Reforma Sanitria: uma anlise de viabilidade* Edmundo Gallo** Geraldo Luchesi*** Nilson Machado Filho**** Patrcia Tavares Ribeiro * * * * *

* Artigo modificado a partir do trabalho de concluso da disciplina Introduo ao Planejamento em Geral e Metodologia do Planejamento em Sade ENSP. 1. semestre de 1987. ** Especialista em Medicina Social FM/UFMG. Mestrando em Sade Pblica ENSP/FIOCRUZ. *** Sanitarista do Ministrio da Sade. Mestrando em Sade Pblica ENSP/ FIOCRUZ. ****Sanitarista da Secretaria Municipal de Desenvolvimento Social RJ. Mestrando em Sade Pblica da ENSP/FIOCRUZ. () * * * * * Pesquisadora ENSP/ FIOCRUZ. Mestrando em Sade Pblica ENSP/ FIOCRUZ. () () Participaram da elaborao final.

Para melhor entender e analisar a viabilidade da "Reforma Sanitria" na atual conjuntura, necessrio compreend-la como um projeto setorial, articulado a uma estratgia maior, global para a sociedade, que est direcionada consolidao da etapa democrtica do capitalismo brasileiro. Uma das diretrizes desta estratgia a ampliao dos direitos de cidadania s camadas sociais marginalizadas no processo histrico de acumulao do capital, situao que se agravou enfaticamente com a supresso das liberdades de participao e organizao e a limitao dos direitos civis durante os anos de autoritarismo. dentro desta perspectiva que a "Sade como um Direito do Cidado e Dever do Estado" se coloca como idia social bsica do "Movimento Sanitrio", o qual remonta a meados da dcada de setenta e que agora se cristaliza em sua forma mais elaborada: A "Reforma Sanitria". A VIII Conferncia Nacional de Sade, realizada em maro de 1986 que consolida esta idia confirma tal reflexo ao colocar SADE COMO UM DIREITO, entre um dos seus trs temas bsicos, justamente o mais amplo, menos tcnico e mais poltico deles. O slogan "Sade Para Todos no ano 2000" (SPT - 2000), pregado em mbito maior pela OPAS/OMS, ao mesmo tempo que serve de sustentao quela estratgia de consolidao do capitalismo no contexto global se coloca como pano de fundo, onde se projetam os pressupostos da "Reforma Sanitria", que responde necessidade de uma poltica de reformas no espao setorial. Podemos ento situar a "Reforma Sanitria" como um projeto especfico, constituinte de uma trajetria maior juntamente com outros projetos econmico-sociais reformadores que se consubstancia por sua vez em uma srie de "projetos parciais" que sinteticamente gravitam em torno dos seguintes eixos: 1. Unificao do Sistema de Sade e sua hierarquizao e descentralizao para estados e municpios, com unidade na Poltica de Sade; 2. Universalizao do atendimento e equalizao do acesso com extenso de cobertura de servios;

3. Participao da populao atravs de entidades representativas na formulao, gesto, execuo e avaliao das polticas e aes de Sade; 4. Racionalizao e otimizao dos recursos setoriais com financiamento do Estado atravs de um Fundo nico de Sade a nvel federal. Atravs destes "projetos parciais" se busca o apoio social ao projeto da "Reforma Sanitria" visando a um somatrio de foras para sua viabilizao. A universalizao e equalizao contempla aqueles segmentos populacionais que hoje no tm acesso, ou que tm um acesso difcil aos servios de sade e encontra respaldo nos movimentos sociais organizados (sindicais, populares, etc.) assim como o pressuposto da participao da populao acolhe a vontade social de fiscalizar o Estado nas suas Aes e Polticas. De outro lado, a perspectiva da racionalizao e otimizao dos recursos que tem como pano de fundo a crise fiscal constituiriam argumentos incontestveis aos polticos e burocratas governamentais, conformando pilares de sustentao do projeto no interior do aparelho estatal. J a unificao do sistema e sua descentralizao e hierarquizao, somando-se s anteriores considera a vontade dos profissionais do setor com especial ateno queles ligados sade coletiva. Estes pressupostos ainda encontram apoio nos setores mais, progressistas e/ou nacionalistas da burguesia. O seu detalhamento e o tratamento tcnico lhe emprestam argumentos e substrato de crena na sua viabilidade. Face ao deprimente quadro sanitrio da populao brasileira e ao deplorvel sistema de sade, para o seu enfrentamento nada seria to adequado e lgico como a "Reforma Sanitria". A manuteno da rea privada na prestao dos servios minimizaria a reao desta tradicional frente de oposio que historicamente tem se colocado contra as Polticas Pblicas do setor sade, tendo em vista a garantia dos seus lucros ao continuar recebendo do Estado o pagamento de seus servios. No entanto, como esto se operacionalizando na prtica esses princpios norteadores da "Reforma Sanitria"? Em primeiro lugar, h que se ressaltar que os movimentos sociais, sindicais ou populares no aderiram proposta com a intensidade esperada. Problemas em outros setores tais como as questes salariais, de transportes, habitao ou posse da terra, ainda constituem prioridades desses movimentos e seu interesse no setor sade se toma relativo. como se estes fatos tambm representassem uma outra forma de se compreender e dizer que a

