesões com > 70% obstrução e aquelas com 50-69% e FFR
indicando isquemia.
• Versus revascularização apenas da artéria culpada seguida de
tratamento clínico, independente da presença ou não de
isquemia residual em exames funcionais.
A população tinha idade média de 62 anos, 80% homens, 20%
diabéticos, 2% renais crônicos e 10% em Killip II ou III. Os
resultados mostraram redução de 26% no risco de IAM ou
morte, com um NNT de 37:1. Não houve aumento significativo
de riscos, como sangramento e insuficiência renal.

É bem verdade que na análise individual de desfechos, a grande

redução foi no IAM e angina, e não em morte ou AVC, mas
ainda assim é um belo resultado.

Por isso, para a prática clínica, a ideia é sempre tentar a

revascularização completa no IAM com supraST, primeiro da
artéria culpada e depois das demais lesões.

Autor:Ronaldo Gismondi

Referências:
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1907775
Dupla antiagregação plaquetária pode não ser benéfica na
MINOCA

Por definição, MINOCA (Myocardial Infarction and Nonobstrutive

Coronary Arteries) se refere a uma doença da microcirculação
coronariana, mesmo sem obstrução física propriamente dita,
que culmina em infarto. Em geral, são pacientes com dor
precordial, troponina positiva e com curva de isquemia, mas
coronariografia sem obstrução epicárdica significativa. Até
então, as diretrizes recomendam que todos os pacientes com
síndrome coronariana aguda (SCA) recebam dupla
antiagregação plaquetária (DAPT) por 1 ano após o evento
inicial, incluindo os casos de MINOCA. Todavia, um estudo
publicado no ESC 2019 questiona essa prática.

Dupla antiagregação plaquetária e MINOCA

Trata-se de uma análise post hoc do CURRENT-OASIS-7, que

estudou dose de ataque com 600mg de clopidogrel na SCA.
Neste estudo, o clopidogrel em ataque mostrou redução no
desfecho combinado de morte, AVC ou IAM. Os pacientes com
MINOCA representaram 6,7% do total, e tiveram excelente
prognóstico, com desfecho primário < 1% dos casos.
Contudo, de modo surpreendente, os pacientes com DAPT
tiveram maior risco, com um odds ratio de 3,57! E esse risco
não foi por mais sangramento.

Como se trata de uma análise secundária, há grande risco de

viés. A mensagem prática é: precisamos estudar DAPT na
MINOCA em separados das demais causas de SCA. Se você
tiver um paciente com esse perfil e com risco alto de
sangramento, pense duas vezes antes de associar dois
antiagregantes com dose de ataque.

Autor:Ronaldo Gismondi

Referências:
https://www.escardio.org/Congresses-&-Events/ESC-Congress/Congress-
resources/Congress-news/intensive-antiplatelet-therapy-may-be-harmful-in-
minoca
Novo algoritmo para o diagnóstico de IC com fração de
ejeção preservada

A Heart Failure Association (HFA) da European Society of

Cardiology (ESC) publicou uma recomendação para o
diagnóstico da insuficiência cardíaca com fração de ejeção
preservada (ICFEP). Trata-se do algoritmo HFA-PEFF.

Diagnóstico da IC com fração de ejeção preservada

O primeiro passo é dado no ambulatório incluindo a procura por

sinais e sintomas de IC, associações comuns (obesidade,
hipertensão, diabetes melitus, idade avançada, fibrilação atrial),
e testes laboratoriais, eletrocardiograma e ecocardiograma. A
suspeita de ICFEP se dá quando a fração de ejeção do
ventrículo esquerdo (FEVE) é normal, não há valvopatia ou
isquemia importantes e há pelo menos um fator de risco típico.

O segundo passo é o escore ecocardiograma/peptídeo

natriurético. Os critérios maiores valem 2 pontos e os menores
1. Um escore > 5 é diagnóstico de ICFEP. Um escore < 1 afasta
ICFEP. E um escore de 2 a 4 pontos implica em incerteza
diagnóstica.
Nesse caso, há o terceiro passo (teste funcional) quando podem
ser realizados ecocardiograma de estresse ou medida
hemodinâmicas invasivas em repouso ou com estresse.
O quarto passo é buscar a etiologia final.

