HIV

Introdução
A infecção pelo vírus HIV é uma doença que representa um
dos maiores problemas de saúde pública no mundo em função
do seu caráter pandêmico e de sua gravidade.
Aproximadamente 35 milhões de pessoas vivem com HIV
segundo dados de 2017 da OMS (Organização Mundial de
Saúde).

A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) foi

reconhecida em meados de 1981, nos EUA, a partir da
identificação de um número elevado de pacientes adultos do
sexo masculino, homossexuais e moradores de São Francisco e
de Nova York, que apresentavam “sarcoma de Kaposi”,
pneumonia pelo Pneumocystis jirovecci e comprometimento
do sistema imune, o que levou à conclusão de que se tratava
de uma nova doença, ainda não classificada, de etiologia
provavelmente infecciosa e transmissível. Na ocasião foi
chamada de “peste gay” e de GRID (gay related immuno
deficiency), termos abandonados logo em seguida.

Em 1983, o vírus foi isolado em pacientes com AIDS pelos

pesquisadores Robert Gallo, nos EUA, e Luc Montagnier, na
França, recebendo os nomes de LAV (Lymphadenopathy
Associated Virus ou Vírus Associado à Linfadenopatia) e HTLV-
III (Human T-Lymphotrophic Virus ou Vírus T-Linfotrópico
Humano tipo III), respectivamente nos dois países. Em 1985, foi
introduzido nos EUA a triagem anti-HIV nos bancos de sangue.
O primeiro antiretroviral (AZT/zidovudina) foi descoberto em
1987.

Em 1986, foi identificado um segundo agente etiológico,

também retrovírus, com características semelhantes ao HIV-1,
denominado HIV-2. Nesse mesmo ano, um comitê
internacional recomendou o termo HIV (Human
Immunodeficiency Virus ou Vírus da Imunodeficiência
Humana) para denominá-lo, reconhecendo-o como capaz de
infectar seres humanos. Esse tipo viral é de menor virulência e
presente em algumas populações da África.

Em pouco mais de duas décadas de história, o vírus se

espalhou por todo o planeta transformando a doença numa
das mais importantes do mundo em termos quantitativos,
impacto epidemiológico e investimentos da indústria
farmacêutica em terapia e vacina anti-HIV. Hoje conhecemos
melhor a doença e sabemos do caráter inflamatório que ela
apresenta.

Os infectados evoluem para uma grave disfunção do sistema

imunológico na medida que vão sendo destruídos os linfócitos
T CD4+, uma das principais células-alvo do vírus.

A contagem de linfócitos T CD4+ é um importante marcador

dessa imunodeficiência, sendo utilizada para estimar o
prognóstico.

A história natural do HIV foi alterada drasticamente pela

terapia antirretroviral (TARV) com o aumento da sobrevida dos
pacientes, mediante reconstrução das funções do sistema
imunológico e redução de doenças secundárias e,
consequentemente, melhorando a qualidade de vida dos
pacientes. Novas classes de antiretrovirais foram descobertas
com cada vez menos eventos adversos aos pacientes.

Nos últimos anos, a epidemia de HIV apresentou redução da

morbimortalidade, associada ao uso mais intensivo da TARV.
No entanto, doenças cardiovasculares, hipertensão, diabetes e
neoplasias se tornaram mais prevalentes entre as pessoas
vivendo com o HIV. Esse novo cenário atribui à infecção um
status de doença crônica. O caráter inflamatório do vírus tem
sido muito discutido como parte importante dessas
comorbidades.

O futuro da doença tem esperança renovada na busca de

vacinas e novas estratégias para a prevenção como a Profilaxia
Pré-Exposição (PrEP). Também para os próximos anos temos
perspectivas para uso de drogas injetáveis de meia-vida
prolongada para tratamento e também para a profilaxia.
Vacinas e drogas com ação nos reservatórios imunológicos são
as maiores perspectivas para a cura da doença.

A doença na última década assumiu característica de

cronicidade, com muitas opções menos tóxicas para o
tratamento e aumento significativo na expectativa de vida para
pessoas vivendo com HIV/aids.
Aspectos imunológicos e virológicos
HIV: Agente etiológico – HIV-1 e HIV-2, retrovírus da família
Lentiviridae.

O HIV pode ser transmitido por via sexual (esperma e secreção

vaginal); pelo sangue (via parenteral e vertical); e pelo leite
materno. Um outro retrovírus importante é o HLTV que tem as
mesmas vias de transmissão do HIV e está implicado em duas
doenças: leucemia/linfoma de células T e a paraparesia
espástica tropical.

