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ANATOMIA DO ESTÔMAGO

O sistema digestório humano compreende uma diversidade de órgãos

tubulares por onde o alimento é digerido e absorvido. Entre os órgãos do
sistema digestório encontra-se a cavidade oral, faringe, esôfago, estômago,
intestino delgado e intestino grosso. Além desses, outros órgãos também
auxiliam no processo digestivo como o pâncreas, vesícula biliar e fígado.

Após o alimento ser deglutido, passa pelo esôfago, que o transporta por
movimentos peristálticos, até o estômago, passando pela válvula cárdia que
possui a função de evitar o refluxo do alimento para o esôfago. A presença do
bolo alimentar no estômago estimula as células do epitélio glandular a
secretarem o suco gástrico, formado por ácido clorídrico e pepsina, que faz a
digestão química (principalmente de proteínas) enquanto o movimento
peristáltico estomacal realiza a movimentação do quimo. Ao final do estômago
há uma válvula que não permite a passagem direta do alimento para o intestino
delgado (piloro), possibilitando junto com a válvula cárdia que o alimento
permaneça no estômago por tempo suficiente para a digestão protéica.

O tamanho, o formato e a posição do estômago podem variar bastante

em pessoas com diferentes tipos corporais (biotipos) e podem mudar até no
mesmo indivíduo, de acordo com os movimentos do diafragma durante a
respiração, o conteúdo (vazio ou após uma grande refeição) e a posição da
pessoa. Anatomicamente, é dividido em: cárdia, fundo, corpo e piloro.

 Cárdia: a parte que circunda o óstio cárdico, a abertura superior do

estômago. Em decúbito dorsal, o óstio cárdico geralmente está situado
posteriormente à 6a cartilagem costal esquerda, a 2 a 4 cm do plano
mediano, no nível da vértebra T XI.
 Fundo gástrico: a parte superior dilatada que está relacionada com a
cúpula esquerda do diafragma, limitada inferiormente pelo plano
horizontal do óstio cárdico. A incisura cárdica está situada entre o
esôfago e o fundo gástrico. O fundo gástrico pode ser dilatado por gás,
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líquido, alimento ou pela combinação destes. Em decúbito dorsal, o

fundo gástrico geralmente está situado posteriormente à costela VI
esquerda, no plano da LMC.
 Corpo gástrico: a parte principal do estômago, entre o fundo gástrico e
o antro pilórico.
 Parte pilórica: a região afunilada de saída do estômago, sua parte mais
larga, o antro pilórico, leva ao canal pilórico, sua parte mais estreita.
O piloro é a região esfincteriana distal da parte pilórica. É um
espessamento acentuado da camada circular de músculo liso que
controla a saída do conteúdo gástrico através do óstio pilórico
(abertura inferior do estômago) para o duodeno. Há esvaziamento
intermitente do estômago quando a pressão intragástrica supera a
resistência do piloro. Normalmente, o piloro encontra-se em estado de
contração tônica, de modo que o óstio pilórico é reduzido, exceto
quando dá passagem ao quimo (massa semilíquida). A intervalos
irregulares, a peristalse gástrica faz o quimo atravessar o canal e o óstio
pilórico até o intestino delgado, onde continua a mistura, digestão e
absorção.

O estômago também tem duas curvaturas:

 Curvatura menor: forma a margem direita côncava mais curta do

estômago. A incisura angular, parte inferior da curvatura, indica a
junção do corpo gástrico com a parte pilórica do estômago. A incisura
angular situa-se logo à esquerda da linha mediana.
 Curvatura maior: forma a margem convexa mais longa do estômago.
Segue inferiormente à esquerda da junção do 5º espaço intercostal e
LMC, a seguir, curva-se para a direita, passando profundamente à 9a ou
à 10a cartilagem esquerda enquanto continua medialmente para
alcançar o antro pilórico.

Vascularização e inervação.
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O estômago é coberto por peritônio, exceto nos locais em que há vasos

sanguíneos ao longo das suas curvaturas, e em uma pequena área posterior
ao óstio cárdico. As duas laminas do omento menor se estendem-se ao redor
do estômago e separam-se de sua curvatura maior com o omento maior.

A abundante irrigação arterial do estômago tem origem no tronco celíaco

e em seus ramos. A maior parte do sangue provem de anastomoses formadas
ao longo da curvatura menor pelas artérias gástricas direita e esquerda, e ao
longo da curvatura maior, pelas artérias gastromentais direita e esquerda. O
fundo gástrico e a parte superior do corpo gástrico recebem sangue das
artérias gástricas curtas e posteriores.

As veias gástricas acompanham artérias em seu trajeto, as gástricas

direita e esquerda drenam para a veia porta, as gástricas curtas e
gastromentais esquerdas, drenam para a veia esplênica, que se une a
mesentérica superior, para formar a veia porta e a gastromental direita drena
para a mesentérica superior.

A inervação parassimpática do estômago provem dos troncos vagais

anterior e posterior e de seus ramos, que entram no abdome através do hiato
esofágico. O tronco vagal anterior, derivado do nervo vago esquerdo, entra no
abdome como um ramo isolado, situado na face anterior do esôfago, que
segue em direção a curvatura menor, onde emite os ramos hepáticos e
duodenais, e continua ao longo da curvatura menor, originando os ramos
gástricos anteriores.

