ANAMNESE

Daniela Maria da Cruz dos Anjos

daniela.anjos@estacio.br
Datas importantes :

 24/08/22 : Anamnese na sala

 Todos de jaleco
 Paciente: Maria aparecida dos Santos – 8:40H
 Nayara = dados pessoais até HMA
 Andrea= HP e HPS
 Marcela= Revisão dos sistemas e mais
 31/08 =Entrega individual dessa anamnese
 Valerá = 1,0 ponto
 26/8/22= Enviar pelo SAVA a anamnese individual – escolha um paciente com queixa musculoesquelética e
faça uma anamnese considerando a aula sobre a Anamnse e a pratica realizada em sala de aula.
 Valerá= 1,0 ponto

 Fisioterapeuta Fernanda Guimarães - @fernandaguimaraes_fisio, ela pesquisa sobre a CIF e traz uma
abordagem interessante sobre a importância de considerar a atividade e participação.
A Anamnese
 Conceito:
 É o conjunto de informações recolhidas sobe fatos
de interesse médico sobre à vida do paciente .
 Importância:
 Direcionador da avaliação física e específica do
paciente.
 Objetivos:
◼ Conhecer as dimensões do diagnóstico (o
paciente, a doença e as circunstâncias).
◼ Vínculo de confiança, segurança e respeito
◼ Conhecer e interpretar os sinais verbais e não-
verbais
Dados pessoais e anamnese e elaboração do
diagnóstico fisioterápico físico-funcional

O levantamento dos dados da anamnese de ...

Informante

Habilidade do
Condição clínica entrevistador
do paciente
 O informante:
Paciente Cuidador / Familiar
 Deficiência na fonação e audição

 Prontuários incompletos

 Diferenças de linguagem

 Distúrbios mentais: depressão, déficits de memória, distração.

 Aspectos peculiares à personalidade do pcte:

 Prolixos
 Dificuldade de verbalizar seus sintomas e sentimentos sobre a doença.

 Concepções errôneas sobre sua doença:

 Negação ou exacerbação dos sintomas

 Dor – dispnéia – sonolência.

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 Habilidade do entrevistador:
◼ É ele quem direciona a entrevista e expõe os detalhes.

◼ Veja alguns princípios que podem ajudar:

◼ Ouvir o paciente.

◼ Evitar interrupções e distrações ➔ mas as vezes é necessário para

redirecionamento.
◼ Dispor de tempo suficiente para ouvir.

◼ Não desvalorizar informações precocemente nem fazer julgamentos

precipitados.
◼ Observar o comportamento e sinais não-verbais do paciente.

◼ Não demonstrar sentimentos desfavoráveis: impaciência, desprezo,

tristeza ou cansaço...
◼ Evitar opinar sobre outros assuntos

◼ Saber interrogar o paciente.

◼ Possuir conhecimento teórico sobre as doenças.

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 Dicas para orientar o relato do paciente

 Intervenções não-verbais
 Atitudes, gestos, expressões faciais
 Silêncio
 Intervenções verbais
 Interjeições: Heim?, Hum? Como? ➔ dúvida e desejo de mais
explicações.
 Repetir a última palavra.
 Discreto comando: “Fale mais a respeito da sua tosse”.
 Perguntas gerais e especificas:
 Perguntas gerais:
“Quais são seus problemas?”
 Perguntas específicas:
“Mostre-me o local onde a dor apareceu.”
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 Componentes da anamnese:

1- Apresentação e identificação:
◼Apresentação e explicações
◼Nome completo

◼Endereço,Telefone,

◼Idade – data nascimento

◼Sexo,

◼Cor ((leucoderma, faioderma e melanoderma)

◼Estado civil

◼Escolaridade: adequação da linguagem

◼Profissão: associação da doença-ocupação

◼Naturalidade: epidemiologia

◼Diagnóstico clínico: feito pelo médico

◼Médicos responsáveis: discussão, emergências

◼Encaminhamento: reforçar vínculo profissional

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◼Responsável:
 2- Impressão geral do paciente (IGP):

 Descrição geral do 1o contato com pcte (postura,

acessórios, expressão, acompanhante, ...).

3- Queixa principal (QP):

 Motivo da consulta
 “O que traz o Sr. à fisioterapia?”
 Registro conciso, de preferência, nas palavras do pcte “Sinto
dor e fraqueza nas pernas”

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 4- História da moléstia atual (HMA):

 Descrição detalhada da QP seguindo:

 Cronologia dos sintomas - Quando?, Como?, Por que iniciou? E
depois?
 época de início dos sintomas
 evento que deflagrou o início
 evolução e tratamentos realizados.
 Localização corporal: Localizada? Irradiada?
 Qualidade: sensação percebida: dor, parestesia, rigidez, tonteira,...
Como é sua dor? (pontada, queimação, ...)
 Freqüência: vezes/dia, qto tempo dura, constante, intermitente, forte,
leve
 Fatores desencadeantes, agravantes ou atenuantes - Qdo
aparece a dor? O que o Sr faz para aliviá-la?
 Manifestações associadas

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 5- História pregressa (HP):
 Demais informações sobre o passado do pcte

 Podem ter relação direta ou indireta de causa e efeito com a QP.

