Projeto de interveno para melhorar a assistncia obsttrica no setor suplementar de sade e para o incentivo ao parto normal

Apresentao
Entendendo como ao fundamental debater o problema das elevadas taxas de cesariana na sade suplementar no Brasil, o Conselho Federal de Medicina (CFM) criou, em dezembro de 2008, a Comisso de Parto Normal para discusso de aes especficas para reduo de cesarianas desnecessrias e incentivo ao parto normal. Desta comisso, fazem parte representantes do CFM, Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia (Febrasgo), Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS). Para direcionar as aes desta comisso, foi elaborado um projeto de interveno para a reduo de cesarianas desnecessrias na Sade Suplementar e para incentivo ao parto normal. Em 18 de junho de 2009, o Conselho Federal de Medicina aprovou, por unanimidade, este projeto de interveno, o qual apresentamos nesta publicao. Sabemos que uma interveno em um assunto to complexo e multifatorial demandar um conjunto de aes organizadas e visando mudanas em diversos aspectos, inclusive culturais e de organizao dos servios de sade e da forma de organizao do trabalho dos profissionais envolvidos com esse cuidado. Precisamos iniciar o mais rapidamente possvel essa discusso e fazer com que o envolvimento de todos os atores favorea uma mudana no problema que se apresenta.

Jos Fernando Maia Vinagre Coordenador da Comisso de Parto Normal do CFM

Introduo
A ateno obsttrica passou por importantes mudanas em todo o mundo ao longo das ltimas dcadas. Um marco de tais mudanas foi o lanamento pela Organizao Mundial da Sade (OMS), em 1985, do documento denominado Tecnologias Apropriadas para o Parto e Nascimento que apresentava tecnologias que deveriam ser adotadas na ateno parturiente de acordo com a melhor evidncia disponvel. Este documento impulsionou a adoo de boas prticas, baseadas em evidncias cientficas, para a conduo do trabalho de parto e parto1. Entretanto, no Brasil, o uso de intervenes na assistncia ao parto permanece alto e, em grande parte, acontece de maneira inadequada. A elevada proporo de cesarianas existente hoje no Brasil reflexo deste uso acrtico de tecnologias. A taxa nacional de partos cesreos est em torno de 40%; j no setor suplementar a proporo de cesarianas em torno de 80%. A face mais marcante do uso indevido de tecnologias em obstetrcia que, a despeito dos recursos investidos nesta rea, a mortalidade materna permanece alta no Brasil e a taxa de prematuridade tem se elevado nos ltimos anos. Estes aspectos podem ter relao com o grande nmero de cesarianas agendadas antes do trabalho de parto, prtica comum no setor suplementar. Em estudo realizado no estado do Paran, no qual foram analisados os bitos maternos entre os anos de 1996 e 2005, em pacientes oriundas do setor suplementar e do Sistema nico de Sade (SUS), a Razo de Morte Materna entre mulheres atendidas no setor privado, saltou de 22,5 por 100.000 em 1996 para 35,0 por 100.000 em 2005 . Melhorar a sade das gestantes e Reduzir a Mortalidade Infantil esto entre os oito Objetivos do Milnio propostos em 2000 pela Organizao das Naes Unidas (ONU). O Brasil, assim como os demais Estados-Membros da Assembleia Geral da ONU, assumiu o compromisso de empreender esforo em prol do alcance de tais objetivos at o ano de 2015. Consoante com este compromisso, a Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) vem desenvolvendo, desde 2004, aes sistemticas com vistas a mobilizar os atores sociais do setor suplementar de sade a implementar estratgias com o objetivo de melhorar a qualidade da ateno obsttrica e neonatal. Em paralelo, o Conselho Federal de Medicina (CFM), que sempre esteve engajado com aes de incentivo ao parto normal no Brasil, criou, em 2008, a Comisso de Parto Normal, composta por conselheiros do CFM, representantes da Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia (Febrasgo), da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS). O principal desafio desta comisso propor medidas capazes de melhorar a assistncia obsttrica no setor suplementar de sade.