Embora não se saiba ao certo qual a origem do HIV-1 e 2, sabe-

se que uma grande família de retrovírus relacionados a eles
está presente em primatas não humanos, na África
subsaariana. Todos os membros desta família de retrovírus
possuem estrutura genômica semelhante, apresentando
homologia em torno de 50%. Além disso, todos têm a
capacidade de infectar linfócitos através do receptor CD4.
Aparentemente, o HIV-1 e o HIV-2 passaram a infectar o
homem há poucas décadas; alguns trabalhos científicos
recentes sugerem que isso tenha ocorrido entre os anos 40 e
50. Numerosos retrovírus de primatas não humanos
encontrados na África têm apresentado grande similaridade
com o HIV-1 e com o HIV-2. O vírus da imunodeficiência símia
(SIV), que infecta uma subespécie de chimpanzés africanos, é
98% similar ao HIV-1, sugerindo que ambos evoluíram de uma
origem comum. Por esses fatos, supõe-se que o HIV tenha
origem africana. Ademais, diversos estudos sorológicos
realizados na África, utilizando amostras de soro armazenadas
desde as décadas de 50 e 60, reforçam essa hipótese.

Desde o momento de aquisição da infecção, o portador do HIV

é transmissor, entretanto, os indivíduos com infecção muito
recente (“infecção aguda”) ou imunossupressão avançada têm
maior concentração do HIV no sangue (carga viral) e nas
secreções sexuais, transmitindo com maior facilidade o vírus.

Pacientes em tratamento com carga viral indetectável não

transmitem a doença, informação que gerou o “dogma”
indectectável = não transmissor (CDC 2017).

A infecção pelo HIV cursa com um amplo espectro de

apresentações clínicas, desde a fase aguda até a fase avançada
da doença.
Em indivíduos não tratados, estima-se que o tempo médio
entre o contágio e o aparecimento da doença esteja em torno
de dez anos.

Epdemiologia e Situação Global e Brasileira do

HIV
A epidemia brasileira está estabilizada nos últimos anos,
concentrada em alguns grupos populacionais, principalmente em
pacientes jovens HSH.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que desde o

início da epidemia, em 1981, até os dias atuais, cerca de 35
milhões de pessoas morreram de aids. Este é quase o número
atual de indivíduos que vivem com HIV — as estimativas da
OMS dão conta de 36,7 milhões de soropositivos no mundo
inteiro. Números da OMS mostram que, em 2016, foram
identificados 1,8 milhão de novas infecções pelo vírus e um
total de 1 milhão de mortes decorrentes de complicações da
aids. Na América Latina, o Brasil é o principal representante de
novas infecções.

Apesar disso e de muitos óbitos relacionados ao HIV, o número

total teve uma queda importante, passando de 1,5 milhão em
2010 para 1 milhão em 2016. Na América Latina, o número de
pessoas que morreram pela infecção também caiu, mas em
uma taxa menor: foram 36 mil mortes em 2016, 12% abaixo de
2010.

Determinados segmentos populacionais em nosso país, devido

a vulnerabilidades específicas, estão sob maior risco de se
infectar pelo HIV, em diferentes contextos sociais e tipos de
epidemia. Essas populações, por estarem sob maior risco,
devem ser alvo prioritário para alvo preventivo.

No Brasil, a prevalência da infecção pelo HIV, na população

geral, encontra-se em 0,4%, enquanto alguns segmentos
populacionais demonstram prevalências de HIV mais elevadas.
Esses subgrupos populacionais são gays e outros HSH, pessoas
que usam drogas, profissionais do sexo e pessoas trans.

Prevenção e Profilaxia

Prevenção Combinada no Brasil

A prevenção é um dos assuntos mais importantes relacionados
ao HIV. No Brasil temos como parte do programa a dita
prevenção combinada. Dentro do conjunto de ferramentas
dela, inserem-se:

• Testagem para o HIV. X Profilaxia Pós-Exposição ao HIV

(PEP).
• Uso regular de preservativos.
• Diagnóstico oportuno e tratamento adequado de infecções
sexualmente transmissíveis (IST).
• Redução de danos.
• Gerenciamento de vulnerabilidade.
• Supressão da replicação viral pelo tratamento antirretroviral.
• Profilaxia Pré-Exposição (PrEP).

A política brasileira de enfrentamento ao HIV/AIDS reconhece

que nenhuma intervenção de prevenção isolada é suficiente
para reduzir novas infecções e que diferentes fatores de risco
de exposição, transmissão e infecção operam, de forma
dinâmica, em diferentes condições sociais, econômicas,
culturais e políticas.

