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QTDE DATA DA COLETA Endereço de e-mail EXAME

1 9/17/2021 0:00 douglas@retaengenharia.com.br COVID

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 NOME COMPLETO IDENTIDADE CPF

DOUGLAS JÚLIO DE OLIVEIRA MG- 13931556 081.186.096-50

 AMOSTRAS PARA EXAME COVID-19 (PC
ANGLOGOLD - unidade: CDS ( Santa Barbara)
* serão entregues na Loci no dia __24_ / 08____ / 2020

NASCIMENTO SEXO CEP

2/23/1985 M 35400-000
 AMOSTRAS PARA EXAME COVID-19 (PCR)
ANGLOGOLD - unidade: CDS ( Santa Barbara)
* serão entregues na Loci no dia __24_ / 08____ / 2020

ENDERECO

RUA TIMBOPEBA 79 CS
(PCR)
a)
020

É profissional de saúde?
CIDADE UF CELULAR
(SIM ou NÃO)

OURO PRETO MG 031 98103919 NÃO

Se profissional de saúde qual o Profissional Raça/Cor: (Branco, Contato
Em caso afirmativo,
sua Classificação Brasileira de de Preto, Pardo, com pessoa
informe a data
Ocupações Segurança? Indígena) infectada?

NÃO PARDO NÃO

Sintomas: NA Condições: CONVENIO

NÃO SAUDÁVEL