O tronco vagal posterior, deriva do nervo vago direito, entra no abdome

pela face posterior do esôfago, seguindo em direção a curvatura menor do
estômago, enviando ramos para sua face anterior e posterior, emite um ramo
celíaco, e segue pela curvatura menor emitindo os ramos gástricos posteriores.
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A inervação simpática é proveniente dos segmentos T6 a T9 da medula

espinal, segue para o plexo celíaco por intermédio do nervo esplâncnico maior
e é distribuída pelos plexos ao redor das artérias gástricas e gastromentais.

HISTOLOGIA DO ESTÔMAGO
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O estômago é responsável pela digestão parcial dos alimentos, secreção

de enzimas e hormônios. Trata-se de um segmento dilatado do trato digestivo,
cuja função principal é transformar o bolo alimentar em uma massa viscosa
(quimo) por meio da atividade muscular e química. A digestão química se deve
a continuação da digestão de carboidratos iniciada na boca, adição de um
fluido ácido (HCl) ao alimento ingerido, digestão parcial de proteínas (ação da
pepsina), digestão parcial de triglicerídeos (lipases gástrica e lingual). O
estômago também produz o fator intrínseco e hormônios.

A mucosa gástrica é formada por epitélio glandular, cuja unidade

secretora é tubular e ramificada e desemboca na superfície, em uma área
denominada fosseta gástrica. Em cada região do estômago, as glândulas
apresentam morfologia característica. Todo o epitélio gástrico está em contato
com o tecido conjuntivo frouxo (lâmina própria), que contém células musculares
lisas e células linfoides. Separando a mucosa da submucosa adjacente existe
uma camada de músculo liso, a muscular da mucosa.

O epitélio que recobre a superfície do estômago e reveste as fossetas é

colunar simples, e todas as células secretam muco alcalino, composto por água
(95%), glicoproteínas e lipídios. O bicarbonato, também secretado por essas
células, forma um gradiente de pH que varia de 1 a 7.

Cárdia.
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Sua mucosa contém glândulas tubulares simples ou ramificadas,

denominadas glândulas da cárdia. As porções terminais dessas glândulas são
frequentemente enoveladas, com lúmen amplo. Muitas das células secretoras
produzem muco e lisozima (uma enzima que destrói a parede de bactérias),
mas algumas poucas células parietais produtoras de H• e Cl- (que formarão
HCl no lúmen) também podem ser encontradas.

Fundo e corpo.

A mucosa nas regiões do fundo e corpo está preenchida por glândulas

tubulares, das quais três a sete abrem-se em cada fosseta gástrica. As
glândulas contêm três regiões distintas: istmo, colo e base, o istmo tem células
mucosas em diferenciação que substituirão as células da fosseta e as
superficiais, células-tronco e células parietais (oxínticas). O colo contém
células-tronco, mucosas do colo (diferentes das mucosas do istmo e da
superfície) e parietais (oxínticas); a base das glândulas contém principalmente
células parietais e zimogênicas (principais).
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Células parietais (oxínticas).

Células parietais são observadas principalmente no istmo e colo das

glândulas gástricas e são mais escassas na base. A atividade secretora de
células parietais é estimulada por vários mecanismos, como o estímulo
parassimpático (terminações nervosas colinérgicas), histamina e um
polipeptídio denominado gastrina. Gastrina e histamina são potentes
estimulantes da produção de ácido cloríd rico, sendo ambos secretados pela
mucosa gástrica. A gastrina também apresenta um efeito trófico na mucosa
gástrica, estimulando o seu crescimento.
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Células zimogênicas (principais).

Células zimogênicas predominam na região basal das glândulas

gástricas apresentam todas as características de células que sintetizam e
exportam proteínas. Os grânulos em seu citoplasma contêm uma proenzima, o
pepsinogênio. O pepsinogênio é rapidamente convertido na enzima proteolítica
pepsina após ser secretado no ambiente ácido do estômago.

FISIOLOGIA

A digestão inclui processos mecânicos, químicos e absortivos. O tubo

digestivo encontra-se revestido internamente por muco em todo o seu
comprimento. Este muco atua como lubrificante (facilitando o movimento dos
alimentos) e ao mesmo tempo protege o epitélio do tubo digestivo contra
lesões mecânicas produzidas pelos alimentos.

O alimento sofre inicialmente um tratamento mecânico (mastigação)

pelos dentes que exercem uma forte ação cortante e trituradora, que reduzem
o tamanho das partículas dos alimentos, aumentando a área superficial para
uma posterior ação enzimática e evitando possíveis escoriações do TGI. No
caso de frutas e vegetais crus, a mastigação é importante para quebrar a
parede de celulose, disponibilizando os nutrientes destes alimentos. Após a
deglutição, o alimento é levado através da faringe e esôfago até o estomago.
Este deslocamento depende dos movimentos peristálticos (propulsivo: esôfago/
segmentado: estômago), resultante da contração alternada de camadas de
musculatura longitudinal e circular que envolve todo o TGI.
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A digestão química ocorre através da ação de enzimas digestivas que

hidrolisam as macromoléculas do alimento (como proteínas, amido e lipídeos),
quebrando-as em moléculas menores (aminoácidos, açúcares simples e ácidos
graxos) passíveis de serem absorvidas através da membrana das células do
TGI. A digestão química do alimento se inicia na cavidade oral, onde a amilase
secretada pelas glândulas salivares hidrolisa moléculas de amido em
oligossacarídeos como maltose e maltotriose. No estômago, existe uma
importante proteinase, a pepsina. Esta enzima é produzida pelas células
principais que revestem o estômago e hidrolisa proteínas que contenham os
aminoácidos leucina ou fenila-lanina ou triptofano ou tirosina.