Deve-se ofertar às pessoas que procuram os serviços de saúde

e estratégias abrangentes de prevenção, a fim de garantir uma
maior diversidade de opções que orientem suas decisões. A
pessoa deve escolher o(s) método(s) que melhor se adeque(m)
às condições e circunstâncias de sua vida, tendo como
princípios norteadores a garantia de direitos humanos e o
respeito à autonomia do indivíduo.

Como o próprio nome sugere, a “prevenção combinada”

sugere o uso “combinado” de métodos preventivos, de acordo
com as possibilidades e escolhas de cada indivíduo, sem
excluir ou sobrepor um método a outro.

O termo Prevenção Combinada do HIV refere-se a diferentes

ações de prevenção, tanto as diretamente voltadas ao combate
do HIV quanto aos fatores associados à infecção. Assim, sua
definição parte do pressuposto de que diferentes ações devem
ser conciliadas em uma ampla estratégia, mediante a
combinação dos três eixos de intervenções para prevenção ao
HIV: as biomédicas, as comportamentais e as estruturais. A
associação dessas diferentes abordagens não encerra,
contudo, todos os significados e possibilidades do termo
“Prevenção Combinada”.

Essa conjunção de ações deve ser centrada nos indivíduos, em

seus grupos sociais e na sociedade em que estes se inserem. A
premissa básica é a de que estratégias de prevenção devem
observar, de forma concomitante, esses diferentes focos,
sempre considerando as especificidades dos sujeitos e dos
seus contextos.

As intervenções biomédicas são aquelas cujo foco está na

redução do risco à exposição dos indivíduos ao HIV, a partir de
estratégias que impeçam sua transmissão direta, na interação
entre uma ou mais pessoas infectadas pelo vírus e outras
pessoas não infectadas. As principais intervenções biomédicas
são as profilaxias (pré e pós-exposição) e o tratamento como
prevenção.

Por sua vez, as intervenções comportamentais constituem-se

naquelas cujo foco está na abordagem dos diferentes graus de
risco aos quais os indivíduos estão expostos.

Por fim, as intervenções estruturais remetem às estratégias

voltadas a interferir nos aspectos sociais, culturais, políticas e
econômicos que criam ou potencializam vulnerabilidades dos
indivíduos ou segmentos sociais em relação ao HIV.

O símbolo da mandala representa a combinação de algumas

das diferentes estratégias de prevenção (biomédicas,
comportamentais e estruturais), pois apresenta a ideia de
movimento em relação às possibilidades de prevenção, tendo
os marcos legais e as intervenções estruturais como base
dessas conjugações.
Tratamento como Prevenção (U=U)
Conforme demonstrado nos estudos HPTN 052 , Partner e
Opposite Attract , o risco de uma pessoa vivendo com
HIV/aids, que esteja com carga viral indetectável há pelo
menos seis meses, em uso regular da medicação
antirretroviral, transmitir o vírus por via sexual é considerado
insignificante, o que gerou o dogma indetectável igual a não
transmissível, publicação histórica do CDC em 2017.

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Tratar todas as pessoas vivendo com HIV/aids e conseguir

manter supressão viral tornou-se uma das grandes
ferramentas de impedir novos casos (tratamento como
prevenção).

A declaração desse consenso internacional foi endossada por

investigadores importantes de cada um dos estudos que
examinaram a questão e por quinhentas organizações
internacionais.

É importante reconhecer que há pessoas vivendo com HIV

que, por razões diversas, não alcançam o status de carga viral
indetectável. Nesse caso, continuam a transmitir o vírus.

PREP (Profilaxia Pré-exposição)

A Profilaxia Pré-Exposição ao HIV (PrEP) consiste no uso de
antirretrovirais (ARV) para reduzir o risco de adquirir a
infecção pelo HIV. A eficácia e a segurança da PrEP já foram
demonstradas em diversos estudos clínicos e subpopulações, e
sua efetividade foi evidenciada em estudos de demonstração.
O esquema recomendado para uso na PrEP é a combinação
dos antirretrovirais Fumarato de Tenofovir Desoproxila (TDF)
e Entricitabina (FTC), cuja eficácia e segurança foram
demonstradas, com poucos eventos adversos associados a seu
uso. O uso deve ser diário e a eficácia de proteção contra o
vírus HIV com o uso dessas medicações chega próximo de 99%
nos últimos estudos publicados.