Algoritmo HFA-PEFF

P – Abordagem Pré-teste
· Sinais e sintomas de IC
· Comorbidades
· ECG
· ECO
· BNP ou pró-BNP

E – Escore ECO/BNP
· Eco com strain
· BNP

F1 – Teste Funcional
· Eco de estresse
· Medidas hemodinâmicas invasivas

F2 – Etiologia Final
· RM cardíaca
· Biópsias cardíaca e não-cardíaca
· Cintilografia/TC/PET
· Teste genético
· Testes laboratoriais específicos
Novidades nas medidas do ecocardiograma: strain longitudinal
global, MAPSE ou velocidades sistólicas velocidade de e’. Uma
relação E/e’ > 15 em repouso é bastante sugestiva de
ICFEP.BNP normal não afasta ICFEP, pois pode ocorrer no
indivíduo compensado. A fibrilação atrial também pode ser um
complicador, pois aumenta o BNP por si só.Indivíduos com
doença arterial coronariana significativa não são considerados
como tendo ICFEP (nota: não está evidente no texto quais
seriam os limites).

Critérios maiores:

1. e’ septal < 7 cm/s ou e’ lateral < 10 cm/s (idade 75 anos)

2. e’ septal < 5 cm/s ou e’ lateral < 7 cm/s (idade > 75 anos)

3. E/e’média > 15

4. Velocidade de pico da regurgitação tricúspide > 2,8 m/s

5. PSAP > 35 mmHg

6. IVAE > 34 ml/m2 (ritmo sinusal)

7. IVAE > 40 ml/m2 (FA)

8. IMVE > 149 g/m2 (homens), > 122 g/m2 (mulheres) e com
espessura parietal relativa > 42

9. NTproBNP > 220 pg/ml, BNP > 80 pg/ml (ritmo sinusal)

10. NTproBNP > 660 pg/ml, BNP > 240 pg/ml (FA)
Critérios menores:

1. E/e’ média = 9 a 14

2. GLS <16%

3. IVAE de 29-34 ml/m2 (ritmo sinusal)

4. IVAE de 34-40 ml/m2 (FA)

5. IMVE > 115 g/m2 (homens), > 95 g/m2 (mulheres) com EPR
> 42

6. Espessura diastólica final > 12 mm

7. NTproBNP de 125 a 220 pg/ml, BNP de 35 a 80 pg/ml (ritmo

sinusal)

8. NTproBNP de 375 a 660 pg/ml, BNP de 105 a 240 pg/ml (FA)

Autor:Alexandre Marins Rocha

Referências:
Burkert Pieske, Carsten Tschöpe, Rudolf A de Boer, Alan G Fraser, Stefan D
Anker, Erwan Donal, Frank Edelmann, Michael Fu, Marco Guazzi, Carolyn S P
Lam, Patrizio Lancellotti, Vojtech Melenovsky, Daniel A Morris, Eike Nagel,
Elisabeth Pieske-Kraigher, Piotr Ponikowski, Scott D Solomon, Ramachandran S
Vasan, Frans H Rutten, Adriaan A Voors, Frank Ruschitzka, Walter J Paulus,
Petar Seferovic, Gerasimos Filippatos, How to diagnose heart failure with
preserved ejection fraction: the HFA–PEFF diagnostic algorithm: a consensus
recommendation from the Heart Failure Association (HFA) of the European
Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal, , ehz641,
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz641
DIRETRIZES
Diretriz de doença coronariana: confira os keypoints

No ESC 2019, cinco novas diretrizes foram lançadas. Sobre

doença coronariana, o documento trouxe novidades importantes
que terão impacto no seu dia a dia e resumimos os principais
pontos aqui. A primeira novidade é de definição: a doença
arterial coronariana passa a ser classificada em dois grupos,
com alguns subtipos cada.

1.Síndrome coronariana aguda

a.IAM com supraST

b.IAM sem supraST
c.Angina instável
i.Repouso
ii.Crescendo
iii.Recente começo (< 60 dias)

2.Doença coronariana crônica (DCC), escopo desta diretriz

a.Angina estável
b.ICFER etiologia isquêmica
c.SCA/ICP há < 1 ano
d.SCA/ICP há > 1 ano
e.Assintomáticos com teste funcional positivo
f.Angina microvascular e vasoespástica.