O estômago secreta ácido clorídrico e pepsinogênio. O HCl tem como

função fornecer alguma proteção contra colonizações bacterianas indesejáveis
e ativar o pepsinogênio . Por ação do H+, o pepsinogênio é convertido em
pepsina, uma protease. As paredes do estômago estão protegidas da ação do
HCl e da pepsina por um muco bastante alcalino que neutraliza o ácido antes
deste atingir o epitélio gástrico.

A pepsina é muito ativa em pH ácido, neste pH, a amilase salivar não é

ativa. Os movimentos peristálticos e o relaxamento do piloro carregam o bolo
alimentar, através do duodeno, para o intestino delgado. A digestão química do
alimento prossegue nesta região através da ação de várias enzimas que são
secretadas pelo pâncreas e chegam ao duodeno pelo ducto pancreático.
Assim, as lipases quebram moléculas de lipídeos em glicerol e ácidos graxos,
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as proteinases quebram proteínas em oligopeptídeos e a amilase pancreática

quebra amido em oligossacarídeos. A fase final da digestão química, a qual irá
resultar em moléculas simples (monômeros), ocorre no intestino delgado, já
próximo dos locais de absorção.

Durante uma refeição, a secreção de sucos gástricos (contendo HCl e

pepsinogênio) é de cerca de 1.5 L, mas nos intervalos das refeições, encontra-
se reduzida a apenas alguns mL por hora. Nas células parietais do estômago, a
anidrase carbónica catalisa a reação:

H2O + CO2 <---> H2CO3.

O H2CO3 é um ácido fraco, que se decompõe em H+ e HCO3-. O H+ é secretado

por transporte ativo mediado por H+/ K+ ATPases. À medida que o H+ é
secretado para o estômago, a célula lança para a corrente sanguínea HCO 3-. A
secreção de HCl e pepsinogênio pelo estômago ocorre em três fases:
cefálica, gástrica e entérica.
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Como resultado da digestão química do bolo alimentar, forma-se o suco

alimentar, chamado quimo. Uma parte do quimo é assimilado no estômago,
mas a maior parte ocorre no intestino delgado.

EPIDEMIOLOGIA

O câncer de estômago (gástrico) se desenvolve lentamente ao longo de

muitos anos. Antes do aparecimento da doença propriamente dita, lesões pré-
cancerosas ocorrem frequentemente no revestimento do estômago. O tipo mais
comum é o adenocarcinoma (90 a 95% dos tumores malignos do estômago).
Outros tipos incluem o linfoma, que corresponde a cerca de 4%, o tumor
gastrointestinal é mais raro, assim como o tumor carcinoide, que representa
cerca de 3% dos cânceres de estomago.

ESTIMATIVAS DO INCA:

 Cerca de 65% dos pacientes diagnosticados com câncer de estômago

têm mais de 50 anos;
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 No Brasil, a doença é o quinto tipo de tumor mais incidente em homens

e o sexto entre as mulheres;
 A estimativa para 2018 indicava que 12.920 homens e 7.600 mulheres
seriam diagnosticados com câncer de estômago.

Número de
mortes em
2017: 14.314
21.290 Novos
casos (2018)
9.207 Homens
Homens: 13.540
Mulheres: 7.750 5.107 Mulheres

ETIOLOGIA/FATORES DE RISCO.

Apesar de a etiologia ser desconhecida, há fatores hereditários e não

hereditários claramente associados ao aparecimento e desenvolvimento do
câncer gástrico. Os fatores de risco conhecidos são os seguintes:

 Infecção gástrica pelo Helicobacter pylori;

 A Organização Mundial de Saúde classificou o H. pylori como
agente carcinogênico do grupo I para a ocorrência de neoplasias
gástricas.
 Postula-se que a infecção pelo Helicobacter pylori levando à
gastrite crônica, atrofia da mucosa e metaplasia intestinal
tenha participação na cadeia de eventos da gênese do câncer
gástrico.
 O H. pylori está presente em grande parcela da população
mundial. No entanto, ínfimo número de pessoas desenvolve
câncer gástrico.
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 Em estudos recentes observamos que pacientes com infecção

por Helicobacter pylori apresentaram danos no DNA das células
epiteliais da mucosa gástrica, que se correlacionaram com a
intensidade da resposta inflamatória na mucosa e com os
genótipos patogênicos cagA e vacA do H. pylori.
 No Brasil, estudo de casos controle desenvolvido em Belo
Horizonte, Minas Gerais, demonstrou que o status cagA tem alto
impacto no risco para desenvolvimento de câncer gástrico distal.
 Idade avançada e sexo masculino;
 Hábitos de vida, como dieta pobre em produtos de origem vegetal, dieta
rica em sal, consumo de alimentos conservados de determinadas formas
(compostos N-nitrosos), como defumação ou conserva, e exposição a
drogas, como tabagismo;
 Os compostos N-nitrosos podem ser formados no estômago
humano pela nitrosação de nitratos, que são elementos
frequentes na dieta.
 A acloridria associada à gastrite relacionada com infecção por H.
pylori, a anemia perniciosa ou outras causas favorecem o
crescimento de bactérias capazes de convertes nitratos em
nitritos.
 Gastrite atrófica crônica, metaplasia intestinal da mucosa gástrica,
anemia perniciosa, pólipo adenomatoso do estômago e gastrite
hipertrófica gigante;
 História pessoal ou familiar de algumas condições hereditárias, como o
próprio câncer gástrico e a polipose adenomatosa familiar.