Determinados segmentos populacionais, devido a

vulnerabilidades específicas, estão sob maior risco de se
infectar pelo HIV, em diferentes contextos sociais e tipos de
epidemia. Essas populações, por estarem sob maior risco,
devem ser alvo prioritário para o uso de PrEP. (HSH,
profissionais do sexo e população trans)

Assim, novamente, o simples pertencimento a um desses

grupos não é suficiente para caracterizar indivíduos com
exposição frequente ao HIV. Para essa caracterização é
necessário observar as práticas sexuais, as parcerias sexuais e
os contextos específicos associados a um maior risco de
infecção. Portanto, devem também ser considerados outros
indicativos, tais como:

• Repetição de práticas sexuais anais e/ou vaginais com

penetração sem o uso de preservativo.
• Frequência das relações sexuais com parceiros(as)
eventuais.
• Quantidade e diversidade de parceiros(as) sexuais.
• Histórico de episódios de Infecções Sexualmente
Transmissíveis (IST).
• Busca repetida por Profilaxia Pós-Exposição (PEP).
• Contextos de troca de sexo por dinheiro, objetos de valor,
drogas, moradia etc.

A PrEP é um método seguro e eficaz na prevenção do HIV, com

raros eventos adversos, os quais, quando ocorrem, são
transitórios e passíveis de serem manejados clinicamente. A
efetividade dessa estratégia está diretamente relacionada ao
grau de adesão à profilaxia. O uso diário e regular da
medicação é fundamental para a proteção contra o HIV.

Deve-se enfatizar que PrEP não previne as demais IST ou

hepatites virais, sendo necessário, portanto, orientar a pessoa
sobre o uso de preservativos. Também é muito importante
realizar sorologia anti- -HIV e outras ISTs antes da introdução
da PrEP e oferecer imunização para hepatites virais (A e B) e
HPV. Além disso, a cada três meses os indivíduos em uso dessa
estratégia devem ser monitorizados com sorologias para as
ISTs, especialmente para sífilis e hepatites virais.

A função renal necessita ser regularmente avaliada, pela

dosagem de creatinina sérica e urinária para o cálculo do ClCr,
devido à possibilidade de dano renal associado ao TDF.
Clínica/Diagnóstico/Tratamento e Doenças
Oportunistas Relacionadas ao HIV.

QUADRO CLÍNICO

Infecção Aguda pelo HIV

A infecção aguda pelo HIV ocorre nas primeiras semanas do
contato, quando o vírus está sendo replicado intensivamente
nos tecidos linfóides. Durante essa fase, tem-se carga viral
elevada e níveis decrescentes de linfócitos, em especial os
linfócitos-CD4+, uma vez que estes são recrutados para a
reprodução viral. O indivíduo, nesse período, torna-
se altamente infectante.

Diagnóstico desta fase é pouco realizado, devido ao baixo

índice de suspeição, caracterizando-se por viremia elevada. O
exame de eleição é a carga viral nessa fase, apesar dos ensaios
ELISA serem muito sensíveis e apresentarem uma pequena
janela imunológica (menos de 4 semanas).

Muitas vezes a sorologia pode vir positiva já na infecção aguda

pela diminuição da janela imunológica para os testes de quarta
geração.

As manifestações clínicas variam desde quadro gripal até uma

síndrome que se assemelha à mononucleose (mononucleose-
like).

Febre, adenopatia, faringite, mialgia, artralgia, rash cutâneo

maculopapular eritematoso; ulcerações muco-cutâneas,
envolvendo mucosa oral, esôfago e genitália; hiporexia,
adinamia, cefaleia, fotofobia, hepatoesplenomegalia, perda de
peso, náuseas e vômitos. Os sintomas duram, em média, 14
dias, podendo o quadro clínico ser autolimitado.

A maior parte dos sinais e sintomas desaparece em três a

quatro semanas. Linfadenopatia, letargia e astenia podem
persistir por vários meses. A presença de manifestações
clínicas mais intensas e prolongadas (por período superior a 14
dias) pode estar associada à progressão mais rápida da doença.

IMPORTANTE – Sempre perguntar na história epidemiológica

antecedente de relações sexuais desprotegidas na suspeita de
infecção aguda;

Extensa lista de diagnósticos diferenciais: lembrar do

secundarismo (sífilis)
 • Auto limitada e sintomas desaparecendo em 3 a 4
semanas;
• Tratamento imediato com antiretrovirais;

É muito importante que o médico, diante de um quadro viral

agudo, considere a infecção aguda pelo HIV entre os
diagnósticos possíveis e investigue potenciais fatores de
exposição ao vírus.

Latência Clínica e Síndorme de Imunodeficiência

Adquirida
Na fase de latência clínica, o exame físico costuma ser normal,
exceto pela linfadenopatia, que pode persistir após a infecção
aguda. A presença de linfadenopatia generalizada persistente é
frequente e seu diagnóstico diferencial inclui doenças
linfoproliferativas e tuberculose ganglionar.

Podem ocorrer alterações nos exames laboratoriais, sendo a

plaquetopenia um achado comum, embora sem repercussão
clínica na maioria dos casos. Além disso, anemia
(normocrômica e normocítica) e leucopenia leves podem estar
presentes.