A orientação da diretriz é que a avaliação dos pacientes com

DCC (DAC crônica) siga um passo a passo, como ilustrado
abaixo.
Avaliação

O aspecto mais importante é a história. Se a dor apresentar as

3 características, dizemos que é tipicamente anginosa (dor tipo
A). Em caso de apenas 2, é possivelmente anginosa (dor tipo
B). Se 1 ou nenhuma, provavelmente não ou definitivamente
não anginosa (dor tipo C e D). Nesse momento, é importante
juntar os dados dessa história, idade, sexo e comorbidades,
para estimar a probabilidade pré-teste de doença coronariana.
A decisão sobre os exames

Quando a probabilidade de DAC é muito baixa (exemplo: jovem

de 20 anos com dor tipo D e sem comorbidades), nenhum teste
está indicado. Se muito alta, como um idoso diabético e
tabagista, com dor tipo A, você deve começar o tratamento
clínico e pode ir direto para coronariografia, já pensando em
intervir.

A grande dúvida são os pacientes intermediários. Aqui, duas

decisões são importantes:

• Vale a pena já começar o tratamento clínico (AAS, estatina e

betabloqueador) antes do resultado do teste?

• Qual o teste mais indicado?

A resposta é individualizada: quanto maior o risco de DAC, mais

próximo do sim nas respostas. Em relação ao teste, a diretriz
sugere que a angioTC é mais útil quando a probabilidade é de
baixa a moderada, pelo seu alto valor preditivo negativo
(ganhou até indicação IA!).
Já os testes funcionais, mais nos pacientes de moderada a alta
probabilidade, pelo seu melhor valor preditor positivo. Os mais
utilizados são a cintilografia do miocárdio e o ecocardiograma
com estresse, ambos podendo ser com ergometria ou
farmacológicos. A RM cardíaca também pode ser feita com
protocolo de estresse farmacológico.

E é bom lembrar que, em muitos pacientes, nós vamos precisar

das duas informações:

• Anatômica: quais artérias estão com obstrução > 50-70%;

• Funcional: onde há isquemia clinicamente relevante.

Esta informação funcional pode vir do ECG (parede com

alteração ST/T), do teste funcional ou do próprio teste
anatômico, no caso o FFR. A diretriz diz que a única justificativa
para abrir lesões com ICP sem teste funcional são naquelas
com alto grau de obstrução (> 90%).

Outra novidade é que a diretriz deixa de recomendar o teste

ergométrico “puro”, só com ECG. Ela recomenda o estresse com
esforço, mas sempre complementado com imagem, seja cintilo
ou ecocardiograma.
Tratamento
Após o resultado, é importante identificarmos o paciente de alto
risco, pois é este o que mais se beneficia de revascularização,
cirúrgica ou percutânea. Aliás, a diretriz não entra no mérito
cirurgia vs stent.

Marcadores de alto risco nos exames complementares:

O tratamento como um todo tem um tripé: hábitos, fármacos e

revascularização. As recomendações neste aspecto não
apresentam muitas novidades e foram resumidas abaixo.
Hábitos:
• Dieta do Mediterrâneo;
• Exercícios + Controle do Peso;
• Parar de fumar;
• Reduzir a poluição;
• Vacina Influenza.

Fármacos:
• AAS;
• Betabloqueadores;
• Bloqueadores canais cálcio;
• Nitrato;
• Alternativas se refratário: ivabradina, ranolazina, trimetazidina;
• DAPT: (1) no primeiro ano após SCA/ICP ou (2) crônico no
paciente de muito alto risco isquêmico e baixo risco de
sangramento.

Intervenção:
• Cirurgia: trivascular ± FE < 35-40%;
• CP: uni ou bi-vascular com FE normal.