A suspeita de que o uso prolongado de inibidores de bomba de prótons

possa ser fator de risco para o desenvolvimento de lesão pré-maligna ou
maligna no estômago não se confirmou em revisão sistemática publicada em
2014.

Infecção de longa data por Tabagismo

Helicobacter pylori
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Linfoma de estômago Obesidade

Homem Cirurgia prévia do estômago
Idade entre 60-80 anos Anemia perniciosa
Negro Sangue do tipo A
Dieta rica em alimentos defumados, Histórico familiar para câncer de
peixes salgados, carne e vegetais em estômago
conserva
Histórico de pólipos* Infecção pelo vírus Epstein-Barr
Imunodeficiência

*Os pólipos gástricos podem ser percussores do câncer. Os pólipos

inflamatórios podem se desenvolver em pacientes em uso de AINE, e os
pólipos de glândulas fúndicas são comuns em pacientes em uso de IBP. Os
pólipos adenomatosos, em particular os múltiplos, embora raros, são os de
maior risco de transformação maligna. O câncer é particularmente mais
provável nos casos de pólipos adenomatosos com > 2 cm de diâmetro ou
quando o componente viloso está presente na análise histológica. Como a
transformação maligna não pode ser detectada pela inspeção, todos os
pólipos vistos à endoscopia devem ser removidos.

FISIOPATOLOGIA DO ADENOCARCINOMA.

A infecção por H. pylori constitui atualmente o maior fator de risco para o

desenvolvimento do adenocarcinoma distal de estômago, sendo, desde 1994,
considerada um carcinógeno tipo 1 (definido) para o desenvolvimento de
câncer gástrico no homem. Sua presença no estômago humano eleva cerca de
6 vezes a incidência desse tipo de tumor.

Um importante estudo sueco demonstrou que a associação entre a

presença da bactéria e o câncer gástrico é semelhante aquela observada entre
o hábito de fumar e o câncer de pulmão.
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Os mecanismos de carcinogênese gástrica induzidos pela infecção por

H. pylori vêm sendo progressivamente aclarados e parecem relacionados com
a capacidade de liberação de citocinas pró-inflamatórias, formação de
radicais livres, desregulação da COX-2 (acloridia), subversão da
imunidade e estimulação da angiogênese. Além disso, é sabido o papel da
inflamação crônica do trato gastrointestinal na proliferação, adesão e
transformação celulares, na qual a IL-1β desempenha um papel central.
Dessa forma, a infecção pela bactéria irá promover uma gastrite atrófica
crônica resultando em acloridria, que, por sua vez, favorece o crescimento
bacteriano que pode converter nitratos em nitritos. Esses nitritos, em
combinação com fatores genéticos, promovem uma proliferação celular
anormal, mutações genéticas (ativação da oncogênese; inativação de gene
supressor tumoral P53, regulando o ciclo celular, reparo do DNA e morte
celular programada ; e instabilidade de microssatélite do DNA) e
eventualmente o câncer.

Os fatores genéticos desempenham um papel importante no câncer

gástrico. Por exemplo, o grupo sanguíneo A está associado a maior incidência
de câncer gástrico, mesmo em regiões não endêmicas.

As lesões evoluiriam progressivamente e culminariam em

adenocarcinoma gástrico do tipo intestinal ou difuso, segundo a classificação
de Lauren:

 Tipo intestinal: a mucosa se assemelha, em seu aspecto, ao intestino

delgado, localiza-se com mais frequência no antro, não está associado a
grupos sanguíneos definidos, é mais frequente em homens de idade
avançada e predomina em populações de alto risco. Está relacionado
com a presença de gastrite crônica com atrofia, metaplasia intestinal e
displasia epitelial antecedendo o aparecimento do câncer,
 Tipo difuso: a localização principal é o fundo gástrico, acomete
pacientes mais jovens, é ligeiramente mais frequente em homens e pode
estar associada ao grupo sanguíneo A. Histologicamente, é composto
por focos de células malignas com infiltração inflamatória mínima, em
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uma quantidade substancial de tecido fibroso, e é mais frequente em

populações de baixo risco para carcinoma gástrico.