Enquanto a contagem de linfócitos – CD4+ permanece acima

de 350 céls/mm3, os episódios infecciosos mais frequentes
são geralmente bacterianos, como as infecções respiratórias
ou mesmo TB. Com a progressão da infecção, começam a ser
observadas apresentações atípicas das infecções, resposta
tardia à antibioticoterapia e/ou reativação de infecções
antigas.

À medida que a infecção progride, sintomas constitucionais

(febre baixa, perda ponderal, sudorese noturna, fadiga),
diarreia crônica, cefaleia, alterações neurológicas, infecções
bacterianas (pneumonia, sinusite, bronquite) e lesões orais,
como a leucoplasia oral pilosa, tornam-se mais frequentes,
além do herpes-zoster. Nesse período, já é possível encontrar
diminuição na contagem de LT-CD4+, situada entre 200 e 300
céls/mm3.

A candidíase oral é um marcador clínico precoce de

imunodepressão grave, e foi associada ao subsequente
desenvolvimento de pneumonia por Pneumocystis jiroveci.
Diarreia crônica e febre de origem indeterminada, bem como a
leucoplasia oral pilosa, também são preditores de evolução
para aids.
O aparecimento de Infecções oportunistas (IO) e neoplasias é
definidor da aids. Entre as IO, destacam-se: pneumocistose,
neurotoxoplasmose, tuberculose pulmonar atípica ou
disseminada, meningite criptocócica e retinite por
citomegalovírus.

As neoplasias mais comuns são sarcoma de Kaposi (SK),

linfoma não Hodgkin e câncer de colo uterino, em mulheres
jovens. Nessas situações, a contagem de linfócitos CD4+ situa-
se abaixo de 200 céls/mm3, na maioria das vezes.

Além das infecções e das manifestações não infecciosas, o HIV

pode causar doenças por dano direto a certos órgãos ou por
processos inflamatórios, tais como miocardiopatia, nefropatia
e neuropatias, que podem estar presentes durante toda a
evolução da infecção pelo HIV.

Adendo: Acidente com material biológico com fonte HIV +

No atendimento inicial após a exposição ao HIV, faz-se

necessário que o profissional avalie como, quando e com quem
ocorreu a exposição, além de investigar a condição sorológica
da pessoa exposta e da pessoa fonte da exposição. Assim, a
partir da avaliação desses critérios objetivos será possível
definir se há ou não indicação de início da profilaxia pós-
exposição (PEP)

• Pontos chave no abordagem do acidente :

• Colher sorologia acidentado momento zero; (pode ocorrer
do acidentado já ter HIV e não nunca ter sido testado)
• Realizar teste rápido na FONTE para avaliar status com
relação ao HIV; X Se fonte HIV+ iniciar ARV;
• Esquema: TDF/3TC/Dolutegravir por 28 dias;
• Monitorizar com seguimento em 30 e 90 dias após a data
do acidente;
• Fonte desconhecida: oferecer profilaxia para o acidentado;

Obs: não esquecer também das condutas com relação aos vírus
das hepatites B e C.

O primeiro atendimento após a exposição ao HIV é uma

urgência médica. A PEP deve ser iniciada o mais
precocemente possível tendo como limite as 72 horas
subsequentes à exposição.

Importante lembrar que a combinação de dois antiretrovirais

(tenofovir e emtricitabina) pode ser utilizada antes da
exposição de risco, a chamada Prep. O nome comercial dessa
droga é o Truvada, com resultados próximos de 100 % de
prevenção com uso diário e consistente.

Diagnóstico da Infecçãopelo Vírus HIV

As estratégias de testagem têm o objetivo de melhorar a
qualidade do diagnóstico da infecção recente pelo HIV e, ao
mesmo tempo, de fornecer uma base racional para assegurar
que o diagnóstico seja seguro e concluído rapidamente. Hoje
temos disponíveis para o diagnóstico ensaios de quarta
geração detectam simultaneamente o antígeno p24 e
anticorpos específicos anti-HIV.
Dois testes rápidos ELISA diferentes positivos realizados no
mesmo momento fazem o diagnóstico, ELISA de quarta
geração altamente sensível e específico.

• Custo efetividade dos testes rápidos, início de TARV;

• Amostras inconclusivas: nessa situação realizar Western
blot ou carga viral do HIV;
• Sempre realizar aconselhamento pré e pós teste;
• Resultados falso positivos: gestação, síflis, doenças auto-
imunes, chagas, vacinação recente;

Abordagem Inicial do Paciente HIV +

A abordagem laboratorial no início do acompanhamento
clínico auxilia a avaliação da condição geral de saúde, a
pesquisa de comorbidades e a presença de coinfecções. É
importante checar sorologias de outras infecções sexualmente
transmissíveis (ISTs), contexto metabólico, avaliar histórico de
uso de álcool, tabagismo e drogas recreativas e antecedentes
psquiátricos.