Justificativa
No mercado de planos de sade no Brasil esta situao se configura ainda mais grave, pois, segundo pesquisa realizada em 20072, por pesquisadores da Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP), da Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), financiada pela ANS, mais de 90% das cesarianas ocorrem sem que a mulher tenha entrado em trabalho de parto, aumentando a chance do feto ser retirado do tero ainda prematuro. A retirada cirrgica de conceptos do tero, antes que tenham atingindo a completa maturidade fetal pode aumentar complicaes, tais como problemas respiratrios agudos e outras morbidades neonatais, quando comparados queles nascidos com 39 semanas ou mais, e, em consequncia, levar a necessidade de internao em UTI neonatal3,4. Esta situao aumenta os custos hospitalares, interfere no incio do aleitamento materno e na adequada adaptao do recm-nascido vida extra-uterina e eleva o risco do desenvolvimento de outros problemas de sade no recm-nato, ocasionados pela internao. Por tudo isso, h necessidade de aes coordenadas para reverso deste quadro. O sucesso destas aes exigir a conjugao de esforos e a adoo de um conjunto de estratgias, em diversas frentes. A mudana do atual modelo de ateno obsttrica e neonatal no setor suplementar de sade depender de uma mudana cultural, dos atores do mercado de planos de sade (beneficirios, prestadores e operadoras), tornando necessria a mudana do paradigma de ateno ao parto. Esta comisso tem como meta final a ser perseguida a reduo progressiva da proporo de partos cesreos do setor suplementar de sade no Brasil para o patamar de 35%.

Objetivos
Modelar formas alternativas de organizao e remunerao do trabalho mdico que favoream a realizao de partos normais sensibilizando as operadoras de planos privados de assistncia sade e servios privados de ateno obsttrica e neonatal a aderirem a tais prticas para a estruturao e gesto da ateno obsttrica, incentivando a remunerao do perodo ativo do trabalho de parto, do parto propriamente dito, do puerprio patolgico at a alta da paciente; Instrumentalizar operadoras de planos de sade com medidas regulatrias de incentivo qualificao da assistncia obsttrica; Elaborar processos educativos em sade, destinados aos mdicos, estudantes de medicina, demais profissionais de sade e populao em geral sobre o manejo do pr-natal, parto, nascimento e puerprio; Conjugar esforos, com os Conselhos Regionais de Medicina e outras entidades governamentais e da sociedade civil para a reduo da morbimortalidade materna e neonatal no setor suplementar de sade; Incentivar as maternidades a adotarem uma ambincia favorvel evoluo fisiolgica do parto normal e a organizarem o processo de trabalho de modo a favorecer o parto normal; Monitorar indicadores epidemiolgicos perinatais dos principais servios de ateno obsttrica e neonatal do pas.

Metodologia e Desenvolvimento
Elaborar, em parceria com membros da comunidade cientfica, de operadoras e hospitais privados, modelo de ateno mdica ao parto e nascimento que favorea o acompanhamento do trabalho de parto e parto; Pactuar com os gestores das dez maiores operadoras em nmero de beneficirias em idade frtil, em plano com obstetrcia, a adoo de tal modelo de ateno; Reforar e divulgar normas sobre o uso obrigatrio do carto da gestante e do partograma para acompanhamento da gestante e do trabalho de parto no setor suplementar; Elaborar normas que tenham impacto na reduo do nmero de cesarianas eletivas; Divulgar periodicamente para a comunidade mdica boas prticas em obstetrcia e aspectos ticos relacionados ateno perinatal; Desenvolver curso de atualizao em ateno ao pr-natal, ao parto e ao puerprio baseada em boas prticas; Discutir com as associaes de ensino mdico e universidades estratgias para discusso de temas relacionados s causas de morbimortalidade materna e neonatal; Discutir com as associaes de ensino mdico e universidades tecnologias apropriadas para o manejo do pr-natal, parto e nascimento e puerprio; Divulgar periodicamente, em linguagem acessvel populao geral, dados atuais por meio de diversos canais de comunicao (televiso, internet, correio,etc.); Elaborar modelo de plano de parto e incentivar mulheres e mdicos a adot-lo; Envolver as Cmaras Tcnicas de Ginecologia e Obstetrcia existentes nos Conselhos Regionais na discusso dos temas debatidos no mbito da Comisso de Parto Normal do CFM; Definir participao de outros atores do setor suplementar em reunies especficas da Comisso de Parto Normal do CFM; Participar da reviso da Resoluo da Diretoria Colegiada no 36, de 3 de junho de 2008, da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) e divulgar, para operadoras de planos privados de assistncia sade e servios privados de ateno obsttrica e neonatal, as disposies de adoo obrigatria; Elaborar critrios para utilizao dos indicadores epidemiolgicos da ateno obsttrica nos processos de acreditao de prestadores de servios de sade; Criar mecanismo para acompanhamento pela Comisso de Parto Normal dos indicadores para avaliao dos servios de ateno obsttrica e neonatal.