Macroscopicamente, a classificação morfológica de Bormann, divide os

adenocarcinomas gástricos em quatro grupos:

 Tipo I: polipoide, exofítico, papilas ou vegetante, correspondente às

lesões que se projetam para a luz gástrica e que, variando de tamanho,
podem atingir grandes proporções.
 Tipo II: são os cânceres ulcerados medindo mais de 3 cm de diâmetro,
bem delimitados, sem infiltração do tecido vizinho. Suas bordas são
caracteristicamente elevadas, irregulares e mamelonadas. Apresentam
fundo de cor acinzentada, com tecido necrótico mesclado com coágulos
de sangue, podendo apresentar ilhas de mucosa normal.
 Tipo III: câncer ulcerado e infiltrante, com bordas menos salientes que
no tipo II e com disseminação parcialmente difusa.
 Tipo IV: é a infiltração neoplásica difusa de um segmento da parede
gástrica ou de toda essa parede, podendo ocorrer ulcerações de
profundidade variável. Quando a infiltração se estende por todo o
estômago, os limites não são distinguidos pela palpação, tampouco por
métodos radiológicos ou endoscópicos; é a chamada linitis plástica, na
qual as paredes do estômago tornam-se rígidas e o órgão toma forma
tubular sugestiva de uma bota de couro para vinho.
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FISIOPATOLOGIA DO LINFOMA MALT GÁSTRICO.

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O linfoma gástrico representa cerca de 5% de todos os tumores

malignos do estômago, e sua incidência está aumentando.

Inúmeras evidências sugerem uma ligação entre gastrite crônica em

virtude de H. pylori e o linfoma gástrico primário do tipo MALT. O H. pylori
causa uma resposta imunológica, provocando gastrite crônica com formação
de folículos linfoides no estômago. Os folículos linfoides são compostos por
células B ativadas. O microrganismo pode ser encontrado na mucosa gástrica
em praticamente todos os casos, e a regressão do linfoma MALT de baixo grau
tem sido demonstrada após a erradicação do H. pylori.

O tecido linfoide associado à mucosa gástrica é uma defesa imunológica

para controlar a infecção local causada por H. pylori.

Acredita-se que os linfomas MALT resultem da persistência de antígenos

bacterianos, no caso a H. pylori, ou de autoantígenos que estimulam respostas
imunes crônicas que, finalmente, acarretam proliferação clonal e gênese do
linfoma.

Três translocações diferentes foram descritas no linfoma MALT gástrico

e, embora envolvam diferentes genes, parecem terminar em uma via comum
de ativação do fator de transcrição nuclear (NFKB), contribuindo para o
desenvolvimento tumoral por ativação celular, proliferação e inibição de
apoptose.

A translocação (11;18)(q21:q21) é encontrada em aproximadamente

30% a 50% dos casos de linfoma MALT, ocorrendo uma fusão do gene inibidor
de apoptose API2, localizado no cromossomo 11 e do gene MLT, localizado no
cromossomo 18, que resulta na inibição das proteínas próapoptóticas caspases
3, 7 e 9 e ativação do fator oncogênico nuclear KB (NF-KB).

A t(1;14) também pode ser encontrada no linfoma MALT, porém, em

menor frequência, conferindo ao tumor maior crescimento autônomo, em
consequência da hiperexpressão de uma forma mutada do gene bcl-10.
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O desenvolvimento do linfoma MALT gástrico também pode ser

influenciado por alterações no gene p53; a inativação parcial desse gene
parece estar relacionada ao desenvolvimento do linfoma MALT e sua
inativação completa com a transformação para linfoma gástrico de alto grau
histológico.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DO ADENOCARCINOMA.

As manifestações clínicas do adenocarcinoma gástrico precoce são

tipicamente vagas e inespecíficas, raramente provocam sintomas que possa
induzir a um diagnóstico precoce da doença, ocasião em que o tumor é
superficial e potencialmente curável pela cirurgia ou procedimento
endoscópicos. O tumor torna-se sintomático, na grande maioria dos casos, em
uma fase avançada da doença ou quando existem metástases. Perda de peso,
desconforto abdominal insidioso, acompanhado de plenitude pós-prandial e dor
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epigástrica, tipo úlcera ou incaracterística, de intensidade variável são os

sintomas mais comumente relatados pelos pacientes. Anorexia e náuseas
leves são sintomas comuns, mas não representativos da doença. O vômito
pode ocorrer quando o tumor invade o piloro, ao passo que a disfagia é o
principal sintoma associado à lesão da cárdia. Hematêmese e melena são
relatados em 20% dos casos. Podem ocorrer, ainda, eructações, flatulência e
distúrbios do hábito intestinal. Entre os sintomas dependentes da disseminação
metastásica, destacam-se dores ósseas, sintomas pulmonares, hepáticos e
neurológicos.

O exame objetivo dos pacientes com a condição precoce nada

apresenta de anormal; apenas nas formas mais avançadas do tumor
constatam-se caquexia, icterícia e palidez cutânea com pele de tonalidade
amarelo-pálida. Às vezes, evidencia-se a presença de massas palpáveis,
dolorosas ou não, no epigástrio, bem como ascite e edema de membros
inferiores. Pode ocorrer a disseminação por invasão direta através da parede
do estômago, com adesão ou invasão de estruturas subjacentes, tais como
pâncreas, fígado e cólon. Quando a doença se estende para o cólon
transverso, podem surgir vômitos fétidos, fecalóides, e, às vezes, observam-se
alimentos recentemente ingeridos nas fezes. A doença pode se disseminar,
através dos linfáticos, para os linfonodos intra e extra-abdominais, destacando-
se dentre estes os linfonodos palpáveis na fossa supraclavicular esquerda,
nódulos ou empastamento no fundo-de-saco de Douglas ao toque retal (sinal
de Blumer), aumento do volume do ovário ao examente ginecológico.