Essa primeira consulta fornece informações laboratoriais

basais pré-tratamento, bem como orienta sobre a necessidade
de imunizações ou profilaxias. Segue tabela com exames da
primeira consulta:
Importante: HIV /Tuberculose: PPD
A TB é a principal causa de óbito por doença infecciosa em
HIV+, e por isso deve ser pesquisada em todas as consultas. A
pesquisa deve iniciar-se com o questionamento sobre a
presença dos seguintes sintomas: tosse, febre, emagrecimento
e/ou sudorese noturna. A presença de qualquer um desses
sintomas pode indicar TB ativa e requer investigação.

A infecção pelo HIV eleva o risco de desenvolvimento de TB

ativa em indivíduos com TB latente, sendo o mais importante
fator de risco para TB.

A PT (prova tuberculínica) é importante para o diagnóstico da

infecção latente da tuberculose (ILTB) e constitui um
marcador de risco para o desenvolvimento de TB ativa,
devendo ser realizada em todas as pessoas vivendo com HIV
(PVHIV), mesmo que assintomáticas para TB.

Caso a PT seja inferior a 5 mm, recomenda-se sua repetição

anual e também após a reconstituição imunológica com o uso
da TARV. Para indicar o tratamento da infecção latente, deve-
se excluir TB ativa utilizando critérios clínicos, exame de
escarro e radiografia de tórax.

O tratamento da infecção latente com isoniazida (INH) é

recomendado para todas as PVHIV com PT maior ou igual a
5mm, desde que excluída TB ativa. O tratamento da ILTB com
isoniazida reduz significativamente o risco de
desenvolvimento de TB em PVHIV com PT reagente nos anos
seguintes, constituindo, portanto, estratégia importante e
duradoura de proteção contra a TB.

Tratamento: Indicações
A recomendação de início precoce da TARV considera, além
dos claros benefícios relacionados à redução da
morbimortalidade em pessoas vivendo com HIV, a diminuição
da transmissão da infecção, o impacto na redução da
tuberculose – a qual constitui principal causa infecciosa de
óbitos em pacientes com HIV no Brasil e no mundo – e a
disponibilidade de opções terapêuticas mais cômodas e bem
toleradas.

Entretanto, nenhuma estratégia é totalmente eficaz sem

considerar a importância de reforçar a adesão à TARV.

Muitos estudos respaldam o início precoce de TARV. O estudo

START mostrou benefícios inquestionáveis para o início de
tratamento em pacientes assintomáticos INDEPENDENTE DA
CONTAGEM DE CELULAS CD4+ com diminuição de eventos
como tuberculose, neoplasias entre outros.

Assim a terapia está indicada para todos pacientes em especial

os sintomáticos, independentemente da contagem de
linfócitos-CD4+. Deve sempre incluir combinações de três
antirretrovirais (ARV), sendo dois ITRN (Inibidores
Nucleosídeos da Transcriptase Reversa análogos de
nucleosídeos)/ ITRNt (Inibidores Nucleosídeos da
Transcriptase Reversa análogos de nucleotídeos) associados a
uma outra classe de ARV (ITRNN – Inibidores Não
Nucleosídeos da Transcriptase Reversa, IP/r – Inibidores de
Protease ou INI – Inibidores da Integrase).

No Brasil, para os casos em início de tratamento, o esquema

inicial preferencial deve ser a associação de dois ITRN/ITRNt
– lamivudina (3TC) e tenofovir (TDF) – associados ao inibidor
de integrase (INI) – dolutegravir (DTG). Exceção a esse
esquema deve ser observada para os casos de coinfecção TB-
HIV e gestantes. Então o esquema inicial de escolha no Brasil é
a combinação de Tenofovir/lamivudina/ dolutegravir.

Na impossibilidade de usar tenofovir (função renal alterada) as

outras opções são o abacavir e zidovudina. Na coinfecção
HIV/TB usar o raltegravir no lugar no dolutegravir. Na
gestação também usar raltegravir (vide quadro abaixo):
Adendo (Gestação):

• Iniciar TARV em qualquer momento da gestação;

• Não utilizar dolutegravir, usar raltegravir;
• Objetivo: carga viral suprimida no momento do trabalho de
parto;
• Via de parto de acordo com carga viral ao final da gestação:
CV abaixo de 1000 cópias : via obstétrica.
• Não amamentar;

Adesão é fundamental para o sucesso no tratamento. O

objetivo é deixar a carga viral abaixo do limite da limite de
deteção (24 semanas após início da medicação).
Os novos esquemas de ARV estão associados a menos efeitos
adversos graves ou intoleráveis que os esquemas utilizados no
passado, e as descontinuidades são menos frequentes.

