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SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE
ENFERMAGEM (SAE)
Data ____ / ____ / ____

Identificação
Nome_______________________________________________________________
Endereço____________________________________________________________
Bairro_________________ Cidade_________________________ Estado________
CEP______________ Telefone___________________________________________
Data de nasc.: ____ / ____ / ____ Idade_______ Sexo_______
Estado civil______________________ RG:__________________________
Convênio___________________________________________

Escolaridade
( ) Analfabeto ( )1o grau ( )Completo
( )Alfabetização rudimentar ( )2o grau ( )Incompleto
( )Superior
Condições socioeconômica
Profissão________________________________________________________
PA __________________________ Peso __________ kg Altura ____________ m
Circunferência abdominal _____________________ Glicemia ______________
Colesterol total_ _______HDL______LDL_____ Triglicérides______.

Histórico da doença atual

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Antecedentes pessoais
( ) Diabetes ( )Cardiopatias ( )Dislipidemias
( )Tabagismo ( )Etilismo ( ) Drogas
( )Cirurgia anterior ( )Alergia ( ) Vacina Especificar
( )Contraceptivo oral ( ) Outras doenças
( )Terapia de reposição hormonal (TRH) Especificar

Medicação em uso
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Controle: ( )Médico ( )Farmácia ( )Caseiro ( )Outros
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Antecedentes familiares
Alguma pessoa da família com com diabetes, dislipidemias e hipertensão arterial?
( )Sim ( ) Não ( )Ignorado
Se sim, qual(is)?____________________________________________________.
Grau de parentesco:_________________________________________________.
Início da doença: ____________________ Início do tratamento:______________.

Complicações presentes

( )Dormência dos membros inferiores ( )Hipertensão arterial

( )Retinopatia diabética ( )Cardiopatias
( )Impotência sexual (disfunção erétil) ( )Insuficiência renal
( ) Outras. Qual?________________________________________

EXAME FÍSICO – ENFERMAGEM

Realizado em: _____ / _____ / _____ Hora: _____h_____
Responsável:_____________________________________________________.

Diabetes
Perfusão periférica: ( ) Boa ( )Diminuída
Pulso: D E
Carotídeos ( ) ( )
Braquiais ( ) ( )
Radiais ( ) ( )

Pulsos: A: ausente; C: cheio; F: filiforme

Presença de úlceras ( )Sim ( )Não

Localizar:__________________________________________________________.

Dor ( )Sim ( )Não

Local: ___________________________________________________________
Tipo: ____________________________________________________________
Intensidade: ______________________________________________________

Pressão arterial
Horário: _____h_____
MSD (mmHg): _____________________________________________________
MSE (mmHg): _____________________________________________________
Obs.:_____________________________________________________________________
_________________________________________________________
Postura: ( ) Sentado ( )Deitado ( )Em pé
FC (bpm) _________________________________________________________
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Integridade cutânea/mucosa (edemas, lesões, manchas, cicatrizes)

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
____________________________________________________

Glicemia
Jejum:______________________ mg/dl _ ____________________________
Capilar:_____________________ mg/dl _____________________________
Peso:__________ kg Altura: _________ m
IMC (Índice de massa corpórea):_______________Peso ideal:___________ kg

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM

Risco de sobrepeso Déficit no autocuidado para alimentação

Regulação do humor
prejudicada
Mobilidade física prejudicada
Controle ineficaz da Saúde
Insônia
Padrão de sono prejudicado
Desesperança
Baixa autoestima situacional
Distúrbio na imagem corporal
Risco de relacionamento
ineficaz
Manutenção ineficaz da saúde
Disposição para autoconceito melhorado
Risco de dignidade humana comprometida
Disposição para esperança melhorada
Disposição para relacionamento
melhorado
Ansiedade
Sobrecarga de estresse
Risco de sentimento de impotência
Medo
Regulação do humor prejudicada
Integridade da pele prejudicada

PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM

DIÁRIO SEMANAL MENSAL

Estimular atividades recreativas
Estimular exposição de sentimentos
Ouvir atentamente o funcionário
Encorajar a verbalização dos sentimentos.
Demonstrar empatia e cordialidade.
Encorajar novas atividades
Revisar os itens alimentares ricos e
pobres em calorias
Fazer com que se sinta confortável para
falar
Ser atencioso.Respeitar o espaço
individual da pessoa.
Incentivo a Alimentação Saudável
Estimular o autocuidado
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Estimular a realizar atividade física

Incetivar a realização de exames
Estimular consulta médica
Verificar SSVV
Atividades desenvolvidas para promoção
da saúde
Realizar curativos conforme prescrição
Orientações sobre doenças recorrentes

 
Evolução de Enfermagem
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Ass.__ _____________________________________ COREN_______________