Autor:Ronaldo Gismondi

Referências:
https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Chronic-
Coronary-Syndromes
Diretriz dislipidemia: o que muda na sua prática

A diretriz europeia sobre dislipidemia é, como todos os textos

deles, bem didático e completo. Há diversas figuras ilustrativas
que ajudam muito a entender as orientações. Uma característica
ainda própria desse modelo europeu é sempre procurar trazer
dicas e recomendações mesmo onde a evidência científica não
seja tão robusta, tornando mais prático do dia a dia o emprego da
diretriz. No nosso texto, temos o resumo e as principais
novidades.

Onde tudo começa: na estratificação do risco cardiovascular

A dislipidemia não pode ser vista como uma doença isolada, mas
sim no conjunto com os demais fatores de risco para
aterosclerose, sua principal complicação. Por isso, na consulta, é
necessária além da história e do exame físico, informações sobre
histórico familiar de cardiopatia, pressão arterial, perfil lipídico,
glicemia e hemoglobina glicada, função renal, tabagismo e
hábitos de vida.

Agora, você deve separar condições de alto e muito alto risco

que já são evidentes nessa etapa: renais crônicos avançados,
diabetes melito de longa data e doença cardiovascular
estabelecida (neste último caso, a profilaxia é secundária e
sempre devemos usar estatina), entre outras (veja tabela abaixo).
Caso o seu paciente não se enquadre nessas situações, siga
para a próxima etapa.
A partir destes dados, o médico deve utilizar uma calculadora e
estimar o risco cardiovascular (RCV).
Essas calculadoras são indicadas para pacientes > 40 anos de
idade. Os europeus recomendam o SCORE, mas ele é validado
apenas por lá. Aqui no Brasil, a SBC utiliza o escore de risco
global, baseado na equação de Framingham, e a American Heart
calibrou o seu ASCVD risk. Não há consenso de qual delas é
mais precisa. Então, escolha um e use.

A partir destes dados, o médico deve utilizar uma calculadora e

estimar o risco cardiovascular (RCV). Essas calculadoras são
indicadas para pacientes > 40 anos de idade. Os europeus
recomendam o SCORE, mas ele é validado apenas por lá. Aqui
no Brasil, a SBC utiliza o escore de risco global, baseado na
equação de Framingham, e a American Heart calibrou o seu
ASCVD risk. Não há consenso de qual delas é mais precisa.
Então, escolha um e use.
Ao final, o paciente deverá ser classificado em uma dessas
categorias:

Nos pacientes de perfil intermediário, há dúvida sobre o real

benefício das estatinas. Por isso, pode ser necessário
complementar as informações, em busca da presença ou não de
aterosclerose subclínica. As opções disponíveis são:
• US com espessura intimal carotídea ou femoral
• Albuminúria
• Proteína C reativa
• Lipoproteína(a) e ApoB
• Escore de cálcio

Destas, o escore de cálcio é o mais validado e ganha a

preferência como recomendação número 1. Mas a diretriz
europeia traz vários elogios à dosagem de Lipoproteína(a) e
ApoB-100.

Como tratar

Aqui, a diretriz é clara: trace uma meta e use a estatina

necessária para alcançá-la. Qualquer outro tratamento só entra
depois da estatina estar no máximo! Neste caso, a primeira
opção adjuvante é o ezetimibe 10 mg e a segunda, após
associação estatina + ezetimibe, são os inibidores PCSK9.

Metas de LDL e recomendações de tratamento como profilaxia

primária:
Outras dicas da diretriz:

1. Adeus ao jejum nos exames de sangue para lipidograma!

2. Como regra geral, a meta nos pacientes de risco alto ou muito

alto é reduzir o LDL em > 50% e para níveis menores aos
mostrados na tabela acima, o que for maior.

3.Ratificando nossa reportagem prévia, a diretriz recomenda

ômega-3 para triglicerídeos entre 150-400 mg/dl em pacientes de
alto risco cardiovascular. O estranho é que, ao contrário das
diretrizes brasileira e americana, eles mantiveram o fibrato como
opção se TG > 200 mg/dl.

4. Acima de 75 anos, o benefício da estatina é menor e há de se

considerar o grau de fragilidade. Como regra geral, a estatina fica
indicada nas situações de alto e muito alto risco.