Na última década, avanços na TARV levaram a um aumento

progressivo nas taxas de resposta terapêutica. Com os
esquemas antirretrovirais modernos, pelo menos 80% dos
pacientes apresentam carga viral-HIV inferior a 50 cópias/mL
após um ano de tratamento e a maioria mantém a supressão
viral nos anos seguintes. Para a minoria que apresenta falha ao
tratamento inicial, novos medicamentos e novas estratégias
para instituição de uma terapia de resgate têm sido testados,
com resultados de eficácia e durabilidade igualmente
animadores.

Reconstituição imunológica é uma das metas da TARV. Em

algumas situações, observa-se um quadro clínico de caráter
inflamatório exacerbado, chamado de SIR, associada ao início
da TARV. Essa síndrome se manifesta como piora “paradoxal”
de doenças preexistentes, geralmente autolimitadas, mas que
podem assumir formas graves. São descritas reações
inflamatórias relacionadas a infecções fúngicas, virais e
bacterianas, além de neoplasias e fenômenos autoimunes.

É importante diferenciar as infecções subclínicas que

aparecem pela primeira vez em pacientes em TARV (“SIR
desmascarada”) e infecções clinicamente evidentes já
existentes no início da terapia, que muitas vezes,
paradoxalmente, pioram durante a terapia (“SIR paradoxal”).

O diagnóstico da SIR é clínico e deve ser considerado quando

sinais ou sintomas inflamatórios ocorrem entre quatro a oito
semanas após o início da TARV, na reintrodução de um
esquema interrompido ou na modificação para um esquema
mais eficaz após a falha virológica. Observa-se, em geral,
aumento na contagem de LT-CD4+ e redução na CV-HIV, o
que demonstra a efetividade do tratamento. Logo devemos
evitar em doenças oportunistas neurológicas e pulmonares a
introdução concomitante do antiretroviral com o tratamento
da mesma.

Vacinação para Paciente HIV+

Adultos e adolescentes vivendo com HIV podem receber todas
as vacinas do calendário nacional, desde que não
apresentem deficiência imunológica importante. À medida
que aumenta a imunodepressão, eleva-se também o risco
relacionado à administração de vacinas de agentes vivos, bem
como se reduz a possibilidade de resposta imunológica
consistente.

Princípios gerais para vacinação em pacientes HIV +:

Sempre preferir vacinar quando a contagem de células TCD4

estiver acima de 200; Cuidado com vacinas de vírus vivo
atenuado; Prestar atenção que para algumas doenças o
esquema de vacinação contempla mais doses;
Infecções e Estratificação Imunológica
Importante: determinar o grau de imunossupressão para
definir as doenças mais relacionadas as faixas de CD4;

Os estágios de imunossupressão determinam risco diferente

para as infecções oportunistas.

Os valores de CD4 também podem ser estimados utilizando-se

o número de linfócitos no hemograma (menos de 1000
linfócitos totais , CD4 abaixo de 200)
O risco para diferentes infecções oportunistas (IO) pode ser
entendido como um continuum correlacionado com os valores
de CD4 e a carga viral, vide tabela abaixo :

Doenças Oportunistas em SNC e Investigação

• Tomografia e coleta de LCR (quando possível) são
fundamentais na avaliação inicial;
• As manifestações neurológicas são divididas em 2 grandes
grupos: diretamente relacionadas com o HIV ou
secundárias a diversas outras causas, e podem acometer
sistema nervoso central ou sistema nervoso periférico.
• Estratificar as manifestações neurológicas relacionadas ao
HIV com a contagem de células CD4;
 • Acima de 350 células raras vezes os pacientes terão
doença neurológica grave relacionada aos agentes
oportunistas;

Neurotoxoplasmose
• Principal etiologia a ser considerada como causa de lesão
com efeito massa do sistema nervoso central;
• Pacientes com contagem de CD4 < 100/mm3;
• O quadro clínico geralmente é subagudo com
comprometimento focal;
• – Os sinais e sintomas dependem da topografia das lesões,
sendo os mais frequentes: alteração do sensório (em até
 50% dos casos), cefaleia, hemiparesia e outros sinais
focais, convulsões, ataxia;
• Achados radiográficos clássicos são lesões hipodensas,
com realce anelar de contraste e edema perilesional.
• Líquor é usualmente normal;
• Abordagem e tratamento desses pacientes deverá ser feito
de maneira empírica, com base no quadro clínico e aspecto
tomográfico, com início da terapia ainda no pronto socorro
(achou que é toxoplasmose, trata toxoplasmose!).

