Aviso legal: Este é um modelo inicial que deve ser adaptado ao caso concreto por profissional habilitado.

Verifique sempre a vigência das

leis indicadas, a jurisprudência local e os riscos de improcedência. Limitações de uso: Você NÃO PODE revender, divulgar, distribuir ou
publicar o conteúdo abaixo, mesmo que gratuitamente, exceto para fins diretamente ligados ao processo do seu cliente final.
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Ilmo. Sr. Presidente do ________

________ , ________ , ________ , inscrito no CPF

sob nº ________ , ________ , residente e domiciliado
na ________ , ________ , ________ , ________ ,
________ , vem solicitar

REQUERIMENTO PARA OBTENÇÃO DO SEGURO

DPVAT

DOS FATOS E DADOS

Trata-se de seguro devido em face de acidente ocorrido conforme

informações abaixo e documentos em anexo:

Tipo de acidente: ________

 Data: ________

Qualificação: ________

Diante de tal fato, seria devido o pagamento do prêmio segurado,

na forma do Art. 3º, inciso II, da Lei nº 6.194/74.

Isto posto, requer o pagamento do seguro DPVAT.

________ , ________ .

________

ANEXOS

1. RG e CPF do Requerente

2. Comprovante de residência do Requerente

3. Procuração - se for o caso

4. RG e CPF do Procurador

5. Comprovante de residência do Procurador

6. Boletim de ocorrência

7. Boletim do atendimento hospitalar

8. Laudo e relatória médico

9. Comprovante do pagamento do seguro DPVAT

10. Cópia do comprovante bancário da vítima/beneficiário

11.DAMS – Despesas de Assistência Médica e Suplementares

12. Certidão de Óbito com a informação da causa morte

13. Beneficiários – Declaração de Únicos Herdeiros

14. Autorização de pagamento do sinistro