Autor:Ronaldo Gismondi

Referências:
https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Dyslipidaemias-
Management-of
Principais pontos da diretriz de diabetes em doença
cardiovascular

No ESC 2019, foi lançada a nova diretriz de Diabetes em

doenças cardiovasculares. Veja as principais novidades da
publicação.

Qual o alvo pressórico nos pacientes com DM?

Na Diretriz anterior, recomendava-se PA < que 140×85 para

todos os pacientes. Nesta, a orientação é:

• Deve-se individualizar os alvos de pressão;

• Alvo de PA <130mmHgx80. Não deixar sistólica abaixo de 120

mmHg, nem diastólica abaixo de 70 mmHg;

• Em pacientes >65 anos, deixar PAS entre 130 e 139 mmHg.

Qual o alvo do colesterol LDL?

Primeiro, precisamos estratificar o risco cardiovascular e depois

seguir os alvos estabelecidos:
Fatores de risco*: HAS, DLP, obesidade, tabagismo // Lesão de órgão-alvo**: Proteinúria,
insuficiência renal definida como TFGe> 30 mL / min / 1,73 m2, hipertrofia ventricular
esquerda ou retinopatia.

Qual o alvo de controle glicêmico?

• O alvo de HbA1c para a maioria dos adultos é <7,0%;

• Metas mais rigorosas de HbA1c <6,5% podem ser sugeridas de

forma personalizada, se possível ser alcançada sem hipoglicemia
significativa ou outros efeitos adversos do tratamento;

• Objetivos menos rigorosos de HbA1c <8% ou menor ou igual a

9% podem ser adequados para idosos.
Outras recomendações importantes

• Cessação do tabagismo é obrigatória;

• Atividade física moderada a vigorosa maior ou igual a 150 min /

semana, com treinamento aeróbico e de resistência combinados;

• Hábitos alimentares: A redução da ingestão calórica é

recomendada em pacientes obesos com DM2 para diminuir o
peso corporal; Não há porcentagem de calorias de carboidratos,
proteínas e gorduras ideal para todas as pessoas com DM.

Considerações sobre abordagens farmacológicas

1. Terapia anti-plaquetária:

A aspirina (75 – 100 mg / dia) para prevenção primária pode ser

considerada em pacientes com DM com risco cardiovascular
muito alto/alto na ausência de contraindicações claras. Caso
esteja usando aspirina cronicamente, sempre checar se há risco
aumentado de sangramento no TGI. Se sim, associar inibidor de
bomba de prótons.

A aspirina para prevenção primária não é recomendada em

pacientes com DM com risco CV moderado.

2. Terapia para redução de glicemia

• A metformina deve ser considerada em pacientes com

sobrepeso com DM2 sem doença cardiovascular (DCV) e com
risco CV moderado;

• Empagliflozina, canagliflozina ou dapagliflozina são

recomendados em pacientes com DM2 e doença cardiovascular,
ou naqueles com risco CV muito alto / alto, para reduzir os
eventos CV;
• Recomenda-se liraglutida, semaglutida ou dulaglutida em
pacientes com DM2 e DCV, ou risco CV muito alto/ alto, para
reduzir os eventos CV;

• Tanto empaglifozina quanto liraglutida são recomendadas em

pacientes com DM2 e DCV para reduzir o risco de morte.

3. Terapia para Hipertensão

• A primeira escolha para tratar HAS em diabéticos: IECA ou

BRA;

• Recomenda-se iniciar o tratamento farmacológico com a

combinação de um bloqueador do sistema renina angiotensina
com um bloqueador dos canais de cálcio ou com diurético
tiazídico/similares.

4. Manejo de arritmias:

• Preferir os novos anticoagulantes orais à varfarina.

Terapia na insuficiência cardíaca

• As terapias médicas e de dispositivos baseadas em diretrizes

são igualmente eficazes em pacientes com e sem DM;

• O tratamento de primeira linha do DM na IC deve incluir

metformina e inibidores de SGLT2. Por outro lado, saxagliptina,
pioglitazona, e rosiglitazona não são recomendados para
pacientes com DM e IC;

• Recomenda-se sacubitril/valsartan em vez de IECA na ICFER

(Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida) e DM
permanecendo sintomáticos, apesar do tratamento com IECA,
betabloqueadores e espironolactona;
• A ivabradina deve ser considerada em pacientes com IC e DM
em ritmo sinusal e com frequência cardíaca em repouso maior ou
igual a 70 bpm se sintomático apesar do tratamento completo
com IC.