Ocasionalmente podem ocorrer síndrome paraneoplásica, anemia

hemolítica microangiopatica, glomerulopatia membranosa, ceratose seborreica,
acantose nigrans, coagulação intravascular crônica causando trombose arterial
e venosa e, em raras ocasiões, dermatomiosite.

DIAGNÓSTICO DO ADENOCARCINOMA.
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Nos casos de doença precoce o diagnóstico é possível apenas quando

se realizam programas de rastreamento na população assintomática, como é
feito no Japão e na Coreia, ou, o diagnóstico se faz por acaso durante exame
endoscópico em pacientes com outras queixas. Nos casos de doença
avançada, os exames laboratoriais podem demonstrar anemia (42% dos
casos), presença de sangue oculto nas fezes (40%), hipoproteinemia (26%) e
anormalidades das provas de função hepática (26%). A determinação dos
níveis plasmáticos de pepsinogênio A e C em combinação com a
soropositividade de H. pylori tem sido sugeridas como exames promissores
para as lesões pré-malignas do estômago.

Embora o estudo contrastado do estômago possa contribuir para o

diagnóstico do adenocarcinoma gástrico, a endoscopia digestiva alta constitui o
procedimento mais empregado, por sua segurança e especificidade. Quando
associada a biópsia múltiplas, com retirada de múltiplos fragmentos (em torno
de 10 fragmentos) tanto da base como da borda da lesão para estudo
anatomopatológico, a sensibilidade desse procedimento ultrapassa 98%.

Outros métodos de imagem, como a tomografia computadorizada do

abdome, podem delimitar a extensão do tumor primário, bem como a presença
de metástase para linfonodos regionais ou a distância. A comparação entre os
achados da tomografia com os da laparotomia exploradora indica que a
tomografia pré-operatória frequentemente subestima a extensão da doença,
sobretudo se existem metástases radiologicamente não detectáveis para o
linfonodos, fígado e omento, O ultrassom endoscópico é capaz de determinar a
profundidade e a penetração do tumor na parede gástrica e revelar a presença
de metástases para linfonodos regionais, sendo particularmente útil no
estadiamento de tumores precoces. Apesar do entusiasmo inicial com os
marcadores tumorais sorológicos, eles não têm sido de ajuda no diagnóstico
dos tumores precoces. Níveis de antígeno carcinoembriogênico (CEA) não têm
papel no dianóstico do câncer gástrico, embora possam ser úteis para avaliar a
possibilidade de recidiva no seguimento pós-operatório tardio dos pacientes
submetidos a gastrectomia. Os níveis de alfa-fetoproteína e CA 19-9 utilizados
comumente como marcadores de tumores hepáticos e pancreáticos,
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respectivamente, elevam-se em 30% dos casos de adenocarcinoma gástrico,

sobretudo em pacientes com tumores incuráveis, e, portanto, não são úteis na
detecção precoce ou nos casos de tumores curáveis cirurgicamente. Outras
opções propedêuticas utilizadas no estadiamento do tumor gástrico incluem a
ressonância magnética do abdome, pet-scan, US de abdome e laparoscopia.

DIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO DO ADENOCARCINOMA

Para encontrar pequenas lesões de mucosa assintomático, três fatores

devem ser observados: o paciente deve estar motivado a se submeter ao
exame, tolerando bem e com jejum adequado; o endoscopista deve ser
cuidadoso e bem treinado em identificar alterações mínimas da mucosa; o
aparelho deve ter imagens nítidas.

Pequenas alterações do relevo mucoso, como rugosidade, alteração de

coloração, muco aderido, interrupção de finos vasos e discreto sangramento ou
friabilidade com insuflação de ar, deverão ter uma atenção especial. É
conveniente remover todo o muco da superfície mucosa e insuflar
adequadamente o estômago para afastar o pregueado mucoso, permitindo o
exame minuncioso, o tempo que for necessário.

MANIFESTAÇÃO CLÍNICA DO LINFOMA MALT.

Sintomas dispépticos inespecíficos e dor epigástrica presente são os

sintomas mais comuns na apresentação da doença, seguidos por hemorragia
digestiva, anemia e perda de peso.

O aspecto endoscópico apresentado sugere claramente malignidade em

apenas 50% dos casos (úlceras irregulares e mucosas infiltradas). No restante,
o endoscopista descreveu gastrite enantematosa, pequenos nódulos,
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espessamento ou erosões das pregas gástricas sugestivas de condições

benignas.

É possível observar três tipos endoscópicos no linfoma de MALT: o mais

comum é o achado inespecífico de erosões e enantema da mucosa,
principalmente no antro, descrito como “gastrite-like”, nos quais a atenção do
endoscopista e o treinamento do patologista em distinguir estas situações
resultam no diagnóstico. O segundo achado são os casos de pregas largas e
ulceradas e, finalmente, o terceiro são os achados endoscópicos de pregas
gigantes. A natureza por vezes inespecífica dos sintomas e do achado
endoscópico, aliada ao curso clínico indolente no linfoma de células B da zona
marginal, retarda o diagnóstico dessa entidade.

DIAGNÓSTICO DO LINFOMA MALT.