 Doenças prévias, traumatismos
 Gestações e partos
 Cirurgias, hospitalizações
 Exames laboratoriais
 Medicamentos em uso
 Fumo, álcool, tóxicos
 Imunizações
 Sono hábitos alimentares
 Atividade física e lazer

6- História familiar (HF):

◼ Doenças de caráter familiar, transmitidas por herança genética
◼ Condições ambientais
◼ Conduta preventiva

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 7- História psicossocial (HPS):

 Ambiente psicossocial ➔ condição física e emocional:

 Abordagem multidisciplinar
 História de vida
 Personalidade do paciente
 Situação socioeconômica
 Descrição do ambiente onde reside
 Relação familiar
 Religião, sexualidade

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 8- Medicação em uso:

 Controle das doenças

 Efeitos colaterais

9- Exames complementares:

◼ Sua impressão e resultados

◼ Detalhes do diagnóstico
◼ Nível de gravidade do problema

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 10- Revisão dos sistemas:

Rastreio da HMA HP ➔ fatos omitidos ou negligenciados.

 Geral:
 Pele: feridas, alergias, manchas.
 SNC: vertigens, tonteiras, síncope, alterações de equilíbrio, depressão,
cefaléia, doenças neurológicas, tremores.
 Comprometimento endócrino: diabetes, tireóide, hormônios
sexuais,...
 Comprometimento músculo-esqueléticos: dores musculares ;
fraturas; doenças articulares; entorses, osteoporose
 Comprometimento cardiovascular: doenças cardíacas, hipertensão,
varizes, aneuismas, isquemias ou AVC, dispnéia, angina, palpitação
 Comprometimentos respiratórios: alergias, DPOC, pneumonias,
tosse, chieira, expectoração, sangramento
 Comprometimentos genitourinários: história ginecológica e
obstétrica, IU/IF, próstata

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 Documentação

–Dados significativos,objetivos,completos, e oportunos.

–Organização: dados claros, legíveis, sequência lógica.
–Registro imediato
–Terminologia adequada
–Dados esquecidos “em tempo”
–Registro de comunicação verbal com a equipe e a família
–Não rasurar
–Assinar, datar e credenciar
–Evitar abreviaturas
–É um documento:segurança p/ terapeuta e cliente
–Não deixar espaços em branco
–Não utilizar lápis ou caneta colorida
–Não registrar comentários, perguntas ou conversas informais
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 Questão 1. A avaliação do paciente é composta por
diversos elementos fundamentais ao cuidado clínico.
Alguns deles incluem: escuta empática, capacidade de
entrevistar pacientes de qualquer idade, e também
técnicas de exame para os diferentes sistemas orgânicos
e o processo de raciocínio clínico.
 PORQUE
 II. A realização de um exame preciso e minucioso é de
extrema importância para que haja um bom
relacionamento com o paciente bem como para obter as
informações necessárias para fechar um diagnóstico
cinesiológico funcional preciso.
 A respeito dessas asserções, assinale a opção correta.
 (A) As asserções I e II são proposições verdadeiras, e a II
é uma justificativa da I.
 (B) As asserções I e II são proposições verdadeiras, mas a
II não é uma justificativa da I.
 (C) A asserção I é uma proposição verdadeira, e a II é
uma proposição falsa.
 (D) A asserção I é uma proposição falsa, e a II é uma
proposição verdadeira.
 (E) As asserções I e II são proposições falsas.
 Questão 2. Para que se tenha uma boa obtenção do
histórico na anamnese do paciente é necessário fazer
uma série de perguntas que irão orientar o fisioterapeuta
à um diagnóstico preciso.Veja abaixo algumas afirmativas:
I. A primeira parte da anamnese é a identificação, com
uma coleta apurada.
 II. A profissão não está presente na coleta de dados da
identificação do paciente, pois os distúrbios relacionados
ao trabalho já definem o diagnóstico cinesiológico
funcional.
 III. A condução da coleta de dados e entrevista deve ser
realizada de forma estruturada e organizada para que
sejam absorvidas todas as informações necessárias para
que se construam os objetivos e o tratamento.
 Estão corretas as:
 (A) I e II somente.
 (B) I e III somente.
 (C) I, somente.
 (D) III, somente.
 (E) Todas as afirmativas estão corretas.