Autor:Dayanna Quintanilha de Oliveita

Referências:
2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases
developed in collaboration with the EASD. European Heart Journal (2019)
doi:10.1093/eurheartj/ehz486
O que há de novo sobre a taquicardia supraventricular?

Em setembro foi publicada a nova diretriz da ESC sobre

taquicardia supraventricular (TSV), um importante documento
atualizando várias condutas nesse tópico tão presente no nosso
cotidiano médico. Falaremos aqui as mensagens mais
importantes para a abordagem.

Abordagem da taquicardia supraventricular

• Manobras vagais e adenosina continuam sendo os tratamentos

de escolha para a terapia aguda da TSV, e também podem
fornecer informações diagnósticas importantes. Lembrar que a
adenosina pode ser utilizada mesmo para taquicardia com QRS
largo em pacientes estáveis;

• Verapamil não é recomendado em TSV com QRS largo de

etiologia desconhecida. Essa droga é inotrópica negativa e pode
induzir ou piorar um choque cardiogênico;

• Considere o uso de ivabradina junto com um betabloqueador.

Uma boa indicação dessa associação é em pacientes com
taquicardia sinusal inapropriada;

• Em todas as arritmias reentrantes, como, por exemplo, TSV

por possível reentrada nodal ou reentrada AV (síndrome de
Wolf-Parkinson-White), a ablação por cateter deve ser oferecida
como uma primeira escolha para os pacientes depois de
explicar em detalhes os riscos e benefícios. Inclusive,
taquicardia por reentrada nodal, típica ou atípica, pode ser
eliminada com quase nenhum risco de bloqueio AV;
• Não use sotalol em pacientes com TSV pois a taxa de
reversão é baixa. Não use propafenona em pacientes com BRE,
ou doença cardíaca isquêmica ou estrutural, pois há risco de
indução de arritmias mais graves. Não use amiodarona em
fibrilação pré-excitada, pois exerce mais efeito no nó AV do que
na via acessória, facilitando a condução do impulso pela via;Um
em cada cinco pacientes com pré-excitação assintomática
desenvolverá uma arritmia relacionada à via acessória durante a
vida. O risco de parada cardíaca por fibrilação ventricular em
um paciente com pré-excitação assintomática é de ± 2,4 por
1.000 pessoas/ano. Por isso, a vantagem de se tentar a cura
por meio da ablação;

• A triagem não invasiva pode ser usada para estratificação de

risco de pacientes com pré-excitação assintomática, mas sua
capacidade preditiva permanece modesta. A avaliação invasiva
com estudo eletrofisiológico (EEF) é recomendada, sobretudo,
em pacientes com pré-excitação assintomática que tenham
ocupações de alto risco ou sejam atletas competitivos. A
ablação deve ser realizada no mesmo ato em todos os
pacientes de alto risco pelo EEF;

• Se possível, evite todos os medicamentos antiarrítmicos

durante o primeiro trimestre da gravidez. Se forem necessários
betabloqueadores, use apenas agentes seletivos beta-1 (mas
não atenolol). Se a ablação for necessária durante a gravidez,
use mapeamento não fluoroscópico;
• Considere investigar taquicardiomiopatia em pacientes com
disfunção de VE e TSV recorrente. A ablação é o tratamento de
escolha para esses casos.

Essas foram as principais recomendações desse documento,

que devem também ser incorporadas em nosso meio, já que
traduzem as principais evidências atuais nessa área.

Autor:Eraldo Ribeiro Ferreira Leão de Moraes

Referências:
Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E et al. ESC Scientific Document Group, 2019
ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia.
The Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia
of the European Society of Cardiology (ESC): Developed in collaboration with the
Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), European
Heart Journal. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz467
Mensagem final

Espero que você tenha gostado do nosso resumo sobre as

novidades do ESC 2019 e que esse documento possa te ajudar
na sua prática médica.

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Grande abraço, Ronaldo Gismondi