A ecoendoscopia tem proporcionado o estadiamento dos linfomas

MALT, avaliando a profundidade da invasão e o comprometimento dos gânglios
locorregionais. Existe uma correlação entre a profundidade da infiltração e a
gravidade do linfoma MALT. Oitenta por cento dos casos de infiltração sem
ultrapassar a submucosa são histopatologicamente de linfoma de células B da
zona marginal e, também, em torno de 80% dos casos das lesões que
ultrapassam a submucosa são classificados como linfoma difuso de grandes
células B (alto grau).

Exame radiológico embora apresente poucas especificidades, as

seguintes alterações são sugestivas de linfoma: hipertrofia difusa de mucosa
com espessamento irregular de pregas, ulceração múltiplas, úlcera única com
espessamento difuso da mucosa, lesão do tipo massa ou irregularidade da
mucosa estendendo-se pelo piloro até o duodeno.
 CÂNCER GÁSTRICO.
G4 - B

Atualmente, a endoscopia, pela sua maior precisão diagnóstica e por

oferecer possibilidade de biopsiar todas as lesões encontradas, vem
substituindo a radiologia no diagnóstico dos linfomas,

Em relação a endoscopia digestiva três tipos de anormalidades

endoscópicas podem ser encontrados no LNH gástrico: a forma ulcerada,
presente em 3 a 50%; a forma de pregas volumosas polipoides e exofíticas, em
25 a 40%; e a forma infiltrante, em 6 a 25% dos pacientes. No caso particular
dos LNH gástricos de baixa malignidade, em 50% dos casos ao aspecto lembra
uma úlcera maligna; em outros 50%, os sinais são mais discretos, como
simples eritema ou pregas um pouco espessadas.

O ultrassom endoscópico completa o exame endoscópico e pode

mostrar a profundidade da infiltração linfomatosa na parede gástrica. No caso
do linfoma MALT superficial de baixa malignidade, a infiltração parietal limita-se
à segunda camada: no caso de linfoma mais invasivo, este mostra uma
infiltração hipoecogênica ou ecogênica, com as áreas hipoecogênicas
estendendo-se até a camada muscular. Esse exame permite avaliar, além da
infiltração da parede gástrica, o estadiamento ganglionar.

A tomografia computadorizada permite avaliar o envolvimento linfonodal

abaixo e acima do diafragma. A precisão da tomografia abdominal para
estadiamento pré-operatório tem sido questionada em função dos altos índices
de falso-negativos. Os linfonodos gástricos regionais são difíceis de avaliar
pela TC e, por isso, podem passar despercebidos. Assim, a TC deverá ser
complementada pelo ultrassom endoscópico, sempre que possível.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DOS TUMORES ESTROMAIS

GASTROINTESTINAIS.

O tumor estromal gastrointestinal (GIST) mais comum no TGI é o de

localização gástrica (50-70%), seguido pelos do intestino delgado (25-35%),
 CÂNCER GÁSTRICO.
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cólon (5-10%), mesentério e omento (7%) e reto (< 5%). Em um estudo com
base populacional, realizado na Suécia na era pré-imatinibe, observou-se que
quase 70% dos GIST são sintomáticos, por causarem sangramento e
obstrução. Nessas condições o diâmetro médio é de quase 9 cm, muito acima
das dimensões dos GIST descobertos incidentalmente em cirurgia, em que o
diâmetro médio é menor que 3 cm e de GIST descobertos em autópsias, em
que o diâmetro médio é de pouco mais de 3 cm.GIST menores que 2 cm
podem ser assintomáticos, especialmente no estômago, e são diagnosticados
incidentalmente durante a endoscopia ou exames de imagem indicados por
outros motivos.

DIAGNÓSTICO DOS TUMORES ESTROMAIS GASTROINTESTINAIS.

Baseado em estudos de imagem e biópsias, temos a tomografia com o

emprego de contrastes por vias oral e intravenosa como sendo útil no
estabelecimento da extensão da doença e o planejamento da terapêutica
inicial. O órgão acometido, localização, as relações de vizinhança com outras
vísceras, a presença de metástases ou a apresentação inicial inicial multifocal
das lesões condicionam a eventual quimioterapia neoadjuvante, a abordagem
cirúrgica como primeira intervenção ou a quimioterapia exclusiva no desenho
do tratamento individualizado a cada caso. A TC com contrastes é útil na
avaliação da resposta inicial à quimioterapia. Ela permite graduar a atenuação,
a transformação cística de masas tumorais e medir as dimensões tumorais em
resposta à quimioterapia. A medida biplanar dos tumores, avaliada por TC com
contrastes antes e após o tratamento com quimioterapia, consegue detectar
redução de massa apenas acima de 15%. Diante de alguma intervenção
terapêutica , a resposta total dos tumores (RTT) por meios subjetivos (como
tamanho e número dos tumores , grau e extensão da melhora da definição
tomográfica após a injeção de contrastes, presença ou ausência de vasos no
tumor e a presença de massa sólida dentro de cada tumor em cada paciente) à
TC com contrastes detecta respostas significativas que se equiparam às
respostas observadas nas mesmas condições com as medidas da captação
 CÂNCER GÁSTRICO.
G4 - B

pelo tumor fluordeoxiglicose avaliada pela tomografia por emissão de pósitrons

– FDG – PET. A maioria dos GIST (70%) que mostra resposta parcial quando
se mede a variação da densidade tomográfica.