Populao-alvo
Operadoras de planos privados de assistncia sade, servios privados de ateno obsttrica e neonatal, obstetras, pediatras, anestesistas, outros profissionais de sade e beneficirias de planos de sade.

Resultados esperados
Mdicos engajados com as medidas para melhorar a assistncia obsttrica; Ateno ao parto e nascimento estruturada e remodelada, nas redes assistenciais das operadoras de planos privados de assistncia sade; Ateno maternidade segura no setor suplementar de sade; Reduo progressiva de cesarianas; Reduo de cesarianas agendadas antes do trabalho de parto; Definio de indicaes de interrupo da gestao fora do trabalho de parto; Reduo de complicaes neonatais atribuveis m assistncia obsttrica. A comisso entende que se trata de uma situao complexa, cuja resoluo ser alcanada com esforo e empenho coletivos, unindo saberes e mudanas estruturantes que envolvem desde mudanas culturais at reorganizao do processo de trabalho e dos servios de sade.

Referncias Bibliogrficas
1. World Health Organization. Appropriate Technology for Birth, Lancet 1985, 2: 436-437. 2. Domingues RMSM, Dias MAB, Pereira APE, Fonseca SC, Gama SGN, Theme Filha MM, et al. Trajetria das mulheres na definio pelo parto cesreo: estudo de caso em duas unidades do Sistema de Sade Suplementar do Estado do Rio de Janeiro. Cinc. Sade Coletiva 2008; 13(5): 1521-1534. 3. Villar J, Valladares E, Wojdyla D, Zavaleta N, Carroli G, Velazco A, Shah A et al. Caesarean delivery rates and pregnancy outcomes: the 2005 WHO global survey on maternal and perinatal health in Latin America. Lancet 2006; 367 (9525): 1819-1829. 4. Tita ATN, et al. Timing of Elective Repeat Cesarean Delivery at Term and Neonatal Outcomes. N Engl J Med 2009; 360: 111-20.

Projeto de Interveno para Melhorar a Assistncia Obsttrica no Setor Suplementar de Sade e para o Incentivo ao Parto Normal Presidente do Conselho Federal de Medicina (CFM) Edson Andrade Diretor-Presidente da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) Diretor de Normas e Habilitao dos Produtos (DIPRO/ANS) Fausto Pereira dos Santos Secretrio Executivo da ANS Diretor-Adjunto de Normas e Habilitao dos Produtos (DIPRO/ANS) Alfredo Jos Monteiro Scaff Gerente-Geral Tcnico-Assistencial dos Produtos (GGTAP/DIPRO/ANS) Martha Regina de Oliveira Gerentes da Gerncia-Geral Tcnico-Assistencial dos Produtos (GGTAP/DIPRO/ANS) Kylza Aquino Estrella Karla Santa Cruz Coelho Gerente de Comunicao Social (GCOMS/DICOL/ANS) Rachel Crescenti Colaborao Jacqueline Alves Torres Cludia Soares Zouain Projeto Grfico Eric Estevo de Souza Ilustrao da capa Getty Images Produo Agncia Nacional de Sade Suplementar/Ministrio da Sade/Governo Federal

Comisso de Parto Normal do CFM Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) Conselho Federal de Medicina (CFM) Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia (Febrasgo) Sociedade Brasileira de Pediatra (SBP) Coordenador da Comisso de Parto Normal do CFM Jos Fernando Maia Vinagre Membros da Comisso de Parto Normal do CFM Jos Fernando Maia Vinagre - Coordenador Clvis Francisco Constantino Edilma de Albuquerque Lins Barbosa Pedro Pablo Magalhes Chacel Krikor Boyaciyan Alosio Tibiri Miranda Lucila Nagata Martha Regina de Oliveira Karla Santa Cruz Coelho Hlvio Bertolozzi Soares Kylza Aquino Estrella Heitor Freitas Paulo Nader Olmpio Barbosa Moraes Filho Vera Lcia M. Fonseca

Comisso de Parto Normal Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) www.ans.gov.br Conselho Federal de Medicina (CFM) www.portalmedico.org.br Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia (Febrasgo) www.febrasgo.org.br Sociedade Brasileira de Pediatra (SBP) www.sbp.com.br