Sade depende mais desses outros fatores do que da organizao do seu Sistema de Servios. Fica compreensvel que numa sociedade como a nossa onde ocorre uma imensa desigualdade e injustia na distribuio da renda, alm da intensa concentrao dos Meios de Produo se caracterize uma estratificao social mxima, com imensos contingentes populacionais carecendo de condies mnimas de subsistncia. E nesse contexto de carncia tambm compreensvel que os grupos sociais que compem esses movimentos direcionem sua energia para as lutas sobre questes salariais e outras que, mais de imediato, pem em risco sua sobrevivncia. Em segundo lugar, se coloca a questo de que a proposta da "Reforma Sanitria" foi gerada no interior da tecnoburocracia e se estendeu no mximo ao conjunto dos profissionais do setor, chegando aos movimentos sociais de forma acabada, verticalmente, a partir do Estado. O seu processo de formulao priorizou a conduo dentro dos limites das instituies governamentais. O momento de efervescncia poltica que atravessamos tendo na Constituinte seu epicentro, onde esto sendo debatidos e sero tomadas decises sobre temas que interferem em grandes interesses de determinados grupos sociais fez com que os setores mais conservadores da sociedade se fortalecessem e se organizassem na defesa do "status quo". O setor privado de sade e as multinacionais dos medicamentos e equipamentos aliados "naturais" do empresariado privado nacional que representam os interesses corporativos mais evidentes de oposio ao projeto da "Reforma Sanitria", adquirem novo flego com a "mar" conservadora que se arregimentou para interferir na Constituinte. A participao popular na Poltica e nas Aes de Sade por seu lado, tem escassos canais, representados pelas ineficazes Comisses Interinstitucionais de Sade (CIS, CRIS, CIMS e CLIS) e no avana nem em quantidade nem em qualidade, a no ser em raros locais cuja excepcionalidade s confirma a regra: A "Reforma Sanitria" no tem o reforo da participao popular a no ser em seu prprio discurso, que visa fundamentalmente legitimar a proposta para o setor. De outro lado o governo com suas desencantadas polticas econmico-sociais no merece mais a confiana que a populao lhe dedicava nos primrdios da "Nova Repblica". O desgaste do discurso oficial, a lentido e os retrocessos da (re)democratizao e os limites das medidas ao tcnico-burocrtico afastam a sociedade, cada vez mais das iniciativas governamentais. O clientelismo poltico e o fisiologismo partidrio ainda constituem uma das principais formas de como