Em termos práticos, a TC com contraste é usada para avaliação inicial e

seguimento para detecção de recidivas. O FDG-PET complementa a TC para
monitorar a resposta à terapia molecular e detectar a emergência de clones
resistentes que, à TC, aparecem como massas ambíguas. O uso do PET como
rotina de seguimento após a ressecção completa do GIST não é recomendado.

Pequenos GIST gástricos, de cólon e reto, são frequentemente

detectados pela endoscopia digestiva alta e por colonoscopia. A
ultrassonografia embarcada no endoscópio é capaz de estabelecer
precisamente o diagnóstico de localização e extensão, bem como identificar o
tumor na terceira e quarta camadas ecográficas, que correspondem às
camadas musculares do trato gastrointestinal. O diagnóstico por meio de
biópsias endoscópicas ou por punção aspirativa com agulha fina (FNA),
orientada por endoscópio, é possível, porém, frequentemente, não é
consistente. Quando se tem sucesso, a morfologia celular, a imuno-
histoquímica e a análise por PCNR de mutações do KIT podem estabelecer o
diagnóstico, a partir de um fragmento obtida por endoscópio-agulha fina.

TRATAMENTO

O tratamento cirúrgico é considerado a única forma de tratamento

eficaz e com finalidade curativa. Quimioterapia e radioterapia entram como
tratamento adjuvantes, principalmente em casos de metástase.
O estadiamento da neoplasia é fundamental para o
estabelecimento da conduta. O sistema de estadiamento utilizado para o
câncer de estômago é o sistema TNM da American Joint Committee on
Cancer. O sistema TNM utiliza três critérios para avaliar o estágio do câncer: o
 CÂNCER GÁSTRICO.
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tumor primário, os linfonodos regionais acomeditos, e a presença de

metástase.
TNM é abreviatura de tumor (T), linfonodo (N) e metástase (M):
 Pelo sistema TNM, o T acompanhado de um número (0 a 4) é usado
para descrever o tumor primário, particularmente quais camadas da
parede gástrica foram comprometidas. Pode também ser atribuída uma
letra minúscula "a" ou "b" com base na ulceração e taxa mitótica.
 O N no sistema TNM representa os linfonodos regionais, e também é
atribuído a ele um número (0 a 3), que indica se a doença disseminou
para os gânglios linfáticos e quantos foram comprometidos.
 O M no sistema TNM indica se há metástases para outras partes do
corpo ou não

Tumores Tis (in situ) ou T1A(invade lâmina própria ou submucosa)

podem ser ressecados endoscopicamente, desde que não tenham invasão
linfo-vascular e na ausência de ulceração. A partir de T1B(comprometimento
linfonodal), avalia-se o potencial de ressecção cirúrgica.
O CA gástrico é considerado irressecável se: presença de
implantes peritoneais, metástases à distância ou doença localmente avançada
(N3, mais de 15 linfonodos comprometidos -suspeito na imagem ou confirmado
na biópsia); invasão de grande vasos.
Se doença T1B ressecável, indica-se cirurgia. A partir de T1B,
independente do N, quimioterapia adjuvante pode ser associada. Após a
quimioterapia o paciente deve ser reestadiado, para reavaliação do potencial
de ressecabilidade da lesão. A maioria dos autores sugerem que, para
pacientes de alto risco à base de 5-fluorouracil ou cisplatina seja empregado
em pelo menos quatro ciclos.
A quimioterapia primária não tem papel estabelecido no tratamento
de carcinoma gástrico, devendo ser evitada fora dos protocolos de pesquisa.

O objetivo cirúrgico é a ressecção R0, ou seja, ressecção completa

da lesão com margens livres (microscópicas acima de 4 cm; macroscópicas
acima de 5 cm).
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Gastrectomia subtotal é preferida em tumores distais e posterior

reconstrução em Y-de-Roux ou gastrojejunostomia à Bilroth II. Nessa técnica,
realiza-se uma anastomose da porção proximal do estômago com uma alça
aferente longa de jejuno. Gastrectomia total é preferida para tumores proximais
e está associada a prejuízo nutricional. A reconstrução é feita em Y-de-roux
com anastomose término-terminal esôfago-jejunal e anastomose término-lateral
jejuno-jejunal.

CA classificados como T4 requerem ressecção de estruturas

adjacentes. A pancreatectomia distal e a esplenectomia somente devem ser
realizadas em caso de invasão desses órgãos. Margens positivas
microscópicas são classificadas como ressecção R1, e margens positivas
macroscópicas como R2.

Os linfomas gástricos primários são incomuns, cerca de 3% a 5%

das neoplasias gástricas. Após a erradicação do H. pylori os pacientes com
linfoma MALT de alto grau podem ser submetidos a várias formas de
tratamentos, normalmente associados, por exemplo, a tratamento cirúrgico,
seguido de quimioterapia ou quimioterapia seguida de radioterapia.

Nos tumores estromais gastroduodenais (TEGE) a quimioterapia

e radioterapia são muito pouco eficazes para o tratamento. A cirurgia é efetiva
para a doença passível de ressecção, porém, os índices de recidivas são altos,
atingindo até 50%. Terapias cujo alvo molecular é a tirosinoquina (TK) dos
receptores KIT, por meio de inibidores de sua atividade, são efetivas para os
TEGE não ressecáveis, metastático ou que são recidivas.

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