Tratamento:

Primeira escolha: Pirimetamina 200mg no primeiro dia seguido

por 50mg/dia + sulfadiazina 1-1,5g/dia + 15mg/dia de ácido
folínico ou sulfametoxazol/trimetoprim 5-20mg/kg (TMP) de
12/12h por 6 semanas

Diferenciais de Lesões Expansivas em HIV com

Efeito de Massa
Linfoma primário do sistema nervoso central

• Neoplasia mais frequente no SNC;

• Apresenta associação com o vírus Epstein-Barr (EBV);
• Contagem de linfócitos CD4 < 50 mm3;
• O quadro clínico é geralmente subagudo (2 a 8 semanas) e
depende do tamanho e localização topográfica da(s)
lesão(ões);
• Lesões hipodensas com realce anelar e edema perilesional.
O PCR para EBV no líquor pode auxiliar no diagnóstico, se
for positivo.
• Tratamento: Radioterapia, prognóstico ruim.

Formas focais de neurotuberculose

(Tuberculomas/abscessos)

• Geralmente está associado a meningite tuberculosa;

• Até um terço dos pacientes apresentam CD4 > 200 células
por mm/3 na ocasião do diagnóstico;
• Os abcessos tuberculosos geralmente são únicos, maiores
que 3 centímetros e multilobulados enquanto os
tuberculomas são lesões múltiplas hipodensas, com realce
anelar e edema perilesional;

LEMP

• Doença que afeta predominantemente oligodendrócitos,

desmielinizante, multifocal, progressiva;
• Geralmente fatal causada por poliomavirus (geralmente JC
vírus);
• As principais alterações são: anormalidade da marcha,
alterações cognitivas, alterações visuais, afasia,
hemianopsia, fraqueza muscular, síndrome cerebelar;
• PCR liquórico para poliomavirus (vírus JC ou BK vírus) que
apresenta sensibilidade de 74%, especificidade de 95,8%;
 • O tratamento é baseado em TARV e prognóstico muito
ruim;

Neurocriptococose

• Se apresenta como uma meningite subaguda/ crônica;

• Contagem de linfócitos T CD4+ < 100 células;
• Evolução subaguda cursando com cefaleia progressiva,
febre, náuseas e vômitos, rebaixamento de nível de
consciência;
• LCR apresenta celularidade pouco aumentada,
hiperproteinorraquia, glicorraquia normal ou pouco
diminuída;
• O diagnóstico requer tinta da China positiva no líquor
(sensibilidade 75%), cultura positiva (sensibilidade em torno
de 90%) ou pesquisa positiva do antígeno para criptococo
em LCR (sensibilidade > 95%);

Tratamento:

Indução: Anfotericina lipossomal ou desoxicolato + 5-

fluocitosina por pelo menos 2 semanas, depois consolidação
com fluconazol 800 mg por 8-12 semanas.

Punções de alívio se pressão liquórica de abertura maior do

que 25 cm H20.

Quadro Pulmonar em Paciente HIV +

Abordagem Inicial
• Diferenciais dependem do valor de CD4 e da epidemiologia
local;
• No Brasil as infecções respiratórias mais comuns são:
infecções respiratórias altas, pneumonia bacteriana,
pneumocistose e tuberculose pulmonar;
• O tratamento empírico inicial deverá ser introduzido com
base no quadro clínico e radiológico e nos agentes mais
prevalentes (pneumonia e/ ou pneumocistose);
 • Os exames iniciais na abordagem incluem : lactato
desidrogenase (DHL), Rx de tórax, hemoculturas, escarro
com pesquisa de bacilo álcool ácido resistente,
Pneumocystis jirovecii, coloração de Gram, culturas
aeróbia, para fungos e micobactérias.

Pneumocistose
• Quadro de dispneia ou quadros respiratórios subagudos;
• Febre, tosse seca, dispneia, desconforto torácico;
• Evolução em dias a semanas;
• Hipoxemia é o achado laboratorial mais comum;
• Lactato desidrogenase (DHL) >500 mg/dL é comum;
• Achado mais típico na radiografia de tórax é o infiltrado
intersticial difuso, bilateral;
• A TC de tórax é útil quando o RX é normal, sendo que uma
TC normal torna pneumocistose muito improvável (vidro
fosco = principal achado).
• O tratamento deverá ser iniciado no momento da suspeita
clínica sem a necessidade de aguardar o resultado de
testes diagnósticos mais complexos (sulfametoxazol por 21
dias, associado com corticoesteróides quando PaO2 menor
que 70).