o Estado se movimenta e toma decises, atropelando critrios tcnicos, realidade e interesses sociais. Em resumo e em outras palavras: a "Reforma Sanitria" perde fora com o descrdito da Nova Repblica. O aparelho estatal, que reproduz em seu interior os conflitos e contradies que acontecem na sociedade em geral (sem contudo ultrapassar os limites da burguesia), carece de comando homogneo na condio deste processo. Enquanto o MPAS elabora sua prpria verso da "Reforma Sanitria" e investe na estadualizao dos recursos no intuito de cooptar politicamente os governos estaduais, o Ministrio da Sade retrocede, se esvazia de tcnicos e de propostas, no consegue ou no quer acumular foras em nenhum sentido, permanecendo inerte e ganhando de longe um dos primeiros lugares na corrida da administrao retrgrada, pequena e clientelista que ainda hegemnica no Estado brasleiro. Se colocarmos o Sistema nico de Sade como a imagem-objetivo mais imediata do projeto da "Reforma Sanitria", podemos identificar na sua gnese os elementos bsicos dos planos estratgicos: a ideologia e o conhecimento da situao atual. Ainda que o conhecimento da situao de sade seja condicionado pela idelogia, no neste terreno que mais transparecem os principais conflitos dos grupos sociais envolvidos no processo da "Reforma Sanitria" . na forma de organizao dos servios (sistema nacional, unificado, nico, estatizado, etc.) e no tipo de relao entre o Pblico e o Privado que se explicitam as concepes ideolgicas daqueles grupos sociais, e onde ocorrem os embates mais ardorosos e os impasses. Como, no entanto, poderamos detalhar mais os movimentos dos grupos sociais e do governo para poder analisar melhor a viabilidade da "Reforma Sanitria"? A matematizao desses movimentos, isto , a computao da fora e a classificao dos grupos que apoiam ou se opem "Reforma Sanitria" como prope Matus revela-se impraticvel. E impossvel esquematizar e quantificar as foras sociais em jogo de forma que isto subsidie eficazmente a estratgia, visto a complexidade da realidade social, especialmente a dinmica de crise econmica e poltica que vivemos, caracterizada por descaminhos e perplexidades, seja nos aspectos gerais, seja nas questes setoriais. O fato de que a maioria dos grupos polticos no Brasil no conformada com base em idias e princpios mas no ecletismo ideolgico de permanecer ao lado do poder, cria tambm condies adversas

para a avaliao da estratgia nos moldes que Matus prope. Se analisarmos quais foram os avanos significativos que a "Reforma Sanitria" experimentou desde a "Nova Repblica" mais precisamente a partir da VIII Conferncia Nacional de Sade verificamos que afora os "feitos" de estadualizao dos recursos que a Assessoria de Comunicao Social do MPAS divulga com esmero, pode-se dizer que, de forma geral, caminhamos a passos muito lentos em direo ao objetivo. De acordo com os princpios de Planejamento Estratgico de C. Matus, um plano no deve ser interpretado como um "documento" mas como uma atitude em constante avaliao, tendo como referncia a imagem-objetivo. Poderamos ento definir o Planejamento Estratgico como a arte de conseguir avanar o possvel para um determinado momento conjuntural, assim como o que est acontecendo com a "Reforma Sanitria"? Acreditamos no ser este o fundamento do plano estratgico, ou pelo menos que ele no se satisfaa com esse limite (de avanar o possvel) ou ainda, ele no pode ter essa idia como fundamento bsico, porque ento no seria estratgico para os setores sociais que deveriam constituir a prpria razo de sua formulao. Em nossa perspectiva uma Reforma Sanitria deve se colocar bem alm das formulaes reformistas at agora implementadas, que se restringem aos limites colocados pela hegemonia burguesa, perdendo com isso seu potencial contra-hegemnico direcionado transformao radical do atual Sistema de Sade e do quadro sanitrio do pas. Este deve ser o horizonte da vanguarda do setor, a que mais precisa ser estratgica a fim de que, nos embates do processo e dinmica social, a imagemobjetivo colocada ganhe corpo e espao. A viabilidade tcnica e a econmico-financeira que tradicionalmente constituem condicionantes da definio poltica, parecem no se caracterizarem como determinantes principais para sua no viabilizao. Falta "Reforma Sanitria" a sustentao social que lhe d fora poltica, a qual s ser conseguida a partir do momento que assumir um carter operrio e popular, ou seja, atravs do enfrentamento dos interesses capitalistas do setor, o que torna imprescindvel sua articulao estreita com as lutas mais gerais dos setores oprimidos de nossa